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. 2016 Feb 2;50(Suppl 1):15s. doi: 10.1590/S01518-8787.2016050006686
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ERICA: sexual initiation and contraception in Brazilian adolescents

Ana Luiza Vilela Borges I, Elizabeth Fujimori I, Maria Cristina Caetano Kuschnir II, Christiane Borges do Nascimento Chofakian III, Ana Júlia Pantoja de Moraes IV, George Dantas Azevedo V, Karine Ferreira dos Santos VI, Mauricio Teixeira Leite de Vasconcellos VII
PMCID: PMC4767039  PMID: 26910547

ABSTRACT

OBJECTIVE

To estimate the prevalence of sexual initiation and contraceptive use at the last sexual intercourse of Brazilian adolescents, according to sociodemographic features.

METHODS

The data were obtained from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA), a national school-based cross-sectional study. We included 74,589 adolescents from 32 geographic strata (27 capitals and five sets of municipalities with more than 100,000 inhabitants of each of the five macro-regions of the Country). Information on sexual initiation and contraceptive use at the last sexual intercourse (male condom and oral contraceptive pill) has been used. We have estimated prevalence and confidence intervals (95%CI) considering sample weights according to sex, age, type of school, residence status, macro-region and capitals.

RESULTS

We observed that 28.1% (95%CI 27.0-29.2) of the adolescents had already initiated sexual life, with higher prevalence among those aged 17 years (56.4%, 95%CI 53.9-58.9), males (33.5%, 95%CI 31.8-35.2), studying at public schools (29.9%, 95%CI 28.5-31.4), and from the Northern region (33.9%, 95%CI 32.3-35.4), mainly from Macapa, Manaus, and Rio Branco. Among those who had started their sexual life, 82.3% (95%CI 81.1-83.4) reported the use of contraceptive methods at the last intercourse, and the prevalence of use was higher among adolescents aged 17 years (85.3%, 95%CI 82.7-87.6), females (85.2%, 95%CI 83.8-86.5) and those living in the Southern region (85.9%, 95%CI 82.9-88.5). Male condom was used by 68.8% (95%CI 66.9-70.7), with no difference by type of school or macro-regions; the contraceptive pill was used by 13.4% (CI95% 12.2-14.6), and more frequently used among women (24.7%, 95%CI 22.5-27,0) and 17-year-old adolescents (20.8%, 95%CI 18.2-23.6) from urban settings(13.7%, 95%CI 12.5-14.9) and from the Southern region (22.6%, 95%CI 19.0-26.8), and less often in the Northern region.

CONCLUSIONS

ERICA’s data analysis on sexuality and contraception shows heterogeneities in the prevalence of sexual initiation and use of contraceptive methods among Brazilian adolescents, depending on their age, where they live, and the type of school they study at. Younger adolescents and those living in the Northern region seem to be more vulnerable to the consequences of unprotected sexual intercourses.

Keywords: Adolescent, Sexual Behavior, Contraception, Sexual and Reproductive Health, Cross-Sectional Studies

INTRODUCTION

Recognizing adolescents as individuals with sexual and reproductive rights is essential for elaborating and introducing policies and programs that support individuals to have a safe transition from adolescence to adulthood. Among the experiences involving this transition, the experience of the first sexual intercourse is the focus of this study, especially because it creates specific needs of education for sexuality and contraception.

The first sexual intercourse is an event that occurs mainly during adolescence 8 , 17 , 20 . In Brazil, the National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE) performed in 2009 11 and 2012 16 observed that, respectively, 20.5% and 28.7% of ninth-grade students (13-15 years old) had already initiated their sexual life. In addition, the adolescent’s gender, the region of residence and type of school have been described as determining factors for the sexual initiation 4 , 7 , 16 .

Health professionals are concerned about the onset of sexual life in adolescence because this event exposes adolescents to sexually transmitted diseases and HIV/AIDS, unplanned pregnancy and abortion. Thus, the use of contraceptives, particularly male condoms, is desirable and is one of the landmarks of a healthy sexuality during adolescence. Studies with adolescents reveal that contraception at the last intercourse varies between 75.0% and 86.0% 9 , 11 , 16 , of which male condoms and oral pills are the most used methods.

Despite the fact that numerous studies have already investigated sexual and reproductive health behaviors of adolescents, many are not nationally representative, i.e., restricted to adolescents from public schools or to younger age groups. Therefore, the objective of this study was to estimate the prevalence of sexual initiation and contraceptive use at last intercourse of Brazilian adolescents, according to sociodemographic characteristics.

METHODS

The Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA) is a national, school-based cross-sectional study, conducted to estimate the prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents from schools in Brazilian cities with more than 100,000 inhabitants. The sample included both male and female students, aged 12 to 17 years, who attended the seventh, eighth and ninth grades of the elementary school and first, second and third grades of the high school in public and private institutions, urban and rural areas, in 2013 and 2014. The school grades chosen were intended to be proxy of the chronological age. Three classes of each school were selected, and all students invited to participate in the research.

The research population was stratified in 32 geographic strata, comprising the 27 Country’s State capitals and the Federal District and five groups of other municipalities with more than 100,000 inhabitants (large cities) of the five macro-regions of the Country. A sample of 1,251 schools was selected with probability proportional to size. So, ERICA’s sample has representativeness for the group of large cities in the national and regional level, for each capital and the Federal District. The sample calculation considered the 4.0% prevalence (with maximum error = 0.9%) of metabolic syndrome in adolescents and a 95% confidence level. In total, we selected 75,060 adolescents by sampling and cluster by school, grade and class. Among the schools selected, four refused the invitation, three in the state of Sao Paulo and one in the state of Amapa. Exclusion criteria were “having provisional or permanent disability that incapacitates the adolescent’s participation in the study (visual impairment, hearing impairment, intellectual disability, and physical disability) or an ongoing pregnancy”. Sample design details are found elsewhere 23 .

ERICA’s data were collected using standard techniques. Trained evaluators applied a 24-hour dietary recall and three questionnaires (one for adolescents, one for their parents and the other for schools’ principals). They also assessed anthropometric and blood pressure data, and conducted laboratory blood tests. The adolescent questionnaire was self-filled using an electronic data collector – personal digital assistant (PDA).

