L’utilisation d’antiviraux contre l’influenza : des conseils pour les praticiens en 2012–2013 – Sommaire relatif à la pédiatrie

Référence du document intégral : Aoki FY, Allen UD, Stiver HG, Evans GA. The use of antiviral drugs for influenza: Guidance for practitioners 2012–2013. Can J Infect Dis Med Microbiol 2012;23(4):e79–e92 <www.ammi.ca/media/48038/14791_aoki_final.pdf>

L’UTILISATION D’ANTIVIRAUX CHEZ LES ENFANTS

Il y a moins de données pour orienter la prise en charge de l’influenza chez les enfants en général, notamment chez les nourrissons, que chez les adultes. Les renseignements généraux sur cette maladie chez les enfants, exposés dans le document d’orientation complet, en anglais (www.ammi.ca/media/48038/14791_aoki_final.pdf.pdf), se fondaient sur des données dérivées de populations pédiatriques.(1–5) On peut en savoir plus sur les forces et les faiblesses des données probantes à jour sur l’utilisation d’antiviraux, en anglais, à l’adresse http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub3/abstract. Parmi les problèmes importants, soulignons le taux élevé d’éclosions d’influenza chez les enfants d’âge scolaire,(1–2) la nature atypique et non spécifique de l’influenza chez les jeunes enfants(3) et le risque élevé d’issues indésirables de l’influenza chez les enfants de moins de cinq ans.(5) Les hospitalisations sont plus courantes chez les enfants de moins de deux ans que chez les enfants plus âgés, le taux d’hospitalisation le plus élevé s’observant chez les nourrissons de moins de six mois.(3) Ces statistiques ne se traduisent pas nécessairement par la décision d’utiliser l’antivirothérapie chez les enfants de moins de deux ans. En effet, les enfants de tout âge atteints d’une influenza bénigne n’ont généralement pas besoin d’être traités.

Trois antiviraux sont actuellement homologués pour les enfants au Canada. L’amantadine contre l’influenza saisonnière de type A n’est pas utile en raison de la résistance. L’oseltamivir (Tamiflu, Hoffman-La Roche Ltée, Canada) et le zanamivir (Relenza, GlaxoSmithKline Inc., Royaume-Uni) sont utilisés contre l’influenza A et B. Des études plus récentes sur les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) ont été publiées ou sont en cours, et leur utilisation augmente.(6–9) Cependant, on possède très peu de données à jour tirées d’essais aléatoires chez des nourrissons et des jeunes enfants. Deux études récentes ont fourni de précieuses données d’innocuité (10) ainsi que des données sur l’utilisation de l’oseltamivir chez les nouveau-nés prématurés.(11) Cependant, l’utilisation d’oseltamivir chez les enfants de moins d’un an pour la saison d’influenza 2012–2013 devrait dépendre de chaque cas, d’après la gravité de la maladie. L’oseltamivir n’est pas approuvé pour cette indication au Canada, même s’il l’a été temporairement pour les nourrissons de moins d’un an en raison d’un ratio risques-avantages favorable lors de la pandémie de grippe H1N1 en 2009. Les recommandations publiées relatives aux doses d’oseltamivir chez les nourrissons de moins d’un an varient selon une plage raisonnablement étroite.(12–14)

RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES

Les facteurs de risque et les doses de médicaments sont résumés aux tableaux 1 et 2. Un algorithme du traitement est exposé à la figure 1. Pour obtenir des explications sur la qualité des preuves, il faut consulter le document d’orientation complet, en anglais, à l’adresse www.ammi.ca/media/48038/14791_aoki_final.pdf.pdf.

TABLEAU 1.

Groupes vulnérables et problèmes médicaux comorbides qui prédisposent à une grave influenza

