Characteristics of HIV patients who missed their scheduled appointments

Delsa Nagata; Eliana Battaggia Gutierrez

doi:10.1590/S0034-8910.2015049005145

. 2016 Jan 12;49:95. doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005145

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Characteristics of HIV patients who missed their scheduled appointments

Delsa Nagata ^I, Eliana Battaggia Gutierrez ^II

PMCID: PMC4716653 PMID: 26786472

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze whether sociodemographic characteristics, consultations and care in special services are associated with scheduled infectious diseases appointments missed by people living with HIV.

METHODS

This cross-sectional and analytical study included 3,075 people living with HIV who had at least one scheduled appointment with an infectologist at a specialized health unit in 2007. A secondary data base from the Hospital Management & Information System was used. The outcome variable was missing a scheduled medical appointment. The independent variables were sex, age, appointments in specialized and available disciplines, hospitalizations at the Central Institute of the Clinical Hospital at the Faculdade de Medicina of the Universidade de São Paulo, antiretroviral treatment and change of infectologist. Crude and multiple association analysis were performed among the variables, with a statistical significance of p ≤ 0.05.

RESULTS

More than a third (38.9%) of the patients missed at least one of their scheduled infectious diseases appointments; 70.0% of the patients were male. The rate of missed appointments was 13.9%, albeit with no observed association between sex and absences. Age was inversely associated to missed appointment. Not undertaking anti-retroviral treatment, having unscheduled infectious diseases consultations or social services care and being hospitalized at the Central Institute were directly associated to missed appointments.

CONCLUSIONS

The Hospital Management & Information System proved to be a useful tool for developing indicators related to the quality of health care of people living with HIV. Other informational systems, which are often developed for administrative purposes, can also be useful for local and regional management and for evaluating the quality of care provided for patients living with HIV.

Keywords: Acquired Immunodeficiency Syndrome, HAART, Medication Adherence, Continuity of Patient Care, Appointments and Schedules, Health Information Systems

INTRODUCTION

In terms of universal access to highly active antiretroviral therapy (HAART), one challenge to achieving greater effectiveness and impact from the therapy for people living with HIV (PLHIV) is maintaining high HAART adherence rates. ⁸ ^, ¹⁸ HAART success was associated with consultation attendance rates. ¹ ^, ¹⁸ In addition, the number of missed consultations was associated with a risk of death, ¹⁷ ^, ²⁰ ^, ²³ and the total days lost between missing an appointment and the following one was associated with new AIDS-defining illnesses. ²⁰

Sex, ¹² age, ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ethnicity, ³ ^, ¹² ^, ¹⁷ low CD4 count, ¹⁷ using alcohol and drugs, ¹⁷ not using antiretroviral drugs, ¹¹ little social ³ ^, ¹⁷ or family support ¹ and loss of social security ¹⁷ were identified as factors associated with missing medical consultations/appointments.

From a management point of view, scheduled consultation absences are a problem for both health services and society, these aspects can be translated into financial costs. ² ^, ²² How the health service, directed towards PLHIV care, is organized is an important aspect related to HAART adherence. ¹⁹ Barriers to service access and to information, lack of regularity in attending scheduled consultations and in collecting medications can be negatively associated to HAART adherence. ⁸

This study aimed to analyze whether sociodemographic characteristics, consultations and care in specialized services are associated with scheduled infectiological consultations missed by people living with HIV.

METHODS

This study is retrospective, analytical cross-sectional in nature and was developed within the HIV/AIDS Patient Care Extension Service (SEAP HIV/AIDS) at the Clinical Division of Infectious and Parasitic Diseases attached to the Central Institute of the Clinical Hospital at the Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP), which is an outpatient and day hospital service specialized in providing services to people living with HIV. The study period from which all data were taken was 2007. During this period, the unit dealt with approximately 3,000 HIV/AIDS adults through the Brazilian Unified Health System (SUS). The consultations were scheduled by appointment; unscheduled consultations were also available to meet spontaneous demand.

The information included in this study was obtained from a Hospital Management & Information System (SIGH), which is a hospital administrative system, developed by the Data Processing Company of the State of Sao Paulo (PRODESP), for production and billing. The system is widely used by SUS State health services, including the state of Sao Paulo, to record outpatient care, hospitalization, laboratory test results, in addition to prescribing and dispensing medicines.^a

A total of 3,115 eligible patients were selected who had at least one consultation scheduled in 2007, 40 of which were excluded for being pregnant, showing inconsistencies regarding the information on sex and date of birth, being transferred from the service or having passed away before their first consultation. The analysis was therefore performed with 3,075 patients.

