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. 2015 Jul-Aug;41(4):299–304. doi: 10.1590/S1806-37132015000000057
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Functional improvement in patients with idiopathic pulmonary fibrosis undergoing single lung transplantation *

Adalberto Sperb Rubin 1,2, Douglas Zaione Nascimento 1, Letícia Sanchez 1, Guilherme Watte 2, Arthur Rodrigo Ronconi Holand 1, Derrick Alexandre Fassbind 1, José Jesus Camargo 1,2
PMCID: PMC4635949  PMID: 26398749

Abstract

Objective:

To evaluate the changes in lung function in the first year after single lung transplantation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF).

Methods:

We retrospectively evaluated patients with IPF who underwent single lung transplantation between January of 2006 and December of 2012, reviewing the changes in the lung function occurring during the first year after the procedure.

Results:

Of the 218 patients undergoing lung transplantation during the study period, 79 (36.2%) had IPF. Of those 79 patients, 24 (30%) died, and 11 (14%) did not undergo spirometry at the end of the first year. Of the 44 patients included in the study, 29 (66%) were men. The mean age of the patients was 57 years. Before transplantation, mean FVC, FEV1, and FEV1/FVC ratio were 1.78 L (50% of predicted), 1.48 L (52% of predicted), and 83%, respectively. In the first month after transplantation, there was a mean increase of 12% in FVC (400 mL) and FEV1 (350 mL). In the third month after transplantation, there were additional increases, of 5% (170 mL) in FVC and 1% (50 mL) in FEV1. At the end of the first year, the functional improvement persisted, with a mean gain of 19% (620 mL) in FVC and 16% (430 mL) in FEV1.

Conclusions:

Single lung transplantation in IPF patients who survive for at least one year provides significant and progressive benefits in lung function during the first year. This procedure is an important therapeutic alternative in the management of IPF.

Keywords: Pulmonary fibrosis, Respiratory function tests, Lung transplantation

Introduction

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia that is fatal. This poor prognosis is always associated with deterioration of lung function,1 and estimated median survival after diagnosis is 2.8-4.8 years.(2-6) Although IPF can remain stable indefinitely in some patients, it progresses to loss of lung function in the vast majority of cases. It has recently been found that the therapeutic strategy adopted worldwide, i.e., the use of corticosteroids and immunosuppressants, is possibly associated with increased mortality in patients with IPF.7 In view of the inefficacy of currently available therapeutic measures and the rapid and inexorable progression of IPF, lung transplantation remains one of the few effective treatment options.(1,4,8,9)

The first single lung transplantation was performed at the University of Toronto in 1983(10,11) in order to treat IPF, being successful and resulting in prolonged patient survival. In recent years, lung transplantation has been increasingly recommended for the management of IPF, and, in many centers, it is the standard of care for IPF.(12-15) Current data on lung transplantation for the treatment of IPF show that the procedure has a significant impact on patient survival, estimated 1-, 5-, and 10-year survival rates being 74%, 45%, and 22%, respectively.12

Few studies conducted in Brazil or any other country and including a significant number of patients have determined the beneficial impact of transplantation on lung function in patients with IPF.14 In addition to providing symptom relief and improving quality of life, stable or improved lung function is associated with reduced mortality in patients with IPF.16 The objective of the present study was to evaluate lung function in the first year after single lung transplantation in patients with IPF in order to show the real functional benefit of this therapeutic strategy.

Methods

We retrospectively reviewed the medical records of IPF patients undergoing lung transplantation at the Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre lung transplant center, in the city of Porto Alegre, Brazil, between January of 2006 and December of 2012. All of the patients in the sample underwent single lung transplantation, and 1-year survival was evaluated.

Study sample and inclusion and exclusion criteria

We included patients diagnosed with IPF in accordance with the latest American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin American Thoracic Association consensus statement.1 The diagnostic criteria for IPF are as follows: a) exclusion of other known causes of interstitial lung disease, such as occupational or household exposure, connective tissue disease, and drug toxicity; b) a usual interstitial pneumonia pattern on HRCT in patients not undergoing surgical biopsy; and c) HRCT findings suggestive of IPF and a histopathological pattern consistent with the disease in patients undergoing surgical lung biopsy.

