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. Author manuscript; available in PMC: 2013 Jan 29.
Published in final edited form as: Rev Neurol. 2011 Oct 1;53(7):397–405. [Article in French]

DIABETES MELLITUS COMO FACTOR DE RIESGO DE DEMENCIA EN LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR MEXICANA

Diabetes Mellitus as a risk factor for dementia in the Mexicana Elder population

Mejía-Arango Silvia 1, y Zúñiga-Gil Clemente 2
PMCID: PMC3557520  NIHMSID: NIHMS424243  PMID: 21948010

Abstract

Introduccion

La diabetes mellitus y las demencias constituyen dos problemas crecientes de salud entre la población adulta mayor del mundo y en particular de los paises en desarrollo. Hacen falta estudios longitudinales sobre el papel de la diabetes como factor de riesgo para demencia.

Objetivo

Determinar el riesgo de demencia en sujetos Mexicanos con diabetes mellitus tipo 2.

Materiales y Metodos

Los sujetos diabéticos libres de demencia pertenecientes al Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México fueron evaluados a los dos años de la línea de base. Se estudió el papel de los factores sociodemográficos, de otras comorbilidades y del tipo de tratamiento en la conversión a demencia.

Resultados

Durante la línea de base 749 sujetos (13.8%) tuvieron diabetes. El riesgo de desarrollar demencia en estos individuos fue el doble (RR, 2.08 IC 95%, 1.59–2.73). Se encontró un riesgo mayor en individuos de 80 años y más (RR 2.44 IC 95%, 1.46–4.08), en los hombres (RR, 2.25 IC 95%, 1.46–3.49) y en sujetos con nivel educativo menor de 7 años. El estar bajo tratamiento con insulina incrementó el riesgo de demencia (RR, 2.83, IC 95%, 1.58–5.06). Las otras comorbilidades que aumentaron el riesgo de demencia en los pacientes diabéticos fueron la hipertensión (RR, 2.75, IC 95%, 1.86–4.06) y la depresión (RR, 3.78, 95% IC 2.37–6.04).

Conclusión

Los sujetos con diabetes mellitus tienen un riesgo mayor de desarrollar demencia, La baja escolaridad y otras comorbilidades altamente prevalentes en la población Mexicana contribuyen a la asociación diabetes-demencia.

Palabras clave: factores de riesgo, diabetes mellitus, demencia, hipertensión, depresión, comorbilidad

Keywords: risk, diabetes mellitus, dementia, hypertension, depression, cognition

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades con mayor prevalencia en México, una de las principales causas de discapacidad y una de las primeras razones por las que muere la población adulta mayor [1]. El incremento en la esperanza de vida, unida a factores genéticos y a una mayor exposición a factores de riesgo relacionados con cambios en el estilo de vida (sedentarismo, obesidad, cambios nutricionales y estrés), son algunas de las explicaciones que se le han dado al incremento de la morbilidad y mortalidad por DM2 en México, evidente principalmente a partir de los años 60 [2].

La DM2 se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro cognoscitivo y de demencia, otra de las condiciones que aparece con la edad y que emerge como un problema de salud publica en México [3]. Algunos estudios epidemiológicos prospectivos han reportado un incremento en el riesgo de demencia desde 1.5 hasta casi 3 veces cuando se compara con sujetos no diabéticos [4, 5, 6,7]. En un estudio transversal realizado en población Mexicana se encontró que los sujetos con diabetes tenían una mayor probabilidad (OR 2.42, 95% IC 1.54 – 3.80) de presentar demencia [8].

La DM2 es un desorden metabólico complejo que se asocia con otros factores de riesgo para demencia como la edad, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad y depresión [9, 10, 11, 12], Estos factores, unidos a otros, de tipo socios demográficos y genéticos, pueden ser determinantes importantes del incremento en el riesgo de demencia con la diabetes.

No se cuenta en la actualidad con un estudio epidemiológico prospectivo que permita evaluar el impacto de la diabetes en la probabilidad de demencia de la población Mexicana.

Pacientes y Métodos

El Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) es un estudio prospectivo tipo panel realizado en sujetos mexicanos nacidos antes de 1951, y en sus parejas. Fue realizado por el Centro de Estudios de Población de la Universidad de Pensilvania, el Centro de Investigaciones de Población de la Universidad de Maryland y el Centro de Demografía y Ecología de la Universidad de Wisconsin [13]. El Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) de México realizó el trabajo de campo. En el estudio se recoge información relacionada con diversos aspectos como son: dinámica de la salud, estructura familiar, transferencias intergeneracionales, comportamientos migratorios y diferencias socioeconómicas según ingresos y posesión de bienes. Es representativo del componente no institucionalizado de la población mayor de 50 años en el año 2000. La recolección de los datos concluyó en el verano del 2001, y en el 2003 se realizó una segunda vuelta del estudio. En el 2001 participaron 15230 sujetos, los cuales representan a 13 millones de Mexicanos. Los factores de ponderación se definieron de acuerdo con cuatro criterios: 1) por hogar, 2) por sujeto de 50 años o más, con pareja de 50 años o más en el mismo hogar, 3) por sujetos de 50 años o más, sin pareja, y 4) por sujetos menores de 50 años, con pareja de 50 años o más en el mismo hogar. Para todos los sujetos que participaron en el estudio se obtuvo el consentimiento informado de acuerdo con lo que establecen los “Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos” de la Declaración de Helsinki.

