Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents

Marina Fernandes de Sena; Késsia Suênia F de Mesquita; Fernanda Regina R Santos; Francisco Wanderley G P Silva; Kranya Victoria D Serrano

doi:10.1590/S0103-05822013000400018

. 2013 Dec;31(4):538–545. doi: 10.1590/S0103-05822013000400018

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Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents

Marina Fernandes de Sena ^1,^✉, Késsia Suênia F de Mesquita ¹, Fernanda Regina R Santos ¹, Francisco Wanderley G P Silva ¹, Kranya Victoria D Serrano ¹

PMCID: PMC4183050 PMID: 24473961

Abstract

OBJECTIVE:

To review the prevalence of temporomandibular disorders (TMD) in children and adolescents, verifying the methodological variations.

DATA SOURCES:

Research conducted in Medline, PubMed, Lilacs and BBO databases, including manuscripts (except reviews and case reports) published from 1990 to 2012. The descriptors were "temporomandibular joint syndrome", "temporomandibular joint dysfunction syndrome", "temporomandibular joint disorders", "prevalence studies", and "cross-sectional studies"; the words "dysfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency", and "transversal" were used.

DATA SYNTHESIS:

Seventeen articles were selected, and the TMD frequency varied from 16 to 68%. Regarding the methodological criteria, only three articles (18%) reported sample size determination, three (18%) clearly described the sample selection process by stratified selection technique, and nine studies (53%) carried out the calibration of the examiners. The diagnostic criteria used in the studies were: Helkimo index (n=2; 12%), Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (n=4; 24%), the jaw index (n=1; 6%), clinical protocols (n=10; 59%), and anamnestic questionnaires (n=6; 35%).

CONCLUSIONS:

The TMD prevalence in children and adolescents varies in the literature. Appropriate and standardized methods are needed to identify, with greater validity, the presence of TMD in this population, allowing a better understanding of the pathological aspects in order to address more effective preventive and therapeutic procedures.

Keywords: temporomandibular joint, review, epidemiology, child, adolescent

Introduction

The term temporomandibular disorders (TMD), according to the American Dental Association Americana (ADA), refers to a group of disorders characterized by temporomandibular joint (TMJ) pain in the periauricular area or in the muscles of mastication, in addition to TMJ sounds during mandibular function, and deviation or restriction of mandibular movements⁽ ¹ ⁾.

Its multifactorial etiology is related to a heterogeneous group of functional, structural and psychological factors, which makes it difficult to identify the association between a single etiologic factor and signs and symptoms of TMD⁽ ² ⁾. It is not clear whether these factors are considered predisposing or just coincident factors⁽ ³ ⁾.

TMD is a condition that more frequently affects adults⁽ ⁴ ⁾. However, signs and symptoms of TMD are observed in nearly 16⁽ ⁵ ⁾ to 68%⁽ ⁶ ⁾ of children. The variability in its prevalence may result from the different types and qualities of analysis methods⁽ ⁷ ⁾.

Among the instruments for assessing TMD, there are questionnaires, clinical assessment, and imaging tests (x-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging), used according to their applicability and to user's purposes⁽ ⁸ ^- ¹⁰ ⁾.

Although some adjustments are needed due to the presence of biological variations (growth and development patterns of the masticatory system) and variations in the level of cognitive skills (understanding and ability to deal with different situations) that occur with age⁽ ¹¹ ⁾, the methods applied to identify TMD in epidemiological studies with children are usually the same as those used in adults.

The controversy in the interpretation of signs and symptoms of TMD in children arises from the understanding of these disorders either as a variation within the normal pattern, as pre-clinical features, or as manifestations of a disease state⁽ ¹⁰ ⁾.

Thus, the prevalence of TMD in children and adolescents was assessed through a critical literature review, analyzing diagnostic criteria and methodological instruments used in the studies.

Method

Research conducted in Medline, PubMed, Lilacs and BBO databases. The search strategy consisted of searching for the descriptors "temporomandibular joint syndrome", "temporomandibular joint dysfunction syndrome", "temporomandibular joint disorders", "prevalence studies", "cross-sectional studies", in addition to the words "dysfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" and "transversal". Search was limited to English, Spanish and Portuguese languages, considering the period from 1990 to 2012.

Articles were selected and analyzed by two independent evaluators. Initially, abstracts were selected on the basis of the abovementioned criteria. However, abstracts that did not provide enough information to make a final decision were taken up again as a complete text and evaluated according to the final selection criteria. In case of divergence, final decision was made by discussing in selection stages.

Durante the analysis process, the checklist developed by the Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (Strobe) initiative was used to assess the methodological quality of observational studies⁽ ¹² ⁾.

The review included cross-sectional and longitudinal studies, as well as epidemiological investigations about signs and symptoms of TMD in childhood and/or adolescence. We excluded literature reviews, case reports, studies whose series comprised only adults, and studies whose sample consisted of individuals with a history of orthodontic treatment, craniofacial anomalies, degenerative disease, or TMJ trauma.

