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. 2016 Jan-Mar;14(1):35–40. doi: 10.1590/S1679-45082016AO3578
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Potentially malignant oral lesions: clinicopathological correlations

Haline Cunha de Medeiros Maia 1, Najara Alcântara Sampaio Pinto 1, Joabe dos Santos Pereira 1, Ana Miryam Costa de Medeiros 1, Éricka Janine Dantas da Silveira 1, Márcia Cristina da Costa Miguel 1
PMCID: PMC4872915  PMID: 27074232

ABSTRACT

Objective

To determine the incidence of potentially malignant oral lesions, and evaluate and correlate their clinical and pathological aspects.

Methods

The sample consisted of cases clinically diagnosed as oral leukoplakia, oral erythroplakia, erythroleukoplakia, actinic cheilitis, and oral lichen planus treated at a diagnostic center, between May 2012 and July 2013. Statistical tests were conducted adopting a significance level of 5% (p≤0.05).

Results

Out of 340 patients, 106 (31.2%) had potentially malignant oral lesions; and 61 of these (17.9%) were submitted to biopsy. Actinic cheilitis was the most frequent lesion (37.5%) and the lower lip was the most affected site (49.6%). Among 106 patients in the sample, 48 (45.3%) reported nicotine consumption, 35 (33%) reported alcohol intake and 34 (32.1%) sun exposure while working. When clinical and histopathological diagnoses were compared, oral erythroplakia and atypical ulcer were the lesions that exhibited greater compatibility (100% each).

Conclusion

In most cases, clinical and histopathological diagnoses were compatible. An association between the occurrence of erythroplakia, leukoplakia and erythroleukoplakia with smoking was observed. Similarly, an association between actinic cheilitis and sun exposure was noted. Erythroleukoplakia presented the highest malignancy grade in this study. Finally, dental surgeons should draw special attention to diagnosis of potentially malignant oral lesions, choose the best management, and control the lesions to avoid their malignant transformation.

Keywords: Leukoplakia/diagnosis; Erythroplasia; Cheilitis; Lichen planus, oral

INTRODUCTION

Listed as one of the most frequent malignant neoplasms worldwide, oral cavity cancers are a significant public health problem.1,2 Most of these neoplasms stem from long-standing potentially malignant oral lesions (PMOL), partly due to the general public’s lack of knowledge about them and their associated etiologic factors.1

Precancerous lesions are defined as a morphologically altered tissue, in which cancer is more likely to occur than in its apparently normal counterpart, whereas a precancerous condition is an overall condition associated with a significantly higher risk of cancer.3 Some of these lesions have high potential for developing carcinoma, often regardless of the degree of epithelial dysplasia.4

The PMOL have varying levels of prevalence among the population, being often associated with environmental and behavioral differences, which influence exposure to etiological factors.5 Many of the agents associated with the development of oral cancer are also involved in the development of potentially malignant lesions, such as chronic exposure to UV radiation, alcoholism, smoking, nutritional deficiency, genetic inheritance6 and HPV infection.7

Leukoplakia, erythroplakia, actinic cheilitis and oral lichen planus are among the most commonly found precancerous oral lesions. Oral leukoplakia is a predominantly white lesion that may be of smooth, rough or warty texture.3 Oral erythroplakia, in turn, refers to a red macular or plaque-like lesion.8 Actinic cheilitis affects the lower lip in 95% of cases and appears as dryness, erosion and loss of definition in the lip contour.9 Oral lichen planus is of unknown etiology, in which an immune response attacks the lining epithelium. Several prospective and retrospective studies reported malignant transformation rates of oral lichen planus ranging from 0 to 9%.10

Once malignancy is confirmed, epidermoid carcinoma is the most common diagnosis - an invasive neoplasm of the squamous epithelium with varying degrees of differentiation, and propensity to early and extensive lymphatic metastases.11 Treatment usually consists of surgery and radiation therapy, but significant rates of local relapse are not infrequent.12 Several studies addressed investigations of malignant transformations of PMOL.1,13

Given their risk of undergoing malignant transformation, studies are required to assess the prevalence of these lesions in the population, in addition to demonstrate indicators to help health professionals recognize them.

OBJECTIVE

To assess the incidence of potentially malignant oral lesions and to evaluate and correlate their clinical and pathological aspects.

METHODS

A retrospective cross-sectional study, with a population comprised of all charts of patients with suspected PMOL, and with a sample comprised of cases with clinical diagnosis of oral leukoplakia, oral erythroplakia, erythroleukoplakia, actinic cheilitis, atypical ulcerated lesion and oral lichen planus, treated at the Oral Diagnosis Center, at the Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal (RN), between May 2012 and July 2013. This research was submitted to and approved by the Research Ethics Committee, CAAE: 12130012.8.0000.5537 of the aforementioned university, opinion number 246.779, having met the requirements of resolution 466/12 of the National Health Council and of the Declaration of Helsinki. All patients signed an informed consent form for human experimentation.

