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. 2016 Jan-Mar;14(1):6–11. doi: 10.1590/S1679-45082016AO3447
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Indicators of depression in elderly and different screening methods

Amanda Gilvani Cordeiro Matias 1, Marília de Andrade Fonsêca 2, Maria de Lourdes de Freitas Gomes 3, Marcos Antonio Almeida Matos 3
PMCID: PMC4872910  PMID: 27074227

ABSTRACT

Objective

To determine the prevalence of depressive symptoms among elderly and correlate the agreement between the screening methods used.

Methods

A cross-section study of 137 elderly attending the Programa Vivendo a Terceira Idade [Living for the Elderly Program]. Depressive symptoms were screened by the Patient Health Questionnaire-9 and the 15-item Geriatric Depression Scale, by Yesavage. Cohen´s kappa analyzed the degree of agreement of these scales.

Results

The prevalence of depressive symptoms screened by the Patient Health Questionnaire-9 was 62.8% and, by the Geriatric Depression Scale, 52.6%. The Spearman correlation between the results of scales obtained rho=0.387, p<0.000. The Kappa reliability coefficient was 0.41 and significance level of p<0.001. The screening methods showed sensitivity of 80% and specificity of 44%.

Conclusion

Both scales showed moderate agreement and were useful for detecting a relevant prevalence of the target outcome of depression among the elderly.

Keywords: Frail elderly, Depressive disorder/diagnosis, Mass screening/methods, Symptom assessment, Questionnaires

INTRODUCTION

Psychiatric disorders contribute inexorably to decreased functional capacity and quality of life in the elderly. Among these disorders, depression stands out as a disease with a high frequency worldwide, suggested as the second cause of morbidity for the next decades.1-3

Since depressive disease is multifactoral, it may contribute towards greater vulnerability to other morbidities that affect the functional capacity of the elderly. A study analyzed the association between depression and chronic diseases and showed a prevalence of depression of 1.44-fold (95% confidence interval − 95%CI: 1.09-1.92) greater in individuals who reported a chronic disease, and 2.25-fold (95%CI: 1.72-2.94) greater in those with two or more chronic diseases, as compared to persons with no disease.4 Other studies pointed out a concern about depressive symptoms with a greater risk for morbidity and mortality, which is more common with aging. They further alert to the fact that people who suffer from depressive disorder may age significantly quicker when compared to those who do not suffer from this condition.5,6

Recent research highlights the importance of clarifying the predictive relation between depressive symptoms and functional incapacity.2,5 Thus, the strategy of screening common symptoms, which are often ignored as changes in mood, sleep, and appetite, and persist for more than two or three weeks, becomes relevant. These symptoms, despite characterizing the Major Depressive Disorder (MDD), do not make a definitive diagnosis but serve as providential indicators, so as to avoid worse prognoses of the disease.1,7

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5)8defines MDD as a multidetermined mental health condition characterized by a set of four or more of the following depressive symptoms: changes in mood, appetite, sleep, anhedonia, lethargy, feelings of guilt and low self-esteem, difficulty in concentrating, agitation, and suicidal ideation.

For the diagnosis of depression in an individual, a period of two weeks should be considered, with presentation of at least four of the symptoms listed, including depressed mood or loss of interest or pleasure, or only three more symptoms, if the two cardinal symptoms are present. Mood alterations and anhedonia are cardinal symptoms and at least one should be present for the definitive diagnosis.2,7

The National Health Policy for Elderly People addresses preventive action as paramount for assistance guidelines, aiming at an aging process free from disabilities, but it requires effective planning based on a realistic situational diagnosis. These prevention assumptions are relevant for minimizing the incidence of depressive disease in the elderly, since depressive symptoms are associated with their frailty in terms of etiology.9-11 Knowledge produced by research may serve as subsidy for evidence-based clinical management, and encourage innovations for the related care programs and policy guidelines.9,12

Population health indicators are measured by presence and by absence of disease. Several subjective methods are proposed, such as scales and the validated questionnaires for detection of cases, which should be of good scientific reliability. Considering the difficulties in making diagnosis of depressive disease, due to its subjective and complex nature, some instruments are required. They should be validated and tested with more statistical rigor.

OBJECTIVE

To determine the prevalence of depressive symptoms among the aged and to correlate the agreement of the screening methods used.

METHODS

A cross-sectional study was carried out with a population made up of elderly individuals who attend a Center for Social Interaction of the Elderly (CCI), in the city of Vitória da Conquista, State of Bahia (BA), during the period from September to December 2014. The sample of 137 elderly individuals was calculated by the Epi-Info™ application.

Data was collected at the CCI linked to the ProgramaVivendo a Terceira Idade, created in 1997, and maintained by the City Administration of Vitória da Conquista (BA). At the time of this investigation, this program had approximately 500 elderly persons enrolled, who participated in weekly activities coordinated by an multidisciplinary team. To prepare the sample of this study, only 324 elderly persons who regularly attended the activities of the program were taken into consideration (minimal acceptable attendance was once every two weeks). To calculate the sample, the prevalence of depression we estimated at 16%, based on a prior study,13 adopting an α of 0.05% and a 95%CI, which resulted in a sample of 137 aged people, who were allocated by consecutive convenience.