Besides specifically researching cardiovascular risk factors, ERICA addresses other aspects of adolescents’ lives, such as reproductive health, to contribute to future studies on the relationship between nutritional status, cardiovascular risks, menarche and use of oral hormonal contraceptives. The adolescent questionnaire included 11 blocks: socioeconomic characteristics, work, physical activity, eating behavior, smoking, alcohol consumption, oral health, common mental disorders, reproductive health, medical records of chronic diseases, and sleep 2 .

This study describes information only about the adolescents. It also estimates the prevalence and confidence intervals (95%CI) of the following variables: sexual initiation; use of contraceptives at last intercourse; use of male condom at last sexual intercourse; and use of oral contraceptive pill at last sexual intercourse. For these last two variables, only adolescents who reported having initiated sexual life were considered.

The prevalence and its respective confidence intervals (95%CI) were estimated by gender (male; female), age (12, 13, 14, 15, 16, and 17 years), school type (public; private), residence status (urban; rural), and macro-region of residence (North, Northeast, Midwest, Southeast and South), State capitals and Federal District.

All analyses were performed considering sample weights, calculated by the product of the inverse of inclusion probabilities in each sample stratum and calibrated by the estimated population of adolescents enrolled in schools located in the geographic strata by gender and age. Data were analyzed in Stata Statistical Software 13.0.

The study was approved by Research Ethics Committees of the 27 States and Federal District. All adolescents signed an informed assent form. Their parents also signed and informed consent form where it was required (States of Bahia, Goias, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, and Roraima).

RESULTS

We considered data of 74,589 adolescents. The sexual initiation was reported by 28.1% (95%CI 27.0-29.2), with increasing prevalence along the ages. The prevalence of sexual initiation reached 56.4% among those aged 17 years (95%CI 53.9-58.9), and was significantly higher in male adolescents (33.5%; 95%CI 31.8-35.2), from public schools (29.9%; 95%CI 28.5-31.4) and residents in the Northern region (33.9%; 95%CI 32.3-35.4) (Table). In relation to the distribution by capitals, it ranged from 22.5% (95%CI 19.7-25.6) in Joao Pessoa to 38.1% (95%CI 35.5-40.9) in Macapa (Figure 1).

Table. Prevalence (%) of sexual initiation and use of contraceptives at the last sexual intercourse, according to sociodemographic variables. ERICA, Brazil, 2013-2014. (N = 74,589).

Sociodemographic variable Initiated the sexual life Used contraceptive method at the last sexual intercourse Used male condom at the last sexual intercourse* Used oral pill at last sexual intercourse*
% 95%CI % 95%CI % 95%CI % 95%CI
Sex
Male 33.5 31.8-35.2 80.3 78.7-81.9 70.9 68.7-73.1 5.8 4.9-6.9
Female 22.6 21.7-23.6 85.2 83.8-86.5 65.7 62.9-68.3 24.7 22.5-27.0
Age (years)
12 5.9 4.9-7.0 67.1 60.0-73.4 46.9 40.5-53.4 2.3 0.8-5.9
13 12.1 10.6-13.8 74.9 70.8-78.6 60.5 55.2-65.7 3.0 1.9-4.8
14 21.4 20.0-22.9 81.4 78.2-84.3 72.6 68.8-76.1 6.8 5.4-8.7
15 35.9 33.4-38.5 81.6 79.1-83.8 70.4 67.0-73.7 11.3 9.5-13.4
16 44.2 40.1-47.5 84.4 82.2-86.3 70.6 68.0-73.1 15.3 13.3-17.5
17 56.4 53.9-58.9 85.3 82.7-87.6 69.2 64.6-73.4 20.8 18.2-23.6
Type of school
Public 29.9 28.5-31.4 82.2 80.9-83.4 70.0 67.0-70.9 12.9 11.7-14.3
Private 19.4 15.1-24.5 82.9 79.3-85.9 67.7 61.2-73.6 16.8 13.9-20.0
Place of residence
Urban 28.4 27.2-29.6 82.3 81.1-83.4 68.7 66.7-70.6 13.7 12.5-14.9
Rural 19.8 11.3-32.4 81.6 74.6-87.1 74.7 70.4-78.6 3.8 1.5-9.2
Macro-region
North 33.9 32.3-35.4 79.8 78.4-81.1 69.4 67.6-71.2 6.6 5.8-7.6
Northeast 26.9 24.4-29.5 78.0 75.6-80.3 64.9 61.5-68.1 9.0 7.6-10.7
Midwest 29.3 26.8-32.0 83.1 80.9-85.0 71.2 67.8-74.4 12.9 10.9-15.1
Southeast 27.7 26.1-29.4 83.5 81.5-85.4 69.8 66.4-73.0 14.6 12.6-16.7
South 26.9 24.1-29.9 85.9 82.9-88.5 69.5 65.3-73.4 22.6 19.0-26.8
Brazil 28.1 27.0-29.2 82.3 81.1-83.4 68.8 66.9-70.7 13.4 12.2-14.6
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* Considered only adolescents who had already started their sexual life.

Figure 1. Prevalence of sexual initiation among adolescents, according to capitals. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Figure 1

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Considering the adolescents who had already had their first intercourse (n = 22,241), 82.3% (95%CI 81.1-83.4) used contraceptives at the last sexual intercourse. The use of contraceptives at the last sexual intercourse was significantly higher among female adolescents (85.2%, 95%CI 83.8-86.5), aged 16 and 17 years (84.4% and 85.3%, respectively) and residents in the Southern region (85.9%, 95%CI 82.9-88.5) (Table). Porto Alegre was the capital where most adolescents reported the use of contraceptives at the last intercourse (87.6%, 95%CI 85.0-89.8), while Joao Pessoa (74.0%, 95%CI 68.7-78.7) was the capital where this event was less reported (Figure 2).

Figure 2. Prevalence of contraceptive use at the last sexual intercourse, according to capitals. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Figure 2

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Male condom was used by 68.8% (95%CI 66.9-70.7) of the adolescents at the last sexual intercourse (Table). No statistically significant difference was observed in the prevalence of condom use among adolescents from public and private schools and in the several macro-regions of the Country. However, female adolescents (65.7%, 95%CI 62.9-68.3), younger individuals (46.9% among adolescents aged 12 years; 95%CI 40.5-53.4) and residents of urban areas (68.7, 95%CI 66.7-70.6) were those for whom we identified a lower prevalence of male condom use at last sexual intercourse. The use of condom ranged from 60.3% (95%CI 54.4-65.9) in Joao Pessoa to 76.8% (95%CI 72.3-80.1) in Rio Branco (Figure 3).

