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. 2013 Dec;31(4):531–537. doi: 10.1590/S0103-05822013000400017
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Lipoprotein (a) and cardiovascular risk factors in children and adolescents

Lipoproteína (a) y factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes

Ástrid Camêlo Palmeira 1,✉, Adriana Amorim de F Leal 1, Nathaly de Medeiros N Ramos 1, José de Alencar F Neto 1, Mônica Oliveira da S Simões 1, Carla Campos M Medeiros 1
PMCID: PMC4183047  PMID: 24473960

Abstract

OBJECTIVE:

To review the relationship between lipoprotein (a) [Lp(a)] and other risk factors for cardiovascular disease (CVD) in children and adolescents.

DATA SOURCES:

This systematic review included studies from 2001 to 2011, a ten-year time period. Epidemiological studies with children and/or adolescents published in English, Portuguese or Spanish and fully available online were included. The searches were performed in Science Direct, PubMed/Medline, BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) and Cochrane Library databases, using the following combination of key-words: "lipoprotein a" and "cardiovascular diseases" and "obesity".

DATA SYNTHESIS:

Overall, 672 studies were obtained but only seven were included. Some studies assessed the family history for CVD. In all of them, Lp(a) levels were increased in patients with family history for CVD. There was also a positive correlation between Lp(a) and LDL-cholesterol, total cholesterol, and apolipoprotein B levels, suggesting an association between Lp(a) levels and the lipid profile.

CONCLUSIONS:

The evidence that CVD may originate in childhood and adolescence leads to the need for investigating the risk factors during this period in order to propose earlier and possibly more effective interventions to reduce morbidity and mortality rates.

Keywords: cardiovascular diseases, obesity, child, adolescent, lipoprotein(a)

Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) are characterized as the main cause of death worldwide. These diseases develop slowly and progressively over life since early childhood. Among the variables associated with CVD, excess of weight (overweight and obesity) is one of the most important factors( 1 ). Therefore, it is believed that the prevention of CVD should begin in early childhood, with a special focus on the education process for cardiovascular health promotion, emphasizing the importance of the diet and the regular practice of physical activities over life( 2 ).

Accordingly, new risk markers related to lipid metabolism have been identified and studied, among which lipoprotein (a) or Lp(a) stands out because its persistently high plasma levels appear to be strong and independently associated with atherosclerosis( 3 , 4 ). Although the mechanisms of action associated with Lp(a) are still unclear, their involvement in atherosclerotic processes is active and silent( 5 ). Recent studies have reported that Lp(a) is a stable risk marker of the major forms of vascular diseases, with atherogenic and thrombotic properties( 6 ).

In this context, studies should be carried out to identify the cardiovascular risk factors in this age group and to clearly determine the problem magnitude, guiding actions to combat and prevent these risks. Thus, assuming that Lp(a) is related to other cardiovascular risk factors, this review summarized the main results of studies performed with this protein and verified its relationship with other risk factors for CVD in children and adolescents.

Method

To screen the most recent publications on this topic, a systematic and descriptive review was carried out, from July to August, 2011. Studies from 2001 to 2011 were included, featuring a ten-year time period. Epidemiological studies with children and/or adolescents, published in English, Portuguese or Spanish and fully available online were included.

The databases used for screening the articles were Science Direct, PubMed/Medline, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS - Virtual Library on Health) and Cochrane Library, applying the following key-words combination: "lipoprotein a" and "cardiovascular diseases" and "obesity". The first screening included the combination of listed key-words in order to identify abstracts in duplicate, and to exclude references related to abstracts without full article available, books and book indexes, review articles and those not specifically related to the topic. The considered articles were fully read, excluding those focusing on other outcomes. A new stage of research was conducted, in which the references of eligible articles were reviewed to capture manuscripts not found in the first search.

The data were independently extracted by three authors, and disagreements were consensually resolved. The selected articles were classified according to year of publication, survey location, study type, population's characteristics (subjects, number and age group), objectives, methodology and major findings.