Radiological and histopathological criteria were in accordance with the recommendations of national and international guidelines,(1,2,17,18) and in all of the patients included in the study the histopathological diagnosis was confirmed by analysis of the lung removed during transplantation. Radiological and histopathological analyses were performed in the thoracic radiology and diagnostic pathology departments of the Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

The patients who died before the first year of follow-up and those who were unable to undergo lung function assessment at the end of the first year after transplantation were excluded.

Before transplantation, patients had been receiving follow-up care from the clinical team at our lung transplant center, in accordance with then-current national and international guidelines for the treatment of IPF.(1,2) All patients were enrolled in a pulmonary rehabilitation program for patients with fibrosing interstitial lung disease.

The lung that was to be removed was chosen on the basis of international guidelines for lung transplantation,15 the degree of lung impairment and lung size compatibility having previously been analyzed. As a rule, IPF patients at our center undergo single lung transplantation only.

Pulmonary function testing

All patients underwent pulmonary function testing before transplantation and during the first year of follow-up. All tests were performed at the same location, i.e., the Laboratório de Função Pulmonar of the Pavilhão Pereira Filho of the Santa Casa de Porto Alegre, being performed by a team of technicians trained in pulmonary function testing. All tests were performed with a MasterScreen IOS device (Viasys Health Care Global, Loma Linda, CA, USA), the results obtained in the first month, in the third month, and at the end of the first year after transplantation being analyzed. All pulmonary function tests were performed in accordance with the Brazilian Thoracic Association criteria and the American Thoracic Society criteria,(19,20) and the predicted values were those derived for the Brazilian population.21

We analyzed the following spirometric parameters: FVC; FEV1; and the FEV1/FVC ratio.

Statistical analysis

Data were expressed as mean and standard deviation. Lung function variables were analyzed by the paired t-test. The level of significance was set at 5% (p ≤ 0.05). The Wilcoxon test was used in order to determine the differences among pulmonary function test results.

Results

During the study period, 218 patients underwent lung transplantation at the Santa Casa de Porto Alegre. Of those, 79 (36.2%) had IPF, all of whom underwent single lung transplantation. Of those 79 patients, 35 were excluded: 24 (30%) died before the first year of follow-up; and 11 (14%) did not undergo spirometry at the end of the first year after transplantation. Table 1 shows the demographic data of the study population (N = 44). Of the sample as a whole, 29 (66%) were male and 15 (34%) were female. The mean age of the patients was 57 years. Mean FVC was 1.78 L (50% of predicted), mean FEV1 was 1.48 L (52% of predicted), and mean FEV1/FVC was 83%, all of which are associated with restrictive lung disease, which is characteristic of pulmonary fibrosis.

Table 1. Demographic characteristics of the 44 idiopathic pulmonary fibrosis patients undergoing single lung transplantation and included in the present study.a .

Characteristic (N = 44)
Age, yearsb 57 (32-69)
Male\Female, % 66\34
FEV1, L 1.48 ± 0.48
FEV1, % of predicted 52 ± 17
FVC, L 1.78 ± 0.60
FVC, % of predicted 50 ± 18
FEV1/FVC 83 ± 19
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aValues expressed as mean ± SD, except where otherwise indicated. bValue expressed as mean (range).

Table 2 shows data regarding pre- and post-transplantation lung function in the 44 patients studied. In the first month after transplantation, there was a mean increase in FVC of more than 400 mL (12%) from baseline and a mean increase in FEV1 of 350 mL (12%) from baseline. In the third month after transplantation, the functional improvement persisted, with an additional mean increase in FVC of 170 mL (5%) from baseline and an additional mean increase in FEV1 of 50 mL (1%) from baseline. At the end of the first year, there was a mean increase in FVC of 620 mL (19%) from baseline and a mean increase in FEV1 of 430 mL (approximately 16%) from baseline.

Table 2. Lung function in the study sample (N = 44) before and after single lung transplantation.

