Le traitement de la migraine aiguë à l’urgence

Description du cas

Érica, une étudiante en médecine de 24 ans en bonne santé, se présente à l’urgence durant votre quart de nuit avec un intense mal de tête qui dure depuis 6 heures. Elle a eu des maux de tête semblables à chaque session universitaire environ, qui l’ont empêchée de faire ses tâches cliniques pendant 1 ou 2 journées si elle n’était pas traitée. Après une anamnèse rigoureuse et un examen physique, vous diagnostiquez qu’elle souffre de migraine.

Quel est le meilleur traitement pour elle à l’urgence?

Les cas de migraine se présentent souvent à l’urgence. Les migraines se caractérisent par un mal de tête récurrent, unilatéral et pulsatile associé à la photophobie et à la nausée. Le diagnostic se pose cliniquement à l’aide d’outils comme le moyen mnémotechnique POUND (pulsatile, durée de 1 jour [one-day duration], unilatérale, nausée ou vomissements et déshabilitante)¹. Même si notre compréhension de la pathophysiologie de la migraine continue d’évoluer, on a émis l’hypothèse que la douleur de la migraine résulte d’une propagation cyclique d’une dysfonction nerveuse et d’un vasospasme dans le cerveau². Les prétendues thérapies pour le traitement de la migraine à l’urgence sont multiples et d’efficacité variable. Certaines stratégies thérapeutiques pourraient même accroître la récidive des visites à l’urgence³. Le présent article vise à proposer des stratégies efficaces et fondées sur des données probantes pour le traitement de la migraine aiguë à l’urgence.

Discussion

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Il a été démontré dans des études randomisées contre placebo que de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) étaient efficaces pour la migraine aiguë^4–9. Étant donné sa forme posologique parentérale, le kétorolac est une option raisonnable à l’urgence. La dose recommandée de kétorolac est de 60 mg par voie intramusculaire ou de 30 mg intramusculaire ou intraveineuse (IV) aux 6 heures (dose maximale quotidienne de 120 mg)¹⁰. Les bienfaits additionnels des AINS combinés à d’autres thérapies demeurent incertains, mais il est raisonnable de prescrire des AINS seuls, étant donné leur efficacité constante lorsqu’ils ont fait l’objet d’études en tant que monothérapie.

Acétaminophène

Les patients prennent souvent de l’acétaminophène avant de se présenter à l’urgence. Dans une méta-analyse par Cochrane, on estimait que le ratio interventions/bénéfices était de 12 pour l’acétaminophène dans les cas de migraine aiguë¹¹. Étant donné son faible coût, sa large disponibilité et son profil sécuritaire sur le plan des effets secondaires, l’acétaminophène est un médicament de première intention utile pour la migraine aiguë. Aucune étude n’a été entreprise pour évaluer si l’ajout de l’acétaminophène à la thérapie abortive standard de la migraine offre des bienfaits additionnels considérables.

L’acétaminophène seul à l’urgence n’est une option raisonnable que pour les patients qui n’en ont pas pris dans les 4 heures précédentes et n’ont qu’une migraine très mineure.

Triptans

La thérapie abortive à l’aide d’agonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine 1B ou 1D (triptans) pour la migraine est maintenant une stratégie bien acceptée pour la migraine aiguë en clinique externe¹². Divers médicaments ont été développés qui peuvent être administrés par voie orale, nasale ou sous-cutanée. Des données probantes font valoir que l’administration sous-cutanée est la plus rapide et la plus efficace, quoiqu’il ne soit pas établi qu’un triptan soit supérieur à un autre¹³. Parmi les effets secondaires courants, on peut mentionner les réactions au site d’injection, l’étourdissement et la paresthésie. Les triptans sont contre-indiqués en cas de maladies cardiovasculaires, de grossesse, de migraines basilaires, d’angine de poitrine inversée et d’ACV ischémique et en combinaison avec l’utilisation d’ergotamines durant les dernières 24 heures¹⁴. Des études ont également fait valoir que les triptans sont moins efficaces chez les patients ayant des migraines prolongées et sévères¹⁴. Étant donné leur profil d’effets secondaires, leur absence d’efficacité dans les cas de migraines graves et leurs contre-indications relatives, le recours aux tripans à l’urgence est d’utilité limitée.