Results

Initially, 672 papers were screened in the mentioned databases, but 667 were excluded (257 were revisions, 195 were not related to the topic, 140 were books and book indexes, 52 were not available in the full online version, 12 were only references, ten were mostly focused on other outcomes and one was found in two different databases). Thus, only five met the established inclusion criteria for this review. After reviewing the references of the selected articles, two new ones were added, totaling seven articles described in Table 1.

Table 1. Characteristics and main results of the included studies.

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Regarding the population, four studies included children and adolescents, and only one included also adults. All investigations were conducted with boys and girls, aged from two to 19 years old.

The studies were conducted with healthy, dyslipidemic, obese, hypertensive or diabetic children and adolescents. The sample of most studies was obtained from other ones performed with larger numbers of participants.

All the selected papers were cross-sectional and carried out in Italy, Spain, United States and Poland. None of them was conducted in Brazil. Of the three studies carried out in the United States, two worked with different ethnic groups (white, black and Hispanic).

Some of the investigations assessed the family history for CVD. In all of them, Lp(a) levels were increased in patients with family history for the diseases. The Lp(a) dosage was performed with the patient's serum using two different techniques (immunoturbidimetry and ELISA). For the Lp(a) levels interpretation, most studies considered the values above 30mg/dL as high, as recommended in the III Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Guideline of Atherosclerosis Prevention - Atherosclerosis Department of the Brazilian Society of Cardiology (13).

The goal of most studies was to investigate the relationship between Lp(a) and other cardiovascular risk factors, mainly the lipid profile, as well as anthropometric measurements and thrombogenic factors.

Discussion

The fundamental aim of this systematic review was to evaluate whether Lp(a) is associated with other cardiovascular risk factors. Although the action mechanisms associated with Lp(a) are still unclear, its involvement in atherosclerotic processes is active and silent( 5 ). Recent studies have reported that Lp(a) is a stable risk marker of the vascular diseases major forms, with atherogenic and thrombotic properties( 6 ).

Lp(a) shows a double-atherogenic character due to the fact that its lipid composition is similar to LDL and to the presence of apolipoprotein (a) in its structure, a protein with high degree of homology with plasminogen( 14 ). In the study by Guardamagna et al ( 7 ), patients with family history of three or more cardiovascular events were more likely to have high Lp(a) levels, regardless of other lipid fractions. This fact could be observed in two other studies, Sáez de Lafuente et al ( 8 ) and Obisesan et al ( 10 ), in which the family history was significantly associated with elevated Lp(a) levels. These results indicate the need for pediatricians and cardiologists' attention in order to identify and early intervene in the risk factors in children and adolescents with proven family history for CVD.

Family history is a strong and independent risk factor for CVD. At genetic level, a gene involved in the risk of developing a certain disease may predispose individuals of the following generations to the same risk( 6 ). Positive family history for several cardiovascular events or stroke can be a simple criterion to assess pediatric patients who could benefit from Lp(a) measurements, thus contributing to identify patients at higher risk for CVD( 7 ).

A positive correlation was observed between Lp(a) and LDL cholesterol (LDL-c)(3,8,9), Lp(a) and total cholesterol (TC)( 9 , 10 ) and Lp(a) and apolipoprotein B (Apo B)( 3 , 9 ), which suggests an association between Lp(a) levels and lipid profile. According to Meabe et al ( 3 ), the fact that high Lp(a) levels are associated with high LDL-c levels proposes that the LDL metabolism may be involved in the Lp(a) synthesis. In patients with high LDL-c levels, Lp(a) is an important factor to determine atherosclerotic disease, as well as its severity and progression rate( 15 ).

According to Giuliano et al ( 16 ), serum lipids and lipoproteins levels undergo profound changes during growth and development, with two phases of significant increase: up to the second year of life and during sexual maturation. There is also a significant increase in LDL-c in puberty, especially among white boys.

