Au Canada et dans d’autres pays industrialisés, de nombreuses mesures sont prises pour réduire au minimum le risque d’infections causées par une transfusion de sang ou de produits sanguins (1), mais ce risque ne peut jamais être réduit à zéro car ces produits biologiques sont prélevés sur des donneurs vivants qui ne sont jamais complètements dépourvus « de germes » (2). Cependant, le risque de réactions non infectieuses à des transfusions, telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) et les réactions allergiques ou anaphylactiques majeures, est plus élevé que le risque d’infection (3). Le présent point de pratique présente une mise à jour des risques d’infections causées par les transfusions au Canada. Il remplace un avis de 2006 (4) et peut être utile aux praticiens lorsqu’ils discutent avec les patients et les parents en vue d’obtenir un consentement éclairé avant d’administrer du sang ou des produits sanguins.
LES MESURES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS POST-TRANSFUSIONNELLES
Les politiques restrictives de transfusion et les programmes efficaces de conservation du sang
Une mesure cruciale pour améliorer la sécurité consiste à évaluer soigneusement si le patient est susceptible de profiter de l’administration de sang ou d’un produit sanguin (c’est-à-dire que les avantages potentiels sont supérieurs aux risques potentiels) (3). Cette évaluation est essentielle en pédiatrie, parce que de nombreux événements indésirables au sein de ce groupe d’âge sont attribuables à une erreur humaine, telle qu’une surtransfusion ou une transfusion inadéquate pour les nouveau-nés (3). Les études auprès d’adultes en soins intensifs démontrent que, sur le plan des résultats, une politique restrictive de transfusion est au moins aussi efficace qu’une stratégie de transfusion libérale (5). Puisque les résultats des politiques restrictives en soins intensifs néonatals et pédiatriques ne sont pas aussi évidents, il est recommandé d’opter pour des stratégies de prévention ou d’intervention qui réduisent au minimum la nécessité d’effectuer une transfusion (6–8).
Des politiques efficaces probantes à l’égard de la sélection des donneurs, du dépistage, de la collecte de produits, des tests et des perfusions
Tout agent infectieux ayant une phase sanguine a le potentiel d’être transmis lors de la transfusion de sang ou de produits sanguins, mais la probabilité d’infection du receveur dépend de plusieurs facteurs, y compris les suivants (9) :
La prévalence de l’agent dans le sang de la population de donneurs
La tolérance de l’agent aux processus de manipulation, d’entreposage et de fabrication du sang
Le caractère infectieux et pathogène de l’agent
L’état de santé et le statut immunitaire du receveur
L’efficacité du dépistage ou du test chez les donneurs, afin de déceler l’agent
L’efficacité des techniques d’asepsie utilisées pour prélever du sang ou des produits sanguins chez le donneur et pour les perfuser au receveur
Au Canada, les risques de maladies infectieuses post-transfusionnelles sont réduits au minimum grâce à de multiples mesures, y compris la collecte de sang auprès de donneurs volontaires non rémunérés, une entrevue et des critères de sélection auprès des donneurs, des techniques d’asepsie attentives lors de la collecte et de la perfusion (10,11), la dérivation des 40 premiers millilitres de sang, recueillis dans un sac de diversion (12) (non utilisé pour la transfusion), le dépistage des donneurs au moyen de tests sérologiques ou d’autres tests, y compris la détection de bactéries dans les plaquettes (13) (tableau 1), les mesures d’inactivation virale utilisées pendant la fabrication des produits dérivés du plasma (tableau 2) (9) et les techniques de réduction leucocytaire qui limitent le risque de transmission de virus associés aux globules blancs, tels que le cytomégalovirus (CMV) (9). Malheureusement, les solvants et les détergents et l’inactivation par la chaleur exposés au tableau 2 ne peuvent pas être utilisés pour les globules rouges ou les plaquettes, qui ne peuvent supporter ces processus vigoureux. Des méthodes de réduction des pathogènes sont en cours de développement pour les plaquettes, mais elles ne sont pas homologuées au Canada. La méthode de réduction des pathogènes dans les solvants et les détergents, adoptée au milieu de 2012, est homologuée pour le plasma.
TABLEAU 1.