The inclusion criteria for the research were the elderly attending the CCI, aged ≥60 years, of both sexes, and able to answer the questionnaires. Excluded were those individuals who had cognitive deficits as per the evaluation on the Mini Mental State Exam, some difficulty in communication, or were incapable of understanding the data collection instrument.

For the procedure, interviews were used to gather sociodemographic data, in addition to two questionnaires about depressive symptoms. In this study, we used the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Geriatric Depression Scale (GDS-15), by Yesavage, which screen depressive symptoms in adults and the elderly who are independent and autonomous.9,10

The PHQ-9 evaluates the presence of depressive symptoms according to the DSM-5 protocol, by means of a Likert-type scale composed of nine questions classified in four answer options, that vary from “no, not one day” (zero points) with “almost every day “ (3 points); as a total, the values resulted from zero to 27 points. Hence, the greater the sum of points, the worse the severity of depressive signs.3,7 In this study, the cutoff point adopted was ≥9, as recommended.9

PHQ-9 is a quick application instrument that screens individuals at greater risk for a major depressive episode. Its screening properties were validated in Brazil for the general population, in 2013.9 This scale demonstrated good psychometric and operational properties, with a sensitivity between 77 and 98%, and a specificity of 75 to 80%, and was validated for a population of adults and elderly people.3,7,9

The original version of GDS-30 was developed by Sheikh and Yesavage, in the 1980s, and it had 30 items. It was adjusted to the Brazilian population in 1994, as a valid measure for early diagnosis of a depressive episode, according to the criteria of the Diagnostic Manual of Mental Disorders.14,15 The GDS-15 is a short version of the original scale, adjusted for the geriatric population by the Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência [Study Group on Brain Aging and Dementia], and it is available in Portuguese.14 Later, this scale was studied for validation of its psychometric properties in Brazil and, currently, it is the second most often used instrument to screen tracking depressive symptoms among the elderly. It is recommended by the World Health Organization.15-17

In this study, we used the GDS-15, with 15 affirmative and negative questions, which added up from zero to 15 points, using the cutoff value of ≥6, as per prior studies that applied the same cutoff point, and having the results dichotomized into case/non-case.10,17

The descriptive analysis characterized the population studied by frequencies, percentages, means, and standard deviations. Normality of data was verified by the Kolmogorov-Smirnov test and the Q-Q graph. The association of the screened depression signs (PHQ-9 and GDS-15) was checked in two ways: as a dichotomic variable, using Spearman’s test; and as sum of points of each scale, as a numerical variable, through Pearson’s correlation test.

Accuracy (sensitivity and specificity) was calculated between the scales used, with representation of the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. In order to verify the degree of agreement of the scales (methods), Cohen’s kappa test was used with its paired analysis (k<1.0 indicates disagreement and >1.0 indicates complete agreement). We considered α=0.05, 95%CI for all analyses, using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0.

The ethical prerogatives were satisfied in the study with human beings, as provided in Resolution 466/12 of the National Health Council and of the National Research Ethics Committee. This study had the prior approval of the Research Ethics Committee of the Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR), under CAAE number: 33993114.8.0000.5578 and consolidated opinion number 790.750.

RESULTS

A total of 137 elderly individuals participated in this study, with a mean age of 71.38±7.08 years, in a sample composed primarily of women (65.6%). Most of the elderly were in the 60 to 70 years age range (70.8%). Prevalence of the depressive symptoms screened by the PHQ-9 was 62.8%; the same variable, screened by GDS-15, was 52.6%. The percentages of the sociodemographic data are described on table 1.

Table 1. Characteristics of the sample of elderly studied.

Variables n (%)
Age group, years
60-70 97 (70.8)
71-80 25 (18.8)
>81 15 (10.9)
Gender
Male 47 (34.4)
Female 90 (65.6)
Marital status
Living together 71 (51.8)
No partner 66 (42.2)
Depressive signs - GDS-15
Yes 72 (52.6)
No 65 (47.4)
Depressive signs - PHQ-9
Yes 86 (62.8)
No 51 (37.2)
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GDS-15: Geriatric Depression Scale – 15 items; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9.

Spearman’s test was performed among the dichotomized results of the scales and a coefficient rho of 0.387 (p<0.000) was obtained in order to evaluate the association. These scales generated a total score, for which Pearson’s correlation of the sum of the PHQ-9 and the GDS-15 was checked. The coefficient was r=0.56 (p<0.000), and adjusted to R 2=0.3119, as shown in figure 1.

Figure 1. Pearson correlation analysis between the Geriatric Depression Scale and the Patient Health Questionnaire-9, regarding scores indicating depression in the elderly.

Figure 1

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The aged people screened for the presence of depressive symptoms using the PHQ-9 accounted for 62.8% of the sample; and by the GDS-15, for 52.6%. The difference in detection of the depressive symptoms between these scales was 10.2%. The Cohen’s kappa test obtained the agreement coefficient of 0.40 (p<0.000).

