Prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez le brûlé

Summary

Les complications thromboemboliques sont considérées comme rares chez le patient brûlé. Leur incidence varie selon les études réalisées. Les patients brûlés présentent de nombreux facteurs de risque favorisant la survenue de ces complications. Le diagnostic clinique de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire reste difficile vu leur évolution infraclinique et la non spécificité des signes cliniques. L’échodoppler veineux et l’angioscanner thoracique constituent les éléments clés dans la stratégie diagnostique de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire chez les patients brûlés. Le traitement ne diffère pas de celui administré aux autres patients non brûlés et victimes de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire. La prophylaxie controversée entre les auteurs, est un sujet d’actualité. Plusieurs praticiens et organismes recommandent son utilisation de routine chez les patients brûlés à risque. Elle reste le seul moyen capable d’empêcher la survenue de la maladie thromboembolique veineuse capable d’engager le pronostic vital chez ces patients. Nous rapportons 6 observations de patients brûlés ayant développé une maladie thromboembolique veineuse.

Introduction

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) constitue un facteur de morbidité qui se voit chez le patient brûlé. En effet cette complication reste mal étudiée. Peu d’études concernant le risque thromboembolique chez le brûlé grave ont été réalisées. L’incidence diffère d’une étude à une autre selon le type de l’étude (prospective et rétrospective), et l’utilisation de la prophylaxie. Ceci rend l’interprétation des résultats difficile. Les études prospectives à leur tour sont à échantillon réduit, ce qui empêche une extrapolation des résultats sur cette population. En outre, aucune étude n’aborde le sujet de l’efficacité de la prophylaxie antithrombotique chez le patient brûlé.¹ Quelle prophylaxie utiliser pour le risque thromboembolique chez le brûlé grave?

Observations

Observation 1

Patient âgé de 27 ans sans antécédents pathologiques notables, hospitalisé pour prise en charge de brûlures étendues par flammes. L’examen retrouve des brûlures du 2^ème degré profond s’étendant sur 15% de la surface du corps et intéressant à la fois les membres supérieurs et inférieurs. Après 15 jours, le patient s’est plaint d’une douleur au niveau du membre inférieur (MI) gauche. L’examen clinique trouve une augmentation du volume du MI avec rougeur. L’examen montre une diminution du ballottement du mollet. Par ailleurs le patient n’a pas présenté de dyspnée, ni de cyanose. Le bilan biologique a montré une hyponatrémie. La CRP a été à 86mg/l. La NFS a montré une légère thombocytose. Un doppler veineux a été réalisé et a conclu la présence d’une thrombose de la veine saphène interne du membre inferieur gauche.

Le patient n’a pas subi de transfusion mais a bénéficié d’une excision-greffe précoce. Ce patient n’a pas été mis sous prophylaxie anthrombotique. Un traitement à base d’HBPM a été instauré. L’enoxaparine est administrée à la dose de 40mg deux fois par jour. Le cinquième jour l’acénocoumarol a été introduite. Le 8^ème jour, l’INR est à 2,5. L’enoxaparine a été arrêtée. L’évolution a été favorable sans récidive et sans apparition de syndrome postthrombotique. L’acénocoumarol est poursuivie à la dose d’1/2 comprimé / jour pendant une année. Au total ce patient n’a pas reçu de prophylaxie car il s’agissait d’un patient jeune, avec une surface cutanée brûlée (SCB) de 15%. Ce patient n’a pas subi d’intervention chirurgicale et ces membres inférieurs étaient mobiles, ce patient avait donc peu de probabilité pour développer une TVP.

Observation 2

Patient âgé de 31 ans sans antécédents pathologiques notables, hospitalisé pour brûlures thermiques profondes et étendues du 3^ème degré intéressant 70% de la surface corporelle. Le visage, les deux membres supérieurs et inférieurs ont été atteints. Au 12^ème jour de son admission le patient a présenté une dyspnée, avec une cyanose et des râles crépitant à l’auscultation. La radiographie pulmonaire a montré des opacités basales bilatérales. L’analyse des gaz du sang a objectivé la présence d’une hypoxie et d’une hypocapnie. Devant ce tableau, un angioscanner a été réalisé et a confirmé le diagnostic d’une embolie pulmonaire basale droite.