Asthme ou autre maladie pulmonaire chronique, y compris la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique, la bronchite chronique et l’emphysème Maladie cardiovasculaire (sauf l’hypertension isolée; y compris les cardiopathies congénitales et acquises, telles que l’insuffisance cardiaque congestive et les maladies coronariennes symptomatiques) Malignité Insuffisance rénale chronique Hépathopathie chronique Diabète et autres maladies métaboliques Hémoglobinopathies comme la maladie drépanocytaire Immunosuppression ou immunodéficience d’origine pathogène (p. ex., infection par le VIH, notamment si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200×106/L) ou d’origine iatrogène, c’est-à-dire attribuable à un médicament Certaines maladies rhumatologiques comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, l’arthrite psoriasique, le syndrome des antiphospholipides, la sclérodermie, les spondyloarthropathies, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la dermatomyosite, la vasculite, la sarcoïdose et la polyartérite noueuse Maladies neurologiques et troubles neurodéveloppementaux qui compromettent l’expulsion des sécrétions respiratoires (dysfonctionnement cognitif, traumatisme médullaire, troubles convulsifs, troubles neuromusculaires, infirmité motrice cérébrale, troubles métaboliques) Enfants de moins de cinq ans* Enfants et adolescents qui habitent dans des foyers ou d’autres établissements de soins chroniques Femmes enceintes et jusqu’à deux semaines postpartum, quelle que soit l’issue de la grossesse Personnes de moins de 18 ans en traitement chronique à l’acide acétylsalicylique Obésité correspondant à un IMC ≥40 kg/m2, OU à un IMC ≥3 écarts réduits au-dessus de la moyenne selon l’âge et le sexe Enfants et adolescents inuits, métis et des Premières nations

Adapté des références 15 et 16.

^*Les enfants de deux à quatre ans présentent un risque de complications plus élevé que les enfants plus âgés, mais plus faible que celui des enfants de moins de deux ans. IMC Indice de masse corporelle

TABLEAU 2.

Le traitement de l’influenza à l’oseltamivir et au zanamivir chez les enfants et les adolescents (de moins de 18 ans) – octobre 2012

Médicament		Traitement (cinq jours)	Chimioprophylaxie (dix jours)
Oseltamivir*
Adultes
		75 mg deux fois par jour	75 mg une fois par jour
Enfants ≥ 12 mois
Poids, en kg	Poids, en lb
≤ 15	≤ 33	30 mg deux fois par jour	30 mg une fois par jour
>15 à 23	>33 à 51	45 mg deux fois par jour	45 mg une fois par jour
>23 à 40	>51 à 88	60 mg deux fois par jour	60 mg une fois par jour
>40	>88	75 mg deux fois par jour	75 mg une fois par jour
Nourrissons de 3 mois à <12 mois†
		3 mg/kg/dose deux fois par jour	3 mg/kg/dose une fois par jour
Nourrissons <3 mois‡
		3 mg/kg/dose deux fois par jour	Non recommandé à moins que la situation soit jugée critique en raison de données limitées sur l’utilisation au sein de ce groupe d’âge
Zanamivir§
Adultes
		10 mg (deux inhalations de 5 mg) deux fois par jour	10 mg (deux inhalations de 5 mg) une fois par jour
Enfants (≥7 ans)
		10 mg (deux inhalations de 5 mg) deux fois par jour	10 mg (deux inhalations de 5 mg) une fois par jour

Schémas thérapeutiques adaptés de la référence 17. Il est à souligner qu’au Canada, l’utilisation d’antiviraux n’est pas autorisée pour le traitement systématique de l’influenza saisonnière chez les bébés de moins d’un an. On peut l’envisager selon la situation.

^*L’oseltamivir est administré par voie orale sans égard aux repas, même si son administration à l’heure des repas peut en améliorer la tolérance gastro-intestinale. L’oseltamivir est offert sous forme de capsules de 30 mg, 45 mg et 75 mg et sous forme de poudre pour suspension orale reconstituée pour donner une concentration définitive de 6 mg/mL ou de 12 mg/mL. Si la suspension orale commerciale n’est pas disponible, on peut ouvrir les capsules et en mélanger le contenu dans un liquide sucré pour en masquer le goût amer ou faire faire une suspension dans une pharmacie de détail (concentration finale de 6 mg/mL). Lorsqu’on administre de l’oseltamivir commercial (Tamiflu poudre pour suspension buvable [6 mg/mL ou 12 mg/mL] Hoffman-La Roche Ltée, Canada), les pharmaciens doivent s’assurer que les unités de mesure sur l’ordonnance correspondent au dispositif de dosage.

^†Préférer la dose par rapport au poids. Cependant, si on ne connaît pas le poids de l’enfant, il peut être nécessaire d’administrer une dose par rapport à l’âge pour traiter l’influenza (deux doses par jour) ou administrer une prophylaxie (une dose par jour) chez les nourrissons à terme de moins d’un an : 0 à 3 mois = 12 mg par dose pour le traitement (pas la prophylaxie); 3 à 5 mois = 20 mg par dose; 6 à 11 mois = 25 mg par dose.