The predictive analysis, based on the prevalence of the depressive signs, identified a sensitivity of 80% and specificity of 44%, delimiting the area under the ROC curve of 0.70 (95%CI: 609-791; p<0.000) (Figure 2).

Figure 2. Receiver operating characteristic curves for Geriatric Depression Scale and the Patient Health Questionnaire-9, with cutoff point >6, applied to the sample of elderly individuals.

Figure 2

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AUROC: area under the receiver operating characteristic curve; 95%CI: 95% confidence interval.

The agreement between the results of GDS and PHQ-9 was statistically significant, according to the intensity measured by the Kappa test (0.42). This agreement is considered moderate.

DISCUSSION

In this study, composed by a convenience sample among independent elderly individuals, there was a relevant prevalence of the screened depressive symptoms both by PHQ-9 and by GDS. A small mean difference was found, demonstrating acceptable prominence of the validity of the instruments. A possible advantage is still likely to be considered for PHQ-9, due to the lower number of items to be answered, which may make it more acceptable, for its practicality and rapidity. Both scales presented with satisfactory levels of reproducibility of primary outcome evaluated among the elderly. A tendency of greater acceptance may also be observed of the instrument with the fewer number of items.

Another possible explanation on the difference between the prevalence identified by the scales may refer to the cutoff points adopted and the different quantity of items on each scale, since both were analyzed dichotomously. Therefore, due to the supposed overestimation of the PHQ-9 relative to the GDS-15, the kappa test was applied, which demonstrated moderate agreement.

Another presumable explanation for the difference in screened prevalence by the methods would be that the characteristics of these self-reported scales show a subjective response of the individual (as the elderly perceives his/her health and symptoms), or further, the influence of the quantity of five more items in GDS-15 than in PHQ-9. These conjectures, which are useful for early detection of cases, lead to the need for instruments tested and adapted with confirmed screening accuracy.18

An analogous study2 that applied the GDS-15 found a divergent prevalence of depressive symptoms in the elderly of 18.0%. Another study17evaluated 75 elderly people (65-92-year-old) and found a high prevalence of depressive signs (74%) in institutionalized elderly individuals and a smaller difference among non-institutionalized elderly people. These authors report that this scale obtained 84% sensitivity and 95% specificity, but they alert to the fact that it is inappropriate to evaluate individuals with mental deficit.17

An investigation screened depressive symptoms by the GDS-15, evaluated the presence of depression in 96 elderly people, and identified a significant prevalence of 17.7%, with predominance of females. For decision-making, such symptoms are important aspects to be identified early in the elderly, since depression is surrounded by stigma and prejudice, and emerges with expressive force and concern worldwide.16

A study that evaluated the occurrence of depression in primary care settings used the PHQ-9 (cutoff ≥5), with a sample of 4,836 adults and elderly, and identified a relevant general prevalence of 20.1%. It further identified that this disease remains with high indices, but with low therapeutic management, and pointed out that the applicability of the PHQ-9 as a psychometric instrument is useful for this type of active search.19

There are still few investigations in Brazil that use the PHQ-9 for screening depressive symptoms, although the instrument has its validity already tested at several healthcare levels, and in several languages and cultural contexts. Only a few studies were carried out with the elderly in the community using this rapid instrument, and that is important to monitor the prevalence of diseases with growing incidence in Brazil and the world, according to an alert by the World Health Organization.9

With the objective of evaluating the psychometric properties of the GDS, investigators studied 209 elderly and diagnosed 35.71% of prevalence of depressive disease. They also verified the internal consistency of GDS in 80% relative to The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) scale. They found an area under the ROC curve of 84% (sensitivity of 79.92% and specificity of 78.29%) and concluded that GDS exhibited reliability, and is useful for screening depressive symptoms.10

Additionally, this study tested the accuracy of the scales, and the area under the ROC curve was determined, since it is a test that evaluated the diagnostic and psychometric efficacy of the instrument. GDS-15 and PHQ-9 were correlated, with sensitivity of 80% and specificity of 45% for both applications. Both instruments demonstrated that they are valid tracking measurements of depressive symptoms, with the same cutoff points used in other studies.3,9,20

Based on the sensitivity and specificity verified, one can identify a good capacity for identifying positive predictive values (sensitivity of 80% reflects the competence of correctly identifying the outcome), but the capacity for negative predictive identification (specificity of 45% diminishes the ability of the test to be negative in the absence of an outcome of interest) was moderate. The area under the ROC curve of this study was 0.70 (95%CI: 609-791). This index points to satisfactory discriminatory performance of the scales. These prediction scales proved useful and may help in the identification of prevalence of depressive signs, in the clinical environment and in Primary and Secondary Care as an adjuvant, consistent with the recommendation of other researchers.7,21,22

The reproducibility studies are important for evaluating methods that require adjustment to subsidize evidence-based practices. A high prevalence of depression detected determines a high degree of agreement expected by chance, and consequently, generates a lower kappa value. The measurement of this test is based on the number of agreement responses and analyzes the reliability of the methods, which is influenced by the prevalence of the study.

