Telehealth application on the rehabilitation of children and adolescents

Maria Tereza N dos Santos; Sarah Costa D O Moura; Ludmila Mourão X Gomes; Ana Henriques Lima; Rafaela Silva Moreira; Caroline Duarte Silva; Eliane Marina P Guimarães

doi:10.1590/S0103-05822014000100020

. 2014 Mar;32(1):136–143. doi: 10.1590/S0103-05822014000100020

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Telehealth application on the rehabilitation of children and adolescents

Maria Tereza N dos Santos ¹, Sarah Costa D O Moura ², Ludmila Mourão X Gomes ³, Ana Henriques Lima ⁴, Rafaela Silva Moreira ⁵, Caroline Duarte Silva ¹, Eliane Marina P Guimarães ⁶

PMCID: PMC4182994 PMID: 24676201

Abstract

Objective:

To systematically review the literature on the telehealth initiatives in telerehabilitation practices in children and adolescents from zero to 18 years old.

Data sources:

Randomized and controlled clinical trials published in the past ten years (January 2002 to February 2012) in Medline/PubMed, Medline/BVS, PEDro and Cochrane Library databases. The descriptors "telemedicine", "rehabilitation" and "telehealth" were used in three different languages (English, Portuguese and Spanish).

Data synthesis:

From the 20 studies found in the literature, nine were included in this review. Most of the studies showed that telerehabilitation is able to produce better results in the treatment when compared to the traditional methods, providing less frequency of symptoms, better disease control, better quality of life and greater adherence to treatment.

Conclusions:

Telerehabilitation is a viable and effective strategy in the treatment of common diseases in children and adolescents. However, there are few studies on the subject in this age group. Although telehealth is already consolidated worldwide, there are no studies in Brazil that used the telerehabilitation in children and adolescents, which reinforces the need for more research and investments.

Keywords: telemedicine, rehabilitation, telenursing, remote consultation

Introduction

In recent years, contributions from technological development to projects in the area of health have increased, with a consequent increase in the sharing of knowledge and skills of health care offered to the population⁽ ¹ ⁾. One of the successful initiatives of the incorporation of technology in health care is telemedicine or telehealth, defined by the World Health Organization (WHO) as the provision of health services in cases where distance is a critical factor. Telehealth emerges as a political and strategic instrument to plan and perform actions on health, allowing an exchange of important information for the diagnosis, prevention, and treatment of diseases. In addition, telehealth is used for continuing education of service providers, as well as for research and evaluation⁽ ² ^, ³ ⁾.

Traditionally, heath care service occurs from a face-toface meeting. With the use of technological resources of telehealth, it is possible to conduct a "virtual meeting" between health professionals and patients and among health professionals themselves, whenever the distance or other factors prevent the contact in person. This peculiar feature, which escapes conventional standards, changes paradigms and has legal and ethical implications⁽ ¹ ^, ³ ⁾. To ensure the secrecy and confidentiality of information, it is necessary, in addition to an appropriate location, to train all staff involved, once this is not composed only by health care professionals⁽ ³ ⁾. However, ethical and legal guidelines, provided they are taken into consideration, do not prevent patients and professionals from making use of telehealth.

Rehabilitation is a comprehensive, dynamic, multi-professional process, which aims not only to recover, but also to reinstate the individual to society. It is concerned with the biopsychosocial well-being of the patient and its actions include multivariate and complementary fields, such as education, employment, welfare, and leisure⁽ ⁴ ^, ⁵ ⁾. Expanding and developing interfaces of rehabilitation with telerehabilitation can be an important strategy for increasing the effectiveness and efficiency of rehabilitation actions.

Telerehabilitation, defined as the method by which communication technologies are used to provide distance rehabilitation, although still underused, has been efficient and effective in comparison to conventional rehabilitation clinical practices⁽ ⁶ ⁾. In adult patients, there is a greater description in the literature on the use of telerehabilitation for cases of osteoarthritis⁽ ⁷ ⁾, cardiac rehabilitation⁽ ⁸ ⁾, chronic obstructive pulmonary disease⁽ ⁹ ⁾, dysarthria⁽ ¹⁰ ⁾, among others. However, when considering the juvenile population, the practice of telerehabilitation is scarce. Description of its use can be found in the treatment of asthmatic children with attention deficit disorder and hyperactivity, delayed oral language development, diabetes, and in controlling adolescent smokers⁽ ¹¹ ^, ¹² ⁾.