Un traitement à base d’HNF a été instauré. Au départ un bolus de 50UI/kg a été administré, et par la suite 500UI/kg/24h au pousse-seringue électrique. Le 4^ème jour l’acénocoumarol a été introduite. Au bout de 5 jours, l’INR est à 2.45, l’héparine est arrêtée, et l’acénocoumarol est continuée à raison de ¾ de comprimé par jour et pendant une année. L’évolution a été favorable sans récidive, ni syndrome post-thrombotique. Après une année de traitement l’acénocoumarol est arrêtée. En somme, ce patient souffrait de brûlures étendues. C’est un patient jeune mais qui a cumulé beaucoup de risque de la MTE à savoir la chirurgie, l’utilisation des cathéters veineux centraux, la transfusion, l’immobilité et la brûlure des membres inférieurs. Et malgré une prophylaxie à base d’HBPM, le patient a développé une EP.

Observation 3

Patiente âgée de 30 ans, sans antécédents particuliers, évacuée du Sénégal pour prise en charge de brûlures thermiques profondes du 3^ème degré. La SCB est estimée à 85%. Au 15^ème jour de son admission, la patiente a présenté une cyanose, tirage avec des râles crépitant à l’auscultation, une tension artérielle à 90/40 mm Hg, une fréquence cardiaque à 156 bat/min. Une radiographie pulmonaire a montré une atélectasie pulmonaire droite. L’angioscanner thoracique a révélé une embolie pulmonaire (EP) massive avec obstruction de 80% du territoire vasculaire. Un traitement à base d’héparine est commencé. La pose d’un cathéter de Swan-Ganz a objectivé une HTAP à 56 mm Hg, un débit cardiaque à 3.5l/min, des résistances veineuses pulmonaires à 120 dynes.sec.cm^-2 et une pression capillaire à 12 mm Hg. La patiente est décédée d’un choc cardiogénique. Cette patiente a cumulé beaucoup de facteurs de risque, et malgré une prophylaxie bien conduite, la patiente a développé une EP.

Observation 4

Patient âgé de 40 ans, sans antécédents pathologiques notables, victime de brûlures électriques suite à un courtcircuit. La SCB a été estimée à 48%. Hospitalisé en premier lieu à Meknès où il a bénéficié d’une greffe cutanée au niveau des deux mains. Le patient est hospitalisé au service des brûlés pour prise en charge des séquelles de brûlures étendues au niveau du tronc et des deux membres supérieurs. Le patient a bénéficié d’une greffe cutanée. En postopératoire, le patient présente des signes d’hypoxie avec cyanose et une désaturation à 90%, et qui passe à 99% sous une FiO2 à 100%. Une radiographie pulmonaire réalisée a objectivé une surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Le bilan est complété par un angioscanner pulmonaire qui a mis en évidence une EP lobaire droite. L’échodoppler des MI a éliminé une TVP de MI. Une échocardiographie n’a pas révélé d’anomalie. Le patient a été mis sous traitement anticoagulant à base d’enoxaparine avec relai par acénocoumarol ¾ de comprimé par jour. L’évolution a été favorable.

Ce patient a bénéficié d’une prophylaxie au départ car il souffrait de brûlures électriques avec une SCB de 48%. Le patient a subit une excision greffe précoce. La prophylaxie a été arrêtée et l’EP est survenue dans un délai de 115 jours au moment du traitement des séquelles de la brûlure et à distance de la phase aiguë.

Observation 5

Patient âgé de 61 ans, ayant comme facteur de risque cardiovasculaire l’âge, le sexe, le tabagisme chronique, une hypertension artérielle (HTA) de découverte récente et une coronaropathie. Le patient est transféré pour prise en charge d’un syndrome de Lyell. Le patient se plaignait d’une dyspnée stade IV de la NYHA, la tension artérielle était de 183/96 mm Hg, le pouls à 107 bat/min. A l’examen clinique, le décollement cutané intéressé 40% de la surface corporelle et le mollet droit a été tendu et douloureux. Devant ce tableau, un échodoppler a été fait et n’a pas montré des signes de TVP. Un ECG réalisé a montré une tachycardie sinusale et une HAG. La radiographie pulmonaire a montré la présence d’opacités en bandes basales bilatérales (Fig. 1).

Fig. 1. Radiographie pulmonaire montrant des opacités en bandes basales bilatérales.

