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. 2012 Sep;58(9):e480–e490. [Article in French]

Faut-il restreindre la médication avant une RSOS?

Conseils pratiques fondés sur une synthèse critique de la littérature médicale

Gerald Konrad 1,✉, Alan Katz 2
PMCID: PMC3440288

Résumé

Objectif

Déterminer si des interventions de nature pharmacologique améliorent la sensibilité et la spécificité de la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) au gaïac lors du dépistage du cancer colorectal (CCR).

Sources des données

Nous avons fait une recension dans les bases de données PubMed-MEDLINE, CINAHL et Cochrane à l’aide des termes MeSH occult blood, feces/analysis et guaiac/analysis et nous avons fait une association avec les variations suivantes, notamment anticoagulants, heparin, warfarin, iron, aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), clopidogrel, cyclooxygenase-2 inhibitors et ascorbic acid (vitamin C). Nous avons limité la sélection des études à celles en anglais portant sur des sujets humains.

Sélection des études

Tous les titres et les résumés cernés ont été examinés pour déterminer s’ils mentionnaient l’utilisation de médicaments associée à une RSOS au gaïac. S’il n’était pas clair dans le résumé que l’étude était pertinente, l’article au complet était examiné. Cette recherche a produit 31 études pertinentes.

Synthèse

Aucune étude ne portait sur les effets des interventions pharmacologiques sur la sensibilité ou la spécificité du dépistage par RSOS. Par ailleurs, des études contrôlées randomisées n’ont pas démontré de hausse des taux de résultats positifs chez les personnes prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les ouvrages scientifiques ne sont pas unanimes quant à l’effet des AINS sur la valeur prédictive positive de résultats positifs d’une RSOS, quoiqu’aucun changement dans la valeur prédictive positive n’ait été démontré pour la warfarine. Le fer n’influence pas les résultats in vivo de la RSOS. L’acide ascorbique inhibe les résultats positifs de la RSOS tant in vivo qu’in vitro, mais il n’a pas fait l’objet d’études dans les populations visées par le dépistage.

Conclusion

Les études qui évaluent les effets des interventions liées aux médicaments sur le dépistage du CCR par RSOS sont limitées par leur moins bonne qualité et parce qu’elles ne se penchent pas sur la sensibilité et la spécificité. Par contre, les données probantes disponibles ne font pas valoir de bienfaits à cesser les AINS, les médicaments anticoagulants ou le fer durant la période du dépistage. Ces recommandations devraient être abandonnées de manière à maximiser l’observance du dépistage. Les résultats positifs d’une RSOS chez les patients qui prennent ces médicaments doivent faire l’objet d’une évaluation complète pour dépister un éventuel CCR. Jusqu’à ce que d’autres études précisent l’effet de l’acide ascorbique sur le dépistage par RSOS, il semble prudent de faire cesser ce médicament avant les tests.

La recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) demeure une option de dépistage appropriée du cancer colorectal (CCR)1,2. Par ailleurs, la RSOS est limitée parce que les patients s’y soumettent peu. On mentionne souvent comme obstacles le manque d’endossement du dépistage par les médecins3–9. Parmi les autres éléments de dissuasion, on compte l’embarras ou le côté désagréable du test (le facteur «yeurk»), l’anxiété concernant les résultats, l’absence de symptômes ou d’inquiétudes pour la santé et des questions pratiques comme les désagréments et le coût10. Les exigences alimentaires11–13 et les restrictions quant aux médicaments13,14 sont aussi signalées comme des obstacles au dépistage.

Les plus récentes données d’enquête publiées en 2007 ont démontré que seulement 30,2% des Canadiens admissibles suivaient les lignes directrices sur le dépistage du CCR15. Il est clair qu’il vaut la peine que les médecins qui endossent le dépistage du CCR tentent d’éliminer ces obstacles. Une récente synthèse critique faisait valoir que les restrictions alimentaires étaient inutiles lorsqu’on effectue une RSOS16, une position adoptée par Action Cancer Ontario17. Le panel de l’Ontario conseille de ne pas restreindre les médicaments avant un dépistage par RSOS, exception faite de l’acide ascorbique. Une synthèse critique sur les risques de saignement chez les patients qui prennent des anticoagulants ou des antiplaquettaires a conclu que ces médicaments ne diminuaient pas la valeur prédictive positive (VPP) de la RSOS18.

Les fabricants des tests de RSOS au gaïac accessibles au Canada continuent de recommander des restrictions en matière de médicaments avant l’analyse. Les instructions aux patients pour Hemoccult II et Hemoccult II SENSA recommandent d’éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 7 jours, mais permettent jusqu’à 1 comprimé d’acide acétylsalicylique (AAS) pour adulte par jour. Dans les 2 tests, on recommande d’éviter les suppléments d’acide ascorbique et les jus d’agrumes19,20. La brochure de Tri-Slide suggère d’éviter les irritants gastriques comme les AINS après en avoir discuté avec son médecin. On y recommande aussi d’éviter l’acide ascorbique21. ColoScreen et Hema-Screen recommandent de continuer les médicaments habituels, exception faite de l’acide ascorbique22,23. Malgré l’absence de recommandations de la part des fabricants à cet égard, 16% des médecins de soins primaires24, 32% des gastro-entérologues25 et 10% des résidents en médecine interne26 ont signalé avoir fait arrêter les médicaments anticoagulants avant une RSOS. Chez les gastro-entérologues, 47% ont dit avoir fait cesser les suppléments de fer25.

Cette synthèse critique explore les données scientifiques concernant les restrictions pharmacologiques avant un dépistage du CCR au moyen d’une RSOS au gaïac.