In the study by Wang et al ( 9 ), girls showed Lp(a) levels associated with TC, LDL-c and Apo B. Epidemiological studies on the lipid distribution in children and adolescents have shown high levels of all lipoproteins and lipids in girls, regardless of age or skin color( 16 ). The general consensus in literature confirms that Lp(a) concentrations are largely genetically determined( 9 ), being therefore considerably variable between populations( 17 ).

In the study by Obisesan et al ( 10 ), high Lp(a) levels were observed in black individuals. They have higher levels compared to other populations and the distribution is less distorted than in white individuals. Moreover, Lp(a) provides less risk in blacks than in whites, Asians or Indians. This risk is reduced due to its lower anti-atherogenic lipid profile (low LDL-c and triglycerides and high HDL-c levels compared to whites), which can partly offset the atherogenic potential of Lp(a)( 15 ).

In the study by Glowinska et al ( 11 ), young obese, hypertensive and diabetic patients showed significant changes in lipid metabolism, particularly in relation to TC, LDL-c, triglycerides (TG), as well as Lp(a), apolipoprotein A (Apo A) and Apo B levels. This changed lipid profile was characteristic in children with obesity associated to hypertension. Several studies have demonstrated association between obesity and hypertension in children of various racial and ethnic groups, regardless of gender and age, synergistically influencing the cardiovascular risk. There are higher levels of blood pressure and/or higher prevalence of hypertension in obese children and, according to some authors, their risk of developing hypertension is two to three times higher than in non-obese individuals( 18 ).

It has been well documented in literature that there is a direct correlation between plasma TC levels and LDL-c with CVD. Moreover, there is an inverse correlation between plasma HDL cholesterol (HDL-c) levels and the risk for these diseases. However, unlike the available literature on the CVD risk, the correlation between apolipoprotein abnormalities is not well established in diabetic and hypertensive patients( 14 ).

According to some authors, apolipoprotein A1 (Apo A1) and Apo B concentrations have a stronger correlation with the atheroma development when compared to their equivalent lipoproteins LDL and HDL; in children, they are associated with coronary artery disease in their parents( 11 ). Plasma Apo B concentrations have been considered a better representative of atherogenic particles, and some studies have shown that elevated plasma Apo B levels may be a valuable predictor of coronary artery diseases( 14 ).

According to Sáez de Lafuente et al ( 8 ), obesity is another risk factor for CVD, significantly associated with lipids and lipoprotein metabolism. Studies have shown that obese children and adolescents have, even before reaching maturity, risk factors for CVD development, such as dyslipidemia, hyperinsulinemia, increased blood pressure and autonomic dysfunction( 19 ). According to Silva and Zurita( 20 ), childhood obesity is a risk factor for increased morbidity and mortality in adults, causing the later onset of CVD such as hyperlipidemic, colorectal cancer, type 2 diabetes, gout and arthritis. Obese children are also submitted to severe psychological stress due to social stigma. There are also frequent respiratory, orthopedic, dermatologic and immunologic complications, as well as hormonal disorders.

Pinhas-Hamiel et al ( 21 ) reported that, in normal weight children, serum Lp(a) levels remain relatively constant throughout puberty. Glowinska et al ( 11 ) found that Lp(a) levels are higher in diabetic patients, a fact that can be ambiguous in literature, because some studies claim that higher Lp(a) concentration is present in all diabetic children and others have reported increased Lp(a) concentrations only in patients with inadequate metabolic control. That is, further studies should be carried out in order to obtain a better understanding about the involvement of this marker in relation to diabetes. Nawawi et al ( 22 ) reported that it is well established that diabetic patients have an increased risk of developing atherosclerotic vascular diseases compared with non-diabetic subjects. However, the contribution of Lp(a) in atherosclerotic complications in patients with type 1 and type 2 diabetes is still unclear. There are conflicting results as to whether Lp(a) concentrations are elevated in type 1 and type 2 diabetes. Several studies have shown that high Lp(a) concentrations in type 2 diabetes patients are an independent risk factor for coronary diseases, but, in relation to type 1 diabetes, the results are conflicting( 22 ).