Selección de la muestra

El diagrama de flujo de los pasos que se siguieron para seleccionar la muestra se presenta en la figura 1.

Figure 1.

Figure 1

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Diagrama de flujo del proceso de selección de la muestra

Instrumentos

La sección cognitiva del ENASEM incluye un cuestionario directo para los adultos mayores seleccionados y un cuestionario indirecto para ser respondido por un informante cuando el adulto mayor seleccionado presentara limitaciones sensoriales, motrices o de lenguaje que impidieran la respuesta del cuestionario directo. El cuestionario directo empleado en el estudio fue el Examen Cognoscitivo Transcultural [14], CCCE por sus siglas en inglés. Fue seleccionado por sus atributos transculturales ya sus respuestas no están influenciadas por la escolaridad, el lenguaje y la cultura. Se determinó la validez concurrente del cuestionario con respecto a otros instrumentos utilizados comúnmente y se evaluó la especificidad (94%) y sensibilidad (99%) para la detección de sujetos con demencia. El cuestionario está compuesto por 5 pruebas: aprendizaje de palabras, recuerdo libre de las palabras, copia de figuras abstractas, recuerdo de figuras y detección visual. Del estudio de validación en pacientes con demencia se estableció un punto de corte de 2 o más pruebas falladas [15].

Como cuestionario indirecto se aplicó el Cuestionario sobre declive cognitivo en el anciano, IQCODE por sus siglas en ingles [16]. Está compuesto por 16 preguntas sobre el desempeño cognitivo del anciano, las cuales debe responder el familiar comparándolo con el desempeño que tenía dos años antes. Se aplica una escala likert de 5 puntos que va desde 1 que representa: “ha mejorado mucho” hasta 5 que representa:”ha empeorado mucho”. Varios puntos de corte se han propuesto para la exploración de pacientes con demencia, pero en estudios poblacionales el más aceptado es 3.4 con valores de sensibilidad y de especificidad de 89% y 94% respectivamente [16].

La sección sobre funcionalidad del ENASEM contiene preguntas sobre el desempeño del adulto mayor en las actividades de la vida diaria. Se interrogó sobre dificultad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), como son continencia urinaria, vestido, desplazamiento, baño (ducha), uso del sanitario y alimentación. A partir de ellas se construyó el índice de Katz [17]. Se consideró que el entrevistado era dependiente cuando reportó necesidad de ayuda para realizar una o más ABVD. Igualmente se interrogo sobre la dificultad y la necesidad de ayuda para realizar cuatro actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como: manejar dinero, hacer compras solo, preparar una comida y administrar sus medicamentos. Se consideró la dependencia en AIVD si el entrevistado necesitaba ayuda en dos o más actividades.

Diagnóstico de Demencia

Para clasificar a los sujetos con demencia se determinó que los participantes en el ENASEM debían cumplir dos criterios: alteración cognoscitiva y dependencia funcional. Todos los sujetos evaluados directamente con dos o más pruebas falladas en el Examen Cognoscitivo Transcultural (CCCE) y aquellos evaluados de manera indirecta con puntajes por debajo de 3.4 en el Cuestionario sobre Declive Cognitivo para el Informante (IQCODE) se clasificaron con alteración cognoscitiva. De este grupo se seleccionaron todos los sujetos que presentaran alteración funcional según hubieran reportado necesidad de ayuda en una o más de las actividades básicas y/o dos o más de las actividades instrumentales.

Diagnostico de Diabetes

La presencia de diabetes se definió considerando la respuesta de los encuestados a la pregunta: ¿Un médico le ha dicho alguna vez que tiene diabetes? Se excluyeron 196 sujetos que no respondieron a la pregunta y 198 sujetos que dieron una respuesta contradictoria entre las dos encuestas, es decir aquellos que respondieron tener diabetes durante la línea de base y que en la segunda encuesta respondieron negativamente. En la encuesta también se les preguntaba si se habían realizado una prueba para detección de la diabetes, y si tomaban tratamiento. Con el fin de hacer aún más preciso el diagnostico de diabetes en el estudio, también se excluyeron del análisis 28 sujetos que respondieron tener diabetes, pero no se habían realizado una prueba de detección y además no tomaban tratamiento. Finalmente, 98% de los sujetos diabéticos incluidos en el estudio, se habían realizado la prueba para detección de la diabetes, el 100% seguían alguna forma de tratamiento (incluyendo la dieta) y 97% se realizaban al menos una vez al año una prueba de azúcar.

Covariables

Se consideraron algunas covariables que podían actuar como posibles confusores de la relación entre diabetes y demencia: sexo, edad (60–69, 70–79 y 80 y más), años de estudio (0, 1–6, 7 o más) y la presencia de otras comorbilidades: hipertensión, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar y enfermedad cerebro vascular para lo cual se tomó la respuesta del anciano confirmada por el familiar a la pregunta: ¿Un médico le ha dicho alguna vez que tiene…? Se excluyeron los caso contradictorios (haber respondido si durante la línea de base y no en el seguimiento). La presencia de depresión se determino por la puntuación en la escala de depresión incluida en el ENASEM, validada en sujetos adultos mayores Mexicanos [18].