Considering the potential of telehealth practices for the successful treatment of patients in rehabilitation and the scarcity of studies in the literature on telerehabilitation in the juvenile population, a further clarification on the subject is necessary. It is believed in the importance of the use of telehealth in rehabilitation practice, and therefore, this study conducted a survey of the bibliographic production in the area, to provide health professionals with greater knowledge regarding the use of information and communication technologies for the success of rehabilitation practices. Therefore, this study aimed to investigate the initiatives of telehealth application in telerehabilitation practices in children and adolescents aged from zero to 18 years.

Method

This was a systematic review of the literature on randomized controlled trials about the use of telehealth in the rehabilitation of children and adolescents. The review was done according to the steps of the Cochrane Collaboration Library. The following items were predefined and limited: the topic of interest and the formulation of the guiding question; the search and selection strategies; the criteria for inclusion and exclusion; the assessment of the methodological quality of studies; and the development of a form for the presentation, analysis, and interpretation of data extracted from the studies. The guiding question that conducted this systematic review was: "how is the use of telehealth in telerehabilitation practices in children and adolescents from zero to 18 years?"

Searches were conducted in Medline/PubMed, Medline/ BVS, PEDro and Cochrane Library databases (Table 1), using the keywords: "telemedicine", "rehabilitation" and "telehealth", in Portuguese, English, and Spanish. In the search strategy, we delimited the search for papers published from January 2002 to February 2012.

Table 1. Results and key findings from selected studies.

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The study included only randomized controlled trials, available in full text, considering only studies with a target population of children and adolescents up to 18 years and that covered the topic of telerehabilitation. The following studies were excluded: those that were not randomized controlled trials, those not available in full, those whose participants were not exclusively under 19, and those whose theme was not telerehabilitation.

The articles were read in full and evaluated independently by two authors. The methodological quality of the studies was assessed with the PEDro scale, currently the most widely used in the area of rehabilitation⁽ ¹³ ⁾. This scale was developed by the Physiotherapy Evidence Database to be applied in experimental studies and has a total score of ten points, including assessment criteria for internal validity and presentation of statistical analysis employed. In case of discrepancy in scores between the two raters, a consensus was sought. When necessary, a third opinion was requested.

The PEDro scale consists of the following criteria: 1) specification of inclusion criteria; 2) random allocation; 3) concealed allocation; 4) similarity of the groups at baseline; 5) blinding of subjects; 6) blinding of therapists; and 7) blinding of assessors, 8) measures of at least one key outcome obtained from more than 85% of the subjects allocated, 9) intention to treat analysis; 10) between-group statistical comparisons reported for at least one key outcome; and 11) point measures and measures of variability for at least one key outcome ⁽ ¹³ ^, ¹⁴ ⁾. In this scale, when a defined criterion is clearly satisfied, a point is scored, except in the case of the first criterion (the only one not punctuated in the scale).

To extract data from the selected articles, an instrument that included the following variables was created: study identification (title and authors), year of publication, country of research, the issue addressed in telerehabilitation, age range, sample size, interventions, results/conclusions and PEDro score.

Results and Discussion

In the present search, 232 articles were found, 125 from the Cochrane Library, 38 from PEDro base, 35 from PubMed, and 34 from Medline. After reading the title and abstract of each article, 212 studies were discarded by repetition in different search bases or due to non-compliance with the eligibility criteria proposed, leaving only 20 articles for full review (four from the Cochrane Library, eight from PubMed, four from Medline, and from PEDro). Among these, seven were excluded because they did not fit the inclusion criteria, and three, because they were repeated in the databases (Figure 1), totaling nine articles for this review (Table 1). After the initial screening of articles, we performed the reading in full and the quality assessment of the nine selected papers. From the analyses of the texts, it was noticed that most (55.6%) of the included articles adopted, as an intervention methodology, the comparison between the traditional method of rehabilitation versus telerehabilitation⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁷ ⁾.

It was also verified that the United States⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^, ¹⁶ ⁾ (44.4%), followed by the Netherlands⁽ ¹⁸ ^, ¹⁹ ⁾ (22.2%), Australia^(20,21)(22.2%), and Taiwan⁽ ¹⁷ ⁾ (11.1%), demonstrated a greater interest in investigating the issue of telerehabilitation in children and adolescents. Although telehealth is already consolidated worldwide, no studies were found in Brazil that used the methodology of telerehabilitation in children and adolescents. This finding allows us to affirm that this is a fairly unexplored area in the country, requiring further studies and investments. Moreover, in general, the access to technology is not yet a reality to the whole population, unlike developed countries where the studies took place.