In the study by Sharma et al ( 23 ), conducted with obese or overweight African-American children and adolescents, it was found that Lp(a) is not considered an independent risk factor for CVD. There are some possible reasons for the controversial results found by studies on Lp(a) and cardiovascular risk factors. The factors affecting the plasma levels of this lipoprotein are different in each population. Dietary habits, genetic factors, lifestyle and race are important factors that affect diseases of multifactorial origin, such as CVD.

In this context, some limitations of the present review should be noted. A small number of scientific studies met the established inclusion criteria. Despite attempts to search the references of the selected articles, only two additional studies were found. Moreover, the number of studies excluded from the review, mainly after the first screening, reflects the literature on this subject. Several studies were actually focused on the association between Lp(a) and cardiovascular risk in children and adolescents. It is noteworthy that all studies showed cross-sectional design. Additionally, long-term studies on cardiovascular risk factors are needed, because there are several metabolic and anthropometric changes in the age group under study, especially during puberty (24).

The association between Lp(a) and cardiovascular risk factors was studied mainly by international groups. Brazilian research may bring a more reliable and adequate panorama of our population, particularly among children and adolescents, in which Lp(a) is a possible predictor of CVD risk. According to Silva and Bittar( 25 ), immediate interventions should be performed as soon as the first risk factors for CVD are identified in children and adolescents.

Considering this potential and the fact that there are few investigations about this new risk marker, more studies and researches on this topic should be carried out, which can provide support for intervention programs in health promotion and for actions to prevent and reduce cardiovascular risk factors in childhood and adolescence, providing greater participation of professionals involved in health promotion, and contributing to reduce morbidity and mortality.

However, the implementation of programs to change the lifestyle of risk factors carriers should be associated with environmental changes, which favors individual choices in adopting and keeping healthy habits. Moreover, encouraging cultural appreciation of health is an extremely important tool to achieve the healthy lifestyle goals.

It is expected that all these considerations help in the development of epidemiological research on these new cardiovascular risk markers in Brazil.

Footnotes

Instituição: Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), Campina Grande, PB, Brasil

Fonte financiadora: Este trabalho é parte da dissertação de mestrado de Ástrid Camêlo Palmeira, financiada pelo PROPESQ e CNPq

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Lipoproteína (a) e fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes

Abstract

OBJETIVO:

Revisar a relação da lipoproteína (a) [Lp(a)] com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV) em crianças e adolescentes.

FONTES DE DADOS:

Revisão sistemática, com estudos do período de 2001 a 2011, caracterizando um recorte temporal de dez anos. Incluíram-se estudos epidemiológicos realizados com crianças e/ou adolescentes, publicados em inglês, português ou espanhol, disponíveis integralmente on-line. Realizou-se a busca nas bases de dados Science Direct, PubMed/Medline, Biblioteca Virtual em Saúde e Biblioteca Cochrane, utilizando-se a combinação dos descritores "lipoproteína a" e "doenças cardiovasculares" e "obesidade".

SÍNTESE DOS DADOS:

Encontraram-se 672 estudos, porém apenas sete foram incluídos na revisão. Alguns trabalhos avaliaram o histórico familiar para DCV. Em todos, os níveis de Lp(a) eram aumentados nos pacientes com esse histórico. Observou-se também correlação positiva entre Lp(a) e colesterol LDL, colesterol total e apolipoproteína B, sugerindo uma associação entre concentrações de Lp(a) e perfil lipídico.

CONCLUSÕES:

A evidência de que as DCV podem ter sua origem na infância e na adolescência leva à necessidade de se investigarem os fatores de risco nesse período, para planejar intervenções cada vez mais precoces e, possivelmente, mais efetivas, reduzindo a morbimortalidade.

Keywords: doenças cardiovasculares, obesidade, criança, adolescente, lipoproteína(a)

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte no mundo, desenvolvendo-se ao longo da vida de forma lenta e gradual desde a primeira infância. Entre as variáveis associadas às DCV, o excesso de peso (sobrepeso e obesidade) é um dos fatores mais importantes( 1 ). Portanto, acredita-se que a prevenção das DCV deve começar na primeira infância, concentrando-se principalmente no processo de educação para a promoção da saúde cardiovascular, com ênfase na importância da dieta e da prática regular de atividade física para toda a vida( 2 ).