The outcome was missing a scheduled infectious diseases appointment. The absence rate for scheduled consultations was calculated for all the subjects, as were the percentage ratio between the number of absences and the total number of scheduled consultations during the period.

The independent variables for the study were: sex, age, unscheduled consultations, changing infectious diseases doctor, psychiatric consultations, psychological and social service care, hospitalization at the ICHCFMUSP and HAART. As regards the subjects undergoing HAART, the number of dispensed anti-retroviral drugs were compared among those who missed scheduled infectious diseases appointments and those who did not, in the 2007 period.

Information from SIGH regarding patient records, scheduling, hospitalizations and dispensed drugs were separately obtained and grouped in a single file formatted as a database in Microsoft Excel^® 2007, whose descriptive analysis of the variables was performed using this program, following the data’s quality being verified. ¹³ ^, ¹⁴ ^, ²¹ The SPSS – Statistic software, version 21, was used to analyze the crude and multiple association among the variables. The variables for which p ≤ 0.20 were included in the analysis. p ≤ 0.05 was considered to be statistically significant.

This study was approved by the HCFMUSP Ethics Committee (Process 115/2009).

RESULTS

We included 3,075 subjects, 70.0% of which were male. The mean age of the subjects was 44 years of age (SD = 9.3 years); 38.9% missed at least one scheduled appointment.

For the evaluated patients, there were 13,634 consultations scheduled in 2007 (mean of 4.4; SD = 1.9). The mean number of missed appointments was 1.6 per person (SD = 0.9; variation of 1 to 6). The general consultation absence rate was 13.9%, 5.2% of the patients missed almost 50.0% of their scheduled consultations (Table 1).

Table 1. People with HIV according to missed infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 1,195).

Consultations missed	People (n)	%	Consultations missed (n)	%	Rate of consultations missed (%)
1	715	23.3	715	37.7	21.2
2	321	10.4	642	33.9	36.0
3 to 6	159	5.2	539	28.4	49.8

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There was an inverse association between age and absences observed (Figure). The mean age of the patients who missed consultations was 42.1 (SD = 9.8) years of age, which is lower than those who did not miss a consultation, which was 45.2 (SD = 9.4) years of age (p < 0.001).

^a 3,075 subjects included. Age in years grouped into quartiles.

^b Chi-square test for trend.

There was an inverse association between absences and HAART, there was also a direct association between absences and unscheduled infectious diseases consultations, care in social services, change of infectologist and hospitalization at ICHCFMUSP. There was no association with sex, psychiatric consultations or psychological care (Table 2).

Table 2. Description of people with HIV according to missed scheduled infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS. 2007. (N = 3.075).

Characteristics		Missed		Did not miss		OR	p	95%CI

		n	%	n	%
Sex	Male	826	38.3	1,331	61.7	1
	Female	369	40.2	549	59.8	0.92	0.32	0.79;1.08
Unscheduled consultations	Yes	569	47.6	759	40.4	1
	No	626	52.4	1,121	59.6	1.34	< 0.001	1.16;1.56
Change of doctor	Yes	265	22.2	354	18.8	1
	No	930	77.8	1,526	81.2	1.23	0.03	1.03;1.47
Psychiatry	Yes	97	8.1	144	7.7	1
	No	1,098	91.9	1,736	92.3	1.07	0.65	0.81;1.39
Psychology	Yes	112	9.4	155	8.2	1
	No	1,083	90.6	1,725	91.8	1.15	0.28	0.89;1.49
Social service	Yes	368	30.8	448	23.8	1
	No	827	69.2	1,432	76.2	1.42	< 0.001	1.21;1.67
ICHCFMUSP hospitalization	Yes	76	6.4	72	3.8	1
	No	1,119	93.6	1,808	96.2	1.71	0.001	1.23;2.37
HAART	Yes	996	83.3	1,703	90.6	1
	No	199	16.7	177	9.4	0.52	< 0.001	0.42;0.65

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HAART: highly active antiretroviral therapy; ICHCFMUSP: Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Central Institute of the Clinical Hospital at the University of Sao Paulo’s Medical School)

During the multiple analysis, there was an observed association between absence and age, attending social services, receiving HAART, hospitalization at ICHCFMUSP and unscheduled consultation (Table 3).

Table 3. Multiple analysis of the factors associated with missed scheduled infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 3,075).