The main theme explored by the analyzed studies was asthma⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁸ ⁾, the most prevalent chronic disease among children, which constitutes a serious public health problem⁽ ²² ⁾. This fact may explain the recurrence of the theme when studying the child population.

Most selected studies (88.9%) involved children aged from 6 years. Children have contact with the technological innovations increasingly early. Nowadays, this contact can be used as a strategy for education and motivation, from the use of playful actions that interest children. On several occasions, the child alone can get in touch with technology. However, in children younger than 6 years, a greater involvement of parents/family members is necessary, which may hinder the implementation of telerehabilitation. Only one study, among the selected ones, included children younger than 6 years, due to the need to initiate treatment for stuttering earlier, with constant parental involvement in the process⁽ ²¹ ⁾.

When observing the interventions reported in telerehabilitation, it was verified the use of the most varied forms of technology to implement the new treatment programs. The internet, with the use of websites, software, and email for communication, was a strategy present in all analyzed studies. Besides the internet, other resources were employed to implement the programs of telerehabilitation, such as telephone (88.9%)⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁸ ^, ²¹ ^, ²² ⁾, videos (33.3%)⁽ ¹⁵ ^, ¹⁶ ^, ²⁰ ⁾, and audio recordings (11.1%)⁽ ²⁰ ⁾. This reality can be justified by the facility of use of computers by children and adolescents in the present day. Currently, computers and the internet are no longer barriers to the acquisition of knowledge, being attractive to the young public⁽ ²³ ⁾. Moreover, in the countries where the studies were carried out, access to technology is a reality for most of the population, facilitating the implementation of programs of telerehabilitation mediated through the Internet.

When observing the interventions reported in telerehabilitation, it was verified that all interventions proposed by the included studies were conducted with the focus on the treatment of diseases already present, especially asthma. Only one study using the accelerometer as a methodology for increasing physical activity in adolescents⁽ ¹⁹ ⁾ focused on health promotion and disease prevention. Moreover, some of the interventions of telerehabilitation proposed required a minimum period of time to achieve the results⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ^, ¹⁹ ⁾. The use of technologies, especially those able to motivate and attract children and adolescents, may have been a potentiating factor for the positive findings, when compared to traditional rehabilitation therapies⁽ ¹² ^, ¹⁷ ⁾.

The quality of the studies was determined from the score on the PEDro scale. Due to the impossibility to conduct a randomized controlled trial in the area of telerehabilitation with blinding of therapists or subjects, the maximum PEDro score achievable for the studies analyzed was of 8 in 10. Most of the selected studies in this systematic review presented high methodological quality, i.e., a score ≥6 (75% of the maximum possible score), as shown in Table 1.

It should be mentioned that this review presented some limitations, such as the small number of studies that met the criteria and the heterogeneity of the selected studies in several aspects: topic covered, age range, sample size, type of technology used, duration of intervention, and follow-up. These limitations prevented quantitative analysis or deeper inferences about the effectiveness of telerehabilitation. It was also observed that only 66.7% of the articles⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁶ ^- ¹⁹ ⁾ performed the sample calculation to define the sample and the study power. It is known that proper sizing of the sample and the appropriate analysis of error of method is an important step in validating the data obtained in a particular scientific study⁽ ²⁴ ⁾.

In general, most studies have demonstrated that the inclusion of telerehabilitation is able to produce superior results⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾ or similar⁽ ¹⁵ ^, ¹⁶ ⁾, when treatment is compared to traditional methods of rehabilitation. Among the studies that show superior results, it was observed a decrease in the occurrence of symptoms⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾, improvement in quality of life⁽ ¹⁷ ⁾, grater control of the diseases⁽ ¹¹ ^, ¹⁷ ⁾, greater treatment adherence⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾, and greater practice of physical exercise⁽ ¹² ^, ¹⁷ ⁾.

Furthermore, distant rehabilitation appears to be a safe intervention, because there was virtually no reporting of adverse events in the studies listed, as the absence of feedback from participants, poor adherence, or loss of confidentiality of records and errors on data transmission or interpretation of information⁽ ³ ⁾. Only one study had fewer visits to the website and a high dropout rate, perhaps because it is the only one that evaluated healthy participants, what may explain the lack of interest in the approach⁽ ¹⁹ ⁾. This result indicates that by using technology in rehabilitation, there should be some care so that adverse events do not occur. It is necessary that the educational material used is appropriate to the audience and that the strategies used are able to promote adherence to treatment, providing satisfactory results.