Nesse sentido, novos marcadores de risco relacionados ao metabolismo lipídico têm sido identificados e estudados, dentre os quais se destaca a lipoproteína (a) ou Lp(a), pois seus níveis persistentemente altos no plasma parecem estar forte e independentemente associados à aterosclerose( 3 , 4 ). Embora os mecanismos de ação associados à Lp(a) ainda não tenham sido totalmente esclarecidos, sua participação em processos ateroscleróticos é ativa e silenciosa( 5 ). Estudos recentes relatam que a Lp(a) é um marcador de risco estável das principais formas de doença vascular, apresentando propriedades aterogênicas e trombóticas( 6 ).

Diante desse contexto, são necessários estudos que identifiquem os fatores de risco cardiovascular nessa faixa etária, a fim de determinar com clareza a magnitude do problema e nortear ações de combate e prevenção desses riscos. Dessa forma, assumindo-se que a Lp(a) se relacione a outros fatores de risco cardiovascular, esta revisão teve como objetivo sintetizar os principais resultados dos estudos realizados com essa proteína e verificar a relação desta com outros fatores de risco para DCV em crianças e adolescentes.

Método

Para mapear as publicações mais recentes sobre o tema em questão, realizou-se uma revisão sistemática e descritiva, que ocorreu de julho a agosto de 2011 e incluiu estudos de 2001 a 2011, caracterizando um recorte temporal de dez anos. Incluíram-se estudos epidemiológicos realizados com crianças e/ou adolescentes, publicados em inglês, português ou espanhol e disponíveis integralmente on-line.

Para o rastreamento dos artigos, utilizaram-se as bases de dados Science Direct, PubMed/Medline, Biblioteca Virtual em Saúde e Biblioteca Cochrane, combinando-se os descritores "lipoproteína a" e "doenças cardiovasculares" e "obesidade". O primeiro rastreamento incluiu os descritores citados e buscou identificar resumos em duplicata, excluindo-se referências de resumos sem artigo completo disponível, livros e índices de livros, artigos de revisão e aqueles não especificamente relacionados ao tema em questão. Realizou-se a leitura na íntegra dos artigos selecionados, excluindo-se aqueles com enfoque em outro desfecho. Em uma nova etapa da pesquisa, procedeu-se à revisão das referências dos artigos elegíveis para a obtenção de artigos não encontrados na primeira pesquisa.

Os dados foram extraídos de forma independente por três autores, sendo as discordâncias entre eles resolvidas por consenso. Os artigos selecionados foram caracterizados segundo o ano de publicação, o local de realização da pesquisa, o tipo de estudo realizado, as características da população estudada (sujeitos, número e faixa etária), os objetivos, a metodologia utilizada e os principais resultados encontrados.

Resultados

Inicialmente, rastrearam-se 672 estudos nas bases de dados mencionadas, dos quais excluíram-se 667 (257 eram revisões, 195 não estavam relacionados ao tema em questão, 140 eram livros e índices de livros, 52 não tinham sua versão completa disponível, 12 continham apenas referências, dez tinham enfoque em outro desfecho e um foi encontrado em duas bases de dados diferentes). Dessa forma, apenas cinco atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos para a presente revisão. Após proceder-se à revisão das referências dos artigos selecionados, adicionaram-se dois novos estudos, totalizando os sete artigos descritos na Tabela 1.

Tabela 1. Características e principais resultados dos estudos incluídos.

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Quanto à população, quatro estudos incluíram crianças e adolescentes e apenas um incluiu também adultos. Todos os trabalhos foram realizados com meninos e meninas com idade de dois a 19 anos.

Os estudos foram conduzidos com crianças e adolescentes saudáveis, com dislipidemia, obesidade, hipertensão ou diabetes. A amostra da maioria dos estudos selecionados foi proveniente de outros estudos realizados com um maior número de participantes.