SOURCES DES DONNÉES

Nous avons fait une recension dans les bases de données PubMed-MEDLINE, Cochrane et CINAHL à l’aide des mots-clés et des termes MeSH occult blood, feces/analysis et guaiac/analysis. Ces expressions ont été associées à des variations de anticoagulants, heparin, warfarin, clopidogrel, iron, aspirin, NSAIDs, cyclooxygenase-2 inhibitors et ascorbic acid (vitamin C). La recension s’est limitée aux études publiées en anglais sur des sujets humains. Les références des articles pertinents ont aussi été examinées pour trouver d’autres sources d’information.

Sélection des études

Notre recherche dans PubMed a cerné 417 articles. Les recensions dans les bases de données Cochrane and CINAHL n’ont pas permis de trouver d’autres études additionnelles. Tous les titres et les résumés ont été examinés pour savoir si les articles portaient sur l’utilisation des médicaments avant ou durant une RSOS au gaïac. Si la pertinence de l’étude n’était pas certaine, nous avons examiné l’article intégral. Les 31 études pertinentes trouvées sont résumées aux Tableaux 1 à 327–57.

Tableau 1.

Études examinant la RSOS, les AINS et les anticoagulants

ÉTUDE POPULATION À L’ÉTUDE TYPES DE GROUPES ÉTUDIÉS CONCEPTION RÉSULTATS COMMENTAIRES
Fries et Britton (1973)27 Arthrite rhumatoïde (N = 27) (âge moyen de 56,3 ans) Fénoprofène(1,4–2,4 g/j) pendant 6 sem.
AAS à fortes doses (4–6 g/j) pendant 6 sem.
Placebo pendant 3 sem.		 ECR croisée à double insu avec témoins temporels Placebo: 15,4% de résultats positifs de la RSOS
AAS: 17,1% de résultats positifs
Fénoprofène: 20% de résultats positifs
Aucune différence significative entre les groupes		 RSOS au gaïac non spécifiée; vrais positifs non déterminés
Greenberg et collab. (1999)28 Médecins volontaires en santé (âge moyen de 29,8 ans) AAS (30, 81 ou 325 mg/j) pendant 30 j (n = 10 dans chaque groupe)
Placebo pendant 30 j (n = 10)		 ECR, double insu Aucun résultat positif avec Hemoccult II ou Hemoccult SENSA, dans tous les groupes
Brooks et collab. (1970a)29 Arthrite rhumatoïde (âge moyen de 51,5 ans) Ibuprofène (600 mg/j) pendant 4 sem. (n = 41)
AAS (3.6 g/j) pendant 4 sem. (n = 45)
U-24568 (600 mg/j) pendant 4 sem. (n = 41)		 Randomisée, double insu Nombre total de résultats positifs à la RSOS non précisé
Aucune différence significative entre les groupes		 Aucun groupe témoin; RSOS au gaïac non spécifiée
Brooks et al (1970b)29 Arthrite rhumatoïde (âge moyen de 53,1 ans) Ibuprofène (900 mg/j) pendant 4 sem. (n = 60)
AAS (3.6 g/j) pendant 4 sem. (n = 62)		 Randomisée, double insu Nombre total de résultats positifs à la RSOS non précisé
Aucune différence significative entre les groupes		 Aucun groupe témoin; RSOS au gaïac non spécifiée
Zuin et collab. (2000)30 Volontaires en santé (âge moyen de 27,7 ans) Comprimé d’ibuprofène (800 mg/j) pendant 7 j (n = 18)
Comprimé d’ibuprofène à dissolution rapide (800 mg/j) pendant 7 j (n = 18)		 Croisée en 2 séquences Aucun résultat positif à la RSOS Aucun groupe témoin; RSOS au gaïac non spécifiée
Hurlen et collab. (2006)31 Survivants à un IMA (âge moyen de 60,9 ans) AAS (160 mg/j) pendant 3 mois (n = 94)
Warfarine (RIN 2,8–4,2) pendant 3 mois (n = 84)
AAS (75 mg/j) plus warfarine (RIN 2,0–2,5) pendant 3 mois (n = 89)		 Randomisée AAS: 8,5% de résultats positifs avec hemo FEC
Warfarine: 7,1% de résultats positifs
AAS et warfarine: 5,6% de résultats positifs
Aucune différence significative entre les groupes		 Aucun groupe témoin; 14 des 19 résultats positifs ont passé un nouveau test (3 toujours positifs, 2 avec diverticulose et 1 avec résultats normaux à la colonoscopie)
Bahrt et collab. (1984)32 Patients d’une clinique de rhumatologie (âge non signalé) AINS non spécifié, salicylate ou stéroïde (n = 145) Transversale Anti-inflammatoires: 5,5% de résultats positifs avec Hemoccult Aucun groupe témoin; tous les résultats positifs évalués (2 néoplasme au côlon [VPP de 25%])
Norfleet (1983)33 Volontaires en santé (n= 27) Période repère de 3 j
AAS (1 300 mg/j) pendant 7 j		 Étude contrôlée selon le temps Aucun résultat positif au test Hemoccult II durant les 2 périodes de l’étude
Greenberg et collab. (1996)34 Patients d’une clinique de médecine, cardiologie, anticoagulation (âge moyen d’environ 60 ans) Période repère 1 sem., puis AAS 325 mg/j pendant 8 sem. (n = 25)
AAS 325 mg/j pendant 1 sem., puis AAS 81 mg/j) pendant 8 sem. (n = 46)
AAS 81 mg/j pendant 1 sem., puis AAS 325 mg/j pendant 8 sem. (n = 4)
Warfarine (RIN non spécifié) pendant 4 à 6 sem. (n = 25)		 Transversale avec croisement Semaine repère: Aucun résultat positif au test Hemoccult II
AAS 81 mg/j: 14% de résultats positifs
ASA 325 mg/j: 4% de résultats positifs
Warfarine: 12% de résultats positifs
Aucune différence significative entre les groupes		 Perte de sang quantifiée avec HemoQuant; aucune différence entre les groupes
Niv (1987)35 Population israélienne visée par le dépistage (âgée > 40 ans) Cessation d’AINS rapportée par l’intéressé durant la RSOS (n = 1 771)
Usage d’AINS rapporté par l’intéressé durant la RSOS (n = 26)		 Cohorte Utilisateurs d’AINS: 27% de résultats positifs avec Hemoccult II
Non-utilisateurs: 4% de résultats positifs (P < ,01)		 Basée sur la conformité signalée par l’intéressé aux instructions pour la RSOS
Pye et collab. (1987)36 Sujets sans symptômes avec résultats positifs à l’Hemoccult ou au Feca-EIA (âgés de 50 à 74 ans) Usage d’AINS selon le rapport de l’intéressé (n = 50)
Aucun usage d’AINS selon le rapport de l’intéressé (n = 405)		 Transversale 4,2% de résultats positifs au total avec Hemoccult ou Feca-EIA dans la population de 10 931 visée par le dépistage
Tous les résultats positifs évalués par colonoscopie Utilisateurs d’AINS: VPP d’une néoplasie de 20% Non-utilisateurs: VPP de 32%
Aucune différence significative (P = ,1)		 Résultats avec Hemoccult et Feca-EIA (test immunologique) non rapportés séparément