Characteristics	OR	P	95%CI
Age	0.97	< 0.001	0.96;0.97
Unscheduled consultations	0.81	0.008	0.70;0.95
Social service	0.72	< 0.001	0.61;0.85
ICHCFMUSP hospitalization	0.60	0.004	0.45;0.85
HAART	1.76	< 0.001	1.40;2.20
Change of doctor	1.18	0.084	0.98;1.41

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Among the analyzed subjects, 87.8% were undergoing HAART. Therefore, they dispensed their anti-retroviral drugs at the pharmacy service (on average, 10.1 [SD = 3.0]) per subject. Missed appointment was associated with the lowest number of antiretroviral drugs dispensed (Table 4).

Table 4. Frequency of dispensed antiretroviral drugs according to people with HIV who missed and did not miss their scheduled infectious diseases consultations SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 2,699).

	Frequency of dispensed antiretroviral drugs				p

	Mean	SD	Median	Min-Max
Missed	8.7	3.35	10	1;15	< 0.001
Did not miss	10.8	2.51	12	1;17

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DISCUSSION

Investigating missed scheduled consultations is a measure that is widely used in the literature to evaluate adhesion to treatment by PLHIV, ¹ ^, ⁷ ^, ¹⁷ the results of this study are similar to those from other publications. ¹⁶ ^, ²⁰ ^, ²³

Despite the general rate of absences having been 13.9%, 5.2% of the cases had a rate of almost 50.0%. During other studies, this situation was associated to a higher risk of illness and death. ²⁰ ^, ²³ Considering equity, according to the SUS, these subjects must be a particular target of care for the institution.

This study shows that the sex of the patients is not associated with missing consultations. This is a controversial association that is often described in the literature with varing results. ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ^, ²³ Studies that focus on PLHIV highlight the association between younger individuals and missed appointments, ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ which corroborates the findings of this study. However, there was a retrospective nationwide study conducted in China that showed missing consultations associated to individuals over the age of 60. ²³

The Brazilian National STD/AIDS Department from the Ministry of Health recommends that unscheduled consultations are available in services that assist PLHIV. The purpose of this recommendation is to ensure that those who missed their consultations, those with no medication or those showing some clinical complications still have access. Demand for unscheduled visits is expected to be low when the general organization of the service can meet most of the anticipated demands.^b The reduced demand for unscheduled consultations may have been caused by implemented routines designed to reduce access barriers; these are practiced in the HIV/AIDS Patient Care Extension Service such as rescheduling consultations by phone and making medical social benefit claims outside the consultation site.

Changing the doctor was not associated to absence, which is not the same as what was published in other studies. ³ ^, ⁸ For PLHIV, changing the doctor may represent a loss of confidence in the treatment or professional, which results in missed consultations in addition to its impact on HAART adherence. Changing the doctor is a routine situation in services that are involved in medical education, namely with students and resident doctors. ⁸

Subjects with the greatest adhesion have more access to the multidisciplinary team. This team must be made up of doctors from different specialties who are responsible for properly managing HIV, coinfections and comorbidities, as well as by nurses, social workers and psychologists. These individuals help PLHIV to overcome the various forms of suffering to which they are subjected and also play an important role in HAART adherence.^6,19,b

There was an observed positive association between absence and care by social services, whose contribution to improve the quality of HIV/AIDS patient care has been highlighted by the National Department of STD/AIDS and Viral Hepatitis.^b During the period of study, the social services from the HIV/AIDS Patient Care Extension Service identified and helped PLHIV and their families to face up to social demands and make individual and group visits to patients with adherence difficulties. In addition, social service workers meet the unscheduled consultation demand, which makes access for patients with problems, including those who had missed the scheduled consultation, easier.

The association between HIV infection and depression has been observed in various studies. ⁴ ^, ¹⁵ However, Bofill et al ¹ (2011) did not observe any such association between depression and missing medical consultations. In addition, despite drugs and alcohol having been associated to missed consultations, ¹² a study conducted in the HIV/AIDS Patient Care Extension Service did not identify this association. ¹⁰ This study did not identify an association between missing consultations and attending psychological or psychiatric services, therefore other studies are needed to clarify this issue.

Previous studies have identified that HAART patients miss fewer consultations, ⁵ ^, ¹⁰ ^, ¹¹ ^, ¹⁸ ^, ²⁰ which is a point that was noted in this study. Patients who miss consultations and are not undergoing HAART, despite this also having consequences, is probably considered less damaging than for those who are in treatment. This is explained by the fact that it is during the consultations that patients have routine access to anti-retroviral drug prescriptions. Furthermore, in 2007, HAART was offered to patients showing evidence of immunodepression, either due to a falling CD4 count or to illness, i.e., for patients in worse health conditions. Today, HAART should be offered to all PLHIV, regardless of their CD4 count. While offering HAART to these patients, health care professionals should make the patients aware of the possibility of committing to therapy, the purpose of which being to achieve the necessary adhesion so that, with HAART, the individual and collective benefits are achieved by those for which they were intended.

