Les retractions cervicales post-brulure - a propos de 49 cas et revue de la litterature

Abstract

Post-burn cervical contractures are the consequence of deep burns, which are often neglected or badly managed. They affect the patients’ general functioning, aesthetic appearance, and psychological state of mind, and treatment can be difficult. We conducted a retrospective study that lasted six years (January 2002-January 2008), analysing epidemiological and clinical features as well as the indications and therapeutic results of 49 patients presenting post-burn cervical contractures treated at the Moroccan National Burns Centre and in our surgery department. Children and young adults were the most affected, with a slight female predominance (59.2%). Domestic burns were the most frequent (93.9%) and thermal burns were the most prevalent aetiology of the accidents (98.0%). Facial burns sequelae were most frequently associated with cervical contractures (67.3% of cases), followed by trunk sequelae (46.9%). Moderate and severe cervical contractures (Achauer classification) were the most frequent, representing respectively 30.6% and 38.8% of the cases. Surgical treatment was based on skin graft (67.3% of cases), local plasties (24.5%), and flaps (8.2%). Among the 47 long-term patients studied, the functional and aesthetic results were considered good in 83.0% of cases and medium in 8.5%; repeat surgery was required in the remaining cases (8.5%). Epidemiologically (patients’ age, sex, burn characteristics) and clinically (localization of sequelae, clinical forms), the results of our series are consistent with those in the literature. The importance of initial management (early excision-graft, pressotherapy, and immobilization by neck splint) in reducing the incidence and the severity of cervical burns sequelae is demonstrated. When surgical treatment is indicated, the choice of repair process essentially depends on the extent of the sequelae. Plasties (Z, IC, Y-V…) and local flaps, with or without expansion, are the classic indication in minor contractures. In severe and major contractures, opinion is divided on the choice between skin grafts and flaps. However, whatever surgical treatment is decided upon, rehabilitation is necessary for a final satisfactory result.

Introduction

Le cou est le segment qui supporte la tête, assure sa mobilité et sert de voie de passage pour de nombreux vaisseaux et viscères. Par ailleurs, c’est une région découverte de l’organisme et une des unités esthétiques importantes de celui-ci.

Environ 30 à 50% des patients souffrant de brûlures graves peuvent présenter une brûlure du cou.1 Lorsqu’elles sont profondes et en l’absence d’une prise en charge adéquate, ces brûlures vont évoluer vers la rétraction, dont les répercussions fonctionnelles, esthétiques et psychologiques peuvent être graves.

L’amélioration de la prise en charge initiale des brûlures (excision-greffe précoce, physiothérapie) a contribué à la diminution de l’incidence de ce type de séquelles. Cependant, elles restent fréquentes, notamment dans les pays en voie de développement2 où la prise en charge initiale n’est pas toujours réalisée dans un centre spécialisé.

Le traitement chirurgical fait appel, suivant les indications, à toutes les techniques de la chirurgie réparatrice (greffes cutanées, plasties locales, lambeaux pédiculés ou libres et expansion cutanée). Cependant, il reste délicat quand les séquelles sont étendues limitant les possibilités locales de réparation.

L’objectif de ce travail est de relever, à travers une étude rétrospective et d’une revue de la littérature, les caractéristiques épidémiologiques et cliniques ainsi que les moyens et les indications thérapeutiques proposées actuellement en fonction de la sévérité de la rétraction.

Patients et méthodes

Ce travail consiste en une étude rétrospective étalée sur six ans (janvier 2002-janvier 2008), portant sur 49 patients et réalisée au Centre National des Brûlés et de Chirurgie Plastique (CNB), au Centre Hospitalier Universitaire Averroès, à Casablanca. Elle inclut tout patient opéré pour brides cervicales post-brûlure.

Résultats

Epidémiologie

Durant la période qui s’étale entre janvier 2002 et janvier 2008, 679 cas de séquelles de brûlures ont été colligés au CNB, dont 49 cas présentant des brides cervicales, ce qui représente une fréquence de 7,2%.