In the present study, the Kappa coefficient was 0.41 (95%CI: 0.68-0.90), translating moderate intensity of agreement between the instruments analyzed. The acquiescence of Cohen’s kappa with a 41% coefficient shows moderate adjusted agreement in the screening measurements. Thus, it allows rejecting the hypothesis of equality between the scales used. The interpretation of the Kappa coefficient adopted the Fontelles protocol.18

Although the indirect screening methods validated and recommended by the World Health Organization have some advantages (feasible, low cost, and easily applied), they should be tested and confronted in their capacity as epidemiological measurements, aiming to discriminate those of greatest accuracy. This care shows the scientific rigor in evaluating the psychometric capacity of the methods and defines more precise cutoff points, besides elect appropriate scales for specific population groups.

Thus, it is possible to perceive that the literature demands certain questioning in reference to the criteria of designation for the prevalence of depressive disorders screened by the indirect methods; even if validated, it is possible for them to have precision errors. Caution advises the need for robust statistical testing, to decrease error and enhance reliability for the detection of a disease with marked increase in frequency, and estimates of ranking second as most prominent chronic non-communicable disease.10,12,22

Based on this discussion, the need for investment in more research of this nature is created to monitor the psycho-emotional aspects with greater regularity, checking reliability of the instruments used and aiming to diminish the margin of errors.

The limitations of this study were reduced sample size, absence of randomization, and possibilities of intrinsic biases of a cross-sectional study, besides being a single-center study. Further investigations are required to pursue realistic knowledge, aiming at elucidative strategies to reduce under-diagnosis. This will lead to not recognizing the disease, hindering decision about its management.

The scales employed proved useful for the detection of depressive symptoms self-reported by independent elderly, and presented a level of agreement with moderate acquiescence for screening such symptoms. The literature searched supports the idea that research on screening is strategically relevant for an active search, seeking the early detection for early preventive decision-making and referrals for diagnostic confirmation.

CONCLUSION

The scope of the present study evaluated depression suggested as post-modern disease of growing prevalence among the elderly. It also checked the consistency of the Patient Health Questionnaire-9 and of the Geriatric Depression Scale-15 as scales for screening depressive signs. Considering that depressive symptoms are generally underdiagnosed in non-clinical samples, this fact called attention of some researchers, since depression has a relevant impact on function and quality of life of individuals.

By means of this study, it was possible to observe a relevant prevalence of the depressive signs among the elderly, even when considering a non-clinical sample, in which, very often, the onset of depression goes by unnoticed and is underdiagnosed.

We recommend that the subjective screening methods for indications of depression be used as adjuvant to the conventional methods of symptomatic detection, both in the clinical setting and in primary and secondary care, serving as a basis for further confirmation of diagnosis of the disease by a competent physician or professional.

We point out the relevance of good screening practices using simple, low-cost instruments capable of identifying the risks and the dimension of disease as a strategy for consolidation of the preventive and control program of depressive disease, through a system of nurses, physicians, and other professionals active in full healthcare.

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Einstein (Sao Paulo). 2016 Jan-Mar;14(1):6–11. [Article in Portuguese]

Indicadores de depressão em idosos e os diferentes métodos de rastreamento

Amanda Gilvani Cordeiro Matias 1, Marília de Andrade Fonsêca 2, Maria de Lourdes de Freitas Gomes 3, Marcos Antonio Almeida Matos 3

RESUMO

Objetivo

Determinar a prevalência dos sintomas depressivos entre idosos e correlacionar a concordância entre os métodos de rastreamentos utilizados.

Métodos

Estudo de corte transversal com 137 idosos vinculados ao Programa Vivendo a Terceira Idade. Os sintomas depressivos foram rastreados pelo Patient Health Questionnaire-9 e pela Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage-15. O teste Kappa de Cohen analisou o grau de concordância dessas escalas.

Resultados

A prevalência dos sintomas depressivos rastreados pelo Patient Health Questionnaire-9 foi 62,8% e, pela Escala de Depressão Geriátrica, foi 52,6%. A correlação de Spearman entre os resultados das escalas obteve rho=0,387, p<0,000. O coeficiente de confiabilidade de Kappa foi 0,41 e significância de p<0,001. Os métodos de rastreamento apresentaram sensibilidade de 80% e especificidade de 44%.

Conclusão

Ambas as escalas apresentaram moderada concordância e foram úteis para detectar uma relevante prevalência do desfecho indicativo de depressão entre os idosos.