Missed appointments can represent a lost opportunity to treat and/or prevent illness. ²⁰ ^, ²³ We observed an association between hospitalization at ICHCFMUSP and missed appointments. Only including hospitalizations at the ICHCFMUSP may be a limiting factor for this analysis.

It was possible to characterize the profile of PLHIV who missed their consultations using the SIGH. This system is in full operational use at the HCFMUSP and at other state health services. Data are available immediately after registration, and access to them is easy and fast. ²¹

To obtain indicators related to PLHIV health care quality, secondary data were used, which is rarely used after completing the production and billing sheets. This type of study is particularly useful in the fight against the HIV/AIDS epidemic, in which the Brazilian National Department of STD, AIDS and Viral Hepatitis encourages treatment being adopted as a method of prevention. HAART, in addition to providing individual benefits, reduces the risk of HIV transmission from the moment the patient reaches an undetectable viral load. ⁹

The most recent Brazilian Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Managing HIV Infection in Adults,^c which was proposed by the Brazilian Department of STDs, AIDS and Viral Hepatitis from the Ministry of Health, recommends treatment for all persons with HIV infection, regardless of their CD4 count. Adhesion assessment becomes even more important in this situation. Low adhesion may compromise this strategy, causing the emergence of a large number of PLHIV with collating mutations that are resistant to anti-retroviral drugs (for which there would be few treatment options, many of them expensive) and the transmission of multi-drug resistant HIV.

Anti-retroviral drugs are made available throughout Brazil by the SUS. The Medication Logistics Control System (SICLOM) offers support to logistics and the distribution of these medicines. Once the necessary adjustments have been made, adherence evaluation can be done with secondary data generated by SICLOM. This is a simple and inexpensive form of monitoring adhesion, which can be used with all services that care for PLHIV undergoing HAART in Brazil. Brazil can and should use all its available resources rationally in the continued fight against the HIV/AIDS epidemic and continue on this bold and pioneering path.

Footnotes

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Rev Saude Publica. 2016 Jan 12;49:95. [Article in Portuguese]

Características dos pacientes com HIV que faltaram a consultas agendadas

Delsa Nagata ^I, Eliana Battaggia Gutierrez ^II

RESUMO

OBJETIVO

Analisar se características sociodemográficas e consultas e atendimentos em especialidades estão associados à falta de pessoas vivendo com HIV em consultas agendadas de infectologia.

MÉTODOS

Neste estudo transversal e analítico foram incluídas 3.075 pessoas vivendo com HIV, com pelo menos uma consulta de infectologia agendada em unidade de saúde especializada em 2007. Foi utilizada base de dados secundários do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar. A variável desfecho foi a falta em consulta agendada. As variáveis independentes foram sexo, idade, consultas e atendimentos em especialidades e disciplinas disponíveis, internações no Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tratamento antirretroviral e troca de médico infectologista. Realizada análise de associação bruta e múltipla entre as variáveis, com significância estatística se p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Mais de um terço (38,9%) dos pacientes faltaram em pelo menos uma consulta de infectologia; 70,0% dos pacientes eram do sexo masculino. A taxa de faltas foi de 13,9%, mas não foi observada associação entre sexo e falta. A idade foi inversamente associada à falta. Não estar em tratamento antirretroviral, comparecer à consulta de infectologia sem agendamento ou a atendimento de serviço social e ser internado no Instituto Central foram diretamente associados à falta.

CONCLUSÕES

O Sistema de Informação e Gestão Hospitalar mostrou ser instrumento útil para a elaboração de indicadores relacionados à qualidade da atenção à saúde de pessoas vivendo com HIV. Outros sistemas de informação, frequentemente desenvolvidos para finalidades administrativas, também podem ser úteis para gestão local e regional e para avaliação da qualidade da atenção aos pacientes vivendo com HIV.

Keywords: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, TARV, Adesão à Medicação, Continuidade da Assistência ao Paciente, Agendamento de Consultas, Sistemas de Informação em Saúde

INTRODUÇÃO

No contexto do acesso universal ao tratamento antirretroviral (TARV), um dos desafios para atingir maior efetividade e impacto da terapia de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) é a manutenção de altas taxas de adesão ao TARV. ⁸ ^, ¹⁸ O sucesso do TARV foi associado ao comparecimento às consultas médicas. ¹ ^, ¹⁸ Além disso, o número de faltas às consultas agendadas foi associado ao risco de óbito, ¹⁷ ^, ²⁰ ^, ²³ e o total de dias perdidos entre a falta e a próxima consulta, com a ocorrência de novas doenças definidoras de aids. ²⁰

Sexo, ¹² idade, ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ etnia, ³ ^, ¹² ^, ¹⁷ baixo CD4, ¹⁷ uso de álcool e drogas, ¹⁷ não estar em uso de medicamentos antirretrovirais, ¹¹ menor suporte social ³ ^, ¹⁷ ou familiar ¹ e perda de seguridade social ¹⁷ foram identificados como fatores associados à falta à consulta.

