La trithérapie antirétrovirale active à base d’enfuvirtide administré à l’aide du Biojector est sûre et efficace

Abstract

Pour une suppression virologique complète du VIH, trois antirétroviraux entièrement actifs sont nécessaires. De nouvelles classes de médicaments devraient être incluses au schéma thérapeutique pour s’assurer que les agents sont entièrement actifs. L’ajout de l’enfuvirtide et de l’efavirenz au nouveau schéma antirétroviral du présent patient a permis de s’assurer que deux agents entièrement actifs étaient utilisés en présence d’une résistance modérée aux nucléosides et d’une importante résistance à la protéase, alors que les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse étaient encore entièrement actifs. La charge virale et la numération des CD4 ont toutes deux répondu favorablement à ce schéma thérapeutique. Le patient a reçu un soutien des médecins et du personnel de la clinique dans l’introduction et l’utilisation de l’enfuvirtide. Afin de réduire les réactions au point d’injection, un système d’injection sans aiguilles (Biojector) s’est révélé efficace.

Trois agents antirétroviraux entièrement actifs sont nécessaires dans le cadre d’un schéma thérapeutique pour le VIH afin de permettre une suppression virologique complète chez un patient ayant ou non reçu auparavant des antirétroviraux. Pour s’assurer que les agents sont entièrement actifs, il est important d’inclure autant de nouvelles classes d’antirétroviraux que possible. Les études (1–3) ont montré que l’ajout d’au moins un médicament d’une nouvelle classe à d’autres agents actifs avait des effets bénéfiques. Qui plus est, il a été montré qu’il était encore plus efficace d’inclure deux antirétroviraux de deux nouvelles classes thérapeutiques (4). Il peut être compliqué d’inclure trois antirétroviraux actifs au schéma thérapeutique des patients ayant déjà reçu un traitement, car le génotypage pourrait sous-estimer le degré de résistance sous-jacente. Lorsque l’on utilise des agents tels que l’efavirenz ou la névirapine, de la classe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), qui ont une faible barrière génétique chez les patients ayant déjà reçu un traitement qui présentent de multiples mutations de la protéase et des nucléosides, l’inclusion d’un autre agent d’une nouvelle classe thérapeutique, tel que l’enfuvirtide, est essentielle pour s’assurer d’obtenir une suppression virologique complète et prévenir une résistance aux INNTI. Afin de mitiger les réactions au point d’injection, manifestation indésirable bien connue, on peut envisager l’administration sous-cutanée au moyen du système d’injection sans aiguilles Biojector (Biojector Medical Technologies, É.-U.).

PRÉSENTATION DU CAS

Le patient, un homme de 52 ans, a vraisemblablement été infecté par le VIH en 1993 et a reçu un diagnostic de séropositivité pour le VIH en 1994. Il ne présentait ni n’avait présenté auparavant de maladie définissant le sida et était séronégatif pour le VHB et le VHC.

Avant de commencer le traitement antirétroviral en octobre 1996, la numération des CD4 du patient était de 300 cellules/mm³ (septembre 1996). Il a d’abord été traité par la zidovudine (ZDV) et la lamivudine (3TC). Ce traitement ayant échoué (charge virale de 16 920 copies/mL), il est alors passé à un schéma associant la stavudine (d4T), le 3TC et l’indinavir en mars 1997. Il a ensuite présenté des calculs rénaux et, en novembre 2000, on a remplacé l’indinavir par le nelfinavir et le d4T par le ZDV dans son schéma thérapeutique. La charge virale du patient est restée décelable avec ce schéma (100 copies/mL en avril 2001). Le traitement a été interrompu de mai à juillet 2001 en raison d’une appendicite perforée. Le traitement a été repris en juillet 2001, avec le ZDV, le 3TC et le nelfinavir. Le patient n’a pas obtenu de suppression virale et a de nouveau cessé de prendre ses médicaments en 2002. Son nadir de numération des CD4 était de 250 cellules/mm³ en janvier 2005 et était au même niveau en avril 2005 (CD4 de 13,9 % en mai 2005).

En mai 2005, le patient a été orienté vers la clinique afin d’évaluer la possibilité de reprendre le traitement antirétroviral parce que des mesures prophylactiques contre une pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP) étaient indiquées si une nouvelle baisse du pourcentage de CD4 se produisait.

Le profil génotypique du patient en 2001 a montré un haut degré de résistance aux inhibiteurs de la protéase, tel qu’indiqué par des mutations aux niveaux suivants : L10I, K20I, M46L, I64V, A71V, V82A et L90M. Le génotypage a aussi montré des mutations au niveau de D67N et de K70R, révélatrices de faibles niveaux de résistance au ZDV, à l’abacavir et au d4T. En raison de la bithérapie antérieure à base d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), il était vraisemblable que le patient avait une résistance aux INTI plus importante que l’indiquait le génotypage. Il a été montré que les patients ayant déjà reçu des INTI en monothérapie ou en bithérapie présentaient les mutations associées (5–7). Les techniques de génotypage actuelles décèlent des mutations qui dépendent de la pression médicamenteuse actuelle et exige que 10 à 50 % des quasi-espèces de VIH présentes soient porteuses d’une mutation avant que celle-ci puisse être décelée.