Ergotamines

On utilisait d’habitude la dihydroergotamine (DHE) comme thérapie abortive dans les cas de migraine, parce qu’elle agit sur les récepteurs de la sérotonine 1B et 1D, comme le font les triptans. Certaines données probantes indiquent que la DHE combinée à un antiémétique est aussi efficace que la mépéridine, le valproate ou le kétorolac pour soulager la migraine et prévenir la récurrence¹⁵. Par ailleurs, les études comparant l’efficacité d’une monothérapie à la DHE et celle d’une thérapie antiémétique sont de petite taille et favorisent des thérapies sans DHE^16–18. Les contre-indications de l’utilisation des DHE sont semblables à celles pour le recours aux triptans. Étant donné le profil d’effets secondaires potentiels et l’absence de supériorité par rapport aux modes de traitement habituels, le recours à l’ergotamine n’est pas une stratégie à privilégier pour les patients à l’urgence.

Solutés intraveineux

La déshydratation est un déclencheur connu de la migraine^19,20. De la nausée et des vomissements persistants exacerbent davantage la migraine. Même s’il existe relativement peu de données probantes en faveur de l’administration IV d’un soluté, une hydratation adéquate pourrait améliorer la sensation de malaise du patient et prévenir certains des effets cardiovasculaires indésirables observés avec de nombreuses thérapies pour la migraine^19,20.

Médicaments antiémétiques

La métoclopramide, la chlorpromazine et la prochlorpérazine par voie parentérale ont toutes été éprouvées comme étant efficaces dans des études randomisées en tant que monothérapies pour la migraine aiguë^21–23. Si la métoclopramide a fait l’objet de plus d’études, certaines données probantes indiquent que la chlorpromazine et la prochlorpérazine pourraient être plus efficaces pour réduire la douleur et la nausée^23,24.

Les réactions indésirables les plus courantes sont la sédation et l’hypotension orthostatique. L’acathisie véritable et cliniquement pertinente et les réactions dystoniques aiguës ont été difficiles à interpréter dans les ouvrages scientifiques mais semblent rares²⁵. L’acathisie était plus communément associée avec la prochlorpérazine qu’avec la métoclopramide, et la diphenhydramine adjuvante a réduit le risque relatif d’acathésie induite par la prochlorpérazine de 61 %²⁶.

Les antiémétiques sont efficaces et sont recommandés pour le traitement de la migraine aiguë à l’urgence. Pour réduire le risque d’acathisie, on devrait administrer de la diphenhydramine.

Butyrophénones (halopéridol et dropéridol)

Des études randomisées contrôlées ont démonté l’efficacité d’une monothérapie à l’halopéridol et au dropéridol par rapport au placebo pour la migraine aiguë^27–29. Toutefois, ces médicaments ont été associés à des effets secondaires fréquents (somnolence, acathisie, anxiété) et leur monographie comporte un encadré avertissant d’une prolongation possible du QT. Par conséquent, ces médicaments sont généralement réservés à une thérapie de secours dans les cas de migraine réfractaire.

Opioïdes

Par rapport aux AINS, aux DHE et aux antiémétiques, les opioïdes sont moins efficaces pour la migraine^30,31. Malheureusement, la plupart des ouvrages spécialisés à propos de l’utilisation des opioïdes ont été publiés lorsque la mépéridine était couramment utilisée.

L’utilisation des opioïdes pour le contrôle de la migraine a aussi été associée à des taux de récurrence plus élevés, à une incapacité fonctionnelle accrue et à une probabilité de récidive plus grande de visite à l’urgence³².

