Le risque d’hyponatrémie aiguë chez les enfants et les adolescents hospitalisés sous soluté intraveineux d’entretien

LE PROBLÈME

L’hyponatrémie, définie comme un sodium (Na) sérique inférieur à 135 mmol/L, est de plus en plus reconnue comme une cause de morbidité et de mortalité chez les enfants hospitalisés.(1–9) Ces dernières années, on a constaté de nombreuses déclarations de grave morbidité, y compris de graves lésions neurologiques, ainsi que de nombreux décès chez des enfants qui faisaient face à une hyponatrémie d’origine nosocomiale tandis qu’ils recevaient un soluté intraveineux (IV).(1–9) Dans une étude cas-témoin, 40 des 432 (9 %) enfants hospitalisés sous soluté IV dont le Na sérique de base était normal voyaient ensuite leur Na sérique baisser sous les 136 mmol/L. (3) D’autres études ont démontré une incidence d’hyponatrémie pouvant atteindre les 24 % chez les enfants hospitalisés.(10)

L’hyponatrémie est surtout attribuée à l’utilisation de solutés IV d’entretien hypotoniques. L’administration de ces solutés fournit une source d’eau sans électrolyte (ESÉ) à une population d’enfants vulnérables à une plus grande sécrétion d’hormones antidiurétiques (HAD).(3,11,12) Les séquelles cliniques de l’hyponatrémie aiguë (un fléchissement du Na dans les 48 heures) découlent d’un œdème cérébral aigu et peuvent inclure des céphalées, une léthargie et des convulsions, et peut-être même un arrêt respiratoire et cardiaque secondaire à une hernie du tronc cérébral. Ces issues sont plus susceptibles d’être observées en cas d’hyponatrémie aiguë sévère (Na inférieur à 130 mmol/L). En raison du ratio plus élevé entre leur cerveau et leur volume intracrânien, les enfants risquent davantage de présenter ces séquelles que les adultes.

La pratique habituelle qui consiste à administrer des solutés IV d’entretien hypotoniques, qui contiennent généralement de 20 mmol/L à 30 mmol/L de Na, se fonde sur l’article charnière de Holliday et Segar (13) publié en 1957, qui se traduit par l’utilisation d’un mélange de NaCl à 0,2 % et de dextrose à 5 %. Ces recommandations découlaient de la dépense calorique des enfants en santé, tandis que la composition électrolytique était dérivée de celle du lait humain et du lait de vache.

Il est établi que la grande majorité des enfants hospitalisés sont vulnérables à une sécrétion d’HAD non physiologique causée par les nausées, le stress, la douleur, les troubles du système pulmonaire et du système nerveux central, les interventions chirurgicales et des médicaments souvent utilisés, tels que le sulfate de morphine. Ainsi, les recommandations consacrées de Holliday et Segar quant à l’utilisation de soluté IV hypotonique sont probablement malavisées. Le fort pourcentage d’ESÉ dans les solutés IV hypotoniques (78 % d’ESÉ) par rapport au soluté physiologique (0 % d’ESÉ), combiné à une réduction de la capacité d’excréter l’eau en raison de la sécrétion d’HAD, fait courir aux enfants hospitalisés un plus grand risque d’hyponatrémie aiguë.

Les modes de prescription de solutés IV chez les enfants varient considérablement selon les médecins, qu’ils travaillent dans le même hôpital ou non. Selon une étude transversale menée dans de multiples hôpitaux du Royaume-Uni, 77 des 99 enfants à qui on administrait un soluté IV pendant la même journée d’une semaine donnée recevaient des solutés hypotoniques. Vingt et un des 86 enfants (24 %) chez qui on avait mesuré les électrolytes sériques étaient hyponatrémiques, et la majorité recevaient un soluté IV hypotonique.(10)

Afin d’éviter l’apparition d’une hyponatrémie aiguë, il est recommandé de privilégier un soluté isotonique de NaCl à 0,9 % et de dextrose à 5 % (solution glucosée à 5 %, ou D5W) comme soluté IV d’entretien standard.(2,11,12,14) Le soluté physiologique contient 154 mmol/L de Na, qui est isotonique par rapport à la membrane cellulaire. Cette suggestion soulève des inquiétudes quant au potentiel d’hypernatrémie et de surcharge en sel et en eau.(15) Cependant, à moins que l’enfant présente une capacité réduite à excréter le Na, une anomalie de la concentration rénale, une perte hydrique importante ou une restriction liquidienne prolongée, ces risques semblent être largement théoriques. Le risque d’acidose métabolique hyperchlorémique est connu en cas de perfusion physiologique isotonique administrée rapidement pendant la période périopératoire,(16) mais n’a jamais encore été signalé lors des essais de soluté physiologique IV d’entretien chez des enfants.