Results

A total of 383 potentially relevant citations were found in Pubmed and Medline bases. From these citations, 32 abstracts were initially selected and their texts were analyzed in full. Finally, 17 articles were considered appropriate for this review, since they met the previously established inclusion criteria. Fifteen studies were found in Lilacs and five in BBO, but none of them were selected because they did not meet the study criteria.

Regarding the methodological design, only three articles (18%)⁽ ¹³ ^- ¹⁵ ⁾ reported sample size determination; three of them (18%) clearly described the sampling strategy⁽ ² ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾, using a stratified selection technique; nine studies (53%)⁽ ² ^, ⁵ ^, ¹³ ^- ¹⁹ ⁾ carried out the calibration of the examiners.

As for the diagnostic method, two studies (12%)^(5,20)used the Helkimo index; four of them (24%)⁽ ¹³ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ ^, ²¹ ⁾, the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD); one of them (5.8%)⁽ ¹⁷ ⁾, the craniomandibular index; ten of them (59%)⁽ ² ^, ⁵ ^, ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ¹⁸ ^, ²² ^- ²⁵ ⁾, clinical protocols; and six of them (35%)⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ¹⁸ ^, ²⁵ ^, ²⁶ ⁾, anamnestic questionnaires (Chart 1).

The percentages of TMD varied from 16⁽ ⁵ ⁾ to 68%⁽ ⁶ ⁾. Only two studies⁽ ⁵ ^, ²⁶ ⁾ classified TMD according to its severity.

Of the 14 studies that assessed the variable sex, eight observed higher frequency of TMD in females⁽ ² ^, ⁵ ^, ¹³ ^, ¹⁶ ^, ²¹ ^- ²³ ^, ²⁵ ⁾and six⁽ ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ¹⁷ ^- ¹⁹ ^, ²⁴ ⁾did not find any difference (Chart 2).

With regard to the behavior of TMD with variation in age, of the seven studies reporting results for this variable, four of them⁽ ¹³ ^, ²¹ ^, ²³ ^, ²⁴ ⁾ detected an increase in the prevalence of TMD with advancing age and only one⁽²⁰⁾observed an opposite finding (Chart 2).

Regarding signs and symptoms, studies reported prevalences varying from 3⁽ ² ⁾ to 53%⁽²³⁾for TMJ tenderness, from 0.5⁽ ¹⁶ ⁾ to 81%⁽ ²³ ⁾ for muscle tenderness, from 8⁽ ²¹ ⁾ to 48%⁽ ⁶ ⁾ for joint sounds, from 2⁽²⁾to 63%⁽ ¹⁵ ⁾ for restricted mouth opening, and from 3⁽ ¹⁴ ⁾ to 20%⁽²¹⁾for the presence of deviations of the mandible (Chart 2).

Discussion

TMD is a condition that should be better evaluated in the population, because, if diagnosed late, it may progress to a state of irreversible destruction of the intracapsular structures of the TMJ⁽ ²⁷ ⁾ and cause abnormal craniofacial growth, as well as TMJ-related pain or mandibular dysfunction in adulthood⁽ ²⁸ ⁾.

Epidemiological studies in children and adolescents are essential for the investigation of signs and symptoms of TMD during childhood, a period of transition from deciduous to permanent dentition, which corresponds to the growth and development of the craniofacial complex, when there is a number of adaptive physiological changes in TMJs⁽ ²⁹ ⁾. In this phase, most observed anomalies may be temporary, as a reflection of growth and joint remodeling⁽ ³⁰ ⁾.

The prevalence of TMD is not well known yet, with a frequency ranging from 16.3⁽¹⁸⁾to 68%⁽ ⁶ ⁾ in the studies evaluated in this review. Such variation may result from the different evaluation methods used⁽ ¹¹ ⁾, as well as from the lack of agreement in defining the diagnosis of temporomandibular dysfunctions in youth⁽ ²¹ ⁾.

In addition, other contributing factors for this variation are the variability in the frequency of sample differences related to heterogeneous age groups, the sample size, the setting of sample selection (schools, child health care centers, odontological clinics), and the different examination methods. In prevalence studies, it is necessary to detail sample calculation, selection and design, in order for the results to be reliable and representative⁽ ¹² ⁾.

In this sense, the analysis of the studies revealed faults, such as the lack of sample size calculation. Most samples were selected by convenience sampling and only three studies reported the sample stratification process⁽ ² ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾. Another factor possibly related to the variability in the results for TMD prevalence is the clinical criteria adopted in the studies to investigate signs and symptoms of TMD, which were generally based on clinical protocols and self-report questionnaires.

Questionnaires are applied to draw population profiles in epidemiological studies, with functional questionnaires being the most appropriate to estimate the possible impact of TMD on daily activities. Indices are tools designed to organize the evaluation of signs and symptoms by assigning them scores⁽ ⁸ ⁾. In this systematic literature review, it was observed that the RDC/TMD, the Helkimo index, and the craniomandibular index, all of them related to the classification and diagnosis of TMD⁽ ⁹ ⁾, were used in few studies, although they may more objectively represent the significance of the disease.