Todos os artigos selecionados eram transversais e foram realizados na Itália, Espanha, Estados Unidos e Polônia. Nenhum estudo foi realizado no Brasil. Dos três estudos realizados nos Estados Unidos, dois trabalharam com diferentes etnias (brancos, negros e hispânicos).

Alguns trabalhos avaliaram o histórico familiar para DCV. Em todos, os níveis de Lp(a) eram aumentados em pacientes com esse histórico. A dosagem de Lp(a) foi realizada com o soro do paciente, utilizando-se duas técnicas diferentes (imunoturbidimetria e ELISA). Para a interpretação dos níveis de Lp(a), na maioria dos estudos, consideraram-se elevados os valores acima de 30mg/dL, conforme recomendado nas III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e na Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia( 13 ).

O objetivo da maioria dos estudos foi investigar a relação da Lp(a) com outros fatores de risco cardiovascular, principalmente o perfil lipídico, além de medidas antropométricas e fatores trombogênicos.

Discussão

A questão fundamental desta revisão sistemática foi avaliar se a Lp(a) está associada a outros fatores de risco cardiovascular. Embora os mecanismos de ação associados à Lp(a) ainda não tenham sido totalmente esclarecidos, sua participação em processos ateroscleróticos é ativa e silenciosa( 5 ). Estudos recentes relatam que a Lp(a) é um marcador de risco estável das principais formas de doença vascular, apresentando propriedades aterogênicas e trombóticas( 6 ).

A Lp(a) possui um caráter duplamente aterogênico, devido ao fato de ter composição lipídica semelhante à da LDL e à presença de apolipoproteína (a) em sua estrutura, uma proteína que apresenta alto grau de homologia com o plasminogênio( 14 ). No estudo realizado por Guardamagna et al ( 7 ), os pacientes com histórico familiar de três ou mais eventos cardiovasculares tinham maior probabilidade de apresentar altos níveis de Lp(a), independentemente das outras frações lipídicas. Esse fato pôde ser observado em outros dois estudos, conduzidos por Sáez de Lafuente et al ( 8 ) e Obisesan et al ( 10 ), nos quais o histórico familiar esteve significativamente associado a níveis elevados de Lp(a). Esses resultados apontam para a necessidade de atenção especial por parte de pediatras e cardiologistas quanto à identificação e à intervenção precoce nos fatores de risco presentes em crianças e adolescentes com histórico familiar comprovado de DCV.

O histórico familiar é um fator de risco forte e independente para as DCV. Em nível genético, um gene envolvido no risco de desenvolver uma determinada doença pode predispor indivíduos de gerações seguintes a esse mesmo risco( 6 ). O histórico familiar positivo de vários eventos cardiovasculares ou acidente vascular cerebral pode ser um critério simples para avaliar pacientes pediátricos que poderiam se beneficiar com medições de Lp(a), contribuindo, assim, para a identificação dos pacientes com maior risco de DCV( 7 ).

Observou-se correlação positiva entre Lp(a) e colesterol LDL (LDL-c)( 3 , 8 , 9 ), Lp(a) e colesterol total (CT)( 9 , 10 ) e Lp(a) e apolipoproteína B (Apo B)( 3 , 9 ), o que sugere uma associação entre concentrações de Lp(a) e perfil lipídico. Segundo Meabe et al ( 3 ), o fato de níveis elevados de Lp(a) se associarem a níveis elevados de LDL-c sugere que o metabolismo da LDL pode estar envolvido na síntese de Lp(a). Em pacientes com altos níveis de LDL-c, a Lp(a) é um fator importante na determinação da doença aterosclerótica, bem como da sua gravidade e velocidade de progressão( 15 ).

De acordo com Giuliano et al ( 16 ), os níveis séricos de lipídios e lipoproteínas sofrem profundas mudanças durante o crescimento e o desenvolvimento, apresentando duas fases de aumento expressivo: até o segundo ano de vida e durante a maturação sexual. Há também um aumento expressivo do LDL-c na puberdade, principalmente em meninos brancos.