Variable Waiting list After LTx pa pb pc pd pe pf pg
1st month 3rd month 1st year
FEV1, L 1.48 ± 0.48 1.83 ± 0.53 1.87 ± 0.55 1.91 ± 0.62 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.144 0.112 0.047 0.001
FEV1, % of predicted 52 ± 17 64 ± 18 65 ± 19 68 ± 22 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.480 0.064 0.061 0.001
FVC, L 1.78 ± 0.60 2.22 ± 0.60 2.39 ± 0.68 2.40 ± 0.65 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.005 0.084 < 0.001
FVC, % of predicted 50 ± 18 62 ± 16 67 ± 18 69 ± 19 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.003 0.002 0.053 < 0.001
FEV1/FVC 83 ± 19 84 ± 10 80 ± 12 80 ± 10 0.561 0.020 0.052 0.006 0.024 0.937 0.361
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LTx: lung transplantation. aWaiting list vs. 1st month. bWaiting list vs. 3rd month. cWaiting list vs. 1st year. d1st month vs. 3rd month. e1st month vs. 1st year. f3rd month vs. 1st year. gThe entire period.

The graph in Figure 1 shows improved lung function (as assessed by FVC and FEV1) in the study sample during the first year after lung transplantation.

Figure 1. Functional response to lung transplantation in the 44 patients who survived the one-year follow-up period. All comparisons. *Waiting list vs. 1st month vs. 3rd month vs. 1st year. †The entire period.

Figure 1

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Of the 79 lung transplant recipients, 13 (16%) died within 30 days after transplantation; 4 (5%) died between the first and third months after transplantation; and 7 (9%) died between the third month and the first year after transplantation (Figure 2), a total of 24 deaths having occurred (30%).

Figure 2. One-year survival curve for patients with idiopathic pulmonary fibrosis undergoing single lung transplantation (N = 79).

Figure 2

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Discussion

The data of the present study show that patients with IPF have a significant improvement in lung function during the first year after single lung transplantation. Improved lung function occurs as early as one month after the procedure, with a mean increase in FVC and FEV1 of 12% from baseline. The most important finding is that the functional improvement persists for 12 months following transplantation, with an additional mean increase of 19% from baseline. Lung function improvement persisted despite the fact that patients underwent single lung transplantation rather than bilateral lung transplantation and the fact that the fibrotic process that had led to their being on the waiting list for lung transplantation persisted in the remaining lung. One limitation of the present study is that 14% of the patients who were eligible for inclusion did not undergo pulmonary function testing at the end of the first year after transplantation. Therefore, the study results refer exclusively to the lung transplant recipients who underwent all of the required spirometry tests. Among the IPF patients who underwent single lung transplantation at our center during the study period, 1-year survival was 70%.

Given that IPF is a disease for which there is no pharmacological treatment whose efficacy in improving or even stabilizing lung function has been confirmed,1 the results of the present study underscore the need for lung transplantation in patients with IPF, transplantation being the only therapeutic measure that has any impact on lung function.10 Another reason why lung transplantation is the only viable treatment option for patients with advanced IPF is that disease severity and mortality rates in IPF patients waiting for lung transplantation are far superior to those in other lung transplant candidates. Hayden et al.22 reported six-month survival rates of 38% and 81%, respectively, in patients with IPF and pulmonary emphysema undergoing lung transplantation.

Few studies have assessed functional improvement in IPF patients undergoing lung transplantation, many of which have shown incomplete data.(22-24) Tomaszek et al.25 demonstrated that functional improvement does not depend on patient age at transplantation. Chacon et al.26 evaluated 7 IPF patients undergoing single lung transplantation. Pulmonary function tests were performed 6-12 months after lung transplantation, mean FVC and FEV1 having improved by 92% and 78%, respectively. No such results were obtained at other centers.

Lanuza et al.27 evaluated lung function in 10 patients undergoing lung transplantation (bilateral lung transplantation in 2 and single lung transplantation in 8). Reasons for lung transplantation included pulmonary fibrosis, in 1 patient, cystic fibrosis, in 4, and COPD, in 5. In the third month after transplantation, mean FVC and FEV1 had increased by 58% and 55%, respectively, from baseline.