Most criteria for the evaluation and diagnosis of TDM considered by the studies^{(2,5,6,14,16,18,22-25)}were based on clinical protocols, with no reproducible items nor a measurable and reproducible classification into diagnostic subgroups, with great variety in results, depending on the criteria used in the study and on the data collection method. A child's behavior and reactions in a clinical situation may differ from those of an adult, making interpretation of the clinical examination and interview less reliable and less valid⁽ ³¹ ⁾. Thus, in addition to using standardized methods of clinical examination and questionnaires validated in studies on TMD, they should be adapted to children's functional and psychological characteristics in order to obtain a reliable diagnosis.

Although there are no studies truly establishing the differences between genders, a higher frequency of signs and symptoms is observed in females⁽ ² ^, ⁵ ^, ¹³ ^, ¹⁶ ^, ²¹ ^- ²⁵ ⁾. This fact may be related to neuropsychological factors - women seem to have a lower pain threshold⁽³²⁾- and to the higher frequency of psychosomatic diseases⁽ ³³ ⁾, with this gender being more vulnerable to stress⁽ ³⁴ ⁾ and to physiological factors, such as hormonal changes. In this sense, it is worth stressing that there is a higher frequency of TMD in puberty and a reduction in prevalence rates after menopause, suggesting that female hormones have an important role in the etiology of the disorder⁽ ³⁵ ⁾. Additionally, structural factors may also be involved, which leads us to speculate that there are differences in TMJ the components between men and women⁽ ³⁶ ⁾. Studies that did not observe differences between genders⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁷ ^- ¹⁹ ^, ²¹ ⁾ may be explained by the fact that their samples consisted of younger individuals, which had not yet been affected by the effects of puberty⁽ ³⁷ ⁾.

The analysis of the behavior of TMD with regard to age is very important to determine preventive treatments. In this sense, considering the different age groups, studies⁽ ⁶ ^, ¹³ ^, ¹⁴ ^, ²¹ ^, ²³ ^, ²⁴ ⁾ observed a higher percentage of signs and symptoms of TMD with advancing age, as well as in the mixed dentition stage. These findings may be explained by the longer duration of muscle tension in more advanced ages, causing intracapsular changes, which suggests that muscle disorders may precede joint problems⁽ ³⁸ ⁾. It is also believed that the higher frequency of occlusal interference and instability in the stages of mixed and permanent dentition contributes to TMD⁽ ³⁹ ⁾. Additionally, younger individuals show a remarkable ability of adaptation of the masticatory system and of orofacial muscles, thus minimizing TMD symptoms⁽ ³⁰ ⁾.

Muscle action has a primary role in the physiology of the orofacial complex, since changes in muscle strength may reflect in the function of the TMJ⁽ ²⁸ ⁾. Muscle tenderness was detected by digital palpation⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾, which may be or not assisted by a placebo test to distinguish between feeling pressure and pain⁽ ²⁴ ⁾. Muscle tenderness reported in the studies ranged from 0.5⁽ ¹⁰ ⁾ to 81%⁽ ²⁴ ⁾; however, two studies did not provide a detailed description of the procedure used to assess muscle tenderness⁽ ¹³ ^, ¹⁷ ⁾.

With regard to muscular symptoms, it is necessary to consider the groups and the types of muscles to be palpated. Hence, it should be emphasized that the discomfort and pain observed in response to palpation of the "lateral pterygoid area" or of intraoral muscles may be caused by other structures⁽ ⁴⁰ ⁾. Additionally, palpation may cause pain in normal subjects and thus lead to false-positive results⁽ ⁴¹ ⁾.

As for TMJ tenderness, like in the examination of muscles, differences in palpation and pressure techniques may lead to little reliable results⁽ ¹⁷ ⁾. As a way of minimizing biases during examination, studies attempted to use a standardized pressure of approximately 1500g, calibrated with an algometer⁽ ⁵ ⁾.

The thee cardinal points of TMD are: orofacial pain, joint sounds, and restricted mandibular function⁽ ⁴² ⁾, all of which may be self-limited. One of the main clinical signs of dysfunctional problems of the masticatory system is the limited range of mandibular movements, which may occur both in mouth opening and in lateral and protrusive movements, or as a combination of both⁽ ⁴³ ⁾.

The studies analyzed in this review showed a variation in the percentage of restricted mouth opening from 2⁽ ² ⁾to 63%⁽ ¹⁵ ⁾. This condition was evaluated by clinically measuring the distance between the incisal border of maxillary and mandibular central incisors⁽ ² ^, ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾ and by subjective reports in questionnaires or interviews⁽ ⁶ ^, ¹⁷ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾. The oscillation in the results is caused by the differences in the minimum distance established to characterize restricted mouth opening, which ranged from 30⁽ ⁶ ^, ²³ ⁾ to 40mm⁽ ¹⁶ ⁾. During the measuring process, the participant can make the movement of maximum mount opening twice, in order to obtain the average⁽ ¹⁶ ⁾, or maximum opening may be measured twice and the highest value was recorded⁽ ¹⁴ ⁾. Along with the differences in the measurement of maximum mouth opening, it is possible to observe the lack of a detailed description of the measurements^(17,24)and the lack of calibration⁽ ⁶ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾.