Figure 3. Prevalence of male condom use at the last sexual intercourse, according to capitals. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Figure 3

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Use of oral pills at the last sexual intercourse was much less frequent (13.4%, 95%CI 12.2-14.2), even though the prevalence was very heterogeneous when we compared sociodemographic characteristics. Its reported use was statistically higher among female adolescents (24.7%, 95%CI 22.5-27.0), older ones (20.8% in those aged 17 years, 95%CI 18.2-23.6), residents in urban areas (13.7%, 95%CI 12.5-14.9) and in the Southern region (22.6%, 95%CI 19.0-26.8) (Table). Figure 4 shows a great heterogeneity for the prevalence of oral pills at the last sexual intercourse among the Capitals, especially in Sao Luis, with 3.6% (95%CI 2.4-5.4), and Porto Alegre, with 27.5% (95%CI 22.4-33.2).

Figure 4. Prevalence of oral pill use at the last sexual intercourse, according to capitals. ERICA, Brazil, 2013-2014.

Figure 4

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DISCUSSION

ERICA’s data analysis, which included a national sample of Brazilian students aged 12 to 17 years, living in a country of continental dimensions and multicultural and social varied background, indicates that these events do not occur homogeneously among adolescents, considering gender, age, type of school where they study, situation, macro-region and capital of residence. Data showed that behaviors related to sexual initiation and the use of contraceptives at last sexual intercourse are influenced by sociodemographic characteristics.

More than one-fifth of adolescents aged 12 to 17 years have already had their first sexual intercourse in Brazil. The comparison with other national studies is complex, because PeNSE 16 has assessed only ninth-grade students, that is, younger adolescents, and the Demographic and Health Survey 2006 13 interviewed only women aged from 15 years on. However, we can conclude that the prevalence estimated herein is consistent with these studies. The prevalence in Brazil is higher than that of high-income countries, such as Spain and United States; however, it is lower when compared to some African countries, whose prevalence reaches 39.0% 5 , 9 , 10 .

A trend of increasing prevalence of sexual initiation as the age increases was also confirmed, as observed in other studies 4 , 7 , 16 . As expected, at 17 years of age, more than half of adolescents had already started their sexual life, since it is an event that tends to occur from the age of 15 on 20 , 21 . We need to consider, however, that the much lower prevalence of sexual initiation observed among adolescents aged 12 to 14 years does not minimize its importance. On the contrary, it reinforces the need of sexual education in the early years of adolescence. So sexual education should be included in policies, programs and practices of adolescent health care to protect their sexual and reproductive rights and to assist a healthy onset of a sexual life, with responsibility and free of any coercion.

Both the residence status (urban or rural) and the macro-region of residence showed differences in the prevalence of sexual initiation − adolescents living in the Northern region are the ones who reported more frequently having initiated the sexual life. In fact, according to a national survey 14 , the Northern region had the highest percentage of adolescents who initiated sexual life before the age of 15. PeNSE 2012 results also confirm the heterogeneity in the prevalence of sexual initiation according to the macro-region of residence 16 . How cultural and social characteristics of the different Brazilian regions influence on initiating sexual life and their consequences in the health of this group still need to be clarified.

The prevalence of adolescents’ sexual initiation was statistically different for boys and girls. This was expected, since it is an event in which gender relations have an indubitable role. Adolescents begin to have sex motivated by current standards of sexual behaviors that differentiate male and female roles in relation to the most appropriate time for sexual initiation 3 , 12 , 20 . The prevalence of sexual initiation was higher among students from public schools, which indirectly seems to ratify the differences in sexual behavior between socioeconomic strata reported in other studies 7 , 22 .

Regarding contraceptive use at last sexual intercourse, most adolescents reported having used a method, which is also in line with other studies 1 , 16 . Measuring contraceptive use at the last sexual intercourse is an effective strategy to comprehend contraceptive behavior during adolescence, given the sporadic nature of sexual relations, the dynamics of the affective relationships that are established at this stage and the consequent switch of methods. The prevalence of contraceptive use at last sexual intercourse was relatively high, with statistically significant differences between gender, age and macro-region, indicating that there are sexually active groups more vulnerable to the consequences of unprotected sex, such as the younger adolescents and those who live in the Northern region.

In the Brazilian context, there is a consensus adolescents’ contraceptive use is basically limited to male condom and oral pill 3 , 6 , 24 . In this sense, it is very positive that most adolescents have used male condom at the last sexual intercourse, as shown by other national surveys; 16 mainly because it is also a method of preventing HIV/AIDS and other sexually transmitted diseases. However, this prevalence still needs to be expanded, as it is much lower than the 80.0% observed in most European countries 20 .

In addition, little is known if adolescents correctly and constantly use condoms. In fact, in the adolescent group, there is a tendency of stop using condoms when the relationship becomes stable. It seems that young people tend to be less vigilant when they are involved in long-lasting relationships 1 . Consequently, according to Pirotta and Schor 18 (2004), male condom is used mainly in casual relationships and in the beginning of relationships with a new partner, as adolescents can neglect the male condom in long-lasting and stable relationships, and tend to replace it by the pill. If our findings are analyzed in the perspective of preventing a pregnancy rather than just preventing HIV and AIDS, the high prevalence of condom use may be translated into potential risks of failures and discontinuities, since its efficacy depends on the individual ability to use it correctly and consistently. Unfortunately, this ability is not always observed, especially regarding the younger and inexperienced adolescents 19 .

Due to a major concern about the prevention of HIV/AIDS and other sexually transmitted diseases, the most recent nationwide studies focusing on contraceptive use among adolescents do not describe the use of oral pills, as we have done in this study 11 , 16 . Surely, this is the potentiality of our findings when comparing them to other nationwide studies conducted with adolescents. Except for the type of school, all the other sociodemographic characteristics were associated with the use of oral pill in our study.