Pêgo-Fernandes et al.28 observed a similar functional improvement at the end of the first year after transplantation, the increase in FVC being greater in the patients who had undergone bilateral lung transplantation than in those who had undergone single lung transplantation.

Given that this was a retrospective cohort study, design-related limitations should be taken into consideration. Given that measurements of lung volumes and pulmonary diffusing capacity were not always available or reproducible, we chose to evaluate only FVC and FEV1 (as assessed by spirometry). All lung transplant procedures were performed by the same surgical team at the same location, the same technique being used in all procedures. One of the limitations of the study was that only single lung transplant procedures were performed and only single lung transplant recipients were analyzed; in several international centers, bilateral lung transplantation is preferred, being more beneficial in terms of patient survival.12 The decision to perform single lung transplantation (rather than bilateral lung transplantation) is mainly due to the scarcity of donor lungs, which are not enough to meet the demand of patients waiting for lung transplantation. Therefore, when both donor lungs are viable, two different patients can undergo transplantation at the same time, thus reducing waiting time for lung transplantation (which is crucial for the survival of patients with advanced lung disease). All pharmacological treatments available for IPF at the time of the study were in accordance with international guidelines and were found to have no impact on functional outcome measures. As was the case with the surgical procedures, all pulmonary function tests were performed by the same team (of technicians) using the same equipment, thus contributing to a homogeneous analysis.

On the basis of the data of the present study, we conclude that IPF patients undergoing single lung transplantation have a significant improvement in lung function during the first year of follow-up. These data are significant because IPF inexorably progresses to loss of lung function, being an important marker of poor prognosis. The impact that new drugs such as pirfenidone29 and nintedanib30 have on the survival of patients with IPF has yet to be examined. Lung transplantation is currently considered the only treatment modality that can have a significant impact on disease progression and should always be discussed in cases in which the risk of respiratory failure and death is high. However, further studies are needed in order to determine exactly how lung function improves after lung transplantation in patients with IPF.

Footnotes

Financial support: None.

*

Study carried out at the Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre; and at the Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil.

References

J Bras Pneumol. 2015 Jul-Aug;41(4):299–304. [Article in Portuguese]

Melhora funcional em portadores de fibrose pulmonar idiopática submetidos a transplante pulmonar unilateral *

Adalberto Sperb Rubin 1,2, Douglas Zaione Nascimento 1, Letícia Sanchez 1, Guilherme Watte 2, Arthur Rodrigo Ronconi Holand 1, Derrick Alexandre Fassbind 1, José Jesus Camargo 1,2

Resumo

Objetivo:

Avaliar as alterações de função pulmonar no primeiro ano após transplante de pulmão unilateral em pacientes portadores de fibrose pulmonar idiopática (FPI).

Métodos:

Foi avaliada retrospectivamente a variação da função pulmonar de portadores de FPI submetidos a transplante pulmonar unilateral entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012 no decorrer do primeiro ano após o procedimento.

Resultados:

Dos 218 pacientes submetidos a transplante pulmonar durante o período do estudo, 79 (36,2%) eram portadores de FPI. Desses 79 pacientes, 24 (30%) foram a óbito e 11 (14%) não realizaram espirometria ao final do primeiro ano. Dos 44 pacientes incluídos no estudo, 29 (66%) eram homens. A média de idade dos pacientes foi de 57 anos.Antes do transplante, as médias de CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF foram de 1,78 l (50% do previsto), 1,48 l (52% do previsto) e 83%, respectivamente. No primeiro mês após o transplante, houve um aumento médio de 12% tanto na CVF (400 ml) como no VEF1 (350 ml). No terceiro mês após o transplante, houve um aumento adicional médio de 5% (170 ml) na CVF e de 1% (50 ml) no VEF1. Ao final do primeiro ano, a melhora funcional foi persistente, com um ganho médio de 19% (620 ml) na CVF e de 16% (430 ml) no VEF1.