In terms of mandibular movements, the most remarkable symptom is deviation of the mandible during opening, which ranged from 2⁽ ² ⁾ to 20%⁽ ²³ ⁾ and was defined as the displacement of the mandible in at least 2mm to the right or the left of a middle line when the mandible had reached half of its vertical opening⁽ ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾.

Joint sounds may be caused by anterior disc displacements of the TMJ, structural changes in the surface of the joint and hypermobility of the condyle-disc complex, in addition to degenerative processes that cause crepitations⁽ ⁴⁴ ⁾. In children, sounds result from changes in TMJ contour with age, thus representing a normal finding⁽ ²⁸ ⁾. Hence, it may not possible to ascertain whether these noises will manifest later as pathological symptoms⁽ ⁴⁵ ⁾. So, in the analysis of the studies, we observed a frequency of joint sounds from 12⁽ ¹⁶ ⁾to 48%⁽ ⁶ ⁾, representing one of the most common clinical signs. The criteria and methods used to record joint sounds differ between the studies, resulting in fluctuations in their results. Thus, the factors that probably contribute to this variability are the fluctuations in the age groups included in the studies - with a possible increase in the report of signs and symptoms⁽ ²⁰ ⁾ - and the measurement method, such as the use of stethoscope⁽ ⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾, which may lead to great discrepancies in the values for joint sounds⁽ ⁶ ⁾, or the use of palpation and auscultation⁽ ⁵ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾. Thus, it is important to emphasize the difficulty in calibrating examiners, since the sounds do not occur with the same intensity and characteristics during the repetition of the movements throughout the time⁽ ²⁵ ⁾. As a solution for these obstacles, it is possible to perform a simultaneous electronic analysis of the records of TMJ sounds, mandibular movements and muscle activity, as a complement to auscultation⁽ ⁴⁶ ⁾.

Thus, the importance of TMJ examinations in the overall clinical assessment of the pediatric patient should not be overlooked. Identifying TMD early in life allows the clinician to follow up the patient and intervene at the appropriate time to avoid future problems in the stomatognathic system.

Final comments

The studies analyzed in this review indicated that there is variability in the results for TDM prevalence in children and adolescents, and that it is necessary to carry out additional investigations with an appropriate and standardized method designed to identify the presence of TMD with greater validity in this population. This allows a better understanding of the pathological aspects, in order to use effective preventive and therapeutic procedures.

It is worth pointing out the higher percentage of signs and symptoms of TMD with advancing age, as well as in the mixed dentition stage, and the importance of the correct diagnosis to avoid the progression of this condition.

Footnotes

Instituição: Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

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Prevalência de disfunção temporomandibular em crianças e adolescentes

Abstract

OBJETIVO:

Revisar dados de prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) em crianças e adolescentes, verificando-se as variações metodológicas apresentadas.

FONTES DE DADOS:

Pesquisa de artigos (exceto artigos de revisão e relatos de caso) publicados de 1990 a 2012, nas bases de dados Medline, PubMed, Lilacs e BBO. Os descritores foram "síndrome da articulação temporomandibular", "síndrome da disfunção da articulação temporomandibular", "transtornos da articulação temporomandibular", "estudos de prevalência" e "estudos de corte transversal"; utilizaram-se as palavras "disfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" and "transversal".

SÍNTESE DOS DADOS:

Selecionaram-se 17 estudos e a frequência de DTM variou de 16 a 68%. Quanto aos critérios metodológicos, apenas três (18%) estudos relataram o cálculo de poder amostral, três (18%) explicitaram o processo de seleção da amostra, utilizando-se a técnica de seleção estratificada, e nove (53%) realizaram calibração dos examinadores. Os critérios diagnósticos usados nos estudos incluídos foram: índice de Helkimo (n=2; 12%), Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (n=4; 24%), índice craniomandibular (n=1; 6%), protocolos de exames clínicos (n=10; 59%) e questionários anamnésicos (n=6; 35%).

CONCLUSÕES:

Os relatos da prevalência de DTM em crianças e adolescentes variam amplamente na literatura. São necessárias metodologias adequadas e padronizadas para identificar, com maior validade, a presença de DTM nessa população, o que permitiria uma melhor compreensão dos aspectos patológicos e das medidas preventivas e terapêuticas mais eficazes.

Keywords: articulação temporomandibular, revisão, epidemiologia, criança, adolescente

Introdução

O termo disfunção temporomandibular (DTM), segundo a Associação Dental Americana (ADA), refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por dor na articulação temporomandibular (ATM), na área periauricular ou nos músculos mastigatórios, além de ruídos na ATM durante a função mandibular e desvios ou restrições de movimento mandibular⁽ ¹ ⁾.

A etiologia multifatorial relaciona-se a um grupo heterogêneo de fatores funcionais, estruturais e psicológicos, que dificultam identificar a associação entre um único fator etiológico e os sinais e sintomas⁽ ² ⁾. Não se sabe se esses fatores são considerados predisponentes ou apenas coincidentes⁽ ³ ⁾.