La moyenne d’âge de nos patients est de 22 ans, avec des extrêmes de 2 à 46 ans. La tranche d’âge de 20 à 30 ans est la plus touchée, avec 36,7% d’atteintes.

Nous avons noté une prédominance féminine avec 59,2% de femmes (n = 29) et 40,8% d’hommes (n = 20) (sex-ratio femmes : hommes = 1,45 : 1).

La brûlure date de 5 à 10 ans chez plus d’un tiers des cas des patients de notre série (40,8%; n = 20). L’accident de brûlure est domestique chez 93,9% des cas (n = 46), contre 4,1% des cas (n = 2) de brûlures dans le cadre d’une tentative d’autolyse et un accident de travail.

En ce qui concerne l’agent causal, 98.0% (n = 48) des brûlures sont d’origine thermique, réparties en 61,2% (n = 30) de brûlures par flammes et 36,8% (n = 18) de brûlures par ébouillantement. La répartition de l’agent causal en fonction de l’âge montre que les brûlures par ébouillantement prédominent dans la tranche d’âge de 2 à 10 ans et celle de 10 à 20 ans, où elles sont respectivement en cause dans 57,1% et 53,8% des cas. Pour les tranches de 20 à 30 ans et celle de plus de 30 ans, ce sont les brûlures par flamme qui sont les plus incriminées.

Le traitement initial entrepris a été non précisé chez 12,2% (n = 6) des patients de notre série. L’automédication (thérapie traditionnelle) est retrouvée chez 8,2% (n = 4) des patients; 79,6% (n = 39) des patients ont bénéficié d’un traitement initial dans une structure sanitaire (12 patients [24,5%] traités au CNB et 27 [55,1%] ailleurs). Ce traitement a fait appel soit à la cicatrisation dirigée seule soit à une greffe cutanée. Les mesures de physiothérapie n’ont pas été instaurées chez tous les patients et aucun patient n’a bénéficié d’une excisiongreffe précoce au niveau du cou (Tableau I).

Tableau I. Répartition selon le lieu et le type du traitement local initial de la brûlure.

Etude clinique

Toutes les rétractions cervicales des patients de notre série siègent au niveau de la région antérolatérale du cou: aucun cas de bride postérieure n’a été relevé. Au niveau antérolatéral, suivant la désignation topographique de Vandenbussche (qui divise le cou en trois méridiens et trois parallèles), nous avons noté que 24,5% (n = 12) des patients présentent une bride qui touche un seul méridien du cou, 30,6% (n = 15) des patients ont une bride qui touche deux méridiens et 44,9% (n = 22) des patients ont une bride qui touche les trois méridiens du cou à la fois.

L’atteinte isolée du cou est retrouvée chez seulement 16,3% (n = 8) des patients. Les localisations de séquelles de brûlures les plus fréquemment associées aux brides cervicales sont celles de la face (67,3%, soit 31 cas) et du tronc (46,9%, soit 23 cas).

L’évaluation de la qualité du tissu cicatriciel a objectivé une hypertrophie cicatricielle chez 32,7% (n = 16) des patients. La bride est linéaire (Fig. 1) chez 18,4% (n = 9) des patients. L’aspect de cou plissé est retrouvé chez 20,4% (n = 10) des patients, de cou à colonne (Fig. 2) chez 8,2% (n = 4) et de cou fusionné chez 6,1% (n = 3) (Fig. 3).

Fig. 1. Bride cervicale linéaire avec hypertrophie cicatricielle.

Fig. 2. Aspect de cou fusionné ou symphyse sterno-mentonnière.

Fig. 3. Aspect de cou à colonne.

Un retentissement fonctionnel à été noté chez 93,9% (n = 46) des patients, la bride ayant entraîné une déformation de l’angle cervico-mentonnier, ainsi qu’une limitation de l’extension cervicale: 20,4% (n = 10) des patients peuvent étendre le cou au-delà de la position anatomique de la tête (plan horizontal), soit une extension maximale de 95° à 110°; 55,1% (n = 27) ont une extension cervicale ne dépassant pas le plan horizontal, soit une extension maximale de 85° à 95°; 18,4% (n = 9) ont la tête tirée en dessous du plan horizontal, soit une extension maximale inférieure à 85°. Chez les trois patients restants (6,1% des cas), la bride est latérale, entraînant une légère limitation des mouvements de rotation et de latéroflexion de la tête.