However, our most interesting finding is the difference in the prevalence of oral pill use in the Northern and Northeastern regions in relation to other macro-regions. This can be explained by the fact that one of the key elements in the use of contraceptives is the access to health services and contraceptive supplies. Male condoms are freely distributed in most basic health facilities in Brazil, and do not require a medical prescription or any other prerequisite, even for adolescents. In its turn, the process of obtaining the pill can be more complex, because, as it is a hormonal method, its distribution in the Country is still permeated by the formal requirement of a prescription 15 . In the specific case of adolescents, this requirement can become a barrier to obtain the pill, unless health services are sufficiently organized to consider the need of contraceptive methods of this group. Our hypothesis is that, in areas where the barriers to obtain the oral pill are not so evident, the use of pill is higher. However, we do not refute that the acquisition of the pill may have occurred in pharmacies and drugstores, in which the requirement for prescription is flexible and the prices are relatively low. In this case, it is clear that adolescents could somehow afford the costs of purchasing the pill, which may not be possible for everyone, depending on the socioeconomic strata to which they belong. In any case, our findings do not allow us to understand how the process of obtaining the contraceptive was or whether there was any kind of contraceptive counseling to promote the correct and continuous use.

The results reveal singularities in the sexual behavior and contraceptive use of Brazilian adolescent students. The Northern region, e.g., had the higher prevalence of sexual initiation, while the prevalence of contraceptive use, in particular, the oral pill, is one of the lowest among the macro-regions. The analyses by capital also show this disquieting contradiction: Northern capitals are among those whose adolescents most often reported having initiated the sexual life, although reports of contraceptive use, especially oral pill, do not follow the same trend. The sexual and reproductive health policies must consider such differences and regional specificities in the adolescent health care. National programs such as the Health at School (PSE), which requires the integration of schools and primary health services, need to be fully established to contemplate all the students and also their health needs, as the school environment can be a place of relevant changes in the life and health of adolescents. Ultimately, this could help to ensure that the first sexual experiences of young people are healthy, i.e., desired, protected, and enjoyable.

The limitations of this study rely on the fact that some singularities of the adolescent group in relation to sexual behavior and contraception involve individual elements that have not been explored, such as the age at the first sexual intercourse, sexual experience, affective involvement and relational stability 1 , 18 . In addition, although ERICA is a nationwide study, only adolescent students of large cities were considered and, therefore, it does not represent those living in towns with populations less than 100,000 inhabitants. Also, ERICA did not include the adolescents who are out of schools. This fact may have caused some underestimation of the estimates, because these adolescents can be the older ones, worker or even women who have already experienced motherhood, i.e., with distinct sexual behavior.

In addition, some sexual behaviors may have been under- or overreported to meet socially acceptable patterns. The use of self-filling forms with PDA may have helped to minimize this bias. Anyway, it is a limitation inherent to studies covering personal and intimate questions among adolescents. Although the study has such limitations, we confirmed it contributes to the topic of sexuality and contraception in adolescence.

In conclusion, ERICA’s data on sexuality and contraception show that there are heterogeneities in the prevalence of sexual initiation and use of contraceptives, such as the male condom and oral contraceptive pill, among Brazilian adolescents, depending on their age, where they live and the type of school they attend. Younger adolescents and those living in the Northern region seem to be the most vulnerable to the consequences of unprotected sexual intercourses.

Footnotes

Funding: Department of Science and Technology of the Health’s Secretariat for Science, Technology and Strategic Inputs – Decit/SCTIE/MS (FINEP – Process 01090421); Health Sector Fund – CT-Health (CNPq – Processes 565037/2010-2 and 405.009/2012-7).

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ERICA: início da vida sexual e contracepção em adolescentes brasileiros

Ana Luiza Vilela Borges I, Elizabeth Fujimori I, Maria Cristina Caetano Kuschnir II, Christiane Borges do Nascimento Chofakian III, Ana Júlia Pantoja de Moraes IV, George Dantas Azevedo V, Karine Ferreira dos Santos VI, Mauricio Teixeira Leite de Vasconcellos VII

RESUMO

OBJETIVO

Estimar prevalências de iniciação sexual e uso de métodos contraceptivos na última relação sexual de adolescentes brasileiros, segundo características sociodemográficas.

MÉTODOS

Os dados foram obtidos do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), estudo transversal nacional de base escolar. Foram incluídos 74.589 adolescentes provenientes de 32 estratos geográficos (27 capitais e cinco conjuntos de municípios com mais de 100 mil habitantes de cada uma das cinco macrorregiões do País). Utilizaram-se informações sobre iniciação sexual e uso de métodos contraceptivos na última relação sexual (preservativo masculino e pílula anticonceptiva oral). Estimaram-se prevalências e intervalos de confiança (IC95%) das variáveis de interesse considerando pesos amostrais e segundo sexo, idade, tipo de escola, situação de residência, macrorregião e capitais.

RESULTADOS

Observou-se que 28,1% (IC95% 27,0-29,2) dos adolescentes tinham iniciado a vida sexual, com maior prevalência naqueles com 17 anos (56,4%, IC95% 53,9-58,9), no sexo masculino (33,5%, IC95% 31,8-35,2), em escolas públicas (29,9%, IC95% 28,5-31,4) e na região Norte (33,9%, IC95% 32,3-35,4), destacando-se em Macapá, Manaus e Rio Branco. Entre adolescentes que tinham iniciado a vida sexual, 82,3% (IC95% 81,1-83,4) referiram uso de métodos contraceptivos na última relação sexual, sendo a prevalência de uso maior entre adolescentes com 17 anos de idade (85,3%, IC95% 82,7-87,6), mulheres (85,2%, IC95%:83,8-86,5) e residentes na região Sul (85,9%, IC95% 82,9-88,5). O preservativo masculino foi usado por 68,8% (IC95% 66,9-70,7), sem diferença por tipo de escola ou macrorregiões. Pílula anticoncepcional foi utilizada por 13,4% (IC95% 12,2-14,6), sendo mais frequente entre mulheres (24,7%, IC95% 22,5-27,0), adolescentes de 17 anos (20,8%, IC95% 18,2-23,6), da área urbana (13,7%, IC95% 12,5-14,9) e da região Sul (22,6%, IC95% 19,0-26,8), e menos frequente na região Norte.