Análisis estadístico

Se compararon las medias y proporciones de las características en la línea de base entre los diabéticos y no diabéticos. Las diferencias ajustadas por sexo y edad se calcularon mediante el análisis de regresión logística. El riesgo relativo ajustado se estimó mediante el modelo de regresión de cox. La variable “tiempo para la aparición de la demencia” se definió como el punto medio entre la fecha (día/mes/año) de la primera entrevista y la fecha del diagnostico que correspondió a la segunda entrevista. El tiempo se definió en meses. Las variables que demostraron ser confusoras en el análisis univariado fueron incluidas en el modelo de regresión con el fin de ajustar el riesgo relativo. La coexistencia de diferentes comorbilidades se consideró analizando el riesgo de demencia para 5 grupos: 1) sujetos con diabetes únicamente, 2) sujetos con diabetes más obesidad, 3) sujetos con diabetes más hipertensión, 4) sujetos con las tres condiciones anteriores y 5) sujetos con diabetes más depresión. Cada uno de estos grupos se comparó con el grupo de sujetos que no presentaban alguna de las comorbilidades estudiadas.

Resultados

Durante la línea de base, 749 (13.8%) de 5398 sujetos tuvieron diabetes, de los cuales 63 (8.4%) no tomaban ninguna medicación, 587 (78.4%) tomaban medicamentos orales y 99 (13.2%) recibían tratamiento con insulina. La prevalencia de diabetes fue mayor en las mujeres y disminuía con la edad. El número de años de estudio promedio no fue diferente entre diabéticos y no diabéticos. Aproximadamente el 25% de ambos grupos es analfabeta. Una mayor proporción de los diabéticos vivía en área urbana y aunque no es significativa, se observó una tendencia en este grupo a considerar su situación económica de regular a mala. La obesidad (IMC ≥ 30) también fue mayor entre los diabéticos, sin alcanzar el nivel de significancia. Al momento de la línea de base los sujetos diabéticos presentaron menor tabaquismo e ingesta de alcohol que los no diabéticos. Al analizar los antecedentes de otras comorbilidades se encontró que un porcentaje importante de los diabéticos comparados con los no diabéticos, presentaron historia de hipertensión y de depresión. Específicamente se encontró que en el grupo de diabéticos, 28.3% tenían hipertensión, 10.4% tenían depresión y 16.4% tenían hipertensión y depresión. En las demás comorbilidades (enfermedad cardiaca, pulmonar y vascular cerebral), no se encontró una asociación significativa (ver tabla 1.)

Tabla 1.

Características de línea de base de los sujetos con diabetes y sin diabetes

Diabetes*
N=749		 No
Diabetes
*
N=4649		 Diferencia
Ajustada
(IC 95%)		 Valor p
**
Sexo (femenino) 61 52.7 1.39 (1.18 – 1.63) 0.0001
Edad (media y DS) 67.9 (6.2 68.6 (7.0) 0.98 (0.97 – 0.99) 0.004
Educación (media y DS) 3.6 (3.7) 3.6 (3.9) 0.99 (0.97 – 1.01) 0.90
Lugar de residencia (Urbano) 72.5 63.2 1.50 (1.26 – 1.78) 0.0001
Situación Económica (Reg-Mala) 83 81 1.15 (0.93 – 1.42) 0.18
Índice de Masa Corporal >30 23.6 20 1.17 (0.94 – 1.45) 0.14
Fuma actualmente 10.4 15.8 0.66 (0.51 – 0.85) 0.002
Toma alcohol actualmente 20.7 28.4 0.69 (0.57 – 0.84) 0.0001
Historia de Hipertensión 50.9 30.5 2.27 (1.91 – 2.69) 0.0001
Historia de Enfermedad Cardiaca 1.3 0.9 1.53 (0.73 – 3.18) 0.25
Historia de Enfermedad Pulmonar 2.5 2.7 0.94 (0.57 – 1.56) 0.83
Historia de Enfermedad Cerebro-Vascular 0.4 0.5 0.97 (0.28 – 3.28) 0.96
Historia de Depresión 47.4 37.8 1.43 (1.21 – 1.68) 0.0001
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*

Los valores representan proporciones o medias (DS)

**

Ajustado por edad y sexo

Después de un periodo de 2.02 ± 0.26 años (rango entre 1 y 3 años), 306 sujetos evolucionaron hacia un estado de demencia. Estos sujetos se caracterizaron por tener más edad (74.2 ± 8.3 vs. 68.2 ± 6.6 p< 0.0001), un mayor porcentaje de mujeres (60.1% vs. 53.5% p<0.03) y menor escolaridad (2.6 ± 3.2 vs. 3.7 ± 3.9 p< 0.0001) que los sujetos sin demencia. Respecto a la prevalencia de diabetes se vio que 22.5% de los sujetos con demencia presentaron antecedentes de diabetes mientras que en los que no tenían demencia este porcentaje fue de 13.4% .