Un retentissement de la bride sur les structures de la face a été relevé chez 44,9% des patients. Il s’agit d’éversion labiale inférieure (Fig. 4), retrouvée chez 30,6% (n = 15) des patients; attraction de la joue, notée chez 16,3% (n = 8) des patients; ectropion palpébral inférieur, noté chez deux patients (4,1%); et attraction du lobule de l’oreille, notée chez deux patients (4,1%).

Fig. 4. Bride cervicale entraînant une éversion labiale inférieure.

Selon la classification de Achauer (se basant sur l’étendue de la rétraction), les brides cervicales se répartissent comme représenté sur le Tableau II.

Tableau II. Répartition selon le stade de la bride cervicale.

Traitement

L’intervention a été effectuée sous anesthésie locale chez sept patients (14,3% des cas) et sous anesthésie générale (AG) chez les autres patients (85,7% des cas). L’intubation trachéale a été difficile chez douze patients, soit 28,6% des patients opérés sous AG. Les actes chirurgicaux réalisés chez nos patients se répartissent en trois types essentiels: les plasties locales, les greffes de peau et les lambeaux. La répartition des interventions selon la sévérité des brides est représentée dans le Tableau III.

Tableau III. Répartition selon le type de traitement réalisé pour chaque stade de brides cervicales.

• Les greffes de peau, pratiquées chez 67,3% (n = 33) des patients, sont réparties en greffes de peau totale chez 40,8% (n = 20) des patients, prélevées au niveau inguinal sauf pour un patient où le greffon a été prélevé au niveau abdominal (Fig. 8), et en greffes de peau demi-épaisse prélevées au niveau de la cuisse chez 26,5% (n = 13) des patients. Aucun prélèvement de peau après expansion cutanée n’a été réalisé chez les patients de notre série.

• Les lambeaux utilisés chez quatre patients (8,2% des patients) se répartissent en lambeau fasciocutané cervical postérieur chez un patient, lambeau acromial chez un patient, et lambeau musculocutané du trapèze chez deux patients. Le site donneur est autofermant pour tous ces lambeaux.

• Les plasties locales ont été utilisées chez 24,5% (n = 12) des patients; il s’agit de plastie en Z chez sept patients (14,4%), plastie en trident chez trois patients (6,1%), plastie en IC (Fig. 9 - 12) chez un patient (2,0%), et plastie d’avancement en Y-V, réalisée chez un patient (2,0%).

Fig. 5 - 8. Bride cervicale sévère traitée par excision-greffe de peau totale.

Fig. 9 - 12. Bride cervicale linéaire traitée par double lambeau de transposition en IC.

Le suivi a moyen et à long terme montre qu’une amélioration sur le plan fonctionnel et esthétique est obtenue chez 91,5% des patients (n = 43) (Tableau IV). L’analyse des résultats en fonction de la sévérité des brides (Tableau V) montre que les résultats les plus satisfaisants sont obtenus dans le cas des brides mineures (91% de bons cas) et modérées (93,3% de bons cas).

Tableau IV. Résultats thérapeutiques en fonction du type d’intervention.

Tableau V. Résultats thérapeutiques en fonction du stade de la bride.

Discussion

Epidémiologie

La fréquence des brides cervicales post-brûlure dans la littérature varie entre 6% et 24%. La fréquence enregistrée dans notre série (7,2% sur 679 cas de séquelles de brûlures colligés pendant 6 ans) se situe donc dans la limite basse de la fourchette. L’étude de l’âge des patients présentant des brides cervicales montre que l’atteinte prédomine chez le sujet jeune. En effet, plus d’un tiers (40,8%) des patients de notre série sont âgés de moins de 20 ans. Dans la série de Khochtali³ et celle de Vandenbussche,⁴ 50% des patients sont respectivement âgés de 10 à 20 ans et de moins de 15 ans. La prédominance de l’atteinte du sujet jeune peut être expliquée, dans notre contexte, par les caractéristiques démographiques ainsi que le profil épidémiologique des brûlures aiguës dans notre pays.⁵ Par ailleurs, certains facteurs favorisent l’évolution vers la rétraction d’une brûlure cervicale chez l’enfant, à savoir: un pouvoir de régénération extrêmement rapide du revêtement cutané,⁶ une peau cervicale plus élastique et plus fine que celle de l’adulte et donc plus exposée à la rétraction,⁷ et une grande mobilité et une moindre compliance quant au port de la minerve.