CONCLUSÕES

A análise dos dados sobre sexualidade e contracepção do ERICA mostra que há heterogeneidades nas prevalências de iniciação sexual e uso de métodos contraceptivos entre os adolescentes brasileiros, a depender de sua idade, de onde vivem e do tipo de escola que frequentam. Adolescentes mais novos e residentes na região Norte parecem ser os mais vulneráveis às consequências das práticas sexuais não protegidas.

Keywords: Adolescente, Comportamento Sexual, Anticoncepção, Saúde Sexual e Reprodutiva, Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

O reconhecimento dos adolescentes como sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos é essencial para a construção e efetivação de políticas e programas que subsidiem os indivíduos a terem uma passagem segura pela adolescência rumo à vida adulta. Dentre as experiências que constituem essa transição, a vivência das primeiras práticas sexuais é o foco deste estudo, justamente porque gera nos adolescentes necessidades específicas de educação para a sexualidade e contracepção.

O início da vida sexual é um evento que tende a ocorrer majoritariamente durante a adolescência 8 , 17 , 20 . No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde do Adolescente (PeNSE) de 2009 11 e a de 2012 16 observaram, respectivamente, que 20,5% e 28,7% dos estudantes do nono ano (13-15 anos) já tinham iniciado a vida sexual. Adicionalmente, o sexo do adolescente, a região de residência e o tipo de escola que frequenta têm sido descritos como determinantes do início da vida sexual 4 , 7 , 16 .

Profissionais de saúde preocupam-se com o início da vida sexual na adolescência porque esse evento insere os adolescentes em contextos de vulnerabilidades às doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids, gestação não planejada e aborto. Assim, o uso de métodos contraceptivos, principalmente de preservativo masculino, é desejável e constitui-se em um dos marcos da vivência saudável da sexualidade na adolescência. Estudos realizados com adolescentes revelam que o uso de métodos contraceptivos na última relação sexual varia entre 75,0% e 86,0% 9 , 11 , 16 , sendo o preservativo masculino e a pílula oral os mais utilizados.

Apesar da existência de estudos que tenham investigado aspectos da saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes, muitos carecem de representatividade nacional, restringem-se a adolescentes estudantes de escolas públicas ou incorporam apenas faixas etárias mais jovens. O objetivo deste estudo foi estimar as prevalências de iniciação sexual e uso de métodos contraceptivos na última relação sexual de adolescentes brasileiros, segundo características sociodemográficas.

MÉTODOS

O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) é um estudo transversal, nacional, de base escolar, conduzido com o objetivo de estimar a prevalência de fatores de risco cardiovascular em adolescentes que frequentam escolas em cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes. A amostra incluiu estudantes de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 17 anos, que frequentavam o sétimo, oitavo e nono anos do ensino fundamental e primeiro, segundo e terceiro anos do ensino médio de escolas públicas e privadas, de áreas urbanas e rurais, em 2013 e 2014. Os anos escolares escolhidos tinham como finalidade serem proxy da idade cronológica. Foram selecionadas três turmas por escola e todos os alunos dessas turmas foram convidados a participar da pesquisa.

A população de pesquisa foi estratificada em 32 estratos geográficos, constituídos pelas 27 capitais dos estados e Distrito Federal e cinco conjuntos dos demais municípios com mais de 100 mil habitantes (municípios de grande porte) das cinco macrorregiões do País e uma amostra de 1.251 escolas foi selecionada com probabilidade proporcional ao tamanho. Assim, a amostra do ERICA tem representatividade para o conjunto de municípios de grande porte em nível nacional e regional, para cada capital e para o Distrito Federal (DF). O cálculo amostral considerou prevalência de síndrome metabólica em adolescentes de 4,0% com erro máximo de 0,9% e nível de confiança de 95%. No total, foram selecionados 75.060 adolescentes por meio de amostragem por conglomerado por escola, turno, ano e turma. Dentre as escolas selecionadas, quatro recusaram o convite, sendo três em São Paulo e uma no Amapá. Os critérios de exclusão foram apresentar qualquer deficiência provisória ou definitiva que incapacitasse a participação do adolescente no estudo (deficiência visual, deficiência auditiva, retardo mental aparente e deficiência física) ou gravidez em curso. Detalhes do desenho da amostra encontram-se em artigo publicado 23 .

Os dados do ERICA foram coletados utilizando-se técnicas padronizadas. Avaliadores treinados aplicaram recordatório alimentar de 24 horas e mais três questionários (um para adolescentes, um para responsáveis e outro para escolas), aferiram dados antropométricos e de pressão arterial e realizaram exames laboratoriais de sangue. O questionário para adolescente foi autopreenchido usando-se um coletor eletrônico de dados, Personnal Digital Assistant (PDA).

Além de o ERICA incluir especificamente os fatores de risco cardiovascular, aborda outros aspectos da vida dos adolescentes, como a saúde reprodutiva, com vistas a subsidiar estudos futuros sobre a relação entre estado nutricional, riscos cardiovasculares, menarca e uso de contraceptivos hormonais orais. O questionário dos adolescentes incluiu 11 blocos: características socioeconômicas, trabalho, atividade física, comportamento alimentar, fumo, consumo de álcool, saúde oral, transtornos mentais comuns, saúde reprodutiva, histórico médico de doenças crônicas e sono 2 .

O presente estudo descreve apenas informações dos adolescentes. Estimou-se prevalências e respectivos intervalos de confiança (IC95%) das seguintes variáveis: início da vida sexual; uso de métodos contraceptivos na última relação sexual; uso de preservativo masculino na última relação sexual; e uso da pílula anticonceptiva oral na última relação sexual. Para estas duas últimas variáveis, considerou-se apenas adolescentes que relataram ter iniciado a vida sexual.

As prevalências e seus respectivos intervalos de confiança (IC95%) foram estimados por sexo (masculino; feminino), idade (12, 13, 14, 15, 16 e 17 anos), tipo de escola (pública; privada), situação de residência (urbana; rural), macrorregião de residência (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), capitais dos estados e Distrito Federal.

Todas as análises foram realizadas levando-se em conta os pesos amostrais, calculados pelo produto dos inversos das probabilidades de inclusão em cada estrato da amostra e calibrados considerando uma estimativa da população de adolescentes matriculados em escolas localizadas nos estratos geográficos considerados por sexo e idade. Os dados foram analisados no programa Stata versão 13.0.