Do ponto de vista da gestão, a falta à consulta agendada é um problema para os serviços de saúde e para a sociedade e pode ser traduzido em custos. ² ^, ²² A forma como está organizado o serviço de saúde para o atendimento de PVHIV é aspecto importante relacionado à adesão ao TARV. ¹⁹ Barreiras de acesso ao serviço e à informação, falta de regularidade no comparecimento às consultas agendadas e nas retiradas de medicamentos podem associar-se negativamente à adesão. ⁸

O presente estudo teve por objetivo analisar se características sociodemográficas e consultas e atendimentos em especialidades estão associados à falta de pessoas vivendo com HIV em consultas agendadas de infectologia.

MÉTODOS

Estudo transversal retrospectivo, analítico, desenvolvido no Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes HIV/aids (SEAP HIV/aids) da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP), ambulatório e hospital dia especializado no atendimento de pessoas vivendo com HIV, em 2007. A unidade atendia aproximadamente 3.000 adultos com HIV por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) no período. As consultas médicas eram agendadas por horário; também eram oferecidas consultas sem agendamento para atender a demanda espontânea.

As informações foram obtidas do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH), sistema administrativo hospitalar de produção e faturamento, desenvolvido pela Companhia de Processamento de Dados do Estado de São Paulo (PRODESP). O sistema é amplamente utilizado em serviços de saúde estaduais do SUS, no estado de São Paulo, para registro de atendimentos ambulatoriais, internações, resultados de exames laboratoriais, além da prescrição e dispensa de medicamentos. ^a

Foram selecionados 3.115 pacientes elegíveis com pelo menos uma consulta agendada em 2007, dos quais 40 foram excluídos devido à gestação, discordância nas informações sobre sexo e data de nascimento, transferência do serviço ou ao óbito antes da primeira consulta. Desta forma, a análise foi realizada com 3.075 pacientes.

O desfecho foi falta em consulta agendada de infectologia. A taxa de faltas em consultas agendadas de infectologia foi calculada para todos os sujeitos incluídos pela relação percentual entre o número de faltas e o total de consultas agendadas no período.

As variáveis independentes do estudo foram: sexo, idade, consultas sem agendamento, troca de médico infectologista, consultas de psiquiatria, atendimentos de psicologia e de serviço social, internação no ICHCFMUSP, TARV. Para os sujeitos em TARV, os números de retiradas de antirretrovirais foram comparados entre os que faltaram e os que compareceram a todas as consultas agendadas de infectologia em 2007.

As informações do SIGH sobre cadastro do paciente, agendamento, internações e retiradas de medicamentos foram obtidas separadamente e agrupadas em arquivo único em formato de banco de dados no programa Microsoft Excel^® 2007, cuja análise descritiva das variáveis foi realizada por esse programa, após verificação da qualidade dos dados. ¹³ ^, ¹⁴ ^, ²¹ Para análise da associação bruta e múltipla entre as variáveis foi utilizado o programa SPSS – Statistic, versão 21. As variáveis para as quais p ≤ 0,20 foram incluídas na análise múltipla. Foi considerado p ≤ 0,05 como de significância estatística.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HCFMUSP (Parecer 115/2009).

RESULTADOS

Foram incluídos 3.075 sujeitos, dos quais 70,0% eram do sexo masculino. A média de idade foi de 44 anos (DP = 9,3 anos); 38,9% faltaram em pelo menos uma consulta agendada.

Para os pacientes avaliados, foram agendadas 13.634 consultas em 2007 (média de 4,4; DP = 1,9). A média de faltas por pessoa foi de 1,6 (DP = 0,9; variação de 1 a 6). A taxa geral de faltas foi de 13,9%, mas 5,2% dos pacientes faltaram a quase 50,0% das consultas agendadas (Tabela 1).

Tabela 1. Pessoas com HIV segundo faltas em consultas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 1.195).

Faltas	Pessoas (n)	%	Faltas (n)	%	Taxa de faltas (%)
1	715	23,3	715	37,7	21,2
2	321	10,4	642	33,9	36,0
3 a 6	159	5,2	539	28,4	49,8

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Observamos associação inversa entre idade e faltas (Figura). A média de idade dos pacientes que faltaram foi 42,1 (DP = 9,8) anos, inferior à dos que não faltaram, 45,2 (DP = 9,4) anos (p < 0,001).