A DTM é uma condição que afeta adultos, com maior frequência⁽ ⁴ ⁾. No entanto, observam-se sinais e sintomas de DTM em crianças em torno de 16⁽ ⁵ ⁾ a 68%⁽ ⁶ ⁾. A variabilidade na prevalência da DTM pode decorrer dos diferentes tipos e qualidades de métodos de análise⁽ ⁷ ⁾.

Dentre os instrumentos de avaliação da DTM, encontram-se os questionários, a avaliação clínica e os exames radiográficos, tomográficos ou por ressonância magnética, sendo utilizados de acordo com a aplicabilidade e os objetivos do profissional⁽ ⁸ ^- ¹⁰ ⁾.

Embora sejam necessários ajustes devido à presença de variações biológicas (padrões de crescimento e desenvolvimento do sistema mastigatório) e nos níveis de habilidade cognitiva (compreensão e habilidade para lidar com diferentes situações) que variam com a idade⁽ ¹¹ ⁾, os métodos para se identificar a DTM aplicados nos estudos epidemiológicos em crianças geralmente são os mesmos utilizados em adultos.

As controvérsias existentes na interpretação dos sinais e sintomas de DTM em crianças surgem a partir do entendimento desses distúrbios como variação no padrão de normalidade, como características pré-clínicas ou como manifestações de um estado de doença⁽ ¹⁰ ⁾.

Dessa forma, por meio de uma revisão crítica da literatura, avaliou-se a prevalência da DTM em crianças e adolescentes, analisando-se os critérios de diagnóstico e os instrumentos metodológicos utilizados nos estudos.

Método

Realizou-se uma pesquisa nas bases de dados eletrônicas Medline, PubMed, Lilacs e BBO. A estratégia de busca consistiu na pesquisa dos descritores "síndrome da articulação temporomandibular", "síndrome da disfunção da articulação temporomandibular", "transtornos da articulação temporomandibular", "estudos de prevalência", "estudos de corte transversal", além das palavras "disfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" e "transversal". As buscas foram feitas em inglês, espanhol e português, considerando-se o período de 1990 a 2012.

Realizaram-se a seleção e a análise dos artigos por dois avaliadores independentes. Inicialmente, selecionaram-se os resumos tomando por base os critérios de inclusão mencionados. No entanto, os resumos que não forneciam informações suficientes para tomar uma decisão final foram recuperados como um texto completo e avaliados quanto aos critérios adotados para a seleção final. Em caso de discrepância, tomou-se a decisão final por meio de discussão em estágios de seleção.

Durante o processo de análise, utilizou-se o checklist fornecido pelo Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (Strobe) para avaliar a qualidade metodológica dos estudos observacionais⁽ ¹² ⁾.

Incluíram-se estudos transversais, longitudinais e pesquisas epidemiológicas sobre sinais e sintomas de DTM na infância e/ou na adolescência. Excluíram-se revisões de literatura, relatos de caso, trabalhos cuja casuística era composta apenas por adultos e aqueles cuja amostra apresentava indivíduos com histórico de tratamento ortodôntico, anomalias craniofaciais, doença degenerativa ou traumas na articulação temporomandibular.

Resultados

Encontraram-se 383 citações potencialmente relevantes nas bases Pubmed e Medline. Destas citações, selecionaram-se inicialmente 32 abstracts e analisou-se o texto completo. Por fim, julgaram-se 17 artigos como apropriados para a revisão, visto que seguiam os critérios de inclusão previamente estabelecidos. No Lilacs, encontraram-se 15 estudos e, no BBO, cinco, porém nenhum foi selecionado em virtude de não se enquadrarem nos critérios.

Quanto ao desenho metodológico, apenas três (18%) estudos⁽ ¹³ ^- ¹⁵ ⁾ relataram cálculo de poder amostral; a técnica de amostragem foi explicitada apenas em três (18%) manuscritos⁽ ² ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾, utilizando-se a técnica de seleção estratificada; nove (53%)⁽ ² ^, ⁵ ^, ¹³ ^- ¹⁹ ⁾ trabalhos mostraram calibração dos examinadores.

Em relação ao procedimento de diagnóstico utilizado, dois (12%) estudos^(5,20)usaram o índice de Helkimo, quatro (24%)⁽ ¹³ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ ^, ²¹ ⁾, o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), um (6%)⁽ ¹⁷ ⁾, o índice craniomandibular, dez (59%)⁽ ² ^, ⁵ ^, ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ¹⁸ ^, ²² ^- ²⁵ ⁾, protocolos de exames clínicos e seis (35%)⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ¹⁸ ^, ²⁵ ^, ²⁶ ⁾, questionários anamnésicos (Quadro 1).

Os percentuais de DTM oscilaram de 16⁽ ⁵ ⁾ a 68%⁽ ⁶ ⁾. Apenas dois estudos⁽ ⁵ ^, ²⁶ ⁾ classificaram a DTM pela gravidade.