Kahi et Imperiale (2004)37 Patients AC envoyés en colonoscopie pour résultats positifs à une RSOS avec Hemoccult II (N = 193) (âge moyen de 66 ans) Usage d’AAS ou d’AINS selon le rapport de l’intéressé et l’étude du dossier (n = 135)
Aucun usage d’AAS ou d’AINS selon le rapport de l’intéressé et l’étude du dossier (n = 58)		 Transversale Utilisateurs d’AAS ou d’AINS: VPP d’une «anomalie» de 21%
Non-utilisateurs: VPP de 19%
Aucune différence significative entre les groupes		 Aucune corrélation entre la dose d’AAS et la pathologie du côlon; population non visée par le dépistage; les gros polypes et le CCR ne sont pas rapportés séparément des autres pathologies du côlon
Clarke et collab. (2006)38 Patients écossais envoyés en colonoscopie pour résultats positifs à une RSOS avec Hema Screen (gaïac) (âgés de 50 à 69 ans) Usage d’AAS, d’AINS ou d’anticoagulant selon le rapport de l’intéressé (n = 301)
Aucun usage d’AAS, d’AINS ou d’anticoagulant (n = 308)		 Transversale Utilisateurs d’AAS, d’AINS ou d’anticoagulants: VPP d’une néoplasie colorectale de 47,5%
Non-utilisateurs: VPP de 56,5% (P = ,012)		 VPP de CCR sans différence significative entre les groupes (P = ,7); les anticoagulants représentent seulement 7,7% des prescriptions
Sawhney et collab. (2010)39 Patients AC envoyés en colonoscopie pour résultats positifs avec Hemoccult II (âge moyen d’environ 68 ans) Aucune médication selon l’examen du profil pharmacologique (n = 518)
AAS (n = 264)
AINS (n = 218)
Warfarine (n = 85)
Clopidogrel (n = 41)		 Transversale Témoins: VPP d’une néoplasie avancée de 30,5%
Utilisateurs d’AAS : VPP de 20,5% (P < ,01)
Utilisateurs d’AINS: VPP de 19,7% (P < ,01)
Utilisateurs de warfarine: VPP de 20% (P = ,05)
Utilisateurs de clopidogrel: VPP de 7,3% (P < ,01)		 Population non visée par le dépistage; incluait des résultats positifs de la RSOS pour l’évaluation des symptômes
Doran et Hardcastle (1982)40 Patients atteints d’un CCR et témoins jumelés en fonction de l’âge Contrôle repère sans AAS, puis
AAS (600 mg/j) pendant 3 j (n = 50)
Sujets jumelés selon l’âge avec repère temporel puis
AAS (600 mg/j) pendant 3 j (n = 50)		 Étude contrôlée selon le temps avec composante de cohorte témoin Patients atteints de CCR durant un contrôle temporel: 70% de résultats positifs avec Hemoccult II Patients atteints de CCR prenant de l’AAS: 82% de résultats positifs (P = ,07)
Cohorte jumelée selon l’âge: un seul sujet ayant des résultats positifs avec Hemoccult II avant de prendre de l’AAS et pendant		 La MGR-Cr51chez les patients atteints de CCR (n = 25) ne montrait pas de corrélation entre le volume de sang et l’utilisation d’AAS ou l’endroit de la tumeur
Kewenter et collab. (1984)41 Patients prenant du dicumarol (N = 849) (âge moyen de 67 ans) Dicumarol, dose non spécifiée Transversale 15% de résultats positifs avec Hemoccult II
VPP d’un CCR et d’adénomes de 19% chez 79 sujets investigués davantage (57 sur 67 avec ≥ 3 spécimens positifs sur 6; 22 sur 61 avec < 3 spécimens positifs sur 6)		 Aucune corrélation entre les résultats positifs avec Hemoccult et l’indice d’anticoagulation
Jaffin et collab. (1987)42 Patients prenant de la warfarine, de l’héparine ou les 2 (n = 256) et témoins hospitalisés jumelés selon l’âge et le diagnostic (n = 164) (âge moyen de 64 ans) Utilisateurs d’anticoagulants (Hemoccult effectué chez n = 175)
Témoins jumelés selon l’âge et le diagnostic (Hemoccult effectué chez n = 74)		 Transversale contrôlée Utilisateurs d’anticoagulants: 12% de résultats positifs avec Hemoccult
Témoins: 3% de résultats positifs (P < ,01)		 Aucune corrélation avec l’indice d’anticoagulation; évaluation de 16 des 21 résultats de test positifs chez les utilisateurs d’anticoagulants (2 avec CCR [VPP 12,5%]); aucune évaluation des résultats positifs dans le groupe témoin
Kershenbaum et collab. (2010)43 Participants au programme israélien de dépistage du CCR (âgés de 50 à 74 ans) Traitement à la warfarine (n = 1 356 RSOS)
Aucun usage d’agents antithrombotiques ou anticoagulants (n = 64 088 RSOS)		 Cohorte Utilisateurs de warfarine: 7,7% de résultats positifs avec Hemoccult SENSA
Non-utilisateurs: 3,6% de résultats positifs (P < ,01)
Utilisateurs de warfarine: VPP de CCR ou d’adénome cliniquement important de 19,8% dans 81,9% des résultats positifs à la RSOS
Non-utilisateurs: VPP de 27,7% dans 74,7% des résultats positifs à la RSOS
Aucune différence significative dans la VPP entre les groupes
Bini et collab. (2005)44 Patients envoyés en colonoscopie pour évaluer des résultats positifs avec Hemoccult II (âge moyen de 72 ans) Utilisateurs de warfarine (n = 210)
Témoins jumelés selon l’âge et le sexe (n = 210)		 Transversale contrôlée Utilisateurs de warfarine: VPP d’un CCR ou d’adénomes de 27,2%
Non-utilisateurs: VPP d’un CCR ou d’adénomes de 24,3%
Aucune différence significative dans la VPP entre les groupes (P = ,58)		 Population non visée par le dépistage; incluait des résultats positifs à la RSOS obtenus pour l’évaluation des symptômes
Iles-Shih et collab. (2010)45 Patients envoyés en colonoscopie pour évaluer des résultats positifs avec Hemoccult II (âgés de < 50 à > 80 ans) Utilisateurs de warfarine (n = 372)
Non-utilisateurs de warfarine (n = 9 265)		 Transversale Utilisateurs de warfarine: VPP de gros polypes ou de tumeurs de 16,1%
Non-utilisateurs: VPP de 11,4% Aucune différence significative dans la VPP entre les groupes après ajustements en fonction de l’âge et du sexe		 RIN non signalé
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MGR-Cr51—mesure des globules rouges au chrome 51, IMA—infarctus du myocarde aigu, AAS—acide acétylsalicylique, CCR—cancer colorectal, RSOS—recherche de sang occulte dans les selles, RIN—rapport international normalisé, AINS—anti-inflammatoire non stéroïdien, VPP—valeur prédictive positive, ECR—étude contrôlée randomisée, AC—Anciens combattants.