Según se puede ver en la tabla 2, los diabéticos presentaron el doble de riesgo de demenciarse que los sujetos no diabéticos. Este riesgo fue mayor en los hombres que en las mujeres. La edad modificó el riesgo de demencia en los pacientes diabéticos incrementándolo principalmente en los sujetos mayores de 80 años. El efecto de la escolaridad fue evidente en los sujetos diabéticos que no asistieron a la escuela y en los que asistieron entre 1 y 6 años quienes presentaron un riesgo significativo, mientras que en aquellos con 7 o más años de estudios solo se observó una mayor tendencia que no alcanzó significancia estadística. Algunas características de los individuos con mayor escolaridad (7 o más años) fueron el haber reportado que su diabetes estaba bajo control en el 100% de los casos, 80% no tenían hipertensión, ninguno era obeso y ninguno recibía insulina como tratamiento.

Tabla 2.

Riesgo relativo de demencia en sujetos con diabetes según características de sexo, edad y escolaridad

Sexo/Edad/Escolaridad Riesgo Relativo (95% IC)
Total 2.08 (1.59 – 2.73)
Sexo
• Femenino
• Masculino		 1.98 (1.08 – 1.11)
2.25 (1.46 – 3.49)
Edad
• 60 a 69
• 70 a 79
• 80 y mas		 1.91 (1.19 – 3.08)
1.79 (1.16 – 2.75)
2.44 (1.46 – 4.08)
Escolaridad
• 0 años
• 1 a 6 años
• 7 o más años		 1.99 (1.29 – 3.07)
2.29 (1.59 – 3.31)
1.16 (0.33 – 3.99)
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El riesgo de demencia también se vio modificado por el tipo de tratamiento que recibían los sujetos durante la línea de base. En los diabéticos que no tomaban tratamiento médico, el riesgo de demencia no fue significativo (RR, 1.35 IC 95%, 0.57–4.17), mientras que en el grupo que tomaba medicación oral (RR, 2.1IC 95%, 1.53–2.79) y en el que recibía insulina(RR, 2.83IC 95%, 1.58–5.06), el riesgo se duplicóy triplicó respectivamente.De acuerdo al desempeño en las pruebas aplicadas a los 2 años, se pudieron diferenciar 3 tipos de perfiles cognoscitivos: 75.2% tenían un perfil cognoscitivo principalmente de tipo amnésico (fallas en las pruebas de memoria), 17.6% de tipo no amnésico (fallas en las pruebas práxicas y de atención) y 7.2% presentaron fallas en todas las pruebas. Se encontró que la diabetes incrementó el riesgo de los perfiles amnésico y no amnésico de forma significativa, aunque el riesgo fue mayor para el perfil no amnésico (RR, 2.93, IC 95% 1.66–5.18) que para el perfil amnésico (RR, 1.75, IC 95% 1.29–2.36).

En la tabla 3 puede observarse el riesgo relativo de demencia considerando la coexistencia de otras comorbilidades. El riesgo relativo de demencia en los sujetos con diabetes únicamente fue levemente menor al riesgo de diabetes más hipertensión; mientras que el riesgo de diabetes más obesidad fue el menor. Al considerar la coexistencia de las tres comorbilidades se encontró un aumento poco importante en el riesgo relativo. Sin embargo, la coexistencia de diabetes mas depresión sí incrementó el riesgo relativo de demencia casi 4 veces.

Discusión

En este estudio prospectivo sobre salud del adulto mayor realizado en población mexicana se encontró que las personas con historia de DM2 tenían el doble de riesgo de desarrollar demencia durante un periodo de 2 años que los sujetos sin diabetes. Este resultado es comparable al de otros estudios poblacionales realizados con sujetos diabéticos libres de demencia durante la medición de línea de base y en quienes se diagnóstica la demencia después de un periodo de seguimiento. El riesgo relativo de demencia reportado por estas investigaciones varía dentro de un rango de 1.5 a 2.6 en función de variables como la edad de los sujetos, el tiempo de duración de la diabetes, y otras variables metodológicas relacionadas con la medición de la diabetes y del estado cognoscitivo. El estudio de Honolulu-Asia [4]y el proyecto Kungsholmen[5] reportan un riesgo relativo de 1.5 (IC 95% 1.01 – 2.21; IC 95% 1.0 – 2.1). Otros realizados previamente, como el estudio Rotterdam [6] reportó un riesgo relativo de 1.9 (IC 95% 1.2 a 2.8) y el estudio del grupo de Rochester [19] quienes encontraron que las personas con diabetes tenían 1.7 veces (IC 95% 1.55 a 3.31) el riesgo de demencia que aquellas sin diabetes.