L’auteur a l’habitude d’insister sur la nécessité d’un schéma thérapeutique comportant trois antirétroviraux actifs pour s’assurer d’avoir une suppression complète et, ainsi, protéger le patient d’une éventuelle résistance à tous les agents utilisés. Un schéma à base d’efavirenz, d’abacavir plus 3TC et ZDV, et de ténofovir a été envisagé, mais ce schéma est associé à des problèmes de durabilité en raison du haut degré de résistance aux INTI. Le traitement instauré chez ce patient en juillet 2005 comprenait l’enfuvirtide, l’efavirenz, l’abacavir plus 3TC et ZDV, et le ténofovir. L’enfuvirtide et l’efavirenz étaient deux agents manifestement actifs, car ils appartenaient à de nouvelles classes thérapeutiques, et l’association d’INTI a été considérée comme un médicament actif. Ce schéma a été choisi spécifiquement pour permettre d’avoir trois agents actifs et protéger l’INNTI (efavirenz). L’efavirenz est un antirétroviral très puissant, mais il a une faible barrière génétique puisqu’il apparaît une résistance croisée à cette classe avec une mutation en un seul point (8). Si les INTI avaient été administrés avec l’efavirenz seul, le schéma aurait risqué d’entraîner un échec virologique et la perte de la capacité à traiter efficacement avec tous les agents de la classe des INNTI.

Toutes les options thérapeutiques du patient ont été discutées avec lui, et celui-ci a accepté de commencer à prendre le schéma à base d’enfuvirtide. Il a été inscrit au programme de soins aux patients sous Fuzeon (Hoffmann-La Roche Ltée, Canada) afin de bénéficier d’une surveillance active et d’un suivi de ses envois d’enfuvirtide ainsi que d’une coordination du remboursement de ce médicament. Le patient a reçu d’une infirmière clinique une formation sur l’administration de l’enfuvirtide à l’aide d’une aiguille conventionnelle.

Suite à l’instauration du traitement par l’enfuvirtide, le patient s’est plaint de réactions graves au point d’injection ayant duré entre trois et sept jours. Ces réactions n’ont pas limité ses activités, mais elles ont affecté sa qualité en vie en raison de la douleur et des démangeaisons. Le site le plus touché était l’abdomen en raison de la présence d’une hernie ombilicale.

Pour répondre à ces problèmes, le système d’administration Biojector a été présenté au patient à titre d’option. Biojector est un système d’injection sans aiguilles dont on a montré qu’il administre l’enfuvirtide avec une pharmacocinétique comparable à celle de l’administration au moyen d’aiguilles conventionnelles (9). Le patient a accepté et a été inscrit à une étude sur Biojector en décembre 2005. Il a reçu d’une infirmière clinique une formation sur l’utilisation du système Biojector. Un mois plus tard, il a fait l’objet d’un suivi au cours duquel il a indiqué sa préférence pour le système Biojector plutôt que les aiguilles conventionnelles. Les réactions au point d’injection après l’instauration du Biojector étaient limitées, principalement des ecchymoses, et n’ont pas affecté son fonctionnement quotidien. Qui plus est, le patient avait une observance thérapeutique complète en dépit des réactions au point d’injection.

Peu après l’instauration du schéma à base d’enfuvirtide, la charge virale du patient a considérablement baissé, passant de 80 737 copies/mL en avril 2005 à 106 copies/mL en août 2005. En octobre 2005, le patient avait atteint une suppression virale maximale. Sa numération des CD4 a augmenté, passant de 250 cellules/mm³ en avril 2005 à 430 cellules/mm³ en octobre 2005 puis à 460 cellules/mm³ en août 2006.

Fin 2006, la charge virale du patient continuait d’être indécelable et sa numération des CD4 avait atteint un plateau à une valeur supérieure à 400 cellules/mm³. En raison de déplacements liés à son travail, le patient utilisait une combinaison du Biojector et du système à base d’aiguilles conventionnelles pour l’administration d’enfuvirtide, évitant ainsi les réactions au point d’injection.

COMMENTAIRES

Un schéma thérapeutique comportant des médicaments appartenant à deux nouvelles classes d’antirétroviraux (enfuvirtide et efavirenz) a efficacement réduit la charge virale de ce patient à des niveaux indécelables et a amélioré sa numération des CD4. Ce patient a bénéficié d’un soutien considérable de la clinique lors de l’introduction de l’enfuvirtide à son schéma thérapeutique et par la suite. Les réactions graves au point d’injection présentées par ce patient ont diminué lors de l’incorporation réussie de l’administration au moyen du Biojector.