O estudo foi aprovado por Comitês de Ética em Pesquisa dos 27 estados e DF. Todos os adolescentes assinaram o termo de assentimento, ou termo de consentimento livre e esclarecido também assinado pelos pais ou responsáveis, nos estados onde isso foi exigido (Bahia, Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais e Roraima).

RESULTADOS

Ao todo, foram considerados dados de 74.589 adolescentes. O início da vida sexual foi relatado por 28,1% (IC95% 27,0-29,2) dos adolescentes, com prevalências crescentes ao longo das idades consideradas e chegando a 56,4% entre aqueles com 17 anos (IC95% 53,9-58,9). As prevalências de início da vida sexual foram significativamente maiores nos adolescentes do sexo masculino (33,5%; IC95% 31,8-35,2), de escolas públicas (29,9%; IC95% 28,5-31,4) e residentes na região Norte (33,9%; IC95% 32,3-35,4) (Tabela). Em relação à distribuição por capitais, as prevalências de início da vida sexual variaram de 22,5% (IC95% 19,7-25,6) em João Pessoa a 38,1% (IC95% 35,5-40,9) em Macapá (Figura 1).

Tabela. Prevalência de início da vida sexual e uso de métodos contraceptivos na última relação sexual, segundo variáveis sociodemográficas. ERICA, Brasil, 2013-2014. (N = 74.589).

Variável sociodemográfica Iniciou a vida sexual Usou método contraceptivo na última relação sexual Usou preservativo masculino na última relação sexual* Usou pílula anticoncepcional na última relação sexual*
% IC95% % IC95% % IC95% % IC95%
Sexo
Masculino 33,5 31,8-35,2 80,3 78,7-81,9 70,9 68,7-73,1 5,8 4,9-6,9
Feminino 22,6 21,7-23,6 85,2 83,8-86,5 65,7 62,9-68,3 24,7 22,5-27,0
Idade (anos)
12 5,9 4,9-7,0 67,1 60,0-73,4 46,9 40,5-53,4 2,3 0,8-5,9
13 12,1 10,6-13,8 74,9 70,8-78,6 60,5 55,2-65,7 3,0 1,9-4,8
14 21,4 20,0-22,9 81,4 78,2-84,3 72,6 68,8-76,1 6,8 5,4-8,7
15 35,9 33,4-38,5 81,6 79,1-83,8 70,4 67,0-73,7 11,3 9,5-13,4
16 44,2 40,1-47,5 84,4 82,2-86,3 70,6 68,0-73,1 15,3 13,3-17,5
17 56,4 53,9-58,9 85,3 82,7-87,6 69,2 64,6-73,4 20,8 18,2-23,6
Tipo de escola
Pública 29,9 28,5-31,4 82,2 80,9-83,4 70,0 67,0-70,9 12,9 11,7-14,3
Privada 19,4 15,1-24,5 82,9 79,3-85,9 67,7 61,2-73,6 16,8 13,9-20,0
Local de residência
Urbano 28,4 27,2-29,6 82,3 81,1-83,4 68,7 66,7-70,6 13,7 12,5-14,9
Rural 19,8 11,3-32,4 81,6 74,6-87,1 74,7 70,4-78,6 3,8 1,5-9,2
Macrorregião
Norte 33,9 32,3-35,4 79,8 78,4-81,1 69,4 67,6-71,2 6,6 5,8-7,6
Nordeste 26,9 24,4-29,5 78,0 75,6-80,3 64,9 61,5-68,1 9,0 7,6-10,7
Centro-Oeste 29,3 26,8-32,0 83,1 80,9-85,0 71,2 67,8-74,4 12,9 10,9-15,1
Sudeste 27,7 26,1-29,4 83,5 81,5-85,4 69,8 66,4-73,0 14,6 12,6-16,7
Sul 26,9 24,1-29,9 85,9 82,9-88,5 69,5 65,3-73,4 22,6 19,0-26,8
Brasil 28,1 27,0-29,2 82,3 81,1-83,4 68,8 66,9-70,7 13,4 12,2-14,6
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* Considerados apenas adolescentes que já iniciaram a vida sexual.

Figura 1. Prevalência de início da vida sexual entre adolescentes, segundo as capitais. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Figura 1

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Dos adolescentes que já haviam iniciado a vida sexual (n = 22.241), 82,3% (IC95% 81,1-83,4) usaram métodos contraceptivos na última relação sexual. O uso de métodos contraceptivos na última relação sexual foi significativamente maior por adolescentes do sexo feminino (85,2%, IC95% 83,8-86,5), de 16 e 17 anos de idade (84,4% e 85,3%, respectivamente) e residentes na região Sul (85,9%, IC95% 82,9-88,5) (Tabela). Porto Alegre foi a capital onde os adolescentes mais referiram ter usado método contraceptivo na última relação sexual (87,6%, IC95% 85,0-89,8), ao passo que João Pessoa (74,0%, IC95% 68,7-78,7) foi a capital onde esse evento foi menos relatado (Figura 2).

Figura 2. Prevalência de uso de método contraceptivo na última relação sexual, segundo as capitais. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Figura 2

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Preservativo masculino foi usado por 68,8% (IC95% 66,9-70,7) dos adolescentes na última relação sexual (Tabela). Não foi observada diferença estatisticamente significativa na prevalência de uso do preservativo entre adolescentes de escolas públicas e privadas e nas diversas macrorregiões do País. No entanto, adolescentes do sexo feminino (65,7%, IC95% 62,9-68,3), mais jovens (46,9% entre adolescentes com 12 anos de idade; IC95% 40,5-53,4) e residentes em área urbana (68,7, IC95% 66,7-70,6) foram aqueles em que se identificou menor prevalência de uso do preservativo masculino na última relação sexual. As prevalências de uso desse método segundo a capital de residência variaram de 60,3% (IC95% 54,4-65,9) em João Pessoa a 76,8% (IC95% 72,3-80,1) em Rio Branco (Figura 3).