Aunque existen resultados consistentes en cuanto al riesgo de demencia en pacientes con DM2, la mayor parte de los estudios prospectivos que reportan esta relación muestran un incremento particularmente relacionado con el riesgo de demencia vascular [20,21] lo cual se ha explicado por la asociación entre la diabetes y las alteraciones metabólicas y hemodinámicas que causan daño a nivel macro y micro vascular, alterando el flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vascular. Estos cambios patológicos pueden causar hipoxia e isquemia. En menor medida, hay otros estudios que han encontrado una relaciona entre la diabetes y el riesgo de la Enfermedad de Alzheimer [6,19,22]. El aumento en el riesgo de desarrollar EA en diabéticos se da independientemente de complicaciones vasculares sugiriendo un mecanismo no vascular implícito en este proceso. Uno de los mecanismos señalado como responsable es la alteración en la sensibilidad a la insulina. Se sabe que en la DM tipo II existe una resistencia a la insulina la cual lleva a que los mecanismos moleculares activados por la insulina, que previenen la apoptosis y otros desajustes en la citoarquitectura de la neurona, se encuentren disminuidos o ausentes. Investigadores de la Clínica Mayo[23] encontraron que el 80% de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) tenían diabetes mellitus tipo 2 y en sus cerebros encontraron una mayor acumulación de proteína b-amiloide y mayor densidad de placas neuríticas.

Una de las limitaciones importantes del presente estudio que impide su comparación con hallazgos más específicos de otros estudios se refiere a la ausencia de información necesaria para el diagnostico de los subtipos de demencia. En el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento no se aplico un instrumento de evaluación cognoscitiva que permitiera el diagnostico específico del tipo de demencia. Sin embargo, la presencia de dos perfiles cognoscitivos: amnésico y no amnésico en los sujetos con demencia del presente estudio permite una aproximación al tipo de la misma ya que los pacientes con EA presentan una mayor alteración en pruebas de memoria episódica, mientras que los pacientes con demencia vascular presentan más fallas en la atención, función ejecutiva y habilidades viso-espaciales[24]. El resultado de un riesgo relativo significativo para ambos subtipos de perfil en los sujetos con demencia de nuestra investigación, aunque mayor para el subtipo no amnésico, estaría señalando que la diabetes mellitus en la población adulta mayor mexicana constituye un factor de riesgo para ambos tipos de demencia y en especial para la demencia de tipo vascular tal como lo señalan algunos estudios en población [4,5,25]

Sobre el papel de las variables socio demográficas en la relación diabetes-demencia, se encontró que tanto los hombres como las mujeres tenían un mayor riesgo de demencia que sus contrapartes sin diabetes. En los hombres el riesgo fue mayor que en las mujeres, aunque dicha diferencia no alcanza significancia estadística. Algunos estudios como el de Rotterdam no reportan cambios significativos en el riesgo entre hombres y mujeres [6]; mientras otros como el de Rochester [19] señalan que el riesgo de Enfermedad de Alzheimer en las hombres no es significativo; mientras que en las mujeres si lo es. La diferencia entre hombres y mujeres del presente estudio podría deberse a una mayor presencia de factores vasculares en los hombres [26] que de manera indirecta podría estimarse a través del subtipo de perfil cognoscitivo. Sin embargo, no se observaron diferencias en el riesgo de tener un perfil no amnésico entre hombres y mujeres.

Según nuestros resultados el riesgo asociado con la diabetes no depende de la edad. Este resultado coincide con lo reportado por otras investigaciones de tipo prospectivo en comunidad [6,27]. El efecto de la escolaridad sobre el riesgo de demencia fue evidente en los sujetos que no habían asistido a la escuela y en los que habían ido entre 1 y 6 años; mientras que en aquellos que cursaron 7 años o más, el riesgo no alcanzó significancia estadística (RR, 1.11, 95%IC 0.32 – 3.82). Este resultado puede ser un indicador de que el riesgo de demencia asociado con la diabetes no se evidencia en los individuos con alta escolaridad o planteado de otra forma, que la mayor escolaridad representa un factor de protección para el riesgo de demencia en pacientes diabéticos. En parte,estopodría deberse al fenómeno de neuroprotección que se ha descrito en otros estudios [28] pero además, podría deberse a que el grupo con alta escolaridad de nuestra investigación tendría una menor probabilidad de conductas de riesgo y/o de un mejor estado de salud asociado a la mayor información y cultura de prevención que pueden favorecer la atención y el control de enfermedades.La baja escolaridad está asociada con desigualdades en salud que median la presencia de conductas de riesgo para algunas enfermedades[27]. En este estudio los sujetos que no asistieron a la escuela o los que tuvieron baja escolaridad, presentaron características sugerentes de menor auto cuidado y peor estado de salud. Es necesario profundizar en el análisis de la relación entre escolaridad y riesgo de demencia en pacientes diabéticos ya que los datos presentados no permiten explicarla de manera completa.

La depresión fue otra de las comorbilidades más frecuentes en los sujetos con diabetes, una condición que también se asocia con la presencia de deterioro cognoscitivo. La coexistencia de la diabetes y la depresión representó el mayor riesgo relativo para demencia en el presente estudio. Al comparar con los sujetos que no tenían ninguna de estas dos comorbilidades y tampoco tenían antecedentes de hipertensión y de obesidad, la coexistencia de diabetes y depresión incrementó el riesgo 4 veces. Factores como la obesidad, la falta de actividad física, los malos hábitos de auto cuidado, la hipercolesterolemia y los efectos inflamatorios presentes en la depresión se han considerado posibles mecanismos que median dicha relación [29].