Même si ces données ne peuvent pas démontrer de liens de cause à effet, elles indiquent que les opioïdes ne sont pas une stratégie de première intention efficace pour les patients souffrant de migraine sévère³. Par contre, il y a des circonstances où l’utilisation des opioïdes à l’urgence comme traitement de deuxième intention pour des patients en particulier ayant une migraine aiguë est entièrement appropriée et où il serait cruel d’agir autrement.

Dexaméthasone

Le rôle de la dexaméthasone dans le traitement des processus inflammatoires de la migraine aiguë a fait l’objet d’études³³. La dexaméthasone parentérale auxiliaire (10 à 25 mg par voie intraveineuse ou intramusculaire) n’a pas réduit les scores de douleur aiguë à l’urgence, mais a effectivement diminué la probabilité d’une récurrence de la migraine dans les 72 heures subséquentes, lorsqu’elle a été ajoutée à la thérapie abortive standard³³. Le nombre nécessaire à traiter avec la dexaméthasone était de 9 et le profil des effets secondaires était le même que celui du placebo. On n’a pas examiné l’administration de la dexaméthasone par voie orale.

Séquence et combinaison des thérapies

Les soins par étape durant un épisode sont un plan thérapeutique selon lequel des médicaments sont ajoutés en fonction de la réaction du patient. Les soins stratifiés en fonction de la sévérité sont un plan thérapeutique dans lequel tous les médicaments anticipés sont administrés dès le départ. Les patients ont de meilleurs résultats avec des soins stratifiés³⁴.

Jusqu’à ce qu’il y ait d’autres données probantes pour guider nos combinaisons de médicaments, il est recommandé de traiter le patient avec plusieurs médicaments qui ont été indépendamment éprouvés comme étant efficaces et ce, dès l’arrivée du patient à l’urgence, plutôt que de procéder par étape (Encadré 1).

Encadré 1. Prescriptions suggérées pour migraine sévère.

Bol IV de 1 l de solution saline normale 10 mg de prochlorpérazine IV 25 mg de diphenhydramine IV 30 mg de kétorolac IV 10 mg de dexaméthasone IV

IV—voie intraveineuse.

Conclusion du cas

L’intense migraine d’Érica a été traitée au moyen de prochlorpérazine, de diphenhydramine et de kétorolac par voie parentérale après un bol intraveineux de solution saline normale. On lui a aussi administré une dose de dexaméthasone parentérale. Au moment de son congé, on lui a remis une brochure sur les migraines (elles sont largement disponibles en ligne), une demande de consultation auprès d’un médecin de famille et une ordonnance de triptans à utiliser dès les premiers signes des prochaines migraines. Lorsque vous la voyez à nouveau, elle est à suivre un stage en médecine d’urgence pendant sa résidence.

POINTS SAILLANTS

• Les cas de migraine aiguë se présentent fréquemment à l’urgence.

• Les opioïdes sont, au mieux, un traitement de deuxième intention pour traiter la migraine aiguë à l’urgence.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiémétiques, la diphenhydramine, la dexaméthasone et les solutés intraveineux ont tous été éprouvés comme ayant des bienfaits dans le traitement de la migraine aiguë à l’urgence. Leur effet est plus efficace quand ils sont tous administrés dès le départ au lieu de l’être par étape tout au long du séjour à l’urgence.

Cas d’urgence est une série trimestrielle publiée dans Le Médecin de famille canadien et coordonnée par les membres du Comité du programme de médecine d’urgence du Collège des médecins de famille du Canada. Cette série explore les situations que vivent couramment les médecins de famille qui exercent la médecine d’urgence dans le cadre de leur pratique en soins primaires. Veuillez faire parvenir vos suggestions d’articles futurs à D^r Simon Pulfrey, coordonnateur de Cas d’urgence à spulfrey@gmail.com.