Keywords: Idoso fragilizado, Transtorno depressivo/diagnóstico, Programas de rastreamento/métodos, Avaliação de sintomas, Questionários

INTRODUÇÃO

Os distúrbios psiquiátricos contribuem inexoravelmente para a redução da capacidade funcional e da qualidade de vida em idosos. Dentre esses distúrbios, a depressão desponta como uma doença de alta frequência mundial, cogitada como a segunda causa de morbidade para as próximas décadas.1-3

Visto que a doença depressiva é multifatorial, ela pode contribuir para maior vulnerabilidade a outras morbidades, que comprometem a capacidade funcional do idoso. Estudo que analisou a associação da depressão e doenças crônicas apontou prevalência de depressão de 1,44 (intervalo de confiança de 95% − IC95%: 1,09-1,92) vezes maior em indivíduos que relataram uma doença crônica e 2,25 (IC95%: 1,72-2,94) vezes naqueles com duas ou mais doenças crônicas em relação às pessoas sem doenças.4 Outros estudos mostram a preocupação da relação dos sintomas depressivos com maior risco para morbimortalidade mais comum com o avançar da idade. Alertam ainda que pessoas que sofrem de transtorno depressivo podem envelhecer significativamente mais rápido se comparadas àquelas não apresentam esta condição.5,6

Recentes pesquisas destacam a importância de esclarecimento sobre a relação preditiva entre os sintomas depressivos e a incapacidade funcional.2,5 Assim, torna-se relevante a estratégia de rastreamento de sintomas corriqueiros, que são muitas vezes ignorados, como alteração de humor, do sono e do apetite, e permanecem por mais de duas ou três semanas. Estes sintomas, apesar de caracterizar o Transtorno Depressivo Maior (TDM), não constituem um diagnóstico definitivo, mas servem como indicadores providenciais, a fim de evitarem piores prognósticos da doença.1,7

O Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5)8define o TDM como uma condição de saúde mental e multideterminada caracterizado por um conjunto de quatro ou mais dos seguintes sintomas depressivos: alteração do humor, do apetite, do sono, anedonia, letargia, sentimento de culpa e baixa autoestima, dificuldade de concentração, agitação e ideação suicida.

Para o diagnóstico da depressão do indivíduo, deve ser considerado um período de duas semanas, com apresentação de pelo menos quatro sintomas destes listados, entre os quais o humor deprimido ou a perda de interesse ou prazer, ou apenas mais três sintomas, caso os dois sintomas cardinais estejam presentes. Os sintomas de alteração do humor e anedonia são cardinais e pelo menos um deve estar presente para o diagnóstico definitivo.2,7

A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa aborda as ações de prevenção como paradigma primordial para diretrizes assistenciais, visando a um envelhecimento livre de incapacidades, mas requer planejamento efetivo baseado em diagnóstico situacional realístico. Essas prerrogativas de prevenção são relevantes para minimizar a incidência da doença depressiva em idosos, pois os sintomas depressivos aparecem associados às suas fragilidades na base etiológica.9-11 O conhecimento produzido pelas pesquisas pode servir de subsídio para o enfretamento clínico baseado em evidências, e incentivar inovações para os programas assistências e diretrizes políticas afins.9,12

Indicadores da saúde populacional são medidos pela presença e pela ausência da doença. Vários métodos subjetivos são propostos, como as escalas e os questionários validados para detecção de casos. Estes devem ser de boa confiabilidade científica. Ponderando as dificuldades para o diagnóstico da doença depressiva, por sua subjetividade e complexidade, desponta a necessidade de instrumentos que, além de validados, sejam testados com maior rigor estatístico.

OBJETIVO

Determinar a prevalência dos sintomas depressivos entre idosos e correlacionar a concordância dos métodos de rastreamentos utilizados.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal com população constituída por idosos vinculados ao um Centro de Convivência do Idoso (CCI), em Vitória da Conquista (BA), no período de setembro a dezembro de 2014. A amostra de 137 idosos foi calculada pelo aplicativo Epi-Info™.

A coleta de dados foi realizada no CCI vinculado ao Programa Vivendo a Terceira Idade, criado em 1997 e mantido pela Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista (BA). No momento desta pesquisa, este programa possuía cerca de 500 idosos cadastrados, os quais participavam de atividades semanais coordenadas por uma equipe interdisciplinar. Para compor a amostra deste estudo, foram considerados apenas 324 idosos que frequentavam assiduamente as atividades do programa (a frequência mínima aceitável foi quinzenal). Para base do cálculo amostral, estimou-se uma prevalência de depressão de 16%, baseada em estudo prévio,13 sendo admitido α de 0,05% e IC95%, que resultaram em uma amostra de 137 idosos, os quais foram alocados por conveniência consecutiva.

Os critérios de inclusão para pesquisa foram idosos vinculados ao CCI, com ≥60 anos, ambos os sexos e ter capacidade para responder os questionários. Foi excluído o idoso que apresentou déficits cognitivos pela avaliação do Mini Exame do Estado Mental, alguma dificuldade de comunicação ou incapacidade de compreender o instrumento de coleta.