Tableau 3.

Études examinant la RSOS et l’acide ascorbique

ÉTUDE POPULATION À L’ÉTUDE TYPES DE GROUPES ÉTUDIÉS CONCEPTION RÉSULTATS COMMENTAIRES
Jaffe et collab. (1975)55 Rapport de cas Analyse de selles in vitro Patient ayant une anémie ferriprive prenant de l’acide ascorbique (500 mg 4 fois par j) Rapport de cas, test in vitro Les résultats négatifs avec Hemoccult sont devenus positifs quand le patient a cessé de prendre de l’acide ascorbique.
Une concentration d’acide ascorbique de 15,4 mg/dl (0,15 mg/g de poids frais des selles a complètement inhibé la réaction de l’Hemoccult à du sang lysé dans les selles		 Concentration de sang dans les selles non signalée
Jaffe et Zierdt (1979)56 Sujets volontaires (aucun autre renseignement donné) Les sujets ont avalé 20 ml de sang autologue puis des doses croissantes d’acide ascorbique (N = 4) Étude contrôlée selon le temps Résultats avec Hemoccult initialement positifs chez tous les sujets. Il a fallu 1 500 mg/j d’acide ascorbique pour inhiber complètement la réaction avec Hemoccult Inhibition incomplète à plus faibles doses
Zierdt et Zierdt (1985)57 Patients hospitalisés nécessitant une RSOS Patients prenant de l’acide ascorbique (1 patient prenant 1 g/j, les autres doses ne sont pas signalées) (N = 4) Transversale Tous les patients avaient eu des résultats négatifs avec Hemoccult et ColoScreen, mais 2 avaient eu des résultats positifs au test à la benzidine (y compris le patient prenant 1 g/j d’acide ascorbique) Les vrais et les faux positifs ne sont pas signalés
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RSOS—recherche de sang occulte dans les selles.

SYNTHÈSE

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

On présume communément que le dépistage par RSOS chez des patients qui prennent des AINS ou des anticoagulants est influencé négativement par la prédisposition accrue à des saignements à la partie supérieure gastrointestinale (GI) et par des taux plus élevés de faux-positifs chez de tels patients. Il peut être aussi dangereux de présumer qu’une RSOS positive d’un patient qui prend ces médicaments a une VPP réduite. L’attribution d’un résultat positif à un effet médicamenteux pourrait mener à tort à négliger de procéder à des évaluations nécessaires plus approfondies.