Selon Gangemi et al.⁸ le risque de cicatrices pathologiques post-brûlure et plus important chez les femmes que chez les hommes. En effet, la prédominance féminine des brides cervicales post-brûlure est retrouvée dans la plupart des séries. Le rôle hormonal peut être envisagé, puisque des études ont démontré que les oestrogènes interviennent dans la régulation de certains facteurs de croissance libérés lors du processus de cicatrisation. Cependant, selon Adouani,⁹ cette prédominance féminine n’a que peu de valeur et pourrait être expliquée par la fréquence de la demande chez la femme par rapport à l’homme pour des raisons uniquement psychosociales. Cela peut aussi s’expliquer par le fait que les femmes soient fréquemment présentes dans la cuisine, et donc plus exposées aux brûlures.

Dans notre série, ainsi que dans la littérature,^10-12 l’étiologie de l’accident est dominée par la brûlure thermique. Les brûlures de l’enfant sont le plus souvent dues à un ébouillantement. Ce sont surtout les accidents domestiques qui sont en cause,^10,11 représentant 93,9% des cas dans notre série.

Etude clinique

Les séquelles concernent essentiellement les régions antérieure et latérale,³ une atteinte postéro-cervicale étant rare.^13,14 Cela peut être dû aux circonstances de la brûlure (renversement accidentel d’un liquide chaud, phénomène de retour de flamme ou d’explosion) rendant l’atteinte antérieure du cou plus fréquente. Par ailleurs, la région cervicale antérieure additionne tous les facteurs favorisant le développement des brides:^15,16 concavité, finesse de la peau, grande mobilité, difficulté à l’immobilisation, minceur de l’hypoderme en rapport direct avec le platysma. Les brides postérieures sont peu rapportées dans la littérature: la série de Mimoun¹⁷ fait état d’un seul cas de bride postérieure sur 63 cas (1,5%), tandis que Onah¹⁴ en rapporte quatre cas (9,76%) dans une série de 41 cas. Dans notre série, aucun cas de bride cervicale postérieure n’a été enregistré.

Les brûlures cervicales isolées sont peu fréquentes et souvent superficielles.⁷ En revanche, les brûlures profondes de cette région surviennent généralement dans le cadre d’atteintes étendues, pouvant associer une brûlure de la face ou du thorax.⁷ C’est le cas dans notre série, où les séquelles de brûlures ne sont confinées à la région cervicale que dans 16,3% des cas, alors qu’elles sont associées à d’autres localisations dans 83,7% des cas, dominées par l’atteinte faciale (67,3%) et thoracique (46,9%). C’est le cas également dans la série de Nath et al.,² où les brides isolées du cou ne sont retrouvées que dans 8% des cas (série de 37 cas), tandis que l’atteinte de la face et le thorax a été respectivement enregistrée dans 84% et 62% des cas.

Trois variétés de rétractions post-brûlure peuvent être distinguées:

1. Les brides linéaires: soulevant sur les deux flancs des plages de peau saine. Elles sont la conséquence de brûlures cervicales peu étendues et sont de traitement plus facile que les brides étendues.¹ Cependant ce type de brides est peu fréquent dans notre série, puisqu’elles ne sont retrouvées que chez 18,4% des patients, de même que dans la série de Waymack,¹ qui fait état de 21% de brides linéaires (série de 66 cas), et celle de El Otefy,¹⁸ qui en rapporte seulement 5% (série de 56 cas).

2. Les brides en hémiplacards: ne laissant substituer qu’une partie cutanée intacte, occupant à peu près la moitié du cou. Cette forme est retrouvée dans 30,6% des cas de notre série, et dans 32% des cas dans la série de Nath et al.² (série de 37 cas).