Para o procedimento, foram utilizadas entrevistas, para coleta de informações sociodemográficas, e dois questionários sobre os sintomas depressivos. Neste estudo, foi utilizando o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (EDGY-15), que rastreiam a sintomatologia depressiva em adultos e idosos independentes e autônomos.9,10

O PHQ-9 avalia a presença de sintomas depressivos, conforme protocolo do DSM-5, por meio de uma escala do tipo Likert composta por nove perguntas categorizadas em quatro opções de respostas, que vão de “não, nenhum dia” (zero pontos) com “quase todos os dias” (3 pontos); no total, os valores resultam de zero a 27 pontos. Assim, quanto maior a pontuação, pior a gravidade dos indícios depressivos.3,7 Neste estudo, foi adotado o ponto de corte de ≥9, conforme recomendado.9

O PHQ-9 é um instrumento de aplicação rápida, que rastreia indivíduos em maior risco para o episódio depressivo maior. Teve suas propriedades de rastreamento validadas no Brasil para população geral em 2013.9 Esta escala tem demonstrado boas características psicométricas e operacionais, com sensibilidade entre 77 e 98% e especificidade de 75 a 80%, tendo sido validada para população de adultos e idosos.3,7,9

A versão original da EGDY-30 foi desenvolvida nos anos 1980 por Sheikh e Yesavage, sendo a versão longa com 30 itens. Foi adaptada para população brasileira desde 1994, como uma medida válida para o diagnóstico precoce de episódio depressivo, de acordo com os critérios do manual de diagnóstico de transtornos mentais.14,15 A EGDY-15 é uma versão curta da escala original, que foi ajustada para população geriátrica na língua portuguesa pelo Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demência.14 Subsequentemente, essa escala foi objeto de estudo para validação de suas propriedades psicométricas no Brasil e, atualmente, é o segundo instrumento mais empregado para rastrear os sintomas depressivos entre os idosos e recomendada pela Organização Mundial da Saúde.15-17

Neste estudo, foi utilizada a EDGY-15, com 15 perguntas afirmativas e negativas, que somam de zero a 15 pontos, tomado o corte de ≥6, de acordo com estudos prévios que adotaram o mesmo ponto de corte e tendo os resultados dicotomizados em caso/não caso.10,17

A análise descritiva caracterizou a população estudada pelas frequências, porcentagens, médias e desvios padrão. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov e o gráfico Q-Q. A associação dos indícios de depressão rastreados (PHQ-9 e EDGY-15) foi analisada de duas maneiras: enquanto variável dicotômica utilizou-se o teste de Spearman e, enquanto soma de pontos de cada escala, como variável numérica, utilizou-se a correlação de Pearson.

Foi calculada a acurácia (sensibilidade e especificidade) entre as escalas utilizadas, com representação da curva Receiver Operating Characteristic (ROC). Para verificar o grau de concordância das escalas (métodos), foi utilizado o teste Kappa de Cohen, cuja análise pareada (k<1,0 indica discordância e a>1,0 indica concordância completa). Foi considerado α=0,05, IC95%, para todas as análises, utilizando o SoftwareStatistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

Foram atendidas as prerrogativas da ética na pesquisa com seres humanos, previstas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Este estudo teve aprovação prévia pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) por meio do CAAE: 33993114.8.0000.5578 e parecer consubstanciado 790.750.

RESULTADOS

Participaram deste estudo 137 idosos com média de idade de 71,38±7,08 anos, em uma amostra composta principalmente por mulheres (65,6%). A maioria dos idosos estava na faixa etária de 60 a 70 anos (70,8%). A prevalência dos sintomas depressivos rastreados pelo PHQ-9 foi de 62,8%; a mesma variável, rastreada pela EGDY-15, foi de 52,6%. Os porcentuais dos dados sociodemográficos são descritos na tabela 1.

Tabela 1. Características da amostra de idosos estudados.

Variáveis n (%)
Grupo etário, anos
60-70 97 (70,8)
71-80 25 (18,8)
>81 15 (10,9)
Gênero
Masculino 47 (34,4)
Feminino 90 (65,6)
Estado civil
Em união 71 (51,8)
Sem união 66 (42,2)
Indícios depressivos EDGY-15
Sim 72 (52,6)
Não 65 (47,4)
Indícios depressivos PHQ-9
Sim 86 (62,8)
Não 51 (37,2)
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EDGY-15: Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9.

Para avaliar a associação, foi realizado o teste de Spearman entre os resultados dicotomizados dos resultados das escalas e obteve-se coeficiente rho de 0,387 (p<0,000). Estas escalas geraram uma pontuação total, para a qual foi verificada a correlação de Pearson entre a soma do PHQ-9 e da EGDY-15. Foi obtido coeficiente r=0,56 (p<0,000) tendo sido ajustado R 2=0,3119, conforme figura 1.

Figura 1. Análise de correlação de Pearson entre a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage e o Patient Health Questionnaire-9, referente à pontuação indicativa de depressão em idosos.

Figura 1

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Os idosos rastreados com presença de sintomas depressivos utilizando o PHQ-9 somaram 62,8% da amostra, pela EDGY-15, foram 52,6%. A diferença da detecção dos sintomas depressivos entre estas escalas foi de 10,2%. A aquiescência do teste de Kappa de Cohen obteve coeficiente de concordância de 0,40 (p<0,000).

A análise preditiva, partindo da prevalência dos indícios depressivos, identificou uma sensibilidade de 80% e a especificidade de 44%, delineando área sob a curva ROC de 0,70 (IC95%: 609-791; p<0,000) (Figura 2).

