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editorial
. 2014 Jun;32(2):150–151. doi: 10.1590/0103-05822014322
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Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus with palvizumab: what is new?

Inmunoprofilaxis del virus sincitial respiratorio con palivizumabe: ¿qué novedades hay?

Marco Aurélio P Sáfadi 1
PMCID: PMC4183015  PMID: 25119743

Infection by the respiratory syncytial virus (RSV) is recognized as the most important cause of respiratory tract infection in infants and young children in the world, being the main responsible for hospitalizations during winter in the first year of life( 1 ). However, despite the importance of RSV as a cause of morbidity and mortality in children, there are still no effective vaccines or antiviral drugs to prevent and treat this infection. The disastrous experience with an inactivated vaccine candidate made with whole virus, developed in the sixties, still unrests the medical community in the search for a safe and effective vaccine against RSV infection( 2 ). The possibility of preventing the infection by RSV gained even more importance in the last 10 years, due to the accumulation of evidence showing that hospitalized infants with lower respiratory tract infection (especially those caused by RSV and rhinovirus) are at greater risk of developing recurrent episodes of wheezing and asthma, when compared to children that did not present severe bronchiolitis( 3 - 5 ).

Passive immunization with palivizumab, a humanized monoclonal antibody, is currently the main tool available for the prophylaxis of RSV infection. Its use is indicated for specific risk groups: preterm infants and children under 2 years old with congenital heart disease and hemodynamic repercussion or with chronic pulmonary disease, who needed treatment in the 6 months prior to the season of RSV( 6 ). However, the impact of this intervention in the burden of the disease attributable to RSV is minimal, once most hospitalizations due to the virus occur in healthy infants, who are not included in prevention programs.

The current edition of the Journal includes an article by Monteiro et al( 7 ), which presents results of a study including a cohort of 198 infants who received palivizumab, according to the recommendations in the state of São Paulo, Southeast Brazil. Infants were followed prospectively during a year, to assess the impact of palivizumab on the viral etiology of acute infections in the respiratory tract and rates of hospitalization and death. It is remarkable, among the various important findings, the rate of only 0.7% of hospitalization by RSV in infants undergoing immunoprophylaxis (only one hospitalization by RSV among the 198 followed infants). One of the limitations of the study, pointed by the authors, was the lack of a control group, for ethical reasons, which prevented the assessment of the effectiveness of the intervention with immunoprofilaxys in the studied group.

There is today a growing debate regarding the scope of indications for the use of palivizumab, motivated not only by the high cost of the product, but also by recent evidence in the literature. The licensing of palivizumab, in the late 1990s, was based on the results of a randomized, placebo-controlled study with 1,500 preterm infants, which showed that immunoprofilaxys reduced in approximately 55% the rates of hospitalization by RSV (10.6% in the Placebo Group against 4.8% among high-risk infants who received palivizumab)( 8 ). However, more recent data( 9 - 11 ) suggest that the RSV hospitalization rates among preterm infants belonging to risk groups present a trend towards reduction in relation to the rates found in the studies conducted in the 1990s, in line with the results by Monteiro et al in Brazil.

The confirmation of lower rates of de hospitalization by RSV in preterm infants currently brings a new challenge for the analysis of the cost-effectiveness demonstration of this intervention, requiring an even higher number on infants covered with immunoprofilaxys to enable the prevention of one RSV hospitalization. On the other hand, there is increasing evidence suggesting that the use of palivizumab in children reduces the incidence of future episodes and days of wheezing( 12 , 13 ), anticipating the possibility of additional benefits, not incorporated into cost-effectiveness and that, if confirmed in other populations, may change the scenario of the prevention of the infection by RSV.

Finally, we emphasize that there is no evidence so far in the literature to support the extending use of palivizumab to other groups, such as patients presenting cystic fibrosis, those immunocompromised, and patients with Down syndrome, nor to support its use to control outbreaks in Neonatal Intensive Care Units. Therefore, palivizumab does not have indication for routine use in these situations( 14 ).

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Rev Paul Pediatr. 2014 Jun;32(2):150–151. [Article in Portuguese]

Imunoprofilaxia do vírus sincicial respiratório com palivizumabe: o que há de novo?