3. Les placards cicatriciels: sans aucun territoire normal environnant. C’est la forme clinique la plus fréquente dans notre série, représentant 44,9% des cas. Elle est retrouvée dans 49% des cas dans la série de Nath et al.² et dans 33% des cas dans la série de Mimoun.¹⁹ La symphyse sterno-mentonnière, résultant des brûlures négligées,²⁰ en est une forme grave qui se présente sous forme d’un carcan épais englobant peau, peaucier et même les muscles sterno-mastoïdiens rétractés et unit le menton au manubrium sternal. Elle est retrouvée chez 6,1% des patients de notre série.

En ce qui concerne la qualité du tissu cicatriciel, il peut être inflammatoire (rouge, douloureux) ou parvenu à maturité. L’hypertrophie est fréquemment associée aux séquelles rétractiles de brûlures.^8,21,22 Elle a été observée chez 32,7% des patients de notre série. La dyschromie existe presque toujours et peut être très discrète ou, au contraire, très visible avec un véritable effet «patchwork» très inesthétique. ²³ La présence d’ulcération chronique peut être le signe de dégénérescence (ulcère de Marjolin) et doit être biopsiée au moindre doute.^17,23

Le degré de la rétraction peut aller d’une limitation minime de l’amplitude des mouvements du cou à la fixation permanente de la tête en flexion dans le cas des symphyses sterno-mentonnières. Cette limitation des mouvements du cou doit être cotée pour mieux apprécier les résultats thérapeutiques sur le plan fonctionnel.

En plus de la limitation des mouvements du cou, les brides cervicales peuvent avoir d’autres conséquences. Il peut s’agir d’attraction des tissus voisins (éversion labiale plus ou moins importante pouvant causer une incontinence salivaire, attraction de la joue ou ectropion de la paupière inférieure). Ces lésions ont été retrouvées chez 44,9% des patients de notre série, l’éversion labiale inférieure étant la plus fréquente (30,6% des cas). Des troubles articulaires de la colonne vertébrale se voient surtout lors des limitations importantes de l’extension du cou, notamment dans les fusions sterno-mentonnières entraînant alors un retentissement vertébral en cyphose. Une bride rétractile touchant la partie inférieure de la face et le cou peut aussi rapidement compromettre le développement osseux facial d’un enfant, en particulier à l’étage mandibulaire,^7,24,25 ce qui peut justifier un traitement chirurgical précoce chez lui.^13,17,23

Prise en charge des brides cervicales constituées

Le traitement chirurgical des séquelles de brûlures peut débuter dès lors que les cicatrices sont considérées comme matures et stables, en général 12 à 18 mois après l’incident. Cependant, le traitement chirurgical des brides cervicales peut être indiqué précocement, comme dans le cas de l’enfant, pour éviter les répercussions des brides sur la croissance du massif facial. C’est le cas également des patients souffrant de gêne fonctionnelle importante.

Le traitement a pour but de restaurer une fonction d’extension correcte, un aspect esthétique satisfaisant et surtout un angle cervico-mentonnier, ce qui implique une réparation séparée des segments horizontal et vertical. Apres la libération des brides, la couverture peut faire appel aux plasties locales (en Z, trident, VY, IC…), aux greffes de peau (demi-épaisse ou totale, surtout sus-claviculaire) ou aux lambeaux locaux ou à distance pédiculés (lambeau du grand dorsal, lambeau du trapèze) voire libres (lambeau chinois, scapulaire et parascapulaire…). Toutes ces techniques peuvent être associées avantageusement à une expansion cutanée préalable.

Les indications thérapeutiques se discutent selon le degré d’atteinte de la peau cervicale, et donc de la quantité de peau saine présente localement,²⁶ pouvant servir à la couverture de la perte de substance secondaire à la libération de la bride.