Malheureusement, il n’existe pas d’études qui évaluent les effets des AINS et des anticoagulants sur la sensibilité et la spécificité du dépistage par RSOS au gaïac. De telles études exigeraient qu’on évalue les sujets qui ont reçu des résultats négatifs de la RSOS pour détecter une pathologie GI inférieure. La plupart des études examinent soit le taux de résultats positifs de la RSOS ou encore la VPP d’un résultat positif.

Seulement 2 études contrôlées randomisées comparaient les taux de résultats positifs d’une RSOS au gaïac entre les utilisateurs d’AINS et les sujets témoins et aucune différence significative n’a été observée entre les groupes27,28. Quelques études randomisées comparaient les taux de résultats positifs de la RSOS entre les sujets prenant de l’AAS et de l’ibuprofène29, diverses formules d’ibuprofène30 et de l’AAS, de la warfarine ou les 2 en combinaison31. Aucune étude n’a cerné de différences entre les groupes, mais il n’y avait pas de groupe témoin.

Des études transversales ont signalé de faibles taux de résultats positifs avec Hemoccult (0% à 5,5%) chez des patients qui prenaient des anti-inflammatoires32,33. Par ailleurs, la VPP d’un CCR ou de gros adénomes des résultats positifs d’une RSOS se situait à 25% dans un groupe de patients d’une clinique de rhumatologie utilisant des AINS32, ce qui se compare favorablement à la VPP d’un dépistage positif avec Hemoccult, soit de 17,9% dans la population en général rapportée dans une étude d’envergure au Minnesota58. Cette VPP substantielle indique clairement qu’un résultat positif ne devrait pas être uniquement attribué à l’usage d’AINS.

Deux études de cohortes examinant les effets des AINS sur la RSOS ont donné des résultats incohérents. Une étude prospective transversale non randomisée sur des patients sous soins médicaux ne prenant aucun AAS, ou encore 81 ou 325 mg d’AAS par jour ou de la warfarine n’a démontré aucune différence dans les taux de résultats positifs dans le test Hemoccult II entre la période de repère et les différents traitements34. La quantité de sang dans les selles des sujets témoins a augmenté légèrement lorsqu’ils sont passés à 325 mg d’AAS par jour (P = ,02). Par contre, cette différence a disparu lorsque les sujets témoins ont été comparés avec tous les patients qui prenaient de l’AAS dans l’étude (P = ,14). Réciproquement, dans une étude de cohorte de sujets dépistés avec Hemoccult II, les utilisateurs d’AINS avaient un taux significativement plus élevé de résultats positifs à 27% par rapport à 4% chez ceux qui ne prenaient pas d’AINS (P < ,01)35. Par contre, ces résultats pourraient ne pas être valides parce qu’ils se fiaient à la conformité signalée par les intéressées aux consignes de ne pas prendre d’AINS durant la période du dépistage. Seulement 26 des 1 797 sujets avaient admis avoir continué à prendre des AINS durant l’étude. Ni l’une ni l’autre des études n’a signalé un suivi des RSOS positifs, empêchant ainsi de déterminer la VPP.

Quelques études croisées examinaient des patients ayant eu des résultats positifs de la RSOS pour déterminer si la VPP était affectée par les AINS. Deux d’entre elles ont fait ressortir une VPP importante d’environ 20% parmi les utilisateurs d’AINS et aucune différence par rapport aux sujets témoins36,37. Par contre, 2 autres études ont fait valoir une VPP plus faible chez les utilisateurs d’AINC que chez les témoins38,39. Cependant, comme dans les études précédentes, la VPP chez les utilisateurs d’AINS était assez importante pour justifier une évaluation plus approfondie.

Une étude évaluait l’effet de l’AAS sur la RSOS des patients atteints d’un CCR connu40. On a constaté que 600 mg par jour d’AAS pendant 3 jours n’augmentaient pas le taux de résultats positifs avec Hemoccult II dans ce groupe. La mesure des globules rouges au chrome 51 a confirmé qu’il n’y avait pas d’augmentation des pertes quantifiées de sang dans les selles chez ceux qui prenaient de l’AAS.

Anticoagulants

Il y a peu de travaux publiés qui explorent les effets des anticoagulants sur les résultats de la RSOS. Une seule étude transversale auprès de 849 patients prenant du dicumarol a révélé un taux de 15% de résultats positifs au test Hemoccult II41. Une évaluation additionnelle de la plupart de ces patients a démontré une VPP de19% de CCR et d’adénomes.

Les études comparant les taux de résultats positifs d’une RSOS chez les sujets prenant des anticoagulants avec les taux des sujets du groupe témoin ont fait ressortir des résultats contradictoires. Une étude ne cernait aucune différence dans le taux de résultats positifs de la RSOS entre les utilisateurs de warfarine et les témoins, ni y avait-il de différence dans le sang quantifié dans les selles34. Deux autres études ont montré un taux accru de résultats positifs de la RSOS chez ceux qui prenaient de la warfarine ou de l’héparine par rapport au groupe témoin42,43. La VPP d’un CCR ou d’un adénome parmi les utilisateurs se situait à 12,5% dans la première étude, mais on ne mentionnait pas la VPP dans le groupe témoin. Dans la deuxième étude, la VPP de19,8% n’était pas significativement différente de celle des sujets témoins.

Une seule étude randomisée comparait les taux de résultats positifs de la RSOS chez des survivants à un infarctus du myocarde qui ont été choisis au hasard pour recevoir de la warfarine, de l’AAS ou une combinaison des 231. Il n’y a pas eu de différences significatives dans les taux de résultats positifs entre le groupe qui recevait de la warfarine et les groupes qui prenaient de l’AAS ou la combinaison AAS et warfarine. Malheureusement, aucun groupe témoin n’avait été inclus.