Marco Aurélio P Sáfadi 1

A infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) é reconhecida como a mais importante causa de infecção do trato respiratório em lactentes e crianças pequenas no mundo, sendo a principal responsável por hospitalizações durante o inverno no primeiro ano de vida( 1 ). Entretanto, a despeito da importância do VSR como causa de morbidade e mortalidade em crianças, ainda não dispomos de uma vacina ou de drogas antivirais eficazes para prevenir e tratar essa infecção. A desastrosa experiência com uma vacina candidata inativada feita com o vírus inteiro, desenvolvida nos anos 1960, até hoje inquieta a comunidade médica na busca por uma vacina segura e eficaz contra a infecção pelo VSR( 2 ). A possibilidade de poder prevenir a infecção pelo VSR ganhou ainda mais importância nos últimos dez anos, a partir do acúmulo de evidências demonstrando que lactentes hospitalizados com infecção do trato respiratório inferior (especialmente as causadas pelo VSR e pelo rinovírus) têm maior risco de desenvolver episódios recorrentes de sibilância e asma, quando comparados a crianças que não tiveram quadros severos de bronquiolite( 3 - 5 ).

A imunização passiva com o palivizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado, é hoje a principal ferramenta disponível para a profilaxia da infecção pelo VSR. Sua utilização é indicada para grupos de risco específicos: lactentes prematuros e crianças menores de dois anos portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica ou com doença pulmonar crônica, que necessitaram de tratamento nos seis meses anteriores ao período da sazonalidade do VSR( 6 ). Entretanto, o impacto dessa intervenção na carga da doença atribuída ao VSR é mínimo, uma vez que a maioria das hospitalizações pelo vírus ocorre em lactentes saudáveis, não incluídos nos programas de prevenção.

Nesta edição da Revista, Monteiro et al( 7 ) apresentam os resultados de um estudo que incluiu uma coorte de 198 lactentes que receberam palivizumabe, segundo as recomendações vigentes no Estado de São Paulo. Os lactentes foram acompanhados prospectivamente, durante um ano, para avaliar o impacto do palivizumabe na etiologia viral das infecções agudas do trato respiratório e nas taxas de internação e óbito em crianças submetidas a essa imunoprofilaxia.

Merece destaque, entre os vários importantes achados, a taxa de apenas 0,7% de hospitalização por VSR nos lactentes submetidos à imunoprofilaxia (uma única internação por VSR entre os 198 lactentes seguidos). Uma das limitações do estudo, apontada pelos autores, foi a ausência da inclusão, por razões éticas, de um grupo controle, o que impossibilitou avaliar a eficácia da intervenção com a imunoprofilaxia no grupo estudado.

Existe hoje um debate crescente quanto à abrangência das indicações do uso do palivizumabe, motivado não só pelo elevado custo do produto, mas também por recentes evidências surgidas na literatura. O licenciamento do palivizumabe, no final dos anos 1990, baseou-se no resultado de um estudo randomizado, controlado com placebo, com 1.500 lactentes prematuros, que mostrou que a imunoprofilaxia reduziu em aproximadamente 55% as taxas de hospitalização por VSR (10,6% no Grupo Placebo contra 4,8% entre os lactentes de alto risco que receberam palivizumabe)( 8 ). Entretanto, dados mais recentes( 9 - 11 ) sugerem que as taxas de hospitalização por VSR em lactentes prematuros pertencentes aos grupos de risco apresentam tendência de redução em relação às taxas encontradas nos estudos realizados nos anos 1990, em consonância com os resultados de Monteiro et al no Brasil.

A confirmação de menores taxas de hospitalização por VSR nos lactentes prematuros atualmente traz, portanto, um novo desafio para as análises de demonstração de custo-efetividade dessa intervenção, fazendo com que seja necessário um número ainda maior de lactentes contemplados com a imunoprofilaxia para possibilitar a prevenção de uma internação por VSR. Por outro lado, acumulam-se evidências sugerindo que o uso do palivizumabe em crianças reduz a incidência futura de episódios e dias de sibilância( 12 , 13 ), antecipando a possibilidade de benefícios adicionais, não incorporados em análises de custo-efetividade e que, se confirmados em outras populações, podem mudar o cenário da prevenção da infecção pelo VSR.

Finalmente, destacamos que não há, até o momento, evidências na literatura que suportem a ampliação do uso do palivizumabe a outros grupos, como pacientes com fibrose cística, imunocomprometidos e portadores de síndrome de Down, assim como a sua utilização no controle de surtos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, não existindo, portanto, indicação rotineira para seu uso nessas situações( 14 ).

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