Pyélonéphrite xanthogranulomateuse bilatérale focale : à propos d’un cas

Résumé

Nous présentons l’observation clinique d’un cas rare de pyélonéphrite xanthogranulomateuse (PXG) bilatérale chez un jeune patient âgé de 17 ans. La découverte progressive de l’infection a débuté par l’apparition de lombalgies bilatérales évoluant depuis un mois, sans autre signe associé. L’urotomodensitométrie penchait en faveur de deux masses rénales bilatérales, soit une masse polaire inférieure droite et une masse polaire supérieure gauche, toutes deux de densité tissulaire. Une biopsie échoguidée a suggéré la présence d’une réaction inflammatoire non spécifique. Une néphrectomie partielle polaire inférieure droite a été effectuée devant la forte présomption de tumeurs rénales malignes. Finalement, l’histologie a orienté le diagnostic vers une PXG. Il s’agit, à notre connaissance, du sixième cas de PXG focale bilatérale rapporté dans la littérature. Notre patient a reçu un traitement antibiotique à base de fluoroquinolone pendant un mois. L’évolution clinique s’est avérée bonne, et les lésions visibles à la tomodensitométrie se sont entièrement résorbées au bout d’un mois. Le patient vit toujours après un an et présente une fonction rénale normale.

Introduction

La PXG est une forme inhabituelle de pyélonéphrite chronique bactérienne qui se caractérise par la destruction du parenchyme rénal et la formation de granulomes avec abcès, collection liquidienne et présence de cellules spumeuses^1,2. Il existe 1,4 cas par tranche de 100 000 cas par an³, dont la plupart sont de forme unilatérale. La PXG bilatérale est extrêmement rare. Elle met en jeu le pronostic fonctionnel rénal, et les conséquences sont souvent graves.

La PXG pose des difficultés d’ordre diagnostique qui sont notamment liées au diagnostic différentiel de tumeur rénale. Nous présentons l’observation clinique d’une PXG bilatérale chez un jeune patient âgé de 17 ans. Il s’agit, à notre connaissance, du sixième cas de PXG focale bilatérale rapporté dans la littérature.

Observation

Monsieur B. B., âgé de 17 ans, n’avait aucun antécédent pathologique personnel ni familial. Il se plaignait de lombalgies bilatérales récentes survenant depuis un mois. À l’examen clinique, ce patient était en bon état général, apyrétique et sans perte de poids. À l’examen des fosses lombaires, il y avait sensibilité, sans masse palpable.

L’échographie rénale a mis en évidence deux masses rénales échogènes, soit une masse polaire supérieure gauche et une masse polaire inférieure droite. L’urotomodensitométrie a permis de déceler deux processus lésionnels (figure 1, figure 2, figure 3) :

• l’un polaire inférieur droit mesurant 52 mm × 79 mm ;

• l’autre polaire supérieur gauche mesurant 52 mm × 42 mm.

Fig. 1.

Coupe frontale en en phase parenchymateuse à l’urotomodensitométrie.

Fig. 2.

Coupe horizontale montrant la lésion polaire supérieure gauche à l’urotomodensitométrie.

Fig. 3.

Coupe axiale montrant la lésion polaire inférieure droite à l’urotomodensitométrie.

Ces lésions étaient isodenses à l’emplacement du parenchyme rénal et faiblement rehaussées après l’injection du produit de contraste (tableau 1).

Tableau 1.

Mesure de la densité des lésions rénales en unités Hounsfield (UH)

Temps	Sans injection	Artériel	Portal	Tardif 1	Tardif 2
Lésion droite	34	42	54	56	50
Lésion gauche	31	40	50	48	44

La fonction rénale et les résultats de l’examen cytobactériologique des urines étaient normaux. Le taux de leucocytes s’élevait à 8,100 éléments/mm³. Il n’y avait pas de protéinurie.

Devant la forte suspicion de tumeur rénale bilatérale, nous avons eu recours à la biopsie rénale échoguidée à l’endroit le plus accessible, soit le pôle inférieur du rein droit. Le résultat anatomopathologique pointait en faveur d’une réaction inflammatoire non spécifique faisant intervenir des cellules lymphocytes, plasmocytes et polynucléaires.

Une néphrectomie partielle droite a ensuite été réalisée. À l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire, on a décelé un infiltrat inflammatoire constitué d’amas d’histiocytes spumeux, de nombreux éléments lymphoplasmocytaires et de quelques cellules épithélioïdes éparses, le tout étant associé à une fibrose interstitielle diffuse avec atrophie tubulaire et aspect de « pain à cacheter » (figure 4, figure 5). Le diagnostic de PXG a été retenu. Le patient a reçu un traitement antibiotique à base de fluoroquinolone pendant un mois. L’évolution a été marquée par la résorption complète des lésions visibles à la tomodensitométrie après un mois et la disparition des douleurs lombaires. Le patient vit toujours après un an. Sa fonction rénale est normale, et aucune anomalie n’a été décelée à la tomodensitométrie de contrôle.