^‡Les recommandations posologiques par rapport au poids ne visent pas les nourrissons prématurés. Ceux-ci peuvent présenter une clairance plus lente de l’oseltamivir en raison de l’immaturité de leur fonction rénale, et les doses recommandées pour les nourrissons à terme peuvent donner lieu à de très fortes concentrations du médicament au sein de ce groupe d’âge. Des données très limitées provenant d’une cohorte de nourrissons prématurés ont démontré que les concentrations d’oseltamivir chez les nourrissons prématurés à qui on avait administré 1 mg/kg deux fois par jour étaient similaires à celles observées chez les nourrissons à terme qui avaient reçu les doses thérapeutiques recommandées (3 mg/kg deux fois par jour). Les concentrations de médicaments observées étaient très variables chez les nourrissons prématurés. Les recommandations publiées par l’Infectious Diseases Society of America en 2011 à l’égard de la pneumonie pédiatrique indiquent d’administrer 2 mg/kg/jour divisés en deux doses par jour. Les données actuelles ne suffisent pas pour permettre de recommander une dose précise d’oseltamivir pour les nourrissons prématurés; il est fortement suggéré de consulter un infectiologue ou un pharmacien-clinicien.

^§Le zanamivir est administré par inhalation au moyen du dispositif « Diskhaler » breveté (Relenza, GlaxoSmithKline Inc., Royaume-Uni) distribué avec le médicament. Le zanamivir est une poudre sèche, et non un aérosol; il ne faut donc pas l’administrer à l’aide d’un nébuliseur, d’un aérosol-doseur ou d’autres dispositifs généralement utilisés pour administrer les solutions en aérosol. Le zanamivir n’est pas recommandé pour les personnes atteintes d’une maladie respiratoire chronique, telle que l’asthme ou la maladie pulmonaire obstructive chronique, qui accroît le risque de bronchospasme.

Figure 1).

Algorithme pour le traitement de l’influenza à l’oseltamivir et au zanamivir chez les enfants et les adolescents (moins de 18 ans) – octobre 2012. *Chez les enfants de tout âge atteints d’une maladie bénigne ou sans complications, l’antivirothérapie n’est pas recommandée systématiquement et ne doit pas être utilisée si les symptômes durent depuis plus de 48 heures. ^†Le traitement à l’oseltamivir ou, si l’âge le permet, au zanamivir par inhalation peut être envisagé compte tenu de la situation, même si les symptômes persistent depuis plus de 48 heures. Au Canada, les antiviraux ne sont pas approuvés, mais peuvent être envisagés chez les nourrissons de moins d’un an. La FDA des États-Unis a récemment mis à jour ses recommandations, en anglais, afin d’englober ce groupe d’âge (www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm333205.htm)

Principes généraux

• S’il est entendu d’amorcer une antivirothérapie, il faut entreprendre le traitement le plus tôt possible après l’apparition de la maladie. Les bienfaits du traitement sont beaucoup plus importants si celui-ci est amorcé moins de 12 heures après le début de la maladie que 48 heures après son apparition (forte recommandation, qualité de preuve B).

• Les patients autrement en santé de tout âge dont l’influenza est relativement bénigne et spontanément résolutive ne profiteront probablement pas d’un traitement aux inhibiteurs de la neuraminidase (INA) amorcé plus de 48 heures après l’apparition de la maladie. Il faut alors faire preuve de jugement (option, qualité de preuve D). Cependant, il faut amorcer l’antivirothérapie même si l’intervalle entre l’apparition de la maladie et l’administration du médicament antiviral dépasse 48 heures lorsque :

  • ○ la maladie est assez grave pour exiger une hospitalisation (forte recommandation, qualité de preuve X);
  • ○ la maladie est évolutive, grave ou compliquée, quel que soit l’état de santé de l’enfant auparavant (forte recommandation, qualité de preuve X);
  • ○ sans tenir compte de son âge, l’enfant fait partie d’un groupe très vulnérable à une grave maladie (forte recommandation, qualité de preuve X).

• Les parents d’enfants pour qui l’antivirothérapie n’est pas recommandée devraient être informés des signes et symptômes d’aggravation de la maladie qui justifient une réévaluation (recommandation, qualité de preuve D).

• Le traitement devrait être systématiquement d’une durée de cinq jours (forte recommandation, qualité de preuve A), mais peut être poursuivi plus longtemps compte tenu de la situation clinique (option, qualité de preuve D).

• Les patients atteints d’influenza qui sont intubés devraient se faire administrer l’oseltamivir par sonde nasogastrique (recommandation, qualité de preuve C).