Only two studies evaluated the cost of telerehabilitation compared to conventional treatment⁽ ¹⁶ ^, ²⁰ ⁾ and results shown were contradictory. While one of them observed reduction in costs by half compared to the conventional treatment⁽ ¹⁶ ⁾, the other reported a 3-fold increase in the intervention group⁽ ²⁰ ⁾. The final study compared measures of treatment time recorded in the intervention group (the distance version of the conventional model of rehabilitation of stuttering) with measures of treatment time program offered in the conventional manner, which were not evaluated in this study.

For the telerehabilitation to be effective, a high initial investment is necessary for the purchase of equipment, for professional training, and for the production of technological resources that meet the developmental stages of children and adolescents. However, as stated earlier, it not yet possible to say whether the initial costs is offset by the benefits from the practice, which, once implemented, requires maintenance and technological upgrades. The lack of evaluation of the resources used for telerehabilitation is observed in most studies, but it appears that the costs may change over time⁽ ⁶ ⁾. It is known that dealing with new technologies is an undeniable need and new concepts are being incorporated by the area of health. However, some issues raise concerns on the part of managers and health professionals. Technology should be a means of connection between patient and professional. By using telerehabilitation, the professional will not be close to the patient to provide the feedback it needs. Therefore, in cases where the telerehabilitation is indicated and feasible, the training and the constant improvement of professionals, parental monitoring regarding the treatment of children, and the availability of pedagogic resources that facilitate the approach are needed. These practices must be conceived as ways of stimulating motivation, to ensure adherence, providing better results and prognostics in rehabilitation.

Conclusions

Telerehabilitation is a possible, effective and secure strategy for the treatment of common diseases in children and adolescents, according to the high-quality studies analyzed. However, there were few studies available, and they were heterogeneous with regard to the use of telerehabilitation in this age range. There is yet no evidence of the cost or even cost-benefit of this new therapeutic modality, which reinforces the need for more research and careful investments in the area of telerehabilitation. It is noteworthy that this treatment does not come with the intention of replacing the traditional practices of rehabilitation, and should be considered as an alternative to be associated with conventional treatment, improving it.

Acknowledgements

We are thankful to Professor Maria do Carmo Melo, for giving us the opportunity to learn about telerehabilitation and telehealth.

Footnotes

Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

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Rev Paul Pediatr. 2014 Mar;32(1):136–143. [Article in Portuguese]

Aplicação da telessaúde na reabilitação de crianças e adolescentes

Abstract

Objetivo:

Conhecer as iniciativas de aplicação da telessaúde nas práticas de telerreabilitação em crianças e adolescentes de zero a 18 anos, a partir de revisão sistemática da literatura.

Fontes de dados:

Ensaios clínicos controlados e randomizados publicados nos últimos dez anos (janeiro de 2002 a fevereiro de 2012) nas bases Medline/PubMed, Medline/BVS, PEDro e Biblioteca Cochrane. Os descritores "telemedicina", "reabilitação" e "telessaúde" foram utilizados em três diferentes idiomas (português, inglês e espanhol).

Síntese dos dados:

Dos 20 estudos encontrados na literatura, nove foram incluídos nesta revisão. A maioria dos estudos demonstrou que a telerreabilitação é capaz de produzir melhores resultados no tratamento quando comparada aos métodos de reabilitação tradicionais, proporcionando diminuição na ocorrência de sintomas, melhora na qualidade de vida, maior controle das doenças e maior adesão ao tratamento.

Conclusões:

A telerreabilitação é uma estratégia viável e efetiva no tratamento de doenças frequentes em crianças e adolescentes. No entanto, encontraram-se poucos estudos sobre o uso da telereabilitação nessa faixa etária. Embora a telessaúde já esteja consolidada em nível mundial, não se localizaram estudos realizados no Brasil que utilizassem a telerreabilitação em crianças e adolescentes, o que reforça a necessidade de maior número de pesquisas e investimentos.

Keywords: telemedicina, reabilitação, telenfermagem, consulta remota

Introdução

Nos últimos anos, cresceram as contribuições do desenvolvimento tecnológico para os projetos na área da saúde, com consequente aumento no compartilhamento de conhecimentos e na qualificação da assistência à saúde oferecida à população⁽ ¹ ⁾. Uma das iniciativas de sucesso da incorporação tecnológica na área da saúde é a telemedicina ou telessaúde, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a oferta de serviços de saúde nos casos em que a distância é um fator crítico. A telessaúde surge como instrumento político e estratégico para planejar e executar ações em saúde, possibilitando um intercâmbio de informações importantes para o diagnóstico, a prevenção e o tratamento de doenças. Além disso, a telessaúde é utilizada para a educação contínua de prestadores de serviços, assim como para fins de pesquisa e avaliação⁽ ² ^, ³ ⁾.