DE NOUVELLES DONNÉES

Deux analyses bibliographiques systématiques comparant un soluté physiologique hypotonique à un soluté physiologique isotonique chez des enfants hospitalisés ont été publiées il y a environ cinq ans. Toutes deux ont conclu qu’il existait très peu d’études bien conçues sur lesquelles appuyer la prescription de soluté IV pour des besoins d’entretien.(2,17) À l’époque, les essais prospectifs comparant la tonicité des solutés IV se limitaient à de petites populations d’enfants opérés et à des enfants déshydratés atteints de gastroentérite.(18–20) Dans ses études, les enfants présentaient des valeurs de Na plasmatique plus faibles s’ils étaient traités à l’aide de solutés hypotoniques plutôt que de solutés isotoniques.

Plus récemment, six essais aléatoires et contrôlés ont été publiés sur l’issue de la tonicité des solutés IV d’entretien et sur l’hyponatrémie chez les enfants.(21–26) La première étude provenait d’Espagne et répartissait aléatoirement 122 patients de l’USI afin qu’ils reçoivent un soluté isotonique ou hypotonique.(21) Au bout de 24 heures, 20,6 % des patients du groupe hypotonique étaient hyponatrémiques par rapport à 5,1 % de ceux du groupe isotonique (P=0,02). La deuxième étude, effectuée en Australie, répartissait aléatoirement 50 patients de l’USI afin qu’ils reçoivent un soluté isotonique (soluté physiologique) ou hypotonique (NaCl à 0,18 % et dextrose à 4 %) au taux d’entretien habituel ou aux deux tiers de ce taux.(22) Le type de soluté (P=0,006), mais pas le taux (P=0,12), s’associait de manière significative au degré de diminution du Na sérique. La troisième étude était formée de 125 enfants de trois USI pédiatriques d’Espagne. Après rajustement compte tenu de l’âge, du poids et du Na à l’admission, ceux qui recevaient un soluté hypotonique (50 mmol/L à 70 mmol/L de Na) présentaient une diminution de 3,2 mmol/L et un risque 5,8 fois plus élevé d’hyponatrémie que les patients qui recevaient un soluté isotonique d’entretien.(23)

La quatrième étude, menée en Inde, portait sur 167 enfants hospitalisés.(24) Huit des 56 patients (14 %) répartis aléatoirement pour recevoir un soluté IV d’entretien hypotonique (NaCl à 0,18 % et dextrose à 5 %) ont présenté un Na plasmatique inférieur à 130 mmol/L par rapport à un des 58 patients (1,7 %) du groupe réparti aléatoirement pour recevoir un soluté isotonique (NaCl à 0,9 % et dextrose à 5 %) (p=0,014). Huit patients ont présenté une hypernatrémie (Na plasmatique supérieur à 50 mEq/L). Aucun n’était symptomatique sur le plan clinique, et seulement deux avaient reçu un soluté isotonique.

Deux études canadiennes ont été publiées à la fin de 2011. Dans la plus grosse étude jusqu’à présent, menée auprès de 258 enfants qui y ont été inscrits au moment d’être opérés à Hamilton, en Ontario, Choong et coll.(25) ont démontré que les solutés isotoniques étaient considérablement plus sécuritaires que les solutés hypotoniques pour protéger les enfants contre une hyponatrémie postopératoire aiguë. Les solutés isotoniques n’accroissaient pas le risque d’hypernatrémie. Dans une étude beaucoup plus petite tenue à Montréal, au Québec, auprès d’un groupe mixte de 37 enfants soignés pour des troubles médicaux ou venant d’être opérés, Saba et coll.(26) n’ont décelé aucun taux significatif de changement ou de changement absolu du Na sérique pendant les 12 premières heures, que ce soit dans le groupe formé aléatoirement pour recevoir un soluté d’entretien isotonique ou dans celui formé pour recevoir un soluté d’entretien hypotonique (NaCl à 0,45 %). Selon ces études récentes,(27) par rapport aux solutés IV d’entretien hypotoniques, les solutés isotoniques diminuent le risque d’hyponatrémie aiguë iatrogène, sans effets secondaires importants. Une étude du Programme canadien de surveillance pédiatrique est en cours (mars 2000 à février 2014) pour déterminer l’incidence de cas canadiens d’hyponatrémie symptomatique liés à l’administration de soluté IV et pour explorer leurs facteurs de risque.

RECOMMANDATIONS(28–30)

Les recommandations suivantes s’appliquent à la prescription de soluté d’entretien IV chez les enfants d’un mois d’âge corrigé à 18 ans, à l’exception des patients ayant une maladie rénale ou cardiaque, une acidocétose diabétique, de graves brûlures ou d’autres maladies sous-jacentes qui nuisent considérablement à la régulation des électrolytes.