Conclusões:

O transplante pulmonar unilateral em portadores de FPI que sobrevivam por pelo menos um ano proporciona importante e progressivo benefício na sua função pulmonar no decorrer do primeiro ano. Este procedimento é uma importante alternativa terapêutica no manejo da FPI.

Descritores: Fibrose pulmonar, Testes de função respiratória, Transplante de pulmão

Introdução

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é definida como uma forma específica de pneumonia intersticial fibrosante crônica, com caráter progressivo e fatal. Este prognóstico reservado está sempre associado à deterioração da função pulmonar,1 e estima-se que a mediana de sobrevida após o diagnóstico seja de 2,8 a 4,8 anos.(2-6) Embora alguns pacientes possam apresentar alguma estabilização na evolução da doença por tempo indeterminado, a grande maioria dos casos evolui e perde a função pulmonar ao longo do tempo. Há pouco tempo, constatou-se que a estratégia terapêutica mundialmente adotada, com o emprego de corticosteroides e imunossupressores, poderia estar associada à maior mortalidade dessa população.7 Diante da inefetividade das medidas terapêuticas atualmente disponíveis e da rápida e inexorável progressão da doença, o transplante pulmonar permanece com uma das únicas opções efetivas para o tratamento da FPI.(1,4,8,9)

Realizado na Universidade de Toronto em 1983,(10,11) o primeiro transplante pulmonar unilateral foi indicado para o tratamento da FPI, sendo bem sucedido e com longa sobrevida do paciente. Nos últimos anos, o transplante de pulmão vem aumentando sua parcela como indicação de tratamento da FPI, sendo que, em muitos centros, já é a principal indicação com essa finalidade.(12-15) Os dados atuais de transplante pulmonar no tratamento da FPI mostram inclusive um significante impacto na sobrevida dessa população, com taxas de sobrevida em 1, 5 e 10 anos estimadas em 74%, 45% e 22%, respectivamente.12

Existem poucos estudos nacionais ou mesmo internacionais com um número expressivo de pacientes que quantifiquem o benefício na função pulmonar desses pacientes após o transplante.14 Uma estabilização ou uma melhora funcional em portadores de FPI, além de proporcionar alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida, está associada a menor mortalidade.16 O presente estudo busca avaliar a função pulmonar durante o primeiro ano após o transplante pulmonar em pacientes com FPI a fim de mostrar o real benefício funcional dessa estratégia terapêutica.

Métodos

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de pacientes com FPI submetidos a transplante pulmonar no período entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012, no serviço de transplante pulmonar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, em Porto Alegre (RS). Todos os pacientes desta amostra realizaram transplantes unilaterais. Também foi avaliada a sobrevida dos pacientes do estudo ao final de um ano do transplante.

Amostra e critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de FPI segundo o último consenso da American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society e Latin American Thoracic Association.1 O diagnóstico de FPI requer o preenchimento dos seguintes critérios: a) exclusão de outras causas conhecidas de doença intersticial pulmonar, por exemplo, exposição ocupacional ou doméstica, doença do tecido conjuntivo ou toxicidade por drogas; b) presença de padrão de pneumonia intersticial usual na TCAR em pacientes não submetidos a biópsia cirúrgica; e c) combinação dos achados sugestivos de FPI na TCAR com o padrão histopatológico compatível nos pacientes submetidos à biópsia pulmonar cirúrgica.

Os critérios radiológicos e histopatológicos seguiram as recomendações de diretrizes nacionais e internacionais,(1,2,17,18) e todos os pacientes incluídos no estudo tiveram o diagnóstico histopatológico confirmado através da análise do pulmão retirado durante o transplante. As análises radiológicas e histopatológicas foram realizadas pelos serviços de radiologia torácica e de patologia diagnóstica da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

Foram excluídos os pacientes que foram a óbito antes do primeiro ano de seguimento ou que não conseguiram realizar a avaliação funcional ao término do primeiro ano após o transplante.