L’angioscanner thoracique a révélé la présence d’une EP avec des zones d’infarctus au niveau des deux poumons (Figs 2 - 3). L’échocardiographie a objectivé des signes de cardiopathie hypertensive. Au bilan biologique, la natrémie, la calcémie, et l’albuminémie sont diminuées, les ASAT ont été à 1,5 fois la normale, la troponine à 0,30 ng/l, et la CRP a été très élevée à 220 mg/l. Le traitement est commencé à base d’enoxaparine à 0,8 ml/ jour, associé à un traitement antihypertenseur. Le patient est décédé 5 jours après son admission. Il a présenté une embolie pulmonaire le 4^ème jour de son admission avant l’instauration de la prophylaxie. Ce patient souffrait d’un syndrome de Lyell avec un décollement cutané intéressant 40% de la surface corporelle, compliqué d’un sepsis à point de départ cutané.

Fig. 2. Angioscanner thoracique montrant la présence de zones d’infarctus au niveau des deux poumons.

Fig. 3. Angioscanner thoracique montrant un thrombus au niveau de l’artère interlobaire gauche.

Observation 6

Patiente âgée de 26 ans, victime de brûlures secondaires à une explosion d’une bouteille de gaz. La SCB a été estimée à 44%. Le bilan a objectivé une CRP à 258 mg/l, une hyperleucocytose à 28000 élément/mm3. La patiente a présenté un sepsis sévère à Acinetobacter Baumani. Les hémocultures réalisées sont revenues positives à Acinetobacter Baumani. Une anémie à 7,3 g/dl a été objectivée, et a nécessité des transfusions multiples de 7 culots globulaires au total. Par ailleurs, la patiente a subi une intervention chirurgicale pour une bride rétractile au niveau du coude droit. Des cathéters veineux fémoraux ont été utilisés pour un remplissage vasculaire et changés chaque 5 jours. Deux mois après cet accident, la patiente a développé une grosse jambe rouge gauche. Un échodoppler réalisé a montré la présence d’une thrombose de la veine fémorale commune gauche. Par ailleurs, la patiente n’a pas présenté de dyspnée, ni de douleur thoracique, ni de cyanose, ou d’hémoptysie. La patiente a été mise sous enoxaparine à la dose de 0,4ml/ 24h. L’acénocoumarol est introduite dès le premier jour. L’évolution a été favorable, la patiente n’a pas présenté de récidive ni de syndrome post-thrombotique. En somme, cette patiente était jeune, mais devait recevoir une prophylaxie antithrombotique car elle avait des brûlures étendues. Elle a bénéficié d’une excision greffe précoce, en plus de l’utilisation des cathéters veineux centraux, la transfusion massive, l’infection, l’immobilité et la brûlure des MI, ce qui justifiait la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse.

Discussion

La prophylaxie n’est pas systématique au niveau de notre service. Elle dépend essentiellement de l’état des patients. On n’utilise pas des moyens de prophylaxie mécanique (le port de chaussettes ou de bas anti-thromboses). La prophylaxie est essentiellement pharmacologique à base d’HBPM.

Bertin-Maghit et coll. en 2005 ont publié des recommandations pratiques concernant la prévention de la MTE chez le brûlé. L’auteur a conclu qu’aucune étude clinique de haut niveau de preuve n’est disponible pour recommander telle ou telle option thérapeutique dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez le brûlé. Au regard du sixième consensus de l’American College of Chest Physicians (ACCP), il n’y a pas suffisamment de preuve pour donner une prophylaxie antithrombotique, en routine, chez tous les brûlés.^2-7 Il est raisonnable de recourir à une prophylaxie chez les patients ayant des facteurs de risque additionnels. Plusieurs autres auteurs recommandent l’utilisation d’une prophylaxie chez les patients brûlés.^6-11

Compte tenu de l’absence de littérature, une enquête a été réalisée afin de proposer des recommandations fondées sur l’état des pratiques et un accord professionnel. Les 22 centres de brûlés français contactés en janvier 2004 ont tous fait part de leur pratique quotidienne et de leur expérience clinique.⁶ Ils recourent à une prévention médicamenteuse systématique de la maladie thromboembolique veineuse chez les brûlés adultes, dès qu’il s’agit de patients de réanimation, ou de victimes d’électrisation, ou que la victime est alitée, ou que les brûlures et les prélèvements de greffe concernent les membres inférieurs, ou en présence de facteurs de risque intrinsèques de la maladie thromboembolique (Grade D). La définition des populations à risque distinct est exposée dans le Tableau I.²

Tableau I. Populations à risques distincts.