Tests des donneurs de sang au Canada* par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ)
| VIH – type 1 et 2 et sous-type O | Anticorps et TAN (VIH-1) |
|---|---|
| VHB | AgHbs, Anti-HBc, TAN |
| HTLV de types I et II | Anticorps |
| Syphilis | Test tréponémique ou PK-TP |
| VHC | Anticorps et TAN |
| VNO | TAN de toutes les unités toute l’année à la SCS, toutes les unités testées pendant l’été et test des donneurs ayant un risque de VNO attribuable aux voyages pendant l’hiver chez HQ |
| Autre§ | Anticorps aux CMV sur des unités sélectionnées seulement |
| Anticorps des Trypanosoma cruzi (agent de la maladie de Chagas) chez les donneurs à risque | |
| Bactéries | Culture bactérienne sur les plaquettes |
Communications personnelles : docteur Gilles Delage, HQ, et docteure Sheila O’Brien, SCS. AgHbs Antigène de surface de l’hépatite B; CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; TAN Test des acides nucléiques; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental
TABLEAU 2.
Modes de fabrication précis pour inactiver ou supprimer un virus
| Méthode | Agents inactivés | Agents non inactivés |
|---|---|---|
| Inactivation par la chaleur | CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, VNO, parvovirus B19 | |
| Inactivation par un solvant ou un détergent | CMV, VHB, VHC, VIH, VNO | VHA, parvovirus B19, entérovirus |
| Ultrafiltration au moyen de filtres de 35 nm et de 15 nm | Supprime même les petits virus, mais également les macromolécules p. ex., diminution de facteur VIII | |
| Déplétion leucocytaire | Réduit le CMV, le HTLV de type I et II | Virus non associés aux GB |
CMV Cytomégalovirus; GB Globules blancs; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHA Virus de l’hépatite A; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental
Le tableau 3 contient des mesures d’inactivation propres à la fabrication de divers produits dérivés du plasma, qui réduisent les risques d’infection virale. Il est à souligner que la plus grande partie du facteur VIII et du facteur IX utilisés au Canada sont des produits recombinants, non dérivés du plasma, et qu’ils ne posent donc pas les risques d’infection d’un produit sanguin.
TABLEAU 3.
Étapes de fabrication pour réduire les risques d’infection des préparations de plasma et des composants dérivés du plasma
| Préparation plasmatique | Risque du virus avant le processus d’inactivation | Groupes dépistés pour le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV de type I, II* | Autres étapes d’inactivation du virus |
|---|---|---|---|
| Cryoprécipité (composant sanguin, non un produit de fractionnement) | ++ | Oui | Aucune† |
| Facteur VII | + | Oui | Al(OH)3 ± nanofiltration ± traitement de réchauffement par la vapeur |
| Facteur VIII** | + | Oui | Processus de pasteurisation, solvant et détergent ± traitement par chaleur sèche |
| Facteur IX** | + | Oui | Réchauffement par la vapeur |
| Concentrés d’antithrombine | + | Oui | Séphadex A-50, solvant et détergent ± chromatographie sur DEAE-sépharose FF ± nanofiltration |
| Albumine | + | Oui | Isolation du filtrat ± isolation du filtrat IV ± isolation du filtrat d ± pasteurisation ± fractionnement de Cohn ± traitement par la chaleur |
| Produits IgIV | + | Oui | Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± caprylate ± chromatographie sur colonne ± traitement à faible pH ± nanofiltration ± traitement par la chaleur ± fractionnement à l’acide octanoïque ± filtration en profondeur ± filtration du virus |
| IgIM | + | Oui | Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration |
| Produits d’anticorps spécifiques‡ | + | Oui | Fractionnement de Cohn ou chromatographie sur colonne par échange d’ions, solvant et détergent, filtration du virus ± inactivation par la chaleur Chromatographie sur colonne par échange d’anions ± filtre du virus Planova 20N ± solvant et détergent ± fractionnement de Cohn ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration |
Les virus lymphotropiques T humains (HTLV) de type I et II sont des virus associés à une cellule et ne sont donc pas contenus dans les produits fabriqués dérivés du plasma; il n’est donc pas nécessaire de procéder au dépistage sérologique de la source du plasma. De même, le cytomégalovirus (CMV) est principalement associé à une cellule, et les processus de fabrication suppriment le risque;
Par conséquent, le risque de transmission d’une infection par un cryoprécipité est similaire au risque d’infection par le sang et les produits sanguins, et plus élevé que par les produits fabriqués dérivés du plasma.