Por otra parte la depresión se ha relacionado con el desarrollo de la demencia de tres formas. La depresión como consecuencia o reacción secundaria de la demencia, como parte de su fase prodrómica o una manifestación de la demencia, y finalmente como un factor de riesgo para demencia [30]. Uno de los mecanismos que se ha usado para explicar la relación entre demencia y depresión ha sido la presencia de procesos inflamatorios comunes a la EA, la demencia vascular y la depresión [31]. En el presente estudio no se encontró que los sujetos en los que coexistían la diabetes y la depresión presentaran mayores conductas de riesgo como obesidad, tabaquismo, sedentarismo o bajo control de la diabetes. Al ajustar por estos factores ninguno de ellos constituyo una covariable significativa lo que sugiere que no juegan un papel importante en el riesgo de demencia de los pacientes diabéticos con depresión. Tampoco es posible concluir que la depresión haya sido una reacción secundaria a la demencia dado que durante la línea de base todos los sujetos no presentaban evidencia de demencia. Los resultados que encontramos concuerdan con los que encontraron investigadores en un estudio prospectivo durante 5 años en 3837 pacientes diabéticos con depresión y sin depresión, donde los sujetos con depresión tenían el triple de riesgo de demenciarse que los pacientes con diabetes únicamente [31]. Finalmente se ha visto que en los pacientes con depresión y diabetes tienen el doble de probabilidades de tener 3 o más factores de riesgo cardiovasculares comparados con los diabéticos sin depresión. Un mayor número de factores de riesgo cardiovascular se asocian con mayor riesgo de demencia vascular y de EA. Las complicaciones vasculares asociadas con la depresión y la diabetes pueden producir un riesgo aditivo de demencia vascular y de EA

Algunas limitaciones metodológicas de nuestro estudio deben ser consideradas al momento de interpretar los resultados. En primer lugar se encuentran todos los aspectos metodológicos implícitos en el proceso de detección de los sujetos. Por ser un estudio de la población adulta mayor de 60 años no institucionalizada, se considera que el ENASEM tiene un sesgo de selección al no considerar la población adulta mayor institucionalizada. Sin embargo, la proporción de los adultos mayores que se encuentran institucionalizados en México es muy baja. De acuerdo con el Censo de Población [32], menos del 0.5% de la población de México vive en residencias colectivas (cárceles, conventos, cuarteles militares, asilos, orfanatorios, etc.). Por ello, el ENASEM se considera representativo de la población total. Por otra parte, la permanencia de los sujetos en el seguimiento podría estar afectada por un sesgo de selección relacionado con la ausencia de diabetes. En el presente estudio, se encontró que la proporción de sujetos que no fueron evaluados durante el seguimiento por las diferentes razones mencionadas (ver fig 1), tuvieran una mayor representación entre los diabéticos (muertos: 20%, ilocalizables: 16%, información incompleta: 13%), lo que excluye el efecto de la diabetes en su permanencia dentro del estudio. Con respecto a posibles sesgos de información debemos mencionar que los procedimientos de medición empleados en ENASEM no son los que comúnmente se emplean en otras investigaciones para clasificar a los sujetos con demencia, lo cual puede limitar la comparabilidad de los resultados. Particularmente, el CCCE, usado para evaluar el estado cognoscitivo del paciente, tiene limitaciones por no considerar la evaluación de habilidades como la función ejecutiva que permitiría una clasificación de los subtipos de demencia y evaluar el rol especifico que tienen los diferentes factores de riesgo en demencias como la de origen vascular y la Enfermedad de Alzheimer [33]. Sin embargo, los valores de sensibilidad y especificidad del instrumento, señalanuna adecuada capacidad para clasificar a los sujetos con demencia y por lo tanto una baja probabilidad de que se haya dado un sesgo de información. En este mismo sentido, el uso del auto-reporte como medida de la presencia de diabetes y de otras comorbilidades plantea el interrogante sobre la confiabilidad de este tipo de medición. Aunque se ha encontrado que el auto-reporte es un buen predictor de mortalidad y de la utilización de servicios de salud [34], la posibilidad de cometer errores en la clasificación de los sujetos al usar el auto-reporte está presente. Sin embargo, por ser un estudio en población abierta, el contacto con los participantes en ENASEM es más limitado que en un estudio clínico y al igual que en otras encuestas, la presencia de un informante se utiliza con el fin de validar la información proporcionada por el sujeto participante. Así mismo, para disminuir aun más la probabilidad de error se aplicó un filtro al seleccionar a los participantes de la base de datos consistente en excluir a los sujetos que habiendo respondido afirmativamente al auto reporte de las comorbilidades en la línea de base hubieran respondido negativamente en el seguimiento.

Finalmente, la falta de medidas específicas tanto biológicas como de imagen cerebral que han demostrado ser importantes predictores del riesgo de demencia [35] como la presencia de diferentes alelos de la proteína ApoE cuyas variaciones en la población Mexicana han sido reportadas [36] constituye una limitación para la interpretación de los resultado

A pesar de las limitaciones anteriores, nuestros resultados subrayan la importancia de la diabetes en el riesgo de demencia que tienen los sujetos Mexicanos mayores de 60 años. Lo anterior cobra relevancia si se tiene en cuenta el aumento en el número de años de vida que actualmente tiene la población diabética fruto de los cambios provocados por la transición epidemiológica [1]. A la edad, considerado el mayor factor de riesgo para demencia [7], se le añade la diabetes y otras comorbilidades cada vez más frecuentes con la edad, como es el caso de la depresión. Dichos hallazgos tienen implicaciones importantes para el diseño de políticas de salud que consideren la identificación de los individuos en riesgo y el establecimiento de medidas de intervención no solo para la diabetes, sino también para la depresión en el adulto mayor.