Les brides isolées mineures, soulevant deux plages de peau saine, sont traitées par une plastie en Z simple, ou multiple dans le cas des brides longues. Les brides situées à la limite entre la peau saine et la peau cicatricielle doivent être traitées par une plastie en trident, une plastie en Y-V ou une plastie en IC. Les brides médianes touchant plus de 20% de la peau cervicale antérieure peuvent être traitées par expansion cutanée de lambeaux locaux.

En cas de brides modérées, l’expansion cutanée peut être utile, permettant d’augmenter la surface cutanée saine au niveau du cou. En cas d’impossibilité de réalisation de lambeaux locaux, la peau sus-claviculaire (greffe de peau ou lambeau) donne de bons résultats en termes de couleur et de texture.^27,28 Le lambeau deltopectoral peut aussi être utilisé si la peau sus-claviculaire est également endommagée. Dans le cas d’une bride médiane, le tissu cutané sain situé de part et d’autre de celle-ci peut servir de lambeaux latérocervicaux d’avancement associés à une ou plusieurs greffes de peau.

Devant des brides sévères et des brides majeures, l’apport d’une peau saine à distance (greffe cutanée ou lambeau) est indispensable. Certains auteurs^12,27,29 privilégient le recours aux lambeaux (pédiculés ou libres, de préférence expansés) au lieu des greffes, celles-ci étant plus exposées au risque de rétraction secondaire ainsi qu’aux troubles de pigmentation. Cependant, les deux unités esthétiques du cou sont géométriquement différentes l’une de l’autre (unité horizontale plate et unité verticale cylindrique) et ne peuvent être réparées par un seul fragment de peau (lambeau), sans effacer l’angle cervico-mentonnier. Le traitement de première intention de ce type de brides est donc celui de la libération-greffe (préférentiellement de peau totale), suivant les deux unités esthétiques du cou^{4,11,13,17,20} associé à l’immobilisation cervicale par minerve pendant au moins six mois. Le recours aux lambeaux à distance peut être réservé aux cas d’échec ou de difficulté de réalisation de la libération-greffe (manque des sites donneurs de greffes) ainsi qu’aux patients peu compliants quant au port de la minerve (enfants, malades mentaux).

La prévention

La prévention passe d’abord par un traitement initial de qualité qui doit permettre d’obtenir une cicatrisation de la lésion en moins de trois semaines (que ce soit par excision-greffe précoce (EGP) ou par cicatrisation dirigée, suivie ou non d’une couverture secondaire). Il se base aussi sur un ensemble de mesures physiothérapiques (pressothérapie avec port de minerve, massothérapie, plaque de gel de silicone, crénothérapie), luttant contre la rétraction et accompagnant toutes les phases de traitement.

L’excision précoce représente le traitement idéal des brûlures cervicales profondes.^30,31 L’étude de Voinchet et coll.³¹ révèle que seulement 44% des patients traités par EGP du cou ont développé une bride cervicale contre 85% chez les patients dont l’excision greffe était réalisée audelà du cinquième jour après la brûlure. Selon Burke et coll. l’EGP réduit de moitié la durée d’épidermisation par rapport au traitement local seul.³² Celle-ci est généralement obtenue entre dix jours et deux semaines après l’EGP.¹⁵

Conclusion

La région cervicale associe tous les facteurs de mauvais pronostic (peau fine, présence du platysma, hypoderme mince, difficulté d’immobilisation), faisant d’elle une région à haut risque de survenue des séquelles de brûlures. Celles-ci entraînent un déficit fonctionnel et une gêne esthétique et s’avèrent difficiles à traiter. Il faut donc insister sur l’importance d’une prise en charge adéquate des brûlures cervicales profondes (excision-greffe précoce suivie d’une immobilisation du cou par minerve pour maintenir une capacité cutanée maximale).

Au stade de brides cervicales constituées, le choix thérapeutique va dépendre de la qualité et de la quantité du tissu cutané sain disponible au niveau du cou, en fonction desquelles le recours aux différentes techniques de chirurgie réparatrice (greffes de peau, lambeaux locorégionaux, lambeaux à distances et techniques d’expansion cutanée) va être discuté. Ce traitement doit obligatoirement être associé à un programme de rééducation adapté, afin d’assurer la pérennité des résultats fonctionnels et esthétiques.