Très peu de patients du Canada sont traités à l’aide de facteur VII ou de facteur IX dérivés du plasma. Remarque : Puisque plus d’un produit peut se trouver dans chaque préparation de plasma, le tableau précédent résume les étapes d’inactivation des produits contenus dans chaque préparation.
p. ex., immunoglobuline de l’hépatite B (VHB), immunoglobuline du tétanos, immunoglobuline de la rage, immunoglobuline Rh (D), etc. IgIM Immunoglobuline intramusculaire; DEAE Diéthylaminoéthanol; IgIV Immunoglobuline intraveineuse; VHC Virus de l’hépatite C Adapté de l’information figurant sur l’emballage du fabricant
Le risque de contamination des plaquettes par des bactéries est plus élevé que celui des globules rouges, parce que les plaquettes sont entreposées à température ambiante (22 °C ± 2 °C), ce qui favorise la multiplication des pathogènes bactériens (14,15). Même si la diversion initiale des aliquots et la détection bactérienne réduisent considérablement ce risque (13), tout comme la culture automatisée des composants plaquettaires, la contamination bactérienne des concentrés plaquettaires demeure préoccupante (16). Le risque de contamination bactérienne des composants congelés, tels que le plasma frais congelé et les cryoprécipités, est beaucoup plus faible, car les microbes habituels (tableau 4) sont tués par la congélation et les autres conditions d’entreposage. La contamination du plasma par le bain d’eau utilisé pour décongeler le produit a déjà représenté un problème, mais l’utilisation des techniques micro-ondes ou de couvertures de plastique conçues expressément à cette fin ont réduit le risque au minimum (17).
TABLEAU 4.
Agents bactériens associés à une infection aiguë pendant la transfusion de produits sanguins
| Composants sanguins | Entreposage | Agent bactérien |
|---|---|---|
| Culot globulaire | 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours | Yersinia enterocolitica |
| Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas | ||
| Sang total | 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours | Organismes Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas |
| Plaquettes | 20 °C à 24 °C pendant 5 jours | Flore cutanée (p. ex., Staphylococcus epidermidis, espèces de Streptococcus, diphtéroïdes) |
| Espèces de Salmonella | ||
| Escherichia coli | ||
| Espèces d’Enterococci | ||
| Espèces de Clostridium | ||
| Serratia marcescens | ||
| Plasma | Congelé; une fois dégelé, peut être conservé entre 1° C et 6 °C pendant 24 heures | Staphylococcus aureus |
| Pseudomonas aeruginosa |
Les événements indésirables post-transfusionnels au Canada
Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) (<www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/index-fra.php>) saisit désormais plus de 80 % de toutes les transfusions au Canada et fournit des données nationales sur les maladies transmises par les transfusions (c’est-à-dire les maladies infectieuses et les événements indésirables non infectieux). Le rapport du SSIT pour 2006 a rendu compte de neuf décès, pour un taux de un cas sur 130 122 unités transfusées. Le taux déclaré d’événements indésirables par produit perfusé est passé à un cas sur 2 950, soit une hausse par rapport au taux de un cas sur 4 091 en 2005 (18). Cette augmentation était surtout attribuable à un meilleur dépistage et une meilleure déclaration des cas de surcharge circulatoire post-transfusionnelle, quelle que soit leur gravité. Au tableau 5 sont résumés les types de réactions aux produits sanguins transfusés dans le cadre des 420 événements déclarés en 2006, qui démontrent que les événements les plus fréquents étaient une surcharge circulatoire post-transfusionnelle (46,2 % des événements indésirables graves), des réactions graves, anaphylactiques ou anaphylactoïdes (15,9 %), des réactions hypotensives (11,9 %) et des syndromes respiratoires aigus post-transfusionnels (8,1 % + 1,9 % possible) (18). Seulement cinq cas de contamination bactérienne ont été déclarés, pour un taux de un cas sur 292 775 unités transfusées. Le programme du SSIT continue de corroborer le fort degré d’innocuité du système canadien de collecte et de distribution du sang et un très faible risque de contamination bactérienne, même si tant les réactions allergiques et anaphylactiques que la surcharge transfusionnelle demeurent des sujets de préoccupation.
TABLEAU 5.