Tabla 3.

Riesgo relativo para demencia en los grupos según la coexistencia con otras comorbilidades

Diabetes y comorbilidades Riesgo Relativo (IC 95%)*
Diabetes únicamente 2.71 (1.73 – 4.24)
Diabetes más obesidad 2.00 (1.00 – 3.98)
Diabetes más hipertensión 2.75 (1.86 – 4.07)
Diabetes más obesidad más hipertensión 2.80 (1.09 – 7.21)
Diabetes más depresión 3.78 (2.37 – 6.04)
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*

Ajustado por sexo, edad y escolaridad.

Los sujetos sin alguna de las comorbilidades (diabetes, obesidad, hipertensión y depresión) sirvieron como grupo de referencia.

Agradecimientos

Esta investigación fue posible gracias al financiamiento de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos al proyecto: 2-P30-Ag-012836-16.

Bibliografía

  • 1.Mendoza VM. Aspectos psicosociales de las enfermedades crónicas en la vejez. In: Salgado N y, Wong R., editors. Envejeciendo en la pobreza. México: Instituto nacional de Salud Publica; 2003. [Google Scholar]
  • 2.Vázquez JL, Panduro A. Diabetes mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud. 2001;III:18–26. [Google Scholar]
  • 3.Gutiérrez-Robledo LM. Aging in Developing Countries. In: Pathy J, Sinclair A, Morley JE, editors. Principles of geriatric medicine. 4th Ed. John Wiley&Sons, Ltd: 2006. [Google Scholar]
  • 4.Peila R, Rodriguez BL, Launer LJ. Type 2 diabetes, ApoE gene and the risk for dementia and related pathologies. The Honolulu-Asia agingstudy. Diabetes. 2002;51:1256–1262. doi: 10.2337/diabetes.51.4.1256. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Xu WL, Qiu CX, Wahlin A, Winblad B, Fratiglioni L. Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project A 6-year follow-up study. Neurology. 2004;63:1181–1186. doi: 10.1212/01.wnl.0000140291.86406.d1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HAP, Hofman A, Breteler MMB. Diabetes mellitus and the risk of dementia. The Rotterdam Study. Neurology. 1999;53:1937–1942. doi: 10.1212/wnl.53.9.1937. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Akomolafe A, Beiser A, Meigs JB, Au R, Green RC, Farrer LA, Wolf PA, SudhaSeshadri S. Diabetes Mellitus and Risk of Developing Alzheimer Disease Results From the Framingham Study. ArchNeurol. 2006;63:1551–1555. doi: 10.1001/archneur.63.11.1551. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Mejía-Arango S, Miguel-Jaimes A, Villa A, Ruiz-Arregui L, Gutiérrez-Robledo LM. Deterioro cognoscitivo y factores asociados en adultos mayores en México. Salud Pública de México. 2007;49:475–481. doi: 10.1590/s0036-36342007001000006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Manschot SM, Biessels GJ, de Valk H, Algra A, Rutten GEHM, Van der Grond J, et al. Metabolic and vascular determinants of impaired cognitive performance and abnormalities on brain magnetic resonance imaging in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2007;50:2388–2397. doi: 10.1007/s00125-007-0792-z. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Bruce DG, Davis WA, Casey GP, Starkstein SE, Clarnette RM, Almeida OP, et al. Predictors of Cognitive Decline in Older Individuals With Diabetes. Diabetes Care. 2008;11:2103–2107. doi: 10.2337/dc08-0562. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Strachan MWJ, Reynolds RM, Frier BM, Mitchell RJ, Price JF. The relationship between type 2 diabetes and dementia. Brit Med Bull. 2008;88:131–146. doi: 10.1093/bmb/ldn042. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Katon WJ, Lin EH, Williams LH, Ciechanowski P, Heckbert SR, Ludman E, Rutter C, Crane PK, Oliver M, Von Korff M. Comorbid depression is associated with an increased risk of dementia diagnosis in patients with diabetes: a prospective cohort study. J Gen Intern Med. 2010;25:423–429. doi: 10.1007/s11606-009-1248-6. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Palloni A, Soldo B, Wong R. Health status in a national sample of elderly Mexicans. Paper prepared for presentation at the Gerontological Society of America Conference; noviembre, 2002; Boston, EUA. [Google Scholar]
  • 14.Glosser G, Wolfe N, Albert ML, Lavine L, Steele JC, Calne DB, Schoenberg BS. Cross-cultural cognitive examination: validation of a dementia screening instrument for neuroepidemiologicalresearch. J Am GeriatrSoc. 1993;41:931–939. doi: 10.1111/j.1532-5415.1993.tb06758.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Mejía S, Ewbank D, Soldo B, Miguel A, Gutiérrez LM. Prevalence of Cognitive and Functional Impairment in Mexican Population. Presented at International Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders; Madrid, Spain. 2006. [Google Scholar]