Houve associação inversa entre falta e uso de TARV e direta entre falta e comparecimento a consultas de infectologia sem agendamento, atendimentos no serviço social, troca de médico, internação no ICHCFMUSP. Falta não apresentou associação com sexo, comparecimento a consultas de psiquiatria e atendimentos de psicologia (Tabela 2).

Tabela 2. Descrição de pessoas com HIV de acordo com faltas em consultas agendadas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 3.075).

Características		Faltaram		Não faltaram		OR	p	IC95%

		n	%	n	%
Sexo	Masculino	826	38,3	1.331	61,7	1
	Feminino	369	40,2	549	59,8	0,92	0,32	0,79;1,08
Consultas sem agendamento	Sim	569	47,6	759	40,4	1
	Não	626	52,4	1.121	59,6	1,34	< 0,001	1,16;1,56
Troca de médico	Sim	265	22,2	354	18,8	1
	Não	930	77,8	1.526	81,2	1,23	0,03	1,03;1,47
Psiquiatria	Sim	97	8,1	144	7,7	1
	Não	1.098	91,9	1.736	92,3	1,07	0,65	0,81;1,39
Psicologia	Sim	112	9,4	155	8,2	1
	Não	1.083	90,6	1.725	91,8	1,15	0,28	0,89;1,49
Serviço social	Sim	368	30,8	448	23,8	1
	Não	827	69,2	1.432	76,2	1,42	< 0,001	1,21;1,67
Internação ICHCFMUSP	Sim	76	6,4	72	3,8	1
	Não	1.119	93,6	1.808	96,2	1,71	0,001	1,23;2,37
TARV	Sim	996	83,3	1.703	90,6	1
	Não	199	16,7	177	9,4	0,52	< 0,001	0,42;0,65

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TARV: tratamento antirretroviral; ICHCFMUSP: Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Na análise múltipla, observou-se associação entre falta e idade, comparecimento ao serviço social, receber TARV, internação no ICHCFMUSP e consulta sem agendamento (Tabela 3).

Tabela 3. Análise múltipla dos fatores associados às faltas em consulta agendada de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 3.075).

Características	OR	P	IC95%
Idade	0,97	< 0,001	0,96;0,97
Consultas sem agendamento	0,81	0,008	0,70;0,95
Serviço social	0,72	< 0,001	0,61;0,85
Internação ICHCFMUSP	0,60	0,004	0,45;0,85
TARV	1,76	< 0,001	1,40;2,20
Troca de médico	1,18	0,084	0,98;1,41

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TARV: tratamento antirretroviral; ICHCFMUSP: Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Estavam em TARV 87,8% dos sujeitos. Portanto, retiravam antirretrovirais na farmácia do Serviço (em média, 10,1 [DP = 3,0]) por sujeito. Falta associou-se a menor número de retiradas de antirretrovirais (Tabela 4).

Tabela 4. Frequência de retiradas de antirretrovirais segundo pessoas com HIV que faltaram e que não faltaram em consultas agendadas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 2.699).

	Frequência de retiradas de antirretrovirais				p

	Média	DP	Mediana	Mín - Máx
Faltaram	8,7	3,35	10	1;15	< 0,001
Não faltaram	10,8	2,51	12	1;17

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DISCUSSÃO

A falta em consulta agendada é uma medida amplamente utilizada na literatura para avaliar adesão de PVHIV ao tratamento, ¹ ^, ⁷ ^, ¹⁷ e os resultados deste estudo são semelhantes aos de outras publicações. ¹⁶ ^, ²⁰ ^, ²³

Apesar de a taxa geral de faltas ter sido 13,9%, 5,2% da casuística teve taxa próxima a 50,0%. Esta situação foi associada, em outros estudos, ao maior risco de adoecimento e de morte. ²⁰ ^, ²³ Considerando a equidade, de acordo com o SUS, esses sujeitos devem ser alvo de atenção especial por parte da instituição.