Incidence d’événements indésirables post-transfusionnels au Canada, selon le composant sanguin en cause, 2006
| Globules rouges | Plaquettes par aphérèse | Plaquettes de globules blancs | Plasma | Cryoprécipité | Multiples composants | Taux par unités transfusées | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grave réaction allergique ou anaphylactique | 22 | 15 | 13 | 15 | 2 | 1:18 017 | 67 | |
| 7,5 | 57,7 | 32,5 | 27,8 | 66,7 | 15,9 | |||
| Réaction hémolytique aiguë post-transfusionnelle | 20 | 2 | 2 | 1:50 917 | 24 | |||
| 6,8 | 7,7 | 5,0 | 5,7 | |||||
| Réaction hémolytique tardive post-transfusionnelle | 14 | 2 | 1:78 073 | 16 | ||||
| 4,8 | 5,0 | 3,8 | ||||||
| Surcharge circulatoire post-transfusionnelle | 154 | 5 | 7 | 2,7 | 1 | 1:6 131 | 194 | |
| 52,4 | 19,2 | 17,5 | 50,0 | 33,3 | 46,2 | |||
| Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel | 18 | 6 | 8 | 1 | 1 | 1:41 825 | 34 | |
| 6,1 | 15,0 | 14,8 | 33,3 | 33,3 | 8,1 | |||
| Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel possible | 6 | 1 | 1 | 8 | ||||
| 2,0 | 2,5 | 33,3 | 1,9 | |||||
| Dyspnée associée à la transfusion | 11 | 3 | 2 | 3 | 1:61 637 | 19 | ||
| 3,7 | 11,5 | 5,0 | 5,6 | 4,5 | ||||
| Contamination bactérienne | 3 | 2 | 1:292 775 | 5 | ||||
| 1,0 | 5,0 | 1,2 | ||||||
| Réaction hypotensive post-transfusionnelle | 44 | 1 | 4 | 1 | 1:23 900 | 50 | ||
| 15,0 | 3,8 | 10,0 | 1,9 | 11,9 | ||||
| Purpura post-transfusionnel | 1 | 1:1 171 101 | 1 | |||||
| 2,5 | 0,2 | |||||||
| Autres* | 2 | 2 | ||||||
| 0,7 | 0,5 | |||||||
| Total | 294 | 26 | 40 | 54 | 3 | 3 | 1:2 950 | 420 |
| 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Données présentées sous forme de n(%), à moins d’une indication à l’effet contraire.
p. ex., thrombocytopénie, réaction hypertensive post-transfusionnelle (1) et réaction post-transfusionnelle (1). Adapté de la référence 18
Les risques estimatifs de contamination bactérienne, parasitaire et virale du sang et des produits sanguins par unité
Les risques estimatifs de contamination du sang, des produits sanguins et des produits fabriqués dérivés du plasma à l’égard d’un certain nombre d’agents viraux bactériens, parasitaires, à prion et à tiques au Canada figurent aux tableaux 6 et 7. Comme le démontrent les données qui y sont inscrites, les risques de transmission d’agents infectieux par le sang, et notamment par des produits fabriqués dérivés du plasma, sont extrêmement faibles au Canada. Pour une mise en contexte, un risque de un cas sur 3 000 000 est similaire au risque de se faire frapper par la foudre.
TABLEAU 6.
Risques estimatifs de présence d’agents infectieux dans le sang ou les produits sanguins
| Agents | Transmis par transfusion | Pathogène | Risque estimatif canadien de contamination* |
|---|---|---|---|
| Agents pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test | |||
| VIH† | Oui | Oui | 1 sur 8 millions à 12 millions |
| VHC† | Oui | Oui | 1 sur 5 millions à 7 millions |
| VHB† | Oui | Oui | 1 sur 1,1 million à 1,7 million |
| HTLV† de types I et II | Oui | Oui | 1 sur 1 million à 1,3 million |
| VNO | Oui | Oui | Aucun cas déclaré au Canada depuis l’adoption du dépistage en 2003** |
| Bactérie | Oui | Oui | Plaquettes par aphérèse : 1 sur 105 000 Groupes de plaquettes : 1 sur 47 000 |
| Syphilis | Oui | Oui | < 1 sur 100 millions |
| Autres agents testés à l’occasion | |||
| CMV | Oui | Oui | Le risque varie selon le donneur ou le receveur, mais rare‡ |
| Chagas | |||
| (Trypanosoma cruzi) ** Testé chez les donneurs à haut risque | Oui | Oui | Aucun nouveau cas depuis cinq ans; tests sélectifs des donneurs à risque adoptés en 2009 (HQ) et en 2010 (SCS) |
| Autres agents non dépistés | |||
| Parvovirus B19 | Oui | Oui | 1 sur 5 000 à 1 sur 20 000 |
| VGB-C† | Oui | Inconnu | 1 à 2 sur 100; n’est pas réputé être pathogène |
| VTT† | Oui | Inconnu | 1 sur 100; rarement pathogène |
| V-SEN† | Oui | Inconnu | 1 sur 100; n’est pas réputé être pathogène |
| HHV-8† | Inconnu | Oui | Inconnu |
| Paludisme | Oui | Oui | Aucun nouveau cas en plus de dix ans |
| Babésioses (Babesia microti) | Oui | Oui | 1 cas déclaré en 2001 |
| Prion | |||
| vMCJ | Inconnu | Oui | Risque inconnu, extrêmement rare (< 1 sur 10 millions) |
Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans le sang ou les produits dérivés sanguins après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication;
D’après les calculs de risque résiduel publiés par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ);
VNO non testé au Québec pendant l’hiver sauf chez les donneurs présentant un risque lié à des voyages;
Le risque d’infection par le cytomégalovirus (CMV) est réduit par les démarches de leucoréduction (voir le texte); HHV-8 Herpès-virus humain 8; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VGB-C autrefois désigné virus de l’hépatite G; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental; V-SEN Virus SEN; VTT Virus transmis par transfusion. Adapté de la référence 19
TABLEAU 7.