Tradicionalmente, os atendimentos na área de saúde ocorrem a partir de um encontro presencial. Com a utilização dos recursos tecnológicos da telessaúde, é possível realizar um "encontro virtual" entre os profissionais de saúde e o paciente ou entre os próprios profissionais de saúde, sempre que a distância ou outros fatores impedirem o contato presencial. Essa característica peculiar, que foge aos padrões convencionais, muda paradigmas e tem implicações éticas e legais⁽ ¹ ^, ³ ⁾. Para garantir o sigilo profissional e a confidencialidade de informações, é necessário, além de um local apropriado, capacitar toda a equipe envolvida, na medida em que esta não é composta apenas por profissionais da área da saúde⁽ ³ ⁾. Entretanto, os cuidados éticos e legais, desde que sejam levados em consideração, não impossibilitam que pacientes e profissionais possam fazer uso da telessaúde.

A reabilitação é um processo global, dinâmico, de caráter multiprofissional, que visa não somente recuperar, mas também reintegrar o indivíduo à sociedade. Preocupa-se com o bem-estar biopsicossocial do paciente e suas ações abrangem campos multivariados e complementares, como a saúde, a educação, o emprego, a segurança social e o lazer⁽ ⁴ ^, ⁵ ⁾. Ampliar e desenvolver interfaces da reabilitação com a telereabilitação pode ser uma estratégia importante para aumentar a eficácia e a eficiência das ações em reabilitação.

A telereabilitação, definida como o método pelo qual se utilizam tecnologias de comunicação para prover reabilitação à distância, embora ainda pouco explorada, tem se mostrado eficiente e eficaz em comparação às práticas clínicas de reabilitação convencionais⁽ ⁶ ⁾. Em pacientes adultos, encontra-se maior descrição na literatura científica do uso da telereabilitação para casos de osteoartrite⁽ ⁷ ⁾, reabilitação cardíaca⁽ ⁸ ⁾, doença pulmonar obstrutiva crônica⁽ ⁹ ⁾, disartria⁽ ¹⁰ ⁾, entre outros. Contudo, ao se considerar o público infanto-juvenil, a prática da telereabilitação é escassa. Encontra-se descrição do seu uso no tratamento de crianças asmáticas, com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, atraso no desenvolvimento da linguagem oral, diabetes e no controle de adolescentes fumantes⁽ ¹¹ ^, ¹² ⁾.

Considerando-se o potencial das práticas de telessaúde para o sucesso do tratamento de pacientes em reabilitação e a escassez na literatura científica da telereabilitação no público infanto-juvenil, torna-se necessário um maior aprofundamento sobre o tema. Acredita-se na relevância do uso da telessaúde na prática da reabilitação e, por isso, este estudo realizou um levantamento da produção bibliográfica da área, a fim de possibilitar aos profissionais de saúde maior conhecimento quanto ao uso de tecnologias de informação e comunicação para o sucesso das práticas de reabilitação. Portanto, por meio deste estudo, objetiva-se conhecer as iniciativas de aplicação da telessaúde nas práticas de telereabilitação em crianças e adolescentes de zero a 18 anos.

Método

Revisão sistemática da literatura de ensaios clínicos controlados e randomizados sobre o uso da telessaúde na reabilitação de crianças e adolescentes. A revisão foi feita seguindo-se as etapas de colaboração da Cochrane Library. Foram preestabelecidos e delimitados o tema de interesse e a formulação da pergunta norteadora; as estratégias de busca e seleção; os critérios de inclusão e exclusão; a avaliação da qualidade metodológica dos estudos; e a elaboração de um formulário para a apresentação, análise e interpretação dos dados extraídos dos estudos. A pergunta norteadora que conduziu esta revisão sistemática foi: "como é a utilização da telessaúde nas práticas de telereabilitação em crianças e adolescentes de zero a 18 anos?"

As buscas foram realizadas nas bases de dados Medline/ PubMed, Medline/BVS, PEDro e Biblioteca Cochrane, utilizando-se os descritores: "telemedicina", "reabilitação" e "telessaúde", em português, inglês e espanhol. Na estratégia de pesquisa, delimitou-se a busca de trabalhos publicados de janeiro de 2002 a fevereiro de 2012.

Decidiu-se pela inclusão de somente ensaios clínicos controlados e randomizados, disponíveis em textos completos, considerando-se apenas os estudos com população-alvo de crianças e adolescentes até 18 anos e que abrangessem a temática da telereabilitação. Excluíram-se os trabalhos que não eram ensaios clínicos controlados e randomizados, que não estavam disponíveis para leitura na íntegra, cujos participantes não eram exclusivamente menores de 19 anos e aqueles cujo tema não era a telereabilitação.