Figura 2. Curvas Receiver Operating Characteristic da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage e do Patient Health Questionnaire-9, com ponto de corte >6, aplicadas a amostra de idosos.

Figura 2

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AUROC: área sob a curva característica de operação do receptor (area under the receiver operating characteristic); IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A concordância entre os resultados da EDGY e do PHQ-9 foi estatisticamente significativa, de acordo com a intensidade medida pelo teste de Kappa (0,42). Esta concordância é considerada moderada.

DISCUSSÃO

Neste estudo, constituído por uma amostra de conveniência entre idosos independentes, houve relevante prevalência dos sintomas depressivos rastreados tanto pelo PHQ-9 como pela EDGY. Foi encontrada pequena média de diferença, demonstrando proeminência aceitável de validade dos instrumentos. Considera-se ainda possível vantagem do PHQ-9, pelo menor número de itens a serem respondidos, o que pode torná-lo mais aceito, por sua praticidade e rapidez. Ambas as escalas apresentam níveis satisfatórios de reprodutibilidade do desfecho primário avaliado entre os idosos. Também pode ser observada uma tendência de melhor aceitação ao instrumento com menor número de itens.

Outra possível explicação sobre a diferença entre as prevalências identificadas pelas escalas pode se referir aos pontos de cortes adotados e à quantidade diferente de itens de cada escala, pois ambas foram analisadas de forma dicotômica. Assim, em virtude da suposta superestimação do PHQ-9 em relação à EDGY-15, foi aplicada a testagem de Kappa, que demonstrou concordância moderada.

Outra presumível explicação para diferença da prevalência rastreada pelos métodos seria que as características dessas escalas autorreferidas retratam uma resposta subjetiva do indivíduo (como o idoso percebe sua saúde e sintomas), ou ainda a influência da quantidade de cinco itens a mais na EDGY-15, em relação ao PHQ-9. Essas conjecturas, que são úteis para detecção precoce de casos, remetem à necessidade de instrumentos testados e adaptados com provada acurácia de rastreio.18

Estudo2 análogo que aplicou a EDGY-15 encontrou divergente prevalência dos sintomas depressivos em idosos de 18,0%. Outro estudo17avaliou 75 idosos (65 a 92 anos de idade) e encontrou alta prevalência dos indícios depressivos (74%) em idosos institucionalizados e menor diferença entre idosos não institucionalizados. Estes autores relatam que essa escala obteve sensibilidade de 84% e especificidade de 95%, mas alertaram que é inapropriada para avaliar indivíduos com déficit mental.17

Pesquisa cujos sintomas depressivos foram rastreados pelo EDGY-15, e que avaliou a presença de depressão em 96 idosos, identificou significativa prevalência de 17,7%, com predomínio no sexo feminino. Tais sintomas são importantes aspectos a serem identificados precocemente em idosos, para a tomada de decisão, visto que a depressão é cercada de estigmas e preconceitos, e emerge com expressiva força e preocupação mundial.16

Estudo que avaliou a ocorrência de depressão em ambientes de cuidados primários utilizou o PHQ-9 (corte de ≥5), com uma amostra de 4.836 adultos e idosos, e identificou uma prevalência geral relevante de 20,1%. Constatou ainda que esta doença permanece com índices elevados, mas com baixa abordagem terapêutica, e apontou que a aplicabilidade do PHQ-9 como instrumento psicométrico é útil para este tipo de busca ativa.19

Ainda são poucas as pesquisas no Brasil que utilizam o PHQ-9 para rastreamento de sintomas depressivos, embora o instrumento já tenha sua validade testada em diversos níveis de atenção à saúde, e em várias línguas e contextos culturais. Apenas poucos estudos foram realizados com idosos na comunidade, utilizando este instrumento rápido e que tem importância para monitorar a prevalência de doenças com incidência crescente no Brasil e no mundo, conforme tem alertado a Organização Mundial da Saúde.9

Com o objetivo de avaliar as propriedades psicométricas da EDGY, pesquisadores estudaram 209 idosos e diagnosticou 35,71% de prevalência da doença depressiva. Eles também verificaram a consistência interna da EDGY em 80% em relação à escala The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). Obtiveram área sob a curva ROC de 84% (sensibilidade de 79,92% e especificidade de 78,29%) e concluíram que a EDGY exibiu boa confiabilidade, sendo útil para o rastreamento dos sintomas depressivos.10

Adicionalmente, neste estudo, foi testada a acurácia das escalas, e foi determinada a AUROC, por se tratar de um teste que avalia a eficácia diagnóstica e psicométrica do instrumento. Foram correlacionadas as EDGY-15 e PHQ-9, cuja sensibilidade foi de 80% e a especificidade de 45% para as duas aplicações. Os dois instrumentos demonstraram que são medidas válidas de rastreamento dos sintomas depressivos, com os mesmos pontos de corte utilizados em outras pesquisas.3,9,20