Dos 14 estudos que avaliaram a variável gênero, oito observaram maior frequência para o feminino^{(2,5,13,16,21-23,25)}e seis^{(14,15,17-19,24)}não detectaram diferença (Quadro 2).

Quanto ao comportamento da DTM com a variação da idade, dos sete estudos com resultados sobre essa variável, quatro⁽ ¹³ ^, ²¹ ^, ²³ ^, ²⁴ ⁾ detectaram aumento de DTM com o avanço da idade e apenas um⁽²⁰⁾observou achado oposto (Quadro 2).

Para os sinais e sintomas investigados, as prevalências relatadas variaram de 3⁽ ² ⁾ a 53%⁽²³⁾para sensibilidade na ATM, de 0,5⁽ ¹⁶ ⁾ a 81%⁽ ²³ ⁾ para a sensibilidade muscular, de 8⁽ ²¹ ⁾ a 48%⁽ ⁶ ⁾ para ruídos articulares, de 2⁽²⁾a 63%⁽ ¹⁵ ⁾ para restrição de abertura bucal e de 3⁽ ¹⁴ ⁾ a 20%⁽²¹⁾para a presença de desvio mandibular (Quadro 2).

Discussão

A DTM é uma condição que deve ser mais bem avaliada na população, pois, se diagnosticada tardiamente, pode progredir para um estado de destruição irreversível dos elementos intracapsulares da ATM⁽ ²⁷ ⁾, provocar anormalidades no crescimento craniofacial, bem como dor relacionada à ATM ou disfunção mandibular na fase adulta⁽ ²⁸ ⁾.

Estudos epidemiológicos em crianças e adolescentes são essenciais na investigação de sinais e sintomas de DTM durante a infância, período de transição da dentição decídua para a permanente, que corresponde ao crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, quando ocorre uma série de mudanças fisiológicas adaptativas nas ATMs⁽ ²⁹ ⁾. Nessa fase, a maioria das anormalidades observadas pode ser temporária, devido à interferência do reflexo do crescimento e da remodelação articular⁽ ³⁰ ⁾.

A prevalência de DTM ainda não é bem conhecida, observando-se uma frequência de 16⁽¹⁸⁾a 68%⁽ ⁶ ⁾ nos estudos avaliados. Tal variação pode decorrer dos diferentes métodos de avaliação utilizados⁽ ¹¹ ⁾, bem como da falta de concordância na definição do diagnóstico dos transtornos temporomandibulares em indivíduos jovens⁽ ²¹ ⁾.

Além disso, a variabilidade na frequência das diferenças amostrais relacionadas às faixas etárias heterogêneas, o tamanho da amostra, o local de escolha da amostra (escolas, centros de atendimento infantil, clínicas odontológicas) e os diversos métodos de exame também são fatores contribuintes. Em estudos de prevalência, é necessário detalhar o cálculo, a escolha e o delineamento da amostra, para que os resultados sejam confiáveis e representativos⁽ ¹² ⁾.

Nesse sentido, por meio da análise dos estudos, verificaram-se falhas, como a inexistência de cálculo do tamanho amostral. A maioria das amostras era de conveniência e apenas três estudos relataram o processo de estratificação da amostra⁽ ² ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾. Outro fator possivelmente relacionado à variabilidade dos resultados de prevalência consiste nos critérios clínicos adotados pelos estudos para se verificarem sinais e sintomas da DTM, correspondendo, de modo geral, aos protocolos clínicos e aos questionários autoaplicados.

Os questionários são aplicados para traçar perfis populacionais em estudos epidemiológicos, sendo os funcionais os mais adequados para avaliar eventuais impactos da DTM nas atividades diárias. Os índices são ferramentas que organizam a avaliação de sinais e sintomas, pela obtenção de pontuações⁽ ⁸ ⁾. Nesta revisão sistemática da literatura, observou-se que o RDC/TMD, o índice de Helkimo e o craniomandibular, referentes à classificação e ao diagnóstico da DTM⁽ ⁹ ⁾, foram utilizados em poucos estudos, embora possam representar, de forma mais objetiva, a significância da enfermidade.

A maioria dos critérios de avaliação e diagnóstico da DTM considerados pelos estudos^{(2,5,6,14,16,18,22-25)}utilizou protocolos de exame clínico, sem itens reprodutíveis e sem uma classificação mensurável e reprodutível em subgrupos de diagnóstico, com grande variedade de resultados, dependendo dos critérios utilizados e do método de coleta de dados. O comportamento de uma criança e suas reações em uma situação clínica podem diferir do comportamento do adulto, tornando a interpretação do exame clínico e a entrevista menos confiáveis e menos válidas⁽ ³¹ ⁾. Assim, além de se utilizarem métodos de exames clínicos padronizados e questionários validados nos estudos relativos à DTM, deve-se adequá-los às características funcionais e psicológicas das crianças para se obter um diagnóstico confiável.