Risques estimatifs de la présence d’agents infectieux dans les produits fabriqués dérivés du plasma
| Agents | Preuves antérieures de transmission par les produits du plasma | Pathogène | Risque estimatif de contamination au Canada* |
|---|---|---|---|
| Virus pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test | |||
| VIH | Oui | Oui | < 1 sur 10 millions |
| VHC | Oui | Oui | < 1 sur 10 millions |
| VHB | Oui | Oui | < 1 sur 10 millions |
| HTLV de types I et II | Oui | Oui | Risque théorique seulement |
| Autres virus | |||
| CMV | Non | Oui | Risque théorique seulement |
| Parvovirus B19 | Oui | Oui | Risque théorique seulement en cas d’inactivation par la chaleur; autrement de 1 sur 100 000 à 1 sur 1 million |
| VNO | Non | Oui | Risque théorique seulement |
| Parasites | |||
| Paludisme | Non | Oui | Risque théorique seulement |
| Chagas | Non | Oui | Risque théorique seulement |
| Babésioses | Non | Oui | Risque théorique seulement |
| Prion | |||
| vMCJ | Inconnu | Oui | Risque théorique < 1 cas sur 100 millions |
Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans les produits dérivés du plasma après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication. CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental. Adapté de la référence 20
L’importance de consigner les transfusions
Il n’existe pas encore de dossier électronique national des transfusions pour faciliter les éventuels programmes de retraçage en cas de nouvel agent transmissible. Il est donc important de s’assurer que :
les patients transfusés sachent qu’ils ont reçu du sang, des produits sanguins ou des produits fabriqués dérivés du plasma;
le dossier de congé ou de consultations externes contienne l’information pertinente au sujet de ces transfusions, y compris les numéros de code inscrits sur l’étiquette des produits utilisés;
les banques de sang des hôpitaux possèdent ces dossiers.
Ressources
Des exposés plus complets sur les risques de maladies infectieuses liés à la transfusion de sang et de produits sanguins sont proposés dans les sites Web suivants :
Société canadienne du sang. Guide de la pratique transfusionnelle : www.transfusionmedicine.ca/fr/ressources/guide-de-la-pratique-transfusionnelle
Héma-Québec. Notice d’accompagnement portant sur les produits sanguins labiles, octobre 2010 : www.hema-quebec.qc.ca/userfiles/file/notice_accompagnement_fr_web(1).pdf
Agence de la santé publique du Canada. Section des incidents transfusionnels. Risques liés aux transfusions : www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/risks-fra.php
Santé et Services sociaux Québec, 2009. Consentement à la transfusion de produits sanguins : Guide destiné aux médecins : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-933-01.pdf
Acknowledgments
Nous remercions Cindy Hyson, inf., B. Sc. inf., CON, M. Sc. inf., Directrice adjointe de la surveillance et de l’épidémiologie, Centre de lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, pour l’information transmise au sujet des événements indésirables post-transfusionnels. Le comité des soins aigus et le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.
Footnotes
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres :Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente)
Représentants :Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady, American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Santé Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) ; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère :Noni E MacDonald MD
Auteurs principaux :Noni E MacDonald MD; Sheila F O’Brien; Gilles Delage MD
Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement révisés. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en obtenir la version complète à jour.
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