Neste estudo, sexo dos pacientes não apresentou associação com falta à consulta. Essa associação é controversa, descrita com frequência na literatura, com resultados variados. ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ ^, ²³ Estudos com PVHIV destacam a associação entre idade mais jovem e falta às consultas, ³ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ¹⁷ corroborando o presente achado. Entretanto, estudo retrospectivo realizado na China, de abrangência nacional, mostrou a falta associada à idade superior a 60 anos. ²³

O Departamento Nacional de DST/aids do Ministério da Saúde do Brasil preconiza que consultas sem agendamento sejam disponibilizadas em serviços que assistem PVHIV. Isso para garantir o acesso daqueles que faltaram em consulta agendada, ficaram sem medicação ou apresentaram alguma intercorrência clínica. É esperada baixa procura por atendimentos sem agendamento quando a organização geral do serviço consegue responder à maioria das demandas previstas. ^b A redução da procura pelas consultas sem agendamento pode ter sido causada pela implementação de rotinas para diminuir as barreiras de acesso, praticadas no SEAP HIV/aids, como solicitação de remarcação de consultas por telefone e solicitação de declaração médica para obtenção de benefícios sociais fora da consulta.

A troca de médico não se associou à falta, ao contrário de outros estudos publicados. ³ ^, ⁸ A mudança de médico pode representar, para a PVHIV, perda de confiança no tratamento ou no profissional, resultando em falta à consulta, inclusive com impacto na adesão ao TARV. Troca de médico é situação rotineira em serviços que se destinam ao ensino médico, com alunos e residentes. ⁸

Os sujeitos com maior adesão têm mais acesso à equipe multiprofissional. Esta deve ser composta por médicos de diversas especialidades, responsáveis pelo manejo adequado do HIV, das coinfecções e comorbidades, e por enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. Estes auxiliam as PVHIV a superar as várias formas de sofrimento a que estão submetidos e que têm importante papel na adesão ao TARV. ⁶ ^, ¹⁹ ^, ^b

Observamos associação positiva entre falta e atendimento pelo serviço social, cuja contribuição para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente com HIV/aids tem sido salientada pelo Departamento Nacional de DST/aids e Hepatites Virais. ^b No período do estudo, o serviço social do SEAP HIV/aids identificava e auxiliava as PVHIV e seus familiares no enfrentamento de demandas sociais e realizava atendimentos individuais e em grupo para pacientes com dificuldades de adesão. Além disso, os profissionais de serviço social atendiam a demanda sem agendamento, facilitando o acesso dos pacientes com problemas, inclusive os que haviam faltado à consulta agendada.

Associação entre infecção por HIV e depressão foi observada em diferentes estudos. ⁴ ^, ¹⁵ Por outro lado, Bofill et al ¹ (2011) não observaram associação entre depressão e falta em consulta médica. Além disso, embora álcool e drogas tenham sido associados à falta em consulta, ¹² estudo realizado no SEAP HIV/aids não identificou essa associação. ¹⁰ Embora neste estudo não tenha sido identificada associação entre falta e comparecimento a psicologia e a psiquiatria, outros estudos são necessários para esclarecer essa questão.

Estudos anteriores identificaram que pacientes em TARV faltavam menos em consultas, ⁵ ^, ¹⁰ ^, ¹¹ ^, ¹⁸ ^, ²⁰ conforme observado neste estudo. A falta para os pacientes que não estão em TARV, embora também acarrete consequências, provavelmente é encarada de forma menos danosa do que para aqueles que estão em tratamento. Isso porque é na consulta que os pacientes têm acesso rotineiro à receita médica de antirretrovirais. Além disso, em 2007, o TARV era ofertado aos pacientes com evidências de imunodepressão, seja por queda de contagem de CD4 ou pela ocorrência de doença, i.e., para pacientes em piores condições de saúde. Hoje, o TARV deve ser ofertado a todas as PVHIV, independentemente da contagem de CD4. Ao ofertar TARV aos pacientes, os profissionais de saúde devem sensibilizá-los a firmar aliança terapêutica cuja finalidade é alcançar a adesão necessária para que, com o TARV, sejam alcançados os benefícios individuais e coletivos a que se destina.

A falta à consulta pode representar perda de oportunidade de tratamento e/ou prevenção de adoecimento. ²⁰ ^, ²³ Observamos associação entre internação no ICHCFMUSP e falta às consultas. A inclusão apenas das internações realizadas no ICHCFMUSP pode ser um fator limitante para esta análise.

Foi possível caracterizar o perfil das PVHIV que faltaram às consultas por meio do SIGH. O sistema está em pleno funcionamento no HCFMUSP e em outros serviços de saúde estaduais. Os dados estão disponíveis logo após seu registro, e o acesso a eles é fácil e rápido. ²¹

Para obter indicadores relacionados à qualidade da atenção à saúde de PVHIV, foram utilizados dados secundários, raramente utilizados após o preenchimento das planilhas de produção e faturamento. Este tipo de estudo é particularmente útil no enfrentamento da epidemia de HIV/Aids, em que o Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais orienta a adoção do tratamento como prevenção. O TARV, além dos benefícios individuais, reduz o risco de transmissão de HIV a partir do momento em que o paciente atinge carga viral indetectável. ⁹

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos ^c mais recente, proposto pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, orienta tratar todas as pessoas com infecção por HIV, independentemente da contagem de CD4. A avaliação da adesão torna-se ainda mais importante nessa situação. A baixa adesão pode comprometer essa estratégia, causando a emergência de grande número de PVHIV com mutações conferidoras de resistência aos antirretrovirais (para os quais haveria poucas opções de tratamento, muitas delas caras) e da transmissão de HIV multirresistente.