Fig. 4.

Infiltrat inflammatoire polymorphe avec éléments histiocytaires à cytoplasme spumeux (hémalun-éosine ×10).

Fig. 5.

Infiltrat inflammatoire avec aspect de « pain à cacheter » (hémalunéosine ×40).

Discussion

La PXG bilatérale est extrêmement rare. On a signalé dans la littérature 10 cas de PXG diffuse bilatérale et 5 cas de PXG focale bilatérale au cours des 40 dernières années (voir le tableau 2)^4–18. Différents facteurs étiologiques ont été proposés : l’obstruction chronique due au calcul et l’infection urinaire sont les facteurs les plus reconnus¹⁹.

Selon les données colligées dans la littérature, la PXG peut occasionner des douleurs abdominales ou lombaires, de la fièvre et un amaigrissement. La présence d’une masse palpable est inconstante. Sur le plan biologique, la protéinurie, l’anémie, l’hyperleucocytose et l’insuffisance rénale sont d’autres symptômes associés. Dans le cas qui nous occupe, le patient présentait uniquement des lombalgies sans autre signe clinique ou biologique susceptible de conforter le diagnostic de PXG¹⁹.

Les cinq cas de PXG focale bilatérale rapportés dans la littérature étaient tous apyrétiques.

Les résultats de l’urotomodensitométrie penchaient en faveur d’une tumeur rénale bilatérale. Étant donné la possibilité de lésions rénales tissulaires bilatérales, la biopsie rénale était indiquée. La culture cellulaire et l’examen bactériologique de la biopsie rénale ont permis d’identifier le germe en cause et de réaliser un antibiogramme²⁰.

Cependant, un problème se posait : on ne peut éliminer l’hypothèse de tumeur rénale même en cas de biopsie négative. Une néphrectomie partielle polaire inférieure droite a donc été réalisée devant la forte suspicion de tumeur rénale. Ce n’est qu’à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire que le diagnostic de PXG a été retenu. On a pu opter pour une approche conservatrice, mais rappelons que le succès du traitement conservateur de la PXG focale dépend fondamentalement de l’absence d’obstruction urétérale sous-jacente.

Les cinq cas de PXG focale bilatérale rapportés dans la littérature ont connu une évolution favorable à la suite d’une néphrectomie partielle bilatérale, dans deux cas, et d’une néphrectomie partielle unilatérale, dans trois cas. D’après l’analyse des cas de PXG bilatérale, il semble que le caractère diffus de la pyélonéphrite et la fièvre soient des facteurs de mauvais pronostic. La surveillance, pendant plusieurs années, des cas traités est nécessaire dans la mesure où des associations avec un carcinome à cellules rénales ont été signalées²¹.

Conclusion

La PXG bilatérale est une situation clinique délicate dont le diagnostic n’est pas toujours aisé. En présence de lésions bilatérales, il peut être indiqué de procéder à une biopsie rénale. Même si celle-ci s’avère négative, on ne peut éliminer l’hypothèse d’une tumeur rénale. Le pronostic semble meilleur en cas de PXG focale apyrétique.

Tableau 2.

Cas de pyélonéphrite xanthogranulomateuse bilatérale rapportés dans la littérature

Cas	Fièvre	Forme	Néphrectomie	Évolution
Rossi 19684	+	D	–	Décès
Vandendris 19765	–	F	+ partielle	Vivant
Husain 19796	–	D	+ bilatérale	Vivant
Smith 19817	+	D	–	Vivant
Braun 19858	Non précisée	D	Non précisée	Décès
Golomb 19869	+	D	+ bilatérale	Décès
Kural 198710	–	D	+ bilatérale	Vivant
Goswami 198811	+	D	–	Décès
Bazeed 198912	Non précisée	D	Non précisée	Décès
Akhtar 199213	+	D	+ bilatérale	Vivant
Perez 199314	–	F	+ partielle	Vivant
Ozcan 199515	–	F	+ gauche	Non précisée
Suzer 199616	–	F	+ gauche	Vivant
Karadeniz 200217	–	F	+droite	Vivant
Tsai 200818	–	D	–	Vivant
Notre cas	–	F	+ partielle droite	Vivant

F : focale; D : diffuse; + : présente; – : absente.