La compétence perdue

À une époque lointaine, en médecine, l’absence de méthodes diagnostiques ou thérapeutiques efficaces faisait du pronostic la compétence la plus importante des médecins; il était d’une importance capitale pour informer le patient. Hippocrates (460 av. J.-C. à 370 av. J.-C.) a fait progresser le concept de pronostic en élaborant un cadre qui tenait compte des symptômes et des signes cliniques afin de prédire l’issue chez un patient¹. Il a aussi décrit le pronostic comme une construction bidimensionnelle : quoad vitam (prédiction de la survie et de l’espérance de vie) et quoad sanationem (prédiction de la guérison et du rétablissement des fonctions)¹.

S’appuyant sur les principes d’Hippocrate, le D^r Nicholas A. Christakis a postulé que le pronostic compte 2 facettes fondamentales : la prévision (calculer et prédire le pronostic) et la prédiction (divulguer et communiquer le pronostic)². Ainsi, le pronostic peut être perçu à la fois comme une science (prévision) et un art (prédiction). Il est possible de communiquer efficacement le pronostic aux patients en faisant appel à ces deux facettes. Cependant, les progrès des méthodes diagnostiques et thérapeutiques au cours des 100 dernières années ont relégué cette compétence autrefois estimée à un rôle quasi négligeable. Armés de nouvelles technologies diagnostiques et de connaissances thérapeutiques, les médecins d’aujourd’hui sont formés pour avoir un seul objectif en tête : celui de guérir. Avec un objectif si ambitieux, le seul fait de penser au pronostic serait perçu par les médecins comme une défaite. Cela a entraîné l’absence criante d’occasions de développer des aptitudes pronostiques dans les programmes de formation en médecine.

Les répercussions de cet état de fait ne font aucun doute. Elles pourraient expliquer pourquoi les médecins ont tendance à trop offrir des interventions plutôt que des soins palliatifs à un stade avancé en fin de vie³. Il existe aussi des données probantes selon lesquelles chez les patients qui ignorent leur pronostic, les médecins prennent des décisions paternalistes souvent intéressées plutôt que réellement axées sur le patient². Ces deux scénarios privent le patient de l’autonomie nécessaire pour prendre les décisions qui lui conviennent le mieux en fin de vie. Dans ce contexte, le pronostic doit être perçu comme un impératif éthique, car il est à la base du consentement éclairé complet pour prendre des décisions en fin de vie.

Le pronostic est absent des cadres de compétences

Les cadres de compétences, des facteurs importants dans l’élaboration des cursus de médecine, sont dénués de sujets liés au pronostic. Au Canada, l’approche de la formation médicale fondée sur les compétences est principalement guidée par le cadre CanMEDS, créé par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC)³ et incorporé dans les programmes de premier cycle et d’études supérieures de médecine³. CanMEDS s’adressait au départ aux programmes de spécialité et de sous-spécialité supervisés par le CRMCC; le Collège des médecins de famille du Canada a donc créé sa propre version en 2009 à l’aide des mêmes critères liés à la médecine de famille, judicieusement nommée CanMEDS–Médecine familiale (CanMEDS-MF)⁴.

Malheureusement, ce que ces cadres de compétences ont en commun est le fait qu’ils ne couvrent pas adéquatement ni ne mentionnent le pronostic comme étant une compétence pertinente. Une analyse antérieure du contenu des documents de CanMEDS créés par le CRMCC a montré que seules 26 des 66 spécialités et sous-spécialités contenaient au moins une mention des mots-clés prognosis ou prognostic (pronostic)³. Le cadre CanMEDS-MF ne s’en tire guère mieux. Cela est ressorti après que nous ayons effectué une analyse quantitative du contenu des documents de CanMEDS-MF⁴. Nous avons utilisé Foxit Reader 7.0, un logiciel exclusif de visualisation en PDF pouvant localiser des mots-clés dans des documents textuels. La recherche des documents CanMEDS-MF à l’aide des mots-clés anglais prognosis, prognostic, prognosticate et prognostication a été effectuée le 1^er septembre 2014. Les résultats corroboraient ceux de l’étude précédente : ces mots-clés étaient absents des documents.

Le manque d’attention à l’égard du pronostic dans les cursus correspond aux données publiées qui rapportent que 90 % des médecins « hésitent à faire des prédictions » au sujet de l’affection d’un patient². En outre, le pronostic n’est abordé avec les patients ou les mandataires que 15 % du temps, même lorsque les médecins ont en main des estimations objectives du pronostic⁵. Ainsi, les outils validés de pronostic, tels que l’Échelle de rendement palliatif, ne sont d’aucune utilité aux médecins si l’information qu’ils fournissent n’est pas transmise aux patients. Le score à l’Échelle de rendement palliatif est à l’heure actuelle le facteur de prédiction le plus robuste de quoad vitam pour les patients atteints d’une maladie incurable, de même que le facteur de prédiction le plus robuste de quoad sanationem quant à la guérison complète des plaies de pression^6,7, ce qui rend malheureux le défaut de l’utiliser.