• Chez les patients incapables de tolérer ou de recevoir de l’oseltamivir par voie orale, le zanamivir en inhalation ou par voie intraveineuse représente une possibilité convenable. Cependant, les enfants de moins de sept ans sont peu susceptibles d’être en mesure d’utiliser le dispositif d’administration du zanamivir de manière efficace (option, qualité de preuve D).

• Le zanamivir peut être préféré à l’oseltamivir dans les situations suivantes :

  • ○ Patients qui ne répondent pas au traitement à l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C);
  • ○ Patients malades malgré une prophylaxie à l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C).

• Chez les patients gravement malades, le zanamivir administré par voie intraveineuse est préféré au médicament en inhalation (recommandation, qualité de preuve D).

• Chez les patients sous respirateur, le zanamivir doit seulement être administré par voie intraveineuse (forte recommandation, qualité de preuve X).

• Si les patients ne répondent pas à l’oseltamivir, il faut vérifier si le virus est résistant à l’oseltamivir et envisager la possibilité de co-infection par un autre pathogène (option, qualité de preuve D).

Remarque : La qualité de preuve X désigne les situations où il est impossible d'effectuer des études de validation et où la prépondérance des avantages ou des inconvénients est évidente

Traitement des nourrissons, des enfants et des adolescents atteints d’une influenza bénigne ou sans complications (figure 1)

• Chez les enfants atteints d’une maladie bénigne sans autre facteur de risque que l’âge :

  • ○ Moins d’un an : Les INA ne sont pas approuvés pour le traitement systématique de l’influenza saisonnière. Puisque les nourrissons de moins de six mois ne peuvent pas être vaccinés contre l’influenza, il est important d’immuniser la maisonnée et les autres contacts étroits pour les protéger contre l’influenza, ce qui peut réduire la nécessité d’une antivirothérapie. La vaccination de la femme enceinte contre l’influenza peut également protéger le nourrisson pendant ses six premiers mois de vie (option, qualité de preuve D).
  • ○ Un an à moins de cinq ans : Même si les enfants de moins de cinq ans sont classés comme très vulnérables (ceux de moins de deux ans présentant la vulnérabilité la plus élevée), ceux qui sont autrement en santé et qui sont atteints d’une maladie bénigne n’exigeant pas d’hospitalisation n’ont pas besoin systématiquement d’une antivirothérapie. Le traitement est optionnel pour ces enfants (option, qualité de preuve D).
  • ○ Cinq ans ou plus : L’antivirothérapie n’est pas systématiquement recommandée pour les enfants et les adolescents qui sont autrement en santé et sont atteints d’une maladie bénigne n’exigeant pas d’hospitalisation (option, qualité de preuve D).
• Chez les enfants atteints d’une maladie bénigne et qui présentent d’autres facteurs de risque que l’âge :

  • ○ Moins d’un an : Les INA ne sont pas approuvés pour le traitement systématique de l’influenza saisonnière.
  • ○ Un an ou plus : Si la maladie est présente depuis moins de 48 heures, traiter à l’oseltamivir ou, si l’âge le permet, au zanamivir en inhalation (recommandation, qualité de preuve B).
  • ○ Un an ou plus : Si la maladie est présente depuis plus de 48 heures, traiter à l’oseltamivir ou, si l’âge le permet, envisager le zanamivir en inhalation selon la situation (option, qualité de preuve D).

Traitement des nourrissons, des enfants et des adolescents atteints d’une influenza modérée, évolutive, grave ou compliquée accompagnée ou non de facteurs de risque

• Envisager l’hospitalisation et l’admission à l’unité de soins intensifs (recommandation, qualité de preuve C).

• Amorcer les antiviraux immédiatement (forte recommandation, qualité de preuve B). Traiter à l’oseltamivir ou au zanamivir selon les doses pertinentes (tableau 2).

• Amorcer l’oseltamivir ou le zanamivir même lorsque la fenêtre entre l’apparition des symptômes et la première administration de l’antiviral dépasse 48 heures (recommandation, qualité de preuve C).

• Il faut envisager un traitement au zanamivir au lieu de l’oseltamivir pour :

  • ○ les patients qui ne répondent pas au traitement à l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C);
  • ○ les patients malades malgré une prophylaxie à l’oseltamivir (recommandation, qualité de preuve C).

• Même si l’utilisation de l’oseltamivir a été temporairement approuvée pour les nourrissons de moins d’un an en raison d’un ratio risques-avantages favorable pendant la pandémie de grippe H1N1 en 2009, il faut l’évaluer selon la gravité de la maladie dans le cadre de l’influenza saisonnière (option, qualité de preuve D).