Partindo da sensibilidade e da especificidade verificadas, pode-se constatar boa capacidade para identificar valores preditivos positivos (sensibilidade de 80% reflete a competência de identificar corretamente o desfecho), mas a capacidade de identificação preditiva negativa (especificidade de 45% diminui a habilidade do teste de negativa na ausência do desfecho de interesse) foi moderada. A área sob a curva ROC deste estudo foi 0,70 (IC95%: 609-791). Esse índice aponta um desempenho discriminativo satisfatório das escalas. Essas escalas de predição mostraram-se úteis e podem auxiliar na identificação de prevalência dos indícios depressivos, no âmbito clínico e na Atenção Primária e Secundária como adjuvante, compatíveis com as recomendações de outros pesquisadores.7,21,22

As pesquisas de reprodutibilidade são importantes para avaliar métodos que necessitam de adequação, para subsidiar práticas baseada em evidências. Uma alta prevalência detectada da depressão determina um alto grau de concordância esperada pelo acaso e, consequentemente, gera menor valor de Kappa. A medida desse teste é baseada no número de respostas concordantes e analisa a confiabilidade dos métodos, que é influenciado pela prevalência do estudo.

No presente estudo, o coeficiente de Kappa foi de 0,41 (IC95%: 0,68-0,90), traduzindo moderada intensidade de concordância entre os instrumentos analisados. A aquiescência do Kappa de Cohen com um coeficiente de 41% retrata concordância ajustada moderada das medições de rastreio. Possibilita, assim, rejeitar a hipótese de igualdade entre as escalas utilizadas. A interpretação do coeficiente de Kappa adotou protocolo de Fontelles.18

Apesar dos métodos de rastreamento indiretos, validados e recomendados pela Organização Mundial da Saúde, apresentarem vantagens (factível, de baixo custo e de fácil aplicação), eles devem ser testados e confrontados em sua capacidade enquanto medida epidemiológica, visando discriminar os de melhor acurácia. Este cuidado retrata o rigor científico em avaliar a capacidade psicométrica dos métodos e definir pontos de corte mais precisos, além de eleger escalas apropriadas ao grupo populacional específico.

Assim, é possível perceber que a literatura demanda determinados questionamentos referentes aos critérios de designação para prevalência dos distúrbios depressivos rastreados pelos métodos indiretos; ainda que validados, eles são passíveis de erros de precisão. A cautela advoga a necessidade de testagem estatística robusta, visando à diminuição do erro e ao aumento da confiabilidade, para detecção de uma doença com imponente aumento da frequência e projeções de se tornar a segunda mais proeminente doença crônica não transmissível.10,12,22

Com base nesta discussão, desponta a necessidade de investimentos em mais pesquisas desta natureza, para monitorar os aspectos psicoemocionais com maior regularidade, verificando a confiabilidade dos instrumentos utilizados e visando à diminuição da margem de erros.

As limitações deste estudo foram: reduzido tamanho amostral, ausência de randomização e possibilidades dos vieses intrínsecos de um estudo transversal, além de se tratar de pesquisa unicêntrica. Sugere-se a realização de outras pesquisas que busquem conhecimento realístico, visando a estratégias elucidativas para reduzir o subdiagnóstico que implica na ausência do reconhecimento da doença, fato que impossibilita a tomada de medidas terapêuticas.

As escalas utilizadas mostraram-se úteis para detecção de sintomas depressivos autorrelatados por idosos independentes e apresentaram nível de concordância com moderada aquiescência para o rastreio desses sintomas de depressão. A literatura consultada respalda que pesquisas nessa linha de rastreamento são relevantes estrategicamente para busca ativa, visando à detecção precoce para a tomada de decisão preventiva e de encaminhamentos para confirmação do diagnóstico.

CONCLUSÃO

O escopo do presente estudo avaliou a depressão aventada como doença pós-moderna de crescente prevalência entre idosos. Também verificou a consistência do Patient Health Questionnaire-9 e da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage-15 enquanto escalas para o rastreamento dos indícios depressivos. Considerando que os sintomas depressivos geralmente são subdiagnosticados em amostras não clínicas, este fato tem chamado a atenção de alguns pesquisadores, pois a depressão tem relevante impacto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo.

Por meio deste estudo, foi possível observar uma relevante prevalência dos indícios depressivos entre os idosos, mesmo se tratando de amostra não clínica, na qual, muitas vezes, o início da depressão passa despercebido e é subdiagnosticada.

Recomenda-se que os métodos subjetivos de rastreio dos indicativos da depressão sejam utilizados como adjuvante aos métodos convencionais de detecção sintomatológica, tanto no âmbito clínico quanto na atenção primária e secundária, servindo de base para posterior confirmação do diagnóstico da doença por um médico ou profissional competente.

Destaca-se a relevância de boas práticas de rastreamento por meio de instrumentos simples, de baixo custo, capazes de identificar os riscos e a dimensão de adoecimento, como estratégia para consolidação de programa preventivo e de controle da doença depressiva, por meio do sistema de enfermagem, médicos e demais profissionais atuantes na atenção integral a saúde.

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