No estudo realizado por Wang et al ( 9 ), as meninas tiveram níveis de Lp(a) associados a CT, LDL-c e Apo B. Os estudos epidemiológicos sobre a distribuição de lipídios em crianças e adolescentes relataram níveis elevados de todas as lipoproteínas e lipídios no gênero feminino, independentemente da idade ou da cor da pele( 16 ). O consenso geral na literatura confirma que as concentrações de Lp(a) são, em grande parte, determinadas geneticamente( 9 ), sendo, portanto, muito variáveis entre as pessoas( 17 ).

No estudo realizado por Obisesan et al ( 10 ), observaram-se altos níveis de Lp(a) em negros. Estes apresentam os maiores níveis, se comparados a outras populações, e a distribuição encontra-se menos distorcida do que em brancos. Além disso, a Lp(a) confere menos risco em negros do que em brancos, asiáticos ou índios. Esse risco pode ser diminuído devido a seu menor perfil lipídico antiaterogênico (níveis baixos de LDL-c e triglicérides e níveis elevados de HDL-c em comparação com os brancos), que pode, em parte, contrabalançar o potencial aterogênico da Lp(a)( 15 ).

No estudo realizado por Glowinska et al ( 11 ), jovens com obesidade, hipertensão e diabetes apresentaram alterações significativas no metabolismo lipídico, principalmente quanto ao CT, ao LDL-c, aos triglicérides (TG), à Lp(a) e aos níveis de apolipoproteína A (Apo A) e Apo B. Essa alteração no perfil lipídico foi uma característica marcante das crianças com obesidade associada à hipertensão. Diversos estudos têm demonstrado a associação entre obesidade e hipertensão em crianças de diversos grupos étnicos e raciais, independentemente do sexo e da idade, influenciando de forma sinérgica o risco cardiovascular. Observaram-se níveis mais elevados de pressão arterial e/ou prevalências mais elevadas de hipertensão em crianças obesas e, segundo alguns autores, estas têm um risco duas ou três vezes maior de desenvolver hipertensão do que crianças não obesas( 18 ).

Está bem documentada na literatura a existência de uma correlação direta dos níveis plasmáticos de CT e de LDL-c com as DCV. Além disso, há uma correlação inversa entre os níveis plasmáticos de colesterol HDL (HDL-c) e o risco para essas doenças. No entanto, ao contrário da literatura disponível sobre o risco de DCV, a correlação entre anormalidades apolipoproteicas ainda não está bem estabelecida em pacientes com diabetes e hipertensão( 14 ).

Segundo alguns autores, as concentrações de Apo A1 e Apo B têm uma forte correlação com o desenvolvimento de ateroma, maior do que a observada em suas lipoproteínas equivalentes LDL e HDL; quanto às crianças, essas concentrações associam-se à presença de doença arterial coronariana em seus pais( 11 ). Considera-se a concentração plasmática de Apo B como um melhor representante das partículas aterogênicas e alguns estudos demonstraram que altos níveis plasmáticos de Apo B podem ser um valioso preditor de doença arterial coronariana( 14 ).

Segundo Sáez de Lafuente et al ( 8 ), a obesidade é outro fator de risco para DCV e associa-se significativamente a lipídios e ao metabolismo das lipoproteínas. Estudos demonstraram que crianças e adolescentes obesos apresentam, antes mesmo de atingir a maturidade, fatores de risco para o desenvolvimento de DCV, tais como dislipidemia, hiperinsulinemia, aumento da pressão arterial e disfunção autonômica( 19 ). Segundo Silva e Zurita( 20 ), a obesidade infantil constitui um fator de risco para o aumento da morbimortalidade em adultos, provocando, mais tarde, o aparecimento de DCV, como hiperlipidemia, além de câncer de colo retal, diabetes tipo 2, gota e artrite. As crianças obesas também estão sujeitas a um grande estresse psicológico devido ao estigma social. Além disso, são frequentes as complicações respiratórias, ortopédicas, dermatológicas e imunológicas, assim como os distúrbios hormonais.