Previamente ao transplante, os pacientes estavam em acompanhamento pneumológico pela equipe clínica do serviço de transplante pulmonar da instituição, seguindo-se as diretrizes nacionais e internacionais então vigentes para o tratamento de FPI.(1,2) Todos os pacientes também foram submetidos a um programa de reabilitação pulmonar específico para pneumopatias intersticiais fibrosantes.

A escolha do pulmão a ser transplantado seguiu as normas das diretrizes internacionais para transplante pulmonar,15 sendo o grau de comprometimento de cada pulmão analisado previamente, bem como a compatibilidade com o tamanho do pulmão doador. O serviço tem como norma realizar, sempre que possível, somente o transplante pulmonar unilateral em portadores de FPI.

Provas funcionais

Todos os pacientes foram submetidos a provas funcionais respiratórias antes do transplante e no decorrer do primeiro ano de acompanhamento. Os testes foram realizados sempre no mesmo local - Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre - pela equipe de técnicos treinada em provas de função pulmonar. Todos os testes foram realizados com o equipamento MasterScreen IOS (Viasys Health Care Global, Loma Linda, CA, EUA), sendo avaliados os resultados obtidos no primeiro mês, terceiro mês e um ano após a data do transplante pulmonar. As provas funcionais foram realizadas conforme os critérios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e da American Thoracic Society,(19,20) e os valores previstos seguiram as equações nacionais para a população brasileira.21

Os dados espirométricos avaliados foram CVF, VEF1 e a relação VEF1/CVF.

Análise estatística

Os dados foram apresentados em média e desvio-padrão. As variáveis funcionais foram analisadas por intermédio do teste t pareado. O nível de significância adotado foi de 5% (p ≤ 0,05). Para avaliar a diferença dos valores encontrados entre as provas funcionais foi utilizado o teste de Wilcoxon.

Resultados

No período do estudo, 218 pacientes foram submetidos a transplante pulmonar na Santa Casa de Porto Alegre e, desses, 79 (36,2%) eram portadores de FPI, todos submetidos a transplante pulmonar unilateral. Desses 79 pacientes, 35 pacientes foram excluídos: 24 (30%) foram a óbito antes do final do primeiro ano e 11 (14%) não realizaram espirometria ao final do primeiro ano. Na Tabela 1 estão os dados demográficos da população estudada (N = 44). Desse total, 29 (66%) eram homens e 15 (34%) eram mulheres. A média de idade dos pacientes foi de 57 anos. A média da CVF foi de 1,78 l (50% do previsto), a de VEF1 foi de 1,48 l (52% do previsto) e a da relação VEF1/CVF foi de 83%, valores esses associados a um distúrbio ventilatório restritivo, característico da fibrose pulmonar.

Tabela 1. Características demográficas dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática submetidos a transplante pulmonar unilateral incluídos no estudo.a .

Características (N = 44)
Idade, anosb 57 (32-69)
Masculino/Feminino, % 66/34
VEF1, l 1,48 ± 0,48
VEF1, % predito 52 ± 17
CVF, l 1,78 ± 0,60
CVF, % predito 50 ± 18
VEF1/CVF 83 ± 19
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a

Valores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValor expresso em média (variação).

A Tabela 2 apresenta os dados referentes à função pulmonar dos 44 pacientes antes e após o transplante pulmonar. Podemos observar que, em 30 dias, já era possível verificar um aumento médio da CVF superior a 400 ml, o que correspondeu a um aumento médio de 12% em relação aos valores basais. O mesmo se pode observar em relação ao VEF1, com um aumento médio absoluto de 350 ml, correspondendo a um aumento médio também de 12%. Em 90 dias, persistiu a melhora funcional, com um aumento adicional médio de 170 ml na CVF, correspondendo a uma média de 5% de aumento em relação ao valor basal. Na medida do VEF1, o aumento no intervalo entre o primeiro e o terceiro mês após o transplante foi, em média, de 50 ml, o que correspondeu a 1% no aumento médio. No final do ano em análise, quando comparados aos valores basais, a melhora média na CVF foi de 620 ml, correspondendo a 19% de incremento em um ano. Já no caso do VEF1, a melhora final foi, em média, de 430 ml, aproximadamente 16% de aumento em um ano.