Figura 3. Prevalência de uso de preservativo masculino na última relação sexual, segundo as capitais. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Figura 3

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O uso da pílula anticoncepcional oral na última relação sexual foi bem menos frequente, referida por 13,4% dos adolescentes brasileiros (IC95% 12,2-14,6), embora as prevalências tenham sido mais discrepantes nos diversos perfis sociodemográficos. Seu uso referido foi estatisticamente maior entre as mulheres (24,7%, IC95% 22,5-27,0), adolescentes mais velhos (20,8% naqueles com 17 anos, IC95% 18,2-23,6), residentes em área urbana (13,7%, IC95% 12,5-14,9) e na região Sul (22,6%, IC95% 19,0-26,8) (Tabela). Na Figura 4, observa-se grande heterogeneidade nas prevalências de uso da pílula oral na última relação sexual entre as capitais, com destaque para São Luís, com 3,6% (IC95% 2,4-5,4), e Porto Alegre, com 27,5% (IC95% 22,4-33,2).

Figura 4. Prevalência de uso de pílula anticoncepcional oral na última relação sexual, segundo as capitais. ERICA, Brasil, 2013-2014.

Figura 4

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DISCUSSÃO

A análise dos dados do ERICA, que contemplou amostra nacional de estudantes brasileiros de 12 a 17 anos de idade, residentes em um país de dimensões continentais e de formação social e histórica multicultural, indica que esses eventos não ocorrem de forma homogênea entre os adolescentes, considerando o sexo, a idade, o tipo de escola em que estudam, a situação, a macrorregião e capital de residência. Os dados mostraram que os comportamentos relacionados ao início da vida sexual e ao uso de métodos contraceptivos na última relação sexual são influenciados pelas características sociodemográficas dos adolescentes.

Mais de um quinto dos adolescentes de 12 a 17 anos de idade já iniciaram a vida sexual no Brasil. A comparação com outros estudos de âmbito nacional é complexa, pois a PeNSE 16 avaliou apenas escolares do nono ano, isto é, bem mais novos, e a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 13 entrevistou somente mulheres a partir dos 15 anos de idade. Entretanto, pode-se concluir que a prevalência aqui estimada é consistente com esses estudos. A prevalência no Brasil é maior do que a de países de alta renda, como Espanha e Estados Unidos; no entanto, é mais baixa do que em alguns países da África, cuja prevalência alcança 39,0% 5 , 9 , 10 .

A tendência observada de aumento da prevalência de iniciação sexual conforme aumenta a idade também foi confirmada, como observada em outros estudos 4 , 7 , 16 . Aos 17 anos de idade, mais da metade dos adolescentes já havia iniciado a vida sexual, como esperado, uma vez que é um evento que tende a ocorrer a partir dos 15 anos 20 , 21 . É preciso considerar, todavia, que a prevalência de iniciação sexual bem mais baixa observada entre adolescentes de 12 a 14 anos de idade não minimiza sua importância. Pelo contrário, reforça a necessidade de que a educação para a sexualidade deva ocorrer ainda nos primeiros anos da adolescência. Essa ação deve constar nas políticas, programas e práticas na área de saúde do adolescente, no sentido de resguardar seus direitos sexuais e reprodutivos e subsidiar o início da vida sexual saudável, responsável e livre de qualquer coerção.

Tanto a situação de residência (urbana ou rural), quanto a macrorregião de residência, mostraram diferenças nas prevalências de iniciação sexual, sendo os adolescentes da região Norte os que mais relataram ter iniciado a vida sexual. De fato, segundo dados de uma pesquisa nacional 14 , a região Norte apresentou o maior percentual de adolescentes que iniciaram a vida sexual antes dos 15 anos. Resultados da PeNSE 2012 também corroboram a heterogeneidade na prevalência de iniciação sexual segundo a macrorregião de residência 16 . A forma pela qual as características culturais e sociais das diversas regiões brasileiras atuam na tomada de decisão dos adolescentes de iniciar a vida sexual e suas consequências no perfil de saúde desse grupo ainda precisa ser esclarecida.

As prevalências de iniciação sexual de adolescentes foram estatisticamente diferentes para ambos os sexos, o que era esperado, visto ser um evento em que as relações de gênero atuam de forma inquestionável. Os adolescentes iniciam a vida sexual motivados por normas vigentes de comportamentos sexuais, que diferenciam papéis masculinos e femininos no que tange ao momento mais adequado para iniciação sexual 3 , 12 , 20 . A prevalência de iniciação sexual foi maior também entre os estudantes de escolas públicas, o que indiretamente parece ratificar as diferenças entre os estratos socioeconômicos relatadas em outros estudos 7 , 22 .

Quanto à contracepção na última relação sexual, a maioria dos adolescentes referiu ter usado um método contraceptivo, o que também é consonante com outros estudos 1 , 16 . Mensurar o uso de métodos contraceptivos na última relação sexual é uma estratégia eficaz de conhecer o comportamento contraceptivo na adolescência, tendo em vista o caráter esporádico das relações sexuais, a dinâmica própria dos relacionamentos afetivos que se estabelecem nessa fase e a consequente troca e alternância dos métodos. A prevalência de uso de métodos contraceptivos na última relação sexual foi relativamente alta, com diferenças estatisticamente significativas entre sexo, idade e macrorregião, indicando que há grupos sexualmente ativos mais vulneráveis às consequências do sexo desprotegido, como os adolescentes mais novos e os que vivem na região Norte.

No contexto brasileiro, é consenso que o uso de métodos contraceptivos na adolescência limita-se basicamente ao preservativo masculino e à pílula anticoncepcional 3 , 6 , 24 . Nesse sentido, é bastante positivo que a maior parte dos adolescentes tenha usado o preservativo masculino na última relação sexual, como referido em outras pesquisas nacionais; 1 6 sobretudo por também ser método de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e HIV/aids. Porém, essa prevalência, bem mais baixa que a de 80,0% observada na maior parte dos países europeus 20 , ainda necessita ser ampliada.