Os artigos encontrados foram lidos na íntegra e avaliados de maneira independente por duas autoras. Avaliou-se a qualidade metodológica dos estudos aplicando-se a escala PEDro, atualmente a mais utilizada na área da reabilitação⁽ ¹³ ⁾. Essa escala foi desenvolvida pela Physiotherapy Evidence Database para ser aplicada em estudos experimentais e tem uma valoração total de dez pontos, incluindo critérios de avaliação de validade interna e apresentação da análise estatística empregada. Em caso de discordância de pontuação entre as duas avaliadoras, buscava-se um consenso. Quando necessário, uma terceira opinião era solicitada.

A escala PEDro é composta pelos seguintes critérios:

especificação dos critérios de inclusão;
alocação aleatória; sigilo na alocação;
similaridade dos grupos na fase inicial ou basal;
mascaramento dos sujeitos; mascaramento do terapeuta;
mascaramento do avaliador;
medida de, pelo menos, um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados;
análise por intenção de tratar; comparação entre grupos de, pelo menos, um desfecho primário e;
relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de, pelo menos, uma variável primária⁽ ¹³ ^, ¹⁴ ⁾.

Nessa escala, quando um critério definido é claramente satisfeito, atribui-se um ponto, exceto no caso do primeiro critério (único não pontuado da escala).

Para extrair os dados dos artigos selecionados, criou-se um instrumento que incluía as seguintes variáveis: identificação do estudo (título e autores), ano de publicação, país de realização da pesquisa, tema abordado em telereabilitação, faixa etária, tamanho da amostra, intervenções, resultados/conclusões e escore PEDro.

Resultados e Discussão

Encontraram-se 232 artigos, sendo 125 da Biblioteca Cochrane, 38 da base PEDro, 35 da PubMed e 34 da Medline. Após a leitura do título e do resumo de cada artigo, descartaram-se 212 estudos pela repetição nas diferentes bases de busca ou pela não conformidade com os critérios de elegibilidade propostos, restando apenas 20 artigos para a análise completa (quatro da Biblioteca Cochrane, oito da base Pubmed, quatro da Medline e quatro da PEDro). Destes, excluíram-se sete estudos por não se adequarem aos critérios de inclusão e quatro, por se repetirem nas bases de dados (Figura 1), totalizando nove artigos para esta revisão (Tabela 1). Após a triagem inicial dos artigos, realizou-se a leitura na íntegra e a avaliação da qualidade dos nove trabalhos selecionados. A partir da análise dos textos, percebeu-se que a maioria dos artigos incluídos (56%) adotou, como metodologia de intervenção, a comparação entre o método de reabilitação tradicional versus a telereabilitação⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁷ ⁾.

Tabela 1. Resultados e principais conclusões dos estudos selecionados.

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Verificou-se também que os Estados Unidos^{(11,12,15,16)}(44%), seguidos pela Holanda^(18,19)(22%), pela Austrália^(20,21)(22%) e por Taiwan⁽¹⁷⁾(12%), demonstraram maior interesse em investigar a temática da telereabilitação em crianças e adolescentes. Embora a telessaúde já se encontre consolidada em nível mundial, não se encontraram estudos no Brasil que utilizassem a metodologia da telereabilitação em crianças e adolescentes. Esse achado permite afirmar que esta é uma área ainda pouco explorada no país, sendo necessários maiores estudos e investimentos. Ademais, de forma geral, o acesso às tecnologias ainda não é uma realidade comum à toda população brasileira, ao contrário dos países desenvolvidos onde se realizaram os estudos.

O principal tema explorado pelos trabalhos analisados foi a asma⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁸ ⁾, a doença crônica de maior prevalência entre as crianças, configurando um problema grave de Saúde Pública⁽ ²² ⁾. Esse fato pode justificar a recorrência do tema ao se estudar a população infantil.

A maioria dos estudos selecionados (89%) envolveu crianças com idade a partir dos seis anos. As crianças têm contato com as inovações tecnológicas cada vez mais cedo. Nos dias atuais, esse contato pode ser utilizado como estratégia de educação e motivação, a partir do uso de ações lúdicas que despertem o interesse infantil. Em diversas ocasiões, a criança pode, sozinha, entrar em contato com a tecnologia. Entretanto, em idades inferiores aos seis anos, é necessária uma maior participação dos pais/familiares, o que pode dificultar a implementação da telereabilitação. Apenas um estudo, dentre os selecionados, incluiu crianças menores de seis anos, devido à necessidade de se iniciar o tratamento da gagueira mais precocemente, havendo constante participação dos pais em todo o processo⁽ ²¹ ⁾.