Tabela 2. Função pulmonar dos pacientes estudados (N = 44) antes e depois do transplante pulmonar unilateral.

Variáveis Lista de espera Após o TxP pa pb pc pd pe pf pg
1º mês 3º mês 1º ano
VEF1, l 1,48 ± 0,48 1,83 ± 0,53 1,87 ± 0,55 1,91 ± 0,62 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,144 0,112 0,047 0,001
VEF1, % predito 52 ± 17 64 ± 18 65 ± 19 68 ± 22 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,480 0,064 0,061 0,001
CVF, l 1,78 ± 0,60 2,22 ± 0,60 2,39 ± 0,68 2,40 ± 0,65 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,005 0,084 < 0,001
CVF, % predito 50 ± 18 62 ± 16 67 ± 18 69 ± 19 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,003 0,002 0,053 < 0,001
VEF1/CVF 83 ± 19 84 ± 10 80 ± 12 80 ± 10 0,561 0,020 0,052 0,006 0,024 0,937 0,361
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TxP: transplante pulmonar. aLista de espera vs. 1º mês. bLista de espera vs. 3º mês. cLista de espera vs. 1º ano. d1º mês vs. 3º mês. e1º mês vs. 1º ano. f3º mês vs. 1º ano. gTodo o período.

Na Figura 1, o gráfico demonstra o incremento funcional, medido por CVF e VEF1, dos pacientes incluídos no estudo no decorrer do primeiro ano após o transplante pulmonar.

Figura 1. Resposta funcional após o transplante pulmonar durante o primeiro ano de acompanhamento em 44 pacientes que sobreviveram ao longo de todo o período. TxP: transplante pulmonar. Todas as comparações. *Lista de espera vs. 1º mês vs. 3º mês vs. 1º ano. †Todo o período.

Figura 1

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Do total de 79 pacientes transplantados, 13 (16%) foram a óbito nos primeiros 30 dias pós-transplante; 4 (5%) entre o primeiro e o terceiro mês e 7 (9%) entre o terceiro mês e o final do primeiro ano (Figura 2), totalizando 24 óbitos (30%).

Figura 2. Curva de sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática submetidos a transplante pulmonar unilateral durante o primeiro ano de acompanhamento (N = 79).

Figura 2

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Discussão

Os dados do presente estudo demonstram que pacientes portadores de FPI apresentam uma significativa melhora da função pulmonar no decorrer do primeiro ano após serem submetidos a transplante de pulmão unilateral. Essa melhora ocorre já no primeiro mês após o procedimento, com um aumento médio de 12% em relação aos valores pré-transplante, tanto na CVF quanto no VEF1. O mais significativo é que essa melhora persiste não só nos meses subsequentes, como no terceiro mês avaliado no presente estudo, mas mesmo até o final do primeiro ano de acompanhamento, com um incremento médio de 19% em relação aos valores basais. Isso ocorre mesmo se tratando de um transplante unilateral e se levando em conta que o pulmão remanescente persiste com a evolução do processo fibrótico que levou o paciente a ser incluído na lista para transplante pulmonar. Uma das limitações do estudo foi o fato de que 14% dos pacientes eletivos para o estudo não apresentaram provas funcionais ao final do primeiro ano do estudo e, portanto, os resultados observados se aplicam somente aos pacientes transplantados que realizaram todas as espirometrias necessárias. A sobrevida ao final do primeiro ano para todos os pacientes com FPI e transplantados foi de 70% no presente estudo.

Por se tratar de uma doença sem tratamento farmacológico comprovadamente eficaz quanto à melhora ou mesmo à estabilização da função pulmonar,1 os resultados do presente estudo reforçam a indicação do transplante nessa população, sendo essa a única medida terapêutica com impacto nesse quesito.10 A gravidade e os índices de mortalidade elevados em pacientes com FPI incluídos em listas de transplante, muito superiores a de outras indicações, é mais um motivo para buscarmos essa alternativa para pacientes em estágio avançado da doença. Hayden et al.22 encontraram uma sobrevida em seis meses de 38% e 81% para portadores de FPI e de enfisema pulmonar, respectivamente, após transplante pulmonar.