Embora não existam estudos que estabeleçam verdadeiramente as diferenças entre os gêneros, observa-se maior frequência de sinais e sintomas no feminino⁽ ² ^, ⁵ ^, ¹³ ^, ¹⁶ ^, ²¹ ^- ²⁵ ⁾. Tal fato pode relacionar-se aos fatores neuropsicológicos - as mulheres parecem ter um menor limiar de dor⁽ ³² ⁾ - e à maior frequência de doenças psicossomáticas⁽ ³³ ⁾, sendo esse gênero mais vulnerável ao estresse⁽ ³⁴ ⁾ e aos fatores fisiológicos, como as mudanças hormonais. Nesse sentido, vale ressaltar que há maior frequência de DTM na puberdade e redução nas taxas de prevalência pós-menopausa, sugerindo que os hormônios femininos têm um papel importante na etiologia da disfunção⁽ ³⁵ ⁾. Além disso, fatores estruturais devem exercer algum papel, especulando-se haver diferenças nos componentes da articulação entre homens e mulheres⁽ ³⁶ ⁾. Estudos que não observaram diferenças entre os gêneros⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁷ ^- ¹⁹ ^, ²¹ ⁾ podem ser justificados em virtude de as amostras serem compostas por indivíduos mais jovens, ainda não afetados pelos efeitos da puberdade⁽ ³⁷ ⁾.

A análise do comportamento da DTM com a idade é de grande importância para determinar tratamentos preventivos. Nesse sentido, considerando-se diferentes grupos etários, estudos⁽ ⁶ ^, ¹³ ^, ¹⁴ ^, ²¹ ^, ²³ ^, ²⁴ ⁾ observam maior percentual de sinais e sintomas associados à DTM com o avanço da idade, bem como com a fase de dentição mista. Tais achados podem ser justificados em virtude da maior duração de tensão muscular em idades mais avançadas, causando mudanças intracapsulares, sugerindo que desordens musculares possam preceder problemas articulares⁽ ³⁸ ⁾. Acredita-se também que a elevada frequência de interferência e instabilidade oclusal na fase de dentição mista e permanente contribua para a DTM⁽ ³⁹ ⁾. Além disso, indivíduos mais jovens apresentam notável capacidade de adaptação do sistema mastigatório e da musculatura orofacial, minimizando, assim, a sintomatologia da DTM⁽ ³⁰ ⁾.

A ação muscular desempenha um papel primordial na fisiologia do complexo orofacial, uma vez que alterações na força muscular podem refletir na função da ATM⁽ ²⁸ ⁾. Realizou-se a identificação da sensibilidade muscular por meio de palpação digital⁽ ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾, podendo ou não ser auxiliada por teste placebo para diferenciar a sensação de pressão e dor⁽ ²⁴ ⁾. A detecção de sensibilidade muscular nos estudos variou de 0,5⁽ ¹⁰ ⁾ a 81%⁽ ²⁴ ⁾; no entanto, não houve detalhamento do procedimento de avaliação da sensibilidade muscular em dois estudos⁽ ¹³ ^, ¹⁷ ⁾.

Quanto à sintomatologia muscular, devem-se considerar os grupos e os tipos de músculos a serem palpados. Dessa forma, enfatiza-se que o desconforto ou a dor, observados em resposta à palpação da "área do pterigóideo lateral" e dos músculos intraorais, podem ser causados por outras estruturas⁽ ⁴⁰ ⁾. Além disso, a palpação pode provocar dor em sujeitos normais e, dessa forma, produzir resultados falso-positivos⁽ ⁴¹ ⁾.

Quanto à sensibilidade na ATM, assim como no exame dos músculos, diferenças nas técnicas de palpação e pressão podem levar a resultados pouco confiáveis⁽ ¹⁷ ⁾. Como forma de minimizar vieses durante o exame, estudos tentam padronizar a pressão em aproximadamente 1500g, calibrada com um algômetro⁽ ⁵ ⁾.

Os três pontos cardinais da DTM são: dor orofacial, ruídos articulares e restrição da função mandibular⁽ ⁴² ⁾, podendo ser autolimitados. Um dos principais sinais clínicos de problemas disfuncionais do sistema mastigatório é a limitação na amplitude dos movimentos mandibulares, que pode ser tanto na abertura da boca, como nos movimentos laterais e protrusivo, ou, ainda, uma combinação deles⁽ ⁴³ ⁾.

Os estudos analisados mostraram uma variação no percentual de restrição de abertura bucal de 2⁽²⁾a 63%⁽ ¹⁵ ⁾. Avaliou-se essa condição medindo-se clinicamente a distância entre a borda incisal dos incisivos centrais mandibulares e maxilares⁽ ² ^, ⁶ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾ e por meio de relatos subjetivos em questionário ou entrevista⁽ ⁶ ^, ¹⁷ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾. A oscilação nos resultados deve-se às diferenças na distância mínima estimada como restrita, de 30⁽ ⁶ ^, ²³ ⁾ a 40mm⁽ ¹⁶ ⁾. Durante o processo de aferição, o participante pode realizar o procedimento de abertura máxima da boca duas vezes, para se calcular a média⁽ ¹⁶ ⁾, ou poder-se medir duas vezes a abertura máxima e considerar o registro mais alto⁽ ¹⁴ ⁾. Juntamente às diferenças de mensuração da abertura máxima bucal, observa-se a falta de detalhamento das aferições^(17,24)e a ausência de calibração⁽ ⁶ ^, ²³ ^, ²⁵ ⁾.