Quatre études comparaient la VPP d’un résultat positif de la RSOS entre les utilisateurs et les non-utilisateurs d’anticoagulants. Trois n’ont cerné aucune différence statistiquement significative dans la VPP entre les 2 groupes39,43,44. Dans la quatrième, la VPP de polypes ou de tumeurs de taille importante était plus élevée chez les utilisateurs de warfarine, se situant à 16,1% en comparaison de 11,4% chez les non-utilisateurs (P<,01), mais cette différence disparaissait après ajustement en fonction de l’âge et du sexe45.

Clopidogrel

Une seule étude évaluait l’effet du clopidogrel sur les résultats de la RSOS au gaïac39. Cette étude transversale de patients qui se présentaient à une colonoscopie à la suite de résultats positifs au dépistage par RSOS a fait valoir une VPP de 7,3% d’une néoplasie avancée chez ceux qui prenaient du clopidogrel. Dans le groupe témoin, la VPP était de 30,5% (P < ,01).

Fer

Les ouvrages scientifiques démontrent continuellement que les formes ferreuses du fer peuvent produire des résultats positifs quand on utilise des cartes standardisées de test au gaïac comme l’Hemoccult in vitro46–48,56,59. Par ailleurs, ils ne sont pas aussi constants dans leurs observations de l’effet du fer par voie orale dans les tests in vivo à l’aide des cartes au gaïac standardisées. Une seule étude de petite envergure a signalé un taux accru de résultats positifs à l’Hemoccult chez 10 sujets qui prenaient 300 mg de sulfate de fer 3 fois par jour et 300 mg de gluconate de fer 3 fois par jour46. Pareillement, une seule étude transversales de patients ayant des symptômes gastro-intestinaux comparait des sujets disant prendre du fer avec ceux signalant ne pas en prendre. Le taux de résultats positifs à l’Hemoccult II était plus élevé chez ceux qui prenaient du fer49. Par ailleurs, l’utilisation de fer signalée par les intéressés n’a pas influencé les résultats à l’Hemoccult II dans un groupe de participants volontaires en santé à cette étude. Aucune étude antérieure ou subséquente n’a pu confirmer la capacité d’un supplément de fer par voie orale de causer des résultats faux-positifs lorsqu’on utilisait des cartes standardisées au gaïac47,48,50–54.

Dans la seule étude prospective randomisée à double insu publiée, 78 sujets en santé ont reçu un placebo, 1 500 mg de gluconate de fer par jour ou 975 mg de sulfate de fer par jour durant 2 semaines pour chaque groupe dans une étude croisée54. Il n’y avait qu’un seul résultat positif dans les 326 spécimens analysés avec Hemoccult II et Hemoccult SENSA. Le seul échantillon positif avait été recueilli durant l’étape placebo de l’étude.

Acide ascorbique (vitamine C)

Dès 1936, Barrett avait remarqué la capacité de l’acide ascorbique de renverser le changement de couleur d’un test positif au gaïac60. La recommandation la plus uniforme des fabricants de tests de RSOS concernant les restrictions en matière de médicaments est de s’abstenir de prendre de l’acide ascorbique durant les tests. La principale référence sur laquelle elle se fonde vient d’un rapport de cas selon lequel un patient anémique qui prenait 2 g d’acide ascorbique par jour avait à répétition des résultats négatifs à l’Hemoccult, mais des résultats positifs de RSOS à la benzidine. Des études in vitro subséquentes ont démontré qu’une inhibition complète de l’Hemoccult se produisait avec une concentration d’acide ascorbique fécale de 15,4 mg/dl, quoique la concentration de sang présent dans les selles n’ait pas été rapportée. D’autres études in vitro ont aussi confirmé la capacité de l’acide ascorbique d’inhiber les réactions positives au gaïac59,61,62. Les 2 seules études chez des humains impliquant un total de 8 sujets ont démontré un effet inhibiteur de l’acide ascorbique chez 6 des sujets qui prenaient de 1 000 à 1 500 mg par jour56,57.

DISCUSSION

Aucune recherche n’a examiné les effets des AINS et des anticoagulants sur la sensibilité et la spécificité des dépistages par RSOS au gaïac. Par ailleurs, des études randomisées contrôlées n’ont fait ressortir aucune différence dans les taux de résultats positifs chez les sujets qui prenaient de tels médicaments. Des études de cohortes ont cerné des constatations contradictoires, quoique l’étude qui montre une augmentation des résultats positifs repose sur le rapport par l’intéressé de la conformité aux instructions. La plupart des études transversales (5 sur 7) sur la VPP n’ont pas observé de différences dans la VPP parmi les patients ayant des résultats positifs de la RSOS prenant des AINS ou des anticoagulants. Par contre, de telles études sont difficiles à interpréter parce qu’on ne sait pas si tous les patients ayant des résultats positifs ont accepté de subir une colonoscopie ou s’il y a eu une cohorte qui a refusé une évaluation plus approfondie, un facteur confusionnel appelé biais de confusion63. Aucune des études qui ont quantifié le sang dans les selles n’a constaté de différences entre les utilisateurs et non-utilisateurs de ces médicaments.