Pinhas-Hamiel et al ( 21 ) relataram que, em crianças com peso normal, os níveis séricos de Lp(a) permanecem relativamente constantes ao longo da puberdade. Glowinska et al ( 11 ) constataram que os níveis de Lp(a) são mais elevados em pacientes diabéticos - resultado divergente quanto à literatura, pois alguns estudos afirmam que uma maior concentração de Lp(a) está presente em todas as crianças diabéticas e outros relataram um aumento na concentração de Lp(a) apenas em pacientes com controle metabólico inadequado. Assim, são necessários novos estudos para se compreender melhor a participação desse marcador quanto ao diabetes. Nawawi et al ( 22 ) relataram que está bem estabelecido que diabéticos têm um risco aumentado de desenvolver doenças vasculares ateroscleróticas em comparação com indivíduos não diabéticos. No entanto, a contribuição da Lp(a) em complicações ateroscleróticas em pacientes diabéticos tipo 1 e 2 ainda não foi totalmente esclarecida. Há resultados conflitantes quanto à possibilidade de as concentrações de Lp(a) estarem elevadas em diabéticos tipo 1 e 2. Vários estudos demonstraram que altas concentrações de Lp(a) em pacientes diabéticos tipo 2 constituem um fator de risco independente para doença coronariana, mas, quanto ao diabetes tipo 1, os resultados são conflitantes( 22 ).

No estudo realizado por Sharma et al ( 23 ) com crianças e adolescentes afro-americanos obesos ou com sobrepeso, constatou-se que a Lp(a) não se comportou como fator de risco independente para DCV. Existem algumas possíveis razões para os resultados controversos encontrados nas pesquisas envolvendo a Lp(a) e os fatores de risco cardiovascular. Os fatores que afetam os níveis plasmáticos dessa lipoproteína são diferentes em cada população. Hábitos nutricionais, fatores genéticos, estilo de vida e raça são elementos importantes que afetam as doenças de origem multifatorial, como é o caso das DCV.

Nesse contexto, algumas limitações da presente revisão devem ser assinaladas. Um pequeno número de estudos científicos atendia aos critérios de inclusão estabelecidos. Apesar da tentativa de busca nas referências dos artigos selecionados, apenas dois artigos complementares foram encontrados. Além disso, a quantidade de artigos excluídos da revisão, principalmente após o primeiro rastreamento, reflete a literatura a respeito do tema. Vale ressaltar que todos os estudos possuíam delineamento transversal, sendo necessárias pesquisas de longo prazo sobre os fatores de risco cardiovascular, pois diversas alterações metabólicas e antropométricas ocorrem na faixa etária estudada, em especial durante a puberdade( 24 ).

A associação entre Lp(a) e fatores de risco cardiovascular foi estudada principalmente por grupos internacionais. A pesquisa brasileira pode trazer um panorama mais confiável e adequado da nossa população, especialmente em crianças e adolescentes, grupo em que a Lp(a) é um possível preditor de risco para DCV. Para Silva e Bittar( 25 ), é necessário realizar intervenções imediatas tão logo sejam identificados os primeiros fatores de risco para DCV em crianças e adolescentes.

Diante dessa potencialidade e da escassez de estudos envolvendo esse novo marcador de risco, são necessárias novas pesquisas para fornecer subsídios para programas de intervenção em promoção de saúde e ações de prevenção e redução dos fatores de risco cardiovascular na infância e na adolescência, promovendo maior participação dos profissionais envolvidos na promoção de saúde e contribuindo para a redução da morbimortalidade.

No entanto, a implementação de programas visando à mudança de estilo de vida dos portadores de fatores de risco deve se associar a mudanças ambientais, favorecendo decisões pessoais quanto à adoção e à manutenção de hábitos saudáveis. Além disso, o estímulo à valorização cultural da saúde é uma ferramenta importante para promover um estilo de vida saudável.

Espera-se que essas considerações ajudem no desenvolvimento da pesquisa epidemiológica com esses novos marcadores de risco cardiovascular no Brasil.

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