Ao se observarem as intervenções relatadas em telereabilitação, verificou-se a utilização das mais variadas formas de tecnologias para implementar os novos programas de tratamento. A internet, com a utilização de websites, softwares e e-mail para comunicação, foi uma estratégia presente em todos os estudos analisados. Além da internet, empregaram-se outros recursos para se implementarem os programas de telereabilitação, tais com o telefone (89%)⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁵ ^- ¹⁸ ^, ²¹ ^, ²² ⁾, vídeos (33%)^(15,16,20)e gravações de áudio (11%)⁽ ²⁰ ⁾. Essa realidade pode ser justificada pela facilidade, das crianças e adolescentes com o uso da informática. Atualmente, os computadores e a internet deixaram de ser barreiras para a aquisição de conhecimento, sendo atrativos para a adesão do público jovem⁽ ²³ ⁾. Além disso, nos países em que se realizaram os estudos, o acesso à tecnologia é uma realidade para grande parte da população, facilitando a implementação de programas de telereabilitação mediados pela internet e por outros recursos tecnológicos.

Todas as intervenções propostas pelos estudos incluídos foram realizadas com o foco no tratamento de doenças já instaladas, principalmente a asma. Apenas o estudo que utilizou o acelerômetro como metodologia para aumentar a atividade física de adolescentes⁽ ¹⁹ ⁾ focalizou a promoção da saúde e a prevenção de doenças. Ademais, algumas das intervenções de telereabilitação propostas necessitaram de um período mínimo de tempo para se alcançarem os resultados⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ^, ¹⁹ ⁾. O uso de tecnologias, principalmente aquelas capazes de motivar e atrair crianças e adolescentes, pode ter sido um fator potencializador dos resultados positivos encontrados, quando comparado às terapias de reabilitação tradicionais⁽ ¹² ^, ¹⁷ ⁾.

Determinou-se a qualidade dos estudos a partir da pontuação na escala PEDro. Devido à impossibilidade de realizar um ensaio clínico controlado e randomizado na área de telereabilitação com cegamento dos terapeutas ou dos sujeitos, o escore PEDro máximo alcançável para os estudos analisados foi de 8 em 10. A maioria dos estudos selecionados nesta revisão sistemática apresentou alta qualidade metodológica, ou seja, escore ≥6 (75% do escore máximo possível), conforme demonstrado na Tabela 1.

Vale lembrar que esta revisão apresenta algumas limitações, como o reduzido número de estudos encontrados que atendiam aos critérios estabelecidos e a heterogeneidade das pesquisas selecionadas em vários aspectos: tema abordado, faixa etária, tamanho da amostra, tipo de tecnologia utilizada, tempo de intervenção e seguimento. Essas limitações impossibilitaram análises quantitativas ou inferências mais aprofundadas sobre a eficácia da telereabilitação. Observou-se também que somente 67% dos artigos selecionados^{(11,12,16-19)}fizeram o cálculo amostral para definir a amostra e o poder do estudo. Sabe-se que o dimensionamento adequado da amostra estudada e a análise apropriada do erro do método são passos importantes na validação dos dados obtidos em estudos científicos⁽ ²⁴ ⁾.

De forma geral, a maioria dos estudos incluídos demonstrou que a telereabilitação é capaz de produzir resultados superiores⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾ ou semelhantes⁽ ¹⁵ ^, ¹⁶ ⁾, quando o tratamento é comparado aos métodos de reabilitação tradicionais. Dentre os estudos com resultados superiores, observou-se diminuição na ocorrência de sintomas⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾, melhora na qualidade de vida⁽ ¹⁷ ⁾, maior controle das doenças⁽ ¹¹ ^, ¹⁷ ⁾, maior adesão aos tratamentos associados propostos⁽ ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ⁾ e aumento da prática de atividade física⁽ ¹² ^, ¹⁷ ⁾.

Além disso, a reabilitação a distância parece ser uma forma de intervenção segura, pois praticamente não houve relato de eventos adversos nos estudos listados, como ausência de feedback dos participantes, baixa adesão, perda de registros ou de sigilo dos dados e erro de transmissão ou de interpretação da informação⁽ ³ ⁾. Apenas um estudo apresentou poucas visitas ao website e alta desistência, talvez por ser o único que avaliou participantes saudáveis, o que pode justificar a falta de interesse pela abordagem⁽ ¹⁹ ⁾. Tal resultado indica que, ao se utilizarem tecnologias na reabilitação, alguns cuidados são necessários para que eventos adversos não ocorram. É preciso que o material didático empregado seja adequado ao público e que se utilizem estratégias que promovam a adesão ao tratamento, possibilitando resultados satisfatórios.