Além disso, pouco é conhecido sobre o uso correto e contínuo do preservativo masculino entre adolescentes. Na verdade, no grupo adolescente, observa-se a tendência à flexibilização do uso do preservativo masculino e dos demais métodos quando o relacionamento torna-se estável, ou seja, os adolescentes tendem a ser menos vigilantes quando estão inseridos em relacionamentos mais duradouros 1 . Em concordância, segundo Pirotta e Schor 18 (2004), o preservativo masculino é usado principalmente nas relações casuais e no início dos relacionamentos sexuais com uma nova parceria, pois os adolescentes podem negligenciar o preservativo masculino em relacionamentos mais duradouros e estáveis, substituindo-o pela pílula hormonal. Se os achados forem analisados na perspectiva da prevenção de gravidez, a alta prevalência de uso do preservativo masculino traduz-se em potencial risco de falha e descontinuidades no uso, visto que a eficácia do método depende da habilidade do indivíduo em usá-lo correta e consistentemente. Isso nem sempre é observado entre adolescentes, principalmente os mais jovens e inexperientes 19 .

Em virtude da preocupação com a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e HIV/aids, os estudos de abrangência nacional mais recentes sobre o uso de métodos contraceptivos entre adolescentes não descrevem o uso das pílulas hormonais, como neste estudo 11 , 16 . Esta é uma potencialidade dos dados sobre comportamento contraceptivo do ERICA frente aos demais estudos nacionais conduzidos com adolescentes. Com exceção do tipo de escola, todas as demais características sociodemográficas foram associadas ao uso da pílula oral no grupo pesquisado.

Mas o achado que mais chama à atenção é a diferença nas prevalências de uso da pílula oral nas regiões Norte e Nordeste em relação às demais macrorregiões. Isso pode ser explicado pelo fato de que um dos elementos fundamentais no uso de métodos contraceptivos é o acesso aos serviços de saúde de qualidade e aos insumos contraceptivos propriamente ditos. O preservativo masculino é de livre acesso na maior parte das unidades de saúde da atenção básica, não requerendo prescrição médica ou qualquer outro pré-requisito para sua obtenção, mesmo por adolescentes. Por sua vez, o processo de obtenção da pílula pode ser mais complexo, pois, como se trata de um método hormonal, sua dispensação no País ainda é permeada pela exigência formal de prescrição médica 15 . No caso específico de adolescentes, essa exigência pode se transformar em barreiras para obtenção do método, a não ser que os serviços estejam suficientemente organizados para contemplar a necessidade por contracepção desse grupo. Nossa hipótese é que, nas regiões onde as barreiras para obtenção da pílula oral não sejam tão evidenciadas, a prevalência de uso da pílula anticonceptiva é maior. Não refutamos, entretanto, que a aquisição da pílula pode ter se dado em farmácias e drogarias comerciais, em que a exigência de prescrição médica é flexível e os preços são relativamente baixos. Nesse caso, fica claro que os adolescentes puderam, de alguma forma, arcar com os custos da compra da pílula, o que nem sempre é possível, a depender do estrato socioeconômico a que pertencem. De toda forma, os achados não nos permitem compreender como foi o processo de obtenção do método contraceptivo nem se houve qualquer tipo de aconselhamento contraceptivo para promover o uso correto e contínuo.

Os resultados revelam singularidades regionais no comportamento sexual e contraceptivo dos adolescentes estudantes brasileiros. A região Norte, por exemplo, apresentou a maior prevalência de iniciação sexual, ao passo que a prevalência de uso de métodos contraceptivos, em especial, da pílula oral, está entre as mais baixas dentre as macrorregiões. As análises por capital, embora nem todas as diferenças tenham sido estatisticamente significativas, também mostram essa preocupante contradição: as capitais da região Norte estão entre as que mais frequentemente os adolescentes reportaram ter iniciado a vida sexual, embora os relatos de uso de métodos contraceptivos, especialmente a pílula oral, não acompanhem a mesma tendência. As políticas de saúde sexual e reprodutiva devem considerar tais diferenças e especificidades regionais na atenção à saúde do adolescente. Programas como o da Saúde na Escola (PSE), que pressupõe a integração entre as escolas e os serviços de saúde, precisam ser inteiramente implementados de forma a contemplar os estudantes e suas necessidades de saúde, pois o ambiente escolar pode ser palco de relevantes transformações na vida e na saúde dos adolescentes. Em última instância, isso poderia contribuir para garantir que as primeiras experiências sexuais dos jovens sejam sexualmente saudáveis, isto é, que sejam desejadas, protegidas e prazerosas.

As limitações deste estudo concentram-se no fato de que certas singularidades do grupo adolescente em relação ao comportamento sexual e contraceptivo envolvem elementos de âmbito individual que não foram explorados, como a idade da primeira relação sexual, o tempo de experiência sexual, o envolvimento afetivo e a estabilidade relacional 1 , 18 . Além disso, embora o ERICA seja um estudo de âmbito nacional, somente os adolescentes estudantes dos municípios de grande porte foram considerados e, portanto, não representa os que residem em municípios com população menor que 100 mil habitantes. Ainda, o ERICA não contemplou os adolescentes que não frequentavam as escolas. Esse fato pode ter acarretado algum tipo de subestimação das estimativas, pois os adolescentes que não estudam podem ser justamente os mais velhos, trabalhadores, ou ainda, mulheres que já vivenciaram a maternidade, isto é, com comportamento sexual distinto.

Adicionalmente, certos comportamentos no âmbito da sexualidade podem ter sido sub ou super-reportados, de forma a atender concepções socialmente aceitáveis. O uso de instrumentos autopreenchidos por meio de PDA pode ter contribuído para amenizar esse viés. De toda forma, trata-se de uma fragilidade inerente aos estudos que contemplam perguntas de cunho íntimo e pessoal entre adolescentes. Não obstante reconhecermos tais limitações, o estudo apresenta importantes contribuições para a temática da sexualidade e contracepção na adolescência.

Concluindo, os dados sobre sexualidade e contracepção do ERICA mostram que há heterogeneidades nas prevalências de iniciação sexual e uso de métodos contraceptivos, como o preservativo masculino e a pílula anticoncepcional oral, entre os adolescentes brasileiros, a depender de sua idade, de onde vivem e do tipo de escola que frequentam. Adolescentes mais novos e residentes na região Norte parecem ser os mais vulneráveis às consequências de práticas sexuais não protegidas.

Footnotes

Financiamento: Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde – Decit/SCTIE/MS (FINEP – Processo 01090421); Fundo Setorial de Saúde – CT-Saúde (CNPq – Processos 565037/2010-2 e 405.009/2012-7).

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