Pour l’auteur, tous les centres prescrivent des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à doses préventives chez les patients adultes de gravité intermédiaire. Aucun centre ne recommande une HBPM particulière, chacun se conformant au choix des marchés locaux. La moitié des centres utilise également des héparines de bas poids moléculaire pour les patients de réanimation sévères, atteints sur plus de 50% de la surface corporelle. L’autre moitié des équipes prescrit chez les brûlés graves de l’héparine intraveineuse en continu à doses préventives adaptées selon le temps de céphaline activé (TCA).² Les arguments avancés en faveur de ce choix sont la maniabilité vis-à-vis des gestes chirurgicaux itératifs, le caractère aléatoire des cinétiques après injection sous-cutanée en cas d’oedèmes majeurs, le défaut de sites d’injections chez les brûlés les plus graves, et le théorique effet anti-inflammatoire adjuvant (Grade D). Toutes les équipes, sauf une, signalent des cas ponctuels mais réguliers de thrombopénies induites par l’héparine, observés sous héparinothérapie intraveineuse comme sous traitement par les HBPM.² Toutes les équipes préconisent des moyens mécaniques de prévention, mais rencontrent des difficultés pratiques d’application dès que les brûlures ou les prélèvements de greffe concernent les membres inférieurs (Grade D). Aucune équipe n’a à ce jour d’expérience avec les nouvelles molécules anticoagulantes de synthèse. Dans les centres à activité pédiatrique exclusive ou partielle compte tenu de l’absence de facteurs de risque spécifique de la maladie thromboembolique veineuse chez le jeune enfant, la stratégie de prévention identique à celle suivie chez l’adulte ne s’applique qu’au-delà de la puberté (Grade D).² Les différentes recommandations thérapeutiques sont résumées dans le Tableau II.²

Tableau II. Synthèse des recommandations thérapeutiques.

Les protocoles publiés par l’ACCP en 2008 ont inclus une partie spécifique avec des recommandations pour le patient brûlé, même s’il n’existe pas d’études cliniques concernant l’incidence de la MTEV chez les patients brûlés sous prophylaxie antithrombotique. Les auteurs estiment que l’incidence est assez élevée et justifie l’utilisation de prophylaxie chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque.^6,7 En extrapolant les données d’autres groupes sur le patient brulé, les auteurs recommandent l’utilisation de prophylaxie mécanique chez les patients avec un haut risque de saignement.^6,7 Si ce risque est absent, ils recommandent l’utilisation d’HNF ou d’HBPM. Ces facteurs de risque associés sont: âge avancé, obésité morbide, brûlures étendues ou du membre inférieur, traumatisme associé des MI, utilisation d’un cathéter veineux fémoral, ainsi que l’immobilité prolongée (Grade 1A).^6,7

Dans notre service nous adoptons le protocole tiré des recommandations de l’ACCP pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez le patient brûlé, résumé dans la Tableau III.

Tableau III. Protocole proposé pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez le patient brûlé.

Conclusion

La MTEV est une complication qui survient souvent chez le patient brûlé. Il constitue un terrain propice à sa survenue. Son incidence est sous-estimée chez cette population.

Plusieurs études ont identifié les différents facteurs de risque de la MTEV chez les patients brûlés. Parmi ces facteurs, on trouve : la brûlure étendue, le séjour en soins intensifs et la nécessité d’une assistance respiratoire, les brûlures des MI, l’électrisation, l’utilisation de CVC et l’infection. Les patients présentant ces facteurs de risque doivent bénéficier d’une prophylaxie antithrombotique systématique, et être surveillés de près car ils peuvent présenter des TVP asymptomatiques. Ces dernières peuvent évoluer à bas bruit et entrainer des EP massives engageant le pronostic vital et allonger le séjour de ces patients en réanimation avec tous les risques qui en découlent.

La prophylaxie médicamenteuse à base d’HBPM constitue un atout important dans la prévention de cette complication, mais qui n’est pas sans risques pour le patient brûlé. Ce dernier peut être sujet à des complications hémorragiques qui peuvent être aggravées par l’utilisation de la prophylaxie. En conséquence, la prophylaxie ne doit être réservée qu’aux patients avec un grand risque thromboembolique.

La MTEV est une complication mal étudiée chez le patient brûlé. En attente de protocoles codifiés et des études qui évaluent l’efficacité de la prophylaxie chez le patient brûlé, la prévention doit être envisagée chez tout patient susceptible de développer une complication thromboembolique.