Puisqu’au Canada, le cadre CanMEDS est le guide officiel de la formation médicale fondée sur les compétences, ces données ne devraient pas nous surprendre. Si CanMEDS-MF est l’outil guidant le programme de formation en médecine et qu’il ne mentionne pas une seule fois le pronostic, comment les cliniciens-éducateurs sont-ils censés enseigner le pronostic aux futurs médecins de famille?

Pronostic et soins palliatifs

Le pronostic devrait devenir une préoccupation pressante pour les médecins de famille, lesquels portent le fardeau des soins palliatifs au Canada. À l’heure actuelle, 16 à 30 % des Canadiens qui nécessitent des soins palliatifs sont pris en charge par une équipe spécialisée en soins palliatifs comprenant des conseillers en soins palliatifs; le reste est pris en charge par les médecins de famille⁸.

À l’avenir, ce fardeau pour les médecins de famille ne peut que s’alourdir. Le groupe des personnes âgées est celui qui croît le plus rapidement; il pourrait en effet représenter jusqu’à 25 % de la population en 2036⁹. Les affections chroniques causent déjà 70 % des décès et l’on s’attend à ce que leur prévalence augmente⁹. Un récent dialogue national organisé par l’Association médicale canadienne au sujet des soins de fin de vie a mis en lumière un grand nombre des préoccupations du public. Il n’est pas étonnant que l’une des principales préoccupations soit le fait que les médecins de famille évitent souvent les conversations sur la planification des soins avancés et de fin de vie¹⁰.

Cela suscite la question suivante : Comment renverser la négligence relative du pronostic découlant d’un siècle de progrès en médecine? Soulignons qu’en médecine, le principal coupable de la culture de négation de la mort est l’absence du pronostic dans la formation médicale¹¹.

Comment améliorer la situation

La première mesure que le Collège des médecins de famille du Canada peut mettre de l’avant est la reconnaissance de l’importance du pronostic. La communication du pronostic aux patients peut permettre à ces derniers de prendre leurs propres décisions en matière de soins de fin de vie. Idéalement, cela pourrait être abordé à la base de la formation médicale. Les auteurs de la prochaine mise à jour du cadre CanMEDS-MF pourraient reconnaître que le pronostic fait partie de certaines compétences de base, ce qui pourrait contribuer à jeter les bases de l’enseignement des compétences liées au pronostic. En particulier, l’élément de prévision pourrait être incorporé dans le rôle professionnel en articulant le besoin de calculer objectivement les estimations pronostiques³. L’art du pronostic et sa divulgation habile aux patients pourraient être intégrés au rôle de communicateur, lequel met aussi en valeur l’élément de prédiction du pronostic³.

Toutefois, même si ces fondements sont adoptés dans le cadre de travail révisé de CanMEDS-MF, il existe d’autres façons d’améliorer les compétences en matière de pronostic. En particulier, l’exposition aux soins palliatifs brille par son absence dans la formation en médecine. En ce moment, 10 des facultés de médecine canadiennes sur 17 offrent moins de 10 heures de formation en soins palliatifs¹⁰. De plus, un rapide coup d’œil au cursus des programmes de résidence en médecine familiale révèle que ce n’est pas tous les programmes qui intègrent une rotation obligatoire en soins palliatifs; ces rotations ne sont pas offertes de manière uniforme dans les différents campus des mêmes programmes de résidence. Cette variabilité dans la formation des résidents en médecine familiale se traduira certainement par une proportion de médecins qui sont inaptes à dispenser des soins palliatifs, ce qui signifie également des carences en matière de pronostic. Une rotation obligatoire en soins palliatifs pour les résidents en médecine familiale canadiens est une étape réalisable pour accroître leur exposition à une population de patients qu’ils devront sans nul doute soigner à l’avenir.

Conclusion

Les médecins de famille doivent avoir les compétences pertinentes pour formuler un pronostic à leurs patients, particulièrement vu la pression accrue exercée par le vieillissement de la population. Une façon concevable d’y arriver consiste à réviser les critères de compétences du cadre CanMEDS-MF et à offrir une formation médicale en soins palliatifs. Une des principales raisons de faire des médecins de famille des spécialistes du pronostic est de transmettre ces connaissances aux prochaines générations de médecins et d’éviter que cette compétence disparaisse.