Si de tels médicaments augmentent le risque de saignements gastro-intestinaux supérieurs, pourquoi ce fait ne se traduirait-il pas par une réduction dans la spécificité de la RSOS au gaïac? Cette incohérence se produit probablement parce que le sang de source plus proximale perd son activité de pseudoperoxidase à mesure qu’il transite dans le tube digestif64. C’est cette activité de pseudoperoxidase qui permet à l’hémoglobine d’oxyder le gaïac, provoquant le changement à la couleur bleue. Durant le transit dans le tube digestif, l’hémoglobine est divisée en porphyrines, perdant ainsi cette capacité. Même si la spécificité de la RSOS au gaïac n’a pas été évaluée chez les patients qui prennent des AINS ou des anticoagulants, une étude à l’aide d’une RSOS immunochimique a démontré que l’utilisation des AINS ou des anticoagulants chez les personnes à risque élevé ou minimalement symptomatiques n’a eu aucun effet négatif sur la spécificité quand elle a été explicitement étudiée65.

Avant tout, les études qui évaluaient la VPP chez les patients qui prenaient des AINS et des anticoagulants ont constamment démontré que la VPP est suffisamment élevée pour justifier une investigation plus approfondie du CCR lorsqu’on est en présence de résultats positifs de la RSOS au gaïac.

On a cessé de parler dans les ouvrages scientifiques de l’effet des suppléments de fer sur la RSOS au gaïac. Si le fer peut causer une réaction positive au gaïac in vitro, ce n’est pas le cas in vivo.

S’il est clair que l’acide ascorbique, en tant que substance à fortes propriétés réductrices, est capable d’inhiber une réaction positive au gaïac, il est difficile d’appliquer les résultats de ces études aux situations cliniques, parce qu’il reste plusieurs inconnus. Il a été démontré que, chez des sujets plus âgés qui prenaient 200 mg d’acide ascorbique par jour, la concentration moyenne d’acide ascorbique dans les selles était de 2,7 mg/dl66. Toutefois, on ne connaît pas le degré d’absorption et, subséquemment, la concentration d’acide ascorbique dans les selles quand des suppléments à plus fortes doses sont pris. Pareillement, la quantité de sang occulte fécal habituellement présente chez des patients asymptomatiques aux premiers stades d’un CCR et la concentration d’acide ascorbique fécal nécessaire pour inhiber une réaction positive au gaïac pour cette quantité n’ont pas encore été déterminées. Heureusement, une dose quotidienne d’acide ascorbique est rarement une nécessité et s’en abstenir durant la RSOS pour prévenir des résultats faux-négatifs semble raisonnable.

Conclusion

La recherche qui évalue les effets des médicaments sur le dépistage par RSOS au gaïac est variée et généralement de faible qualité. La majorité de la littérature médicale, cependant, n’arrive pas à cerner de différences significatives dans les taux de résultats positifs ou la VPP chez les patients prenant des AINS, des anticoagulants ou des suppléments de fer. Lorsqu’on rencontre des résultats de dépistage positifs, la VPP est suffisamment élevée pour justifier des analyses plus poussées chez ces patients. Théoriquement, l’acide ascorbique peut inhiber des réactions positives au gaïac, quoique cette conclusion n’ait pas été prouvée dans les populations ciblées par le dépistage. Cependant, jusqu’à ce que d’autres études de recherche déterminent son effet sur la sensibilité, il semble prudent de recommander de s’abstenir de prendre des suppléments à fortes doses d’acide ascorbique pendant le dépistage par RSOS.

Tableau 2.