Somente dois estudos avaliaram o custo da telereabilitação em comparação ao tratamento convencional⁽ ¹⁶ ^, ²⁰ ⁾ e os resultados demonstrados foram contraditórios. Enquanto um observou redução dos custos pela metade, em comparação ao tratamento convencional⁽ ¹⁶ ⁾, outro relatou aumento dos recursos em três vezes no grupo intervenção⁽ ²⁰ ⁾. O último trabalho comparou as medidas de tempo do tratamento registradas no grupo intervenção (versão a distância do modelo convencional de reabilitação da gagueira) com as medidas de tempo do tratamento do programa convencional oferecido nos mesmos moldes, as quais não foram avaliadas neste estudo.

Para que a telereabilitação seja efetiva, é necessário um alto investimento inicial para a aquisição de equipamentos, para a capacitação de profissionais e para a produção dos recursos tecnológicos que se adequem às etapas de desenvolvimento de crianças e de adolescentes. Contudo, conforme exposto anteriormente, ainda não é possível afirmar se os custos iniciais são compensados pelos benefícios advindos da prática, a qual, uma vez implementada, requer manutenção e atualização tecnológica. A falta de avaliação dos recursos utilizados para a telereabilitação é observada na maioria dos estudos, porém verifica-se que os custos da telereabilitação podem mudar no decorrer do tempo⁽ ⁶ ⁾.

Sabe-se que lidar com novas tecnologias é uma necessidade indiscutível e os novos conceitos estão sendo incorporados pela área da saúde. Todavia, algumas questões geram preocupações por parte dos gestores e dos profissionais da saúde. A tecnologia deve ser um meio de aproximação e não de distanciamento entre paciente e profissional. Ao utilizar a telereabilitação, o profissional não estará próximo ao paciente para dar o retorno que este precisa. Por isso, nos casos em que a telereabilitação é indicada e viável, a capacitação e o aprimoramento constante dos profissionais, o acompanhamento dos pais, familiares e/ou responsáveis quanto ao tratamento das crianças e a existência de recursos pedagógicos que facilitem a aproximação são necessários. Deve-se conceber essas práticas como formas de estimular a motivação e garantir a adesão, possibilitando melhores resultados e prognósticos em reabilitação.

Conclusões

A telereabilitação é uma estratégia possível, mostrando-se efetiva e segura para o tratamento de doenças frequentes em crianças e adolescentes, segundo os estudos de alta qualidade analisados. No entanto, encontraram-se poucos estudos, sendo heterogêneos quanto ao uso da telereabilitação nessa faixa etária. Ainda não existe evidência dos custos ou mesmo da relação custo-benefício dessa modalidade terapêutica, o que reforça a necessidade de maior número de pesquisas e de investimentos com cautela na área da telereabilitação. É importante salientar que esse tratamento não surge com o intuito de substituir as práticas tradicionais de reabilitação, devendo ser considerado como mais uma alternativa a ser associada ao tratamento convencional, potencializando-o.

Agradecimentos

À professora Maria do Carmo Melo, pela oportunidade de conhecer a telereabilitação e a telessaúde.

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Telehealth application on the rehabilitation of children and adolescents

Aplicación de la tele salud en la rehabilitación de niños y adolescentes

Maria Tereza N dos Santos

Sarah Costa D O Moura

Ludmila Mourão X Gomes

Ana Henriques Lima

Rafaela Silva Moreira

Caroline Duarte Silva

Eliane Marina P Guimarães

Abstract

Objective:

Data sources:

Data synthesis:

Conclusions:

Abstract

Objetivo:

Fuentes de datos

Síntesis de los datos:

Conclusiones:

Introduction

Method

Table 1. Results and key findings from selected studies.

Results and Discussion

Figure 1. Flow chart of the different phases of the systematic review.

Conclusions

Acknowledgements

Footnotes

References

Aplicação da telessaúde na reabilitação de crianças e adolescentes

Abstract

Objetivo:

Fontes de dados:

Síntese dos dados:

Conclusões:

Introdução

Método

Resultados e Discussão

Figura 1. Fluxograma das diferentes fases da revisão sistemática.

Tabela 1. Resultados e principais conclusões dos estudos selecionados.

Conclusões

Agradecimentos

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