Quanto à questão dos movimentos mandibulares, ressalta-se como sintoma o desvio mandibular em abertura, o qual apresentou variação de 2⁽ ² ⁾ a 20%⁽ ²³ ⁾ e foi definido como o deslocamento da mandíbula em pelo menos 2mm para a direita ou para a esquerda quanto à linha média, quando a mandíbula atinge metade de sua abertura vertical⁽ ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾.

Os sons articulares podem ser provocados por deslocamentos de disco articular, alterações estruturais de superfície articular e hipermobilidade do complexo côndilo-disco, além de processos degenerativos que causam as crepitações⁽ ⁴⁴ ⁾. Em crianças, os ruídos decorrem das mudanças no contorno da ATM com a idade, consistindo, assim, em um achado normal⁽ ²⁸ ⁾. Deste modo, pode haver incerteza se os ruídos se manifestarão posteriormente como sintomas patológicos⁽ ⁴⁵ ⁾. Assim, na análise dos estudos, observou-se frequência de 12⁽¹⁶⁾a 48%⁽ ⁶ ⁾ de ruídos articulares, consistindo em um dos sinais clínicos mais comuns. Critérios e métodos utilizados para o registro dos sons articulares diferem entre os estudos, resultando em flutuações dos resultados encontrados. Dessa forma, os prováveis fatores que contribuem para a variabilidade são as flutuações nas faixas etárias consideradas - havendo um possível aumento de registros de sinais e sintomas⁽ ²⁰ ⁾ - e a forma de aferição, como o uso do estetoscópio⁽ ⁶ ^, ²³ ^- ²⁵ ⁾, o qual pode causar grandes discrepâncias nos valores dos ruídos articulares⁽ ⁶ ⁾, ou o uso de palpação e auscultação⁽ ⁵ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ⁾. Assim, ressalta-se a dificuldade dos examinadores na calibração, visto que os sons não ocorrem com a mesma intensidade e característica durante a repetição dos movimentos ao longo do tempo⁽ ²⁵ ⁾. Como solução para esses empecilhos, pode-se usar análise eletrônica simultânea dos registros dos sons da ATM, dos movimentos mandibulares e da atividade muscular, como um complemento à auscultação⁽ ⁴⁶ ⁾.

Dessa forma, a importância dos exames de ATM na avaliação clínica global do paciente pediátrico não deve ser menosprezada. Identificar a DTM no início da vida permite acompanhar o paciente e intervir no momento adequado para evitar problemas futuros do sistema estomatognático.

Considerações finais

Os estudos apontaram variabilidade dos resultados de prevalência de DTM em crianças e adolescentes, sendo necessárias novas investigações com método adequado e padronizado para identificar a presença de DTM com maior validade nessa população. Isso permite uma melhor compreensão dos aspectos patológicos, de forma a utilizar medidas eficazes de prevenção e terapêutica.

Vale destacar o maior percentual de sinais e sintomas associados à DTM com o avanço da idade, bem como na fase de dentição mista, sendo importante o diagnóstico correto para evitar a progressão dessa condição.

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PERMALINK

Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents

Prevalencia de disfunción témporomandibular en niños y adolescentes

Marina Fernandes de Sena

Késsia Suênia F de Mesquita

Fernanda Regina R Santos

Francisco Wanderley G P Silva

Kranya Victoria D Serrano

Abstract

OBJECTIVE:

DATA SOURCES:

DATA SYNTHESIS:

CONCLUSIONS:

Abstract

OBJETIVO:

FUENTES DE DATOS:

CONCLUSIONES:

Introduction

Method

Results

Chart 1 . Methodological criteria for temporomandibular disorders found in the medical literature TMJ: temporomandibular joint; RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; TMD: temporomandibular disorder.

Chart 2. Percentage of the distribution of temporomandibular disorders, signs and symptoms, sex and age TMD: temporomandibular disorders; TMJ: temporomandibular joint; MD: mixed dentition; PD: permanent dentition; DD: deciduous dentition.

Discussion

Final comments

Footnotes

References

Prevalência de disfunção temporomandibular em crianças e adolescentes

Abstract

OBJETIVO:

FONTES DE DADOS:

SÍNTESE DOS DADOS:

CONCLUSÕES:

Introdução

Método

Resultados

Quadro 1. Critérios metodológicos da disfunção temporomandibular, encontrados na literatura médica ATM: articulação temporomandibular; RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; DTM: disfunção temporomandibular.

Quadro 2 . Percentual da distribuição de disfunção temporomandibular, sinais e sintomas, sexo e idade DTM: disfunção temporomandibular; ATM: articulação temporomandibular; DM: dentição mista; DP: dentição permanente; DD: dentição decídua .

Discussão

Considerações finais

ACTIONS

PERMALINK

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