  • 16.Jorm AF. The Informant Questionnaire on Cognitive decline in the Elderly (IQCODE): a review. IntPsychogeriat. 2004;16:275–293. doi: 10.1017/s1041610204000390. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Katz S, Branch LG, Branson MH, Papsidero JA, Beck JC, Greer DS. Active Life Expectancy. N Engl J Med. 1983;309:1218–1224. doi: 10.1056/NEJM198311173092005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Aguilar-Navarro SA, Fuentes-Cantú A, Ávila-Funes JA, García-Mayo EJ. Validez y confiabilidad del cuestionario del ENASEM para la depresión en adultos mayores. Salud Pública de Mexico. 2007;49:256–262. doi: 10.1590/s0036-36342007000400005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Leibson CL, Rocca WA, Hanson VA, Cha R, Kokmen E, O'Brien PC, Palumbo PJ. Risk of dementia among persons with diabetes mellitus: a population-based cohort study. Am J Epidem. 1997;145:301–308. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a009106. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.MacKnight C, Rockwood K, Awalt E, McDowell I. Diabetes mellitus and the risk of dementia, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging. Dement GeriatrCognDisord. 2002;14:77–83. doi: 10.1159/000064928. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Hassing LB, Johansson B, Nilsson SE, Berg S, Pedersen NL, Gatz M, McClearn G. Diabetes mellitus is a risk factor for vascular dementia, but not for Alzheimer's disease: a population-based study of the oldest old. IntPsychogeriat. 2002;14:239–48. doi: 10.1017/s104161020200844x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Arvanitakis Z, Wilson RS, Bienias JL, Evans DA, Bennet DA. Diabetes Mellitus and Risk of Alzheimer Disease and Decline in Cognitive Function. Arch Neurol. 2004;61:661–666. doi: 10.1001/archneur.61.5.661. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Janson J, Laedtke T, Parisi JE, O’brien P, Petersen RC, Butler PC. Increased Risk of Type 2 diabetes in Alzheimer Disease. Diabetes. 2004;53:474–481. doi: 10.2337/diabetes.53.2.474. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Graham NL, Emery T, Hodges JR. Distinctive cognitive profile in Alzheimer’s diseases and subcortical vascular dementia. J NeurolNeurosurgPsych. 2005;75:61–71. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 25.Kloppenborg RP, van den Berg E, Kappelle LJ, Biessels GJ. Diabetes and other vascular risk factors for dementia: Which factor matters most? A systematic review. Eur J Pharmacol. 2008;585:97–108. doi: 10.1016/j.ejphar.2008.02.049. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S. Trends in Hypertension Prevalence, Awareness, Treatment, and Control in Older U.S. Adults: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004. J Am GeriatrSoc. 2007;55 doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01215.x. 1056-106. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Nagel G, Peter R, Braig S, Hermann S, Rohrmann S, Linseisen J. The impact of education on risk factors and the occurrence of multimorbidity in the EPIC-Heidelberg cohort. BMC PublicHealth. 2008;8:384. doi: 10.1186/1471-2458-8-384. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Caamano-Isorna F, Corral M, Montes-Martinez A, Takkouche B. Education and dementia: a meta-analytic study. Neuroepidemiology. 2006;26:226–232. doi: 10.1159/000093378. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Wilson RS, Hoganson GM, Rajan KB, Barnes LL, Mendes de Leon CF, Evans DA. Temporal course of depressive symptoms during the development of Alzheimer disease. Neurology. 2010;75:21–26. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e620c5. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 30.Videbech P, Ravnkilde B. Hippocampal volumen and depression: a metanalysis of MRI studies. A J Psychiat. 2004;161:1957–1966. doi: 10.1176/appi.ajp.161.11.1957. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 31.Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and risk for Alzheimer Disease. Arch Gen Psychiat. 2006;63:530–538. doi: 10.1001/archpsyc.63.5.530. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 32.Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica. Estados Unidos Mexicanos: XII censo general de población y vivienda. México: INEGI; 2000. [Google Scholar]
  • 33.Formiga F, Fort I, Robles MJ, Riu S, Rodríguez D, Sabartes O. Aspectos diferenciales de comorbilidad en pacientes ancianos con demencia tipo Alzheimer o con demencia vascular. Revista de Neurologia. 2008;46:72–76. [PubMed] [Google Scholar]
  • 34.DeSalvo KB, Fan VS, McDonell MB, Fihn SD. Predicting mortality and healthcare utilization with a single question. Health Services Research. 2005;40:1234–46. doi: 10.1111/j.1475-6773.2005.00404.x. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 35.Kuller LH. Factores de riesgo de la demencia en el Cardiovascular HealthStudyCognitionStudy. Revista de Neurologia. 2003;37:122–126. [PubMed] [Google Scholar]
  • 36.Villalpando-Berumen JM, Mejía-Arango S, Aguilar-Salinas CA, Ordoñez-Sánchez MA, Gutiérrez-Robledo LM. APOE4, Alzheimer´s Disease and Cognitive Performance in the Mexican Mestizo elderly. J Am GeriatSoc. 2008;56:677–682. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01606.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

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