Principes généraux

1. Tout enfant hospitalisé qui a besoin de soluté IV devrait être considéré comme vulnérable à une hyponatrémie en raison de son risque plus élevé de sécrétion d’HAD. Sont particulièrement à risque :

   • les enfants qui se font opérer,
   • les enfants ayant une infection neurologique ou respiratoire aiguë (p. ex, méningite, encéphalite, pneumonie, bronchiolite).

2. Les liquides administrés par voie orale contiennent généralement très peu de Na (ils sont hypotoniques). Lorsque l’apport liquidien total combine des liquides administrés par voie orale et des solutés IV, il faut tenir compte des deux types de liquides.

3. Puisque les nourrissons et les jeunes enfants possèdent des réserves limitées de glycogène, le dextrose devrait être inclus dans la prescription de soluté IV d’entretien (p. ex., solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %) si l’enfant ne reçoit pas d’autre source de glucose.

4. L’approche adoptée pour prescrire des solutés IV devrait être tout aussi prudente que s’il s’agissait de médicaments, et il faudrait porter une grande attention aux indications, à la surveillance, au type de soluté ainsi qu’au volume et au taux d’administration.

Surveillance

1. Il faudrait mesurer les électrolytes sériques de base (Na, K, glucose, urée, créatinine) avant d’entreprendre une thérapie liquidienne IV chez des enfants hospitalisés.

2. Les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une vérification de leurs électrolytes sériques régulièrement; les patients susceptibles d’être à haut risque d’anomalies de l’excrétion de l’eau par voie rénale devraient subir une vérification quotidienne, sinon plus fréquente.

3. Tous les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une surveillance étroite de leur absorption et de leur excrétion et se faire peser tous les jours.

4. Les cliniciens devraient connaître les symptômes d’hyponatrémie, qui peuvent inclure des céphalées, des nausées et des vomissements, de l’irritabilité, une diminution du niveau de conscience, des convulsions et de l’apnée.

Prescription de solutés IV d’entretien

1. Chez les enfants dont le Na sérique de base est normal, mais qui sont considérés comme particulièrement à haut risque de sécrétion d’HAD (p. ex., ils sont dans la période périopératoire ou postopératoire ou ont une infection respiratoire ou neurologique), il est recommandé d’utiliser un soluté isotonique (D5W et NaCl à 0,9 %).

2. Pour ce qui est des autres enfants hospitalisés dont le Na sérique est normal, il est possible d’administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %. La première option est privilégiée, notamment lorsque le Na sérique se trouve dans la plage normale faible (135 mmol/L à 137 mmol/L, inclusivement).

3. Il faudrait éviter les solutés IV hypotoniques qui contiennent moins de 0,45 % de NaCl pour assurer l’entretien hydrique systématique et ne pas les rendre généralement disponibles dans les unités de pédiatrie.

4. Lorsqu’on ne connaît pas encore les résultats des électrolytes sériques, il est recommandé d’amorcer un soluté IV d’entretien de D5W et NaCl à 0,9 %.

5. Si le Na sérique se situe entre 145 mmol/L et 154 mmol/L, il faudrait commencer à administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,45 % et en assurer une surveillance fréquente.

6. Le lactate Ringer est souvent utilisé en salle d’opération, mais en raison de l’absence de dextrose et de la présence de lactate, il ne convient généralement pas à un traitement IV d’entretien, particulièrement chez les jeunes enfants.

Les présentes recommandations ne visent pas les nourrissons et les enfants qui ne font pas partie du groupe des un mois à 18 ans.

TABLEAU 1.

Définitions

Définition	Na sérique, en mmol/L
Normonatrémie	de 135 à 145
Hyponatrémie	< 135
Hyponatrémie aiguë sévère	< 130 dans les 48 h chez un enfant dont le Na de base est normal
Hypernatrémie	> 145

TABLEAU 2.

Principaux solutés intraveineux

Liquide	Na mmol/L	K mmol/L	CI mmol/L	Lactate mmol/L	Dextrose g/L	Tonicité par rapport au plasma
D5W et NaCl à 0,9 %	154	0	154	0	50	Isotonique
D5W et NaCl à 0,45 %	77	0	77	0	50	Semi-isotonique (hypotonique)
D5W et NaCl à 0,2 %	33	0	33	0	50	Hypotonique
2/3–1/3	45	0	45	0	33	Hypotonique
Lactate Ringer	130	4	110	28	0	Isotonique

TABLEAU 3.

Recommandations sur les solutés intraveineux (IV) d’entretien d’après le taux de Na plasmatique

Enfants de un mois à 18 ans	Solutés IV recommandés
Na < 138 mmol/L	Solutés IV isotoniques
Na de 138 mmol/L à 144 mmol/L	Solutés IV isotoniques de préférence; des solutés semi-isotoniques peuvent être utilisés
Période périopératoire	Solutés IV isotoniques