São poucos os estudos da literatura que avaliaram a melhora funcional após transplante pulmonar em portadores de FPI, e muitos deles não apresentam dados completos.(22-24) Tomaszek et al.25 demonstraram que a melhora funcional também independe da idade na qual o paciente é submetido ao transplante. Chacon et al.26 avaliaram 7 pacientes com FPI submetidos a transplante pulmonar unilateral. As provas de função pulmonar foram realizadas entre seis meses e 1 ano após o transplante, sendo observada uma melhora média de 92% na CVF e de 78% no VEF1. Esses expressivos resultados não foram reproduzidos em outros centros.

Lanuza et al.27 avaliaram a função pulmonar de 10 pacientes submetidos a transplante pulmonar, sendo dois bilaterais e oito unilaterais. A indicação para transplante pulmonar foi fibrose pulmonar, em 1 paciente; fibrose cística, em 4; e DPOC, em 5. O aumento médio da função pulmonar três meses após o transplante foi de 58% e de 55% na CVF e no VEF1, respectivamente, em relação aos valores basais.

Pêgo-Fernandes et al.28 observaram uma melhora funcional semelhante na análise de um ano após o transplante, sendo que pacientes submetidos a transplante duplo tiveram um aumento maior da CVF em comparação àqueles submetidos a transplante unilateral.

Por se tratar de um estudo de coorte retrospectivo, limitações em decorrência do delineamento devem ser consideradas. Optamos por avaliar somente os valores espirométricos da população estudada, uma vez que nem sempre as medidas de volumes pulmonares e de difusão estavam disponíveis ou eram mesmo reprodutíveis. Todos os pacientes foram submetidos a transplante pulmonar pela mesma equipe cirúrgica, no mesmo local e com a mesma técnica. A realização e a análise somente de casos de transplantes unilaterais foi uma das limitações do estudo, visto que em vários centros internacionais existe a opção preferencial para o transplante bilateral, inclusive com benefícios em termos de sobrevida.12 A opção por realização de transplante unilateral (e não bilateral) se deve principalmente à escassez de doadores de pulmão, os quais não são suficientes para atender a demanda de pacientes em lista de espera. Desta forma, em caso de doadores com os dois pulmões viáveis, existe sempre a possibilidade de dois pacientes serem transplantados no mesmo momento, reduzindo o tempo de espera na lista de candidatos ao transplante, o que é crucial para a sobrevida da população de pacientes com doenças respiratórias graves em fase avançada. Os tratamentos medicamentosos disponíveis para FPI na época do estudo seguiam as normas internacionais, e consideramos não terem tido impactos nos desfechos funcionais analisados. De forma semelhante ao procedimento cirúrgico, todas as provas funcionais foram realizadas com o mesmo equipamento e pelos mesmos técnicos, tornando a análise mais homogênea.

Com os dados encontrados no presente estudo, concluímos que pacientes com FPI submetidos a transplante pulmonar unilateral apresentam uma importante melhora da função pulmonar no decorrer do primeiro ano de acompanhamento. Esses dados são significativos, uma vez que a FPI apresenta progressão inexorável e a perda funcional está sempre presente, sendo um importante marcador de mau prognóstico. Novas modalidades terapêuticas, como a pirfenidona29 e o nintedanibe,30 ainda necessitam de uma avaliação mais precisa quanto ao impacto na sobrevida dessa população. O transplante pulmonar é considerado, até o presente momento, como a única alternativa terapêutica capaz de impactar de maneira significativa a progressão da doença, e sua indicação deve ser sempre discutida em casos cujo risco de insuficiência respiratória e mortalidade estiver próximo. Mais estudos são necessários, no entanto, para avaliar de forma mais robusta como a função pulmonar evolui após a realização de transplante pulmonar em portadores de FPI.

Footnotes

Apoio financeiro: Nenhum.

*Trabalho realizado no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre, e na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

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