Os antirretrovirais são disponibilizados em todo o Brasil pelo do SUS. O Sistema de Logística de Medicamentos (SICLOM) oferece apoio à logística e distribuição desses medicamentos. Feitas as devidas adaptações, a avaliação de adesão pode ser feita por dados secundários, gerados pelo SICLOM. É uma forma simples e barata de monitoramento de adesão, que pode ser utilizada em todos os serviços que atendem PVHIV em TARV no País. O Brasil pode e deve utilizar todos os recursos disponíveis racionalmente para continuar a enfrentar a epidemia de HIV/aids e prosseguir na trilha ousada e pioneira adotada.

DESTAQUES.

Este estudo avaliou o perfil dos pacientes HIV-positivos que faltaram às consultas agendadas de infectologia em um ambulatório especializado em HIV, no qual são desenvolvidas, além da assistência, atividades de ensino e pesquisa.

Foram incluídos 3.075 pacientes, 70,0% do sexo masculino; 38,9% faltaram em pelo menos uma consulta de infectologia no ano avaliado; a taxa de faltas foi de 13,9%, mas 5,2% (159) dos sujeitos faltaram a quase 50,0% das consultas agendadas.

Não foi observada associação entre sexo e falta. Observamos associação inversa entre idade e faltas; a média de idade de pacientes que faltaram foi 42,1 (DP = 9,8) anos, inferior à dos que não faltaram, 45,2 (DP = 9,4) anos (p < 0,001). Não estar em tratamento antirretroviral, comparecer em consulta de infectologia sem agendamento e em atendimento de serviço social e ser internado no Instituto Central do HCFMUSP foram diretamente associados à falta.

A partir dos resultados, podemos sugerir que o Sistema Nacional de Saúde incorpore indicadores de risco para falta de adesão no cuidado a pessoas vivendo com HIV, tais como idade mais jovem, procura pelo Serviço Social e comparecimento fora da data do agendamento.

Rita de Cássia Barradas Barata

Editora Científica

Footnotes

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Ministério da Saúde. Metas e compromissos assumidos pelos Estados membros na sessão especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/aids UNGASS – HIV/aids. Resposta brasileira 2008-2009: relatório de progresso do país. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [citado 2012 mar 13]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/publicacao/2011/orientacoes_da_onu_sobre_aids_ungass

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PERMALINK

Characteristics of HIV patients who missed their scheduled appointments

Delsa Nagata

Eliana Battaggia Gutierrez

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSIONS

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Table 1. People with HIV according to missed infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 1,195).

Figure. Proportion of people with HIV that missed infectious diseases consultations, according to sex and age.a,b SEAP HIV/AIDS, 2007.

Table 2. Description of people with HIV according to missed scheduled infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS. 2007. (N = 3.075).

Table 3. Multiple analysis of the factors associated with missed scheduled infectious diseases consultations. SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 3,075).

Table 4. Frequency of dispensed antiretroviral drugs according to people with HIV who missed and did not miss their scheduled infectious diseases consultations SEAP HIV/AIDS, 2007. (N = 2,699).

DISCUSSION

Footnotes

REFERENCES

Características dos pacientes com HIV que faltaram a consultas agendadas

Delsa Nagata

Eliana Battaggia Gutierrez

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÕES

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Tabela 1. Pessoas com HIV segundo faltas em consultas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 1.195).

Figura. Proporção de pessoas com HIV que faltaram em consultas de infectologia, segundo sexo e idade.a,b SEAP HIV/aids, 2007.

Tabela 2. Descrição de pessoas com HIV de acordo com faltas em consultas agendadas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 3.075).

Tabela 3. Análise múltipla dos fatores associados às faltas em consulta agendada de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 3.075).

Tabela 4. Frequência de retiradas de antirretrovirais segundo pessoas com HIV que faltaram e que não faltaram em consultas agendadas de infectologia. SEAP HIV/aids, 2007. (N = 2.699).

DISCUSSÃO

DESTAQUES.

Footnotes

ACTIONS

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