Études examinant la RSOS et le fer

ÉTUDE POPULATION À L’ÉTUDE TYPES DE GROUPES ÉTUDIÉS CONCEPTION RÉSULTATS COMMENTAIRES
Lifton et Kreiser (1982)46 Hommes en santé employés à l’hôpital (âgés de 10 à 27 ans) Période repère de 1 sem. suivie de 1 sem. à prendre 300 mg de sulfate de fer 3 fois par j et de 1 sem. à prendre 300 mg de gluconate de fer 3 fois par j (N = 10) Étude contrôlée selon le temps, test in vitro Périodes repères: 0% de résultats positifs avec Hemoccult
Sulfate de fer: 65% de résultats positifs avec Hemoccult
Gluconate de fer: 50% de résultats positifs avec Hemoccult
Test in vitro: résultats positifs avec Hemoccult avec 275 mg sulfate de fer dans 1 l d’eau stérile et 310 mg/l de gluconate de fer
Kulbaski et collab. (1989)47 Étudiants en médecine Période repère suivie de 3 j à prendre 325 mg de sulfate de fer 3 fois par j (N = 4) Étude contrôlée selon le temps, test in vitro 0% de résultats positifs avec Hemoccult pour la période repère et celle du test
Test in vitro: résultats positifs avec Hemoccult avec 324 mg de sulfate de fer par 10 ml d’eau
McDonnell et collab. (1989)48 Volontaires en santé (âgés de 22 à 35 ans) Période repère de 3 j suivie de 7 j à prendre 300 mg de sulfate de fer 3 fois par j (N = 25) Étude contrôlée selon le temps, test in vitro 0% de résultats positifs avec Hemoccult II pour la période repère et celle du test
Test in vitro: résultats positifs avec Hemoccult II avec 0,3mg de sulfate de fer par ml à un pH de < 6,0; résultats positifs avec Hemoccult II avec 0,1 mg de chlorure de fer par ml (pH = 2,75)		 Résultats négatifs avec Hemoccult II pour 0,3 mg/ml de sulfate de fer quand le pH est titré à ≥ 6,0
Ahlquist et collab. (1985)49 Volontaires en santé sans symptômes et patients avec symptômes GI ou résultats anormaux de tests en laboratoire (âgés de 15 à 88 ans, âge moyen de 59 ans) Volontaires en santé disant ne pas prendre de suppléments de fer (n = 106)
Patients symptomatiques disant prendre des suppléments de fer (n = 86)
Patients symptomatiques disant ne pas prendre de suppléments de fer (n = 577)		 Transversale Volontaires: aucune différence dans les résultats avec Hemoccult II entre utilisateurs et non-utilisateurs de suppléments de fer
Symptômes GI prenant du fer : 17,4% de résultats positifs avec
Hemoccult II Symptômes GI ne prenant pas de fer: 9,8% de résultats positifs avec Hemoccult II (P = ,04)		 Utilisation du fer non définie; résultats spécifiques avec Hemoccult II pour les volontaires non rapportés; vrais positifs non signalés différemment pour les utilisateurs ou nonutilisateurs de fer; aucune comparaison entre le groupe témoin et les sujets symptomatiques
Morris et collab. (1976)50 Anciens combattants américains avec pathologies ou saignements GI connus Spécimens de selles de patients prenant des doses non signalées de fer (n = 55 spécimens)
Spécimens de selles de patients ne prenant pas de fer (n = 185 spécimens)		 Cohorte 0% de résultats faux-positifs avec Hemoccult chez les patients prenant du fer
16% de résultats faux-positifs avec
Hemoccult chez les patients ne prenant pas de fer (P = ,02)
28% de résultats faux-négatifs avec Hemoccult chez les patients prenant du fer
47% de résultats faux-négatifs avec Hemoccult chez les patients ne prenant pas de fer (P = ,24)		 Faux positifs déterminés par MGR-Cr51 à ≤ 2 mg Hb/g de selles; faux négatifs déterminés par MGR-Cr51 à > 2 mg Hb/g de selles
Laine et collab. (1988)51 Volontaires en santé (âgés de 23 à 50 ans) Test repère suivi de 14 j à prendre 325 mg de sulfate de fer 3 fois par j (n = 14)
Test repère suivi de 7 jours à prendre 325 mg de sulfate de fer 3 fois par j (n = 13)		 Étude contrôlée selon le temps x 2 Tous les résultats avec Hemoccult II avant et après les suppléments de fer étaient négatifs (un seul résultat de trace équivoque) Sang dans les selles quantifié avec HemoQuant inchangé avec le fer; l’endoscopie GI a révélé de l’érythème, une hémorragie sous-épithéliale et des érosions à la suite de la prise de fer pendant 14 j chez 12 des 14 sujets
Eliakim et collab. (1988)52 Patients anémiques traités avec du fer (âgés de 18 à 65 ans) Patients traités > 2 sem. avec 500 mg de citrate ferreux de calcium 3 fois par j (n = 13), 160 mg de sulfate de fer par j (n = 6) ou 308 mg de fumarate ferreux 2 fois par j (N = 6) Transversale Tous les résultats avec Hemoccult II étaient négatifs
Coles et Starnes (1991)53 Volontaires en santé (âgés de 27 à 42 ans) Périodes repères de 7 j suivies de 7 j à prendre 324 mg de sulfate ferreux 3 fois par j et de 7 j à prendre du gluconate de fer 3 fois par j (N = 14) Étude contrôlée selon le temps Tous les résultats avec Hemoccult II durant la période repère et les semaines de traitement étaient négatifs Sang dans les selles quantifié avec HemoQuant inchangé avec suppléments de fer
Anderson et collab. (1990)54 Volontaires en santé (âgés de 19 à 40 ans) Placebo pendant 2 sem., puis 325 mg de sulfate de fer 3 fois par j pendant 2 semaines (n = 25)
325 mg de sulfate de fer 3 fois par j pendant 2 sem., puis placebo pendant 2 semaines (n = 25)		 Randomisée croisée Gluconate de fer: Tous les résultats avec Hemoccult II et Hemoccult
SENSA étaient négatifs durant la phase du traitement; un seul résultat positif avec Hemoccult
SENSA durant la phase du placebo Gluconate de fer: Tous les résultats avec Hemoccult II et Hemoccult
SENSA étaient négatifs durant les phases du traitement et du placebo		 78 sujets ont complété l’étude; 4 sujets n’ont complété que la phase du traitement
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MGR-Cr51—mesure des globules rouges au chrome 51, RSOS—recherche de sang occulte dans les selles, GI—gastro-intestinal, Hb—hémoglobine.

POINTS SAILLANTS

La recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) demeure une option de dépistage efficace du cancer colorectal. Par ailleurs, elle est souvent limitée parce que le patient ne s’y conforme pas. Parmi les obstacles rencontrés, on peut mentionner le manque de volonté du patient d’adhérer aux interventions pharmacologiques recommandées. Cette synthèse critique explore les données probantes entourant les restrictions imposées quant aux médicaments que peut prendre le patient avant un dépistage par RSOS au gaïac. La plupart des ouvrages ne réussissent pas à démontrer de différences significatives dans les taux de résultats de test positifs ou dans la valeur prédictive positive chez les patients qui prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des anticoagulants ou des suppléments de fer. Théoriquement, l’acide ascorbique pourrait inhiber les réactions positives au gaïac. Donc, jusqu’à ce que d’autres études précisent son effet sur la sensibilité du test, il semble raisonnable de recommander de ne pas prendre de fortes doses de suppléments d’acide ascorbique durant un dépistage par RSOS.

Footnotes

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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.

Collaborateurs

Dr Konrad a effectué la synthèse de la littérature médicale, a préparé et révisé le manuscrit. Dr Katz a contribué au concept et à la conception de la synthèse, a révisé les ébauches du manuscrit, a lu et a approuvé le document final.

Intérêts concurrents

Aucun déclaré

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