Data was collected on a form specifically created for this research, containing patient information, including name, age, risk factors (smoking, drinking, and working in the sun), and lesion-related data, such as clinical characteristics, location, clinical and histopathological diagnoses, and management adopted by the dental surgeon after making diagnosis of the lesion. Forms were cross-checked to identify possible correlations in the data collected.

The results were organized into a database using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0. They were then submitted to a χ2 test for association of variables. A significance level of 5% (p≤0.05) was adopted.

RESULTS

According to the data collected, 340 patients visited the diagnostic center between May 2012 and July 2013. PMOL were found in 106 of these patients, and 66 (62.3%) were male. Most patients with PMOL were aged 51-60 years (27; 25.5%), mean age of 56.09 years (minimum/maximum: 21/89). Most patients were white (66; 62.3%); the remaining (n=40; 37.7%) were mulatto and black. Sixty-one of 106 patients with PMOL were biopsied, three individuals had two lesions each, totaling up 64 biopsies.

In terms of sites affected, there were 60 lesions (49.6%) on the lower lip, 16 (13.2%) on the oral mucosa, 13 (10.7%) on the tongue, 11 (9.1%) on the alveolar ridge, 7 (5.8%) on the soft palate, 6 (5%) on the hard palate, 4 (3.3%) in the retromolar trigone, 2 (1.7%) on the upper lip and 2 (1.7 %) on the oral floor; in some cases, the same lesion would spread across two or more sites.

As for risk factors, 48 patients reported being current or former smokers, 35 reported drinking alcohol and 34 reported working under direct sunlight. Risk factors were associated to the patients’ gender and race (no reported data) and correlations between gender and consumption of alcohol, gender and sun exposure, and race and smoking were statistically significant (p<0.05).

A correlation was made between the clinical diagnosis and risk factors of each patient (Table 1).

Table 1. Clinical diagnosis and risk factors.

Clinical diagnosis Risk factors
Smoking Drinking Exposure to sunlight
No Yes No Yes No Yes
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Actinic cheilitis 38 (64.4) 15 (30) 37 (50.7) 16 (44.4) 24 (32.4) 29 (82.9)
Oral lichen planus 5 (8.5) 1 (2) 2 (2.7) 4 (11.1) 6 (8.1) 0 (0)
Oral leukoplakia 8 (136) 19 (38) 20 (27.4) 7 (19.4) 24 (32.4) 3 (8.6)
Oral erythroplakia 2 (3.4) 4 (8) 3 (4.1) 3 (8.3) 5 (6.8) 1 (2.9)
Erythroleukoplakia 3 (5.1) 8 (16) 6 (8.2) 5 (13.9) 9 (12.2) 2 (5.7)
Atypical ulcerated lesion 1 (1.7) 3 (6) 3 (4.1) 1 (2.8) 4 (5.4) 0 (0)
Malignant mesenchymal lesion 1 (1.7) 0 (0) 1 (1.4) 0 (0) 1 (1.4) 0 (0)
Malignant vascular lesion 1 (1.7) 0 (0) 1 (1.4) 0 (0) 1 (1.4) 0 (0)
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Evidence also pointed to a correlation between histopathological diagnosis and the patient’s risk factors, where some factors were more associated with the occurrence of certain lesions (Table 2).

Table 2. Histopathological diagnosis and risk factors.

Histopathological diagnosis Risk factors
Smoking Drinking Exposure to sunlight
No Yes No Yes No Yes
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Oral epidermoid carcinoma 5 (14.7) 9 (30) 8 (14.7) 6 (30) 14 (29.8) 0 (0)
Oral epithelial dysplasia 16 (47.1) 11 (36.7) 16 (36.4) 11 (55.0) 16 (34) 11 (64.7)
No dysplasia 12 (35.3) 8 (26.7) 17 (38.6) 3 (15) 14 (29.8) 6 (35.3)
Oral lichen planus 1 (2.9) 2 (6.7) 3 (6.8) 0 (0) 3 (6.4) 0 (0)
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Among patients with lesions, 45 cases were not biopsied and most were found to be actinic cheilitis (29; 64.4%). The 64 cases that underwent biopsy were clinically diagnosed as oral leukoplakia (20; 31.2%), erythroplakia (4; 6.2%), erythroleukoplakia (8, 12.5%), actinic cheilitis (24; 37.5%), oral lichen planus (3, 4.7%), atypical ulcerated lesion (4; 6.2%) and malignant mesenchymal lesion (1; 1.6%). In terms of compatibility between clinical and histopathological diagnoses, 14 lesions (21.9%) were histologically not compatible with the clinical diagnosis (Tables 3 and 4).

Table 3. Clinical diagnosis and histopathology.

Clinical diagnosis Histopathological diagnosis
OEC No dysplasia Oral epithelial dysplasia Oral lichen planus
n (%) n (%) n (%) n (%)
Actinic cheilitis 1 (7.1) 6 (30) 15 (55.6) 2 (66.7)
Oral lichen planus 0 (0) 1 (5) 1 (3.7) 1 (33.3)
Oral leukoplakia 3 (21.4) 10 (50) 7 (25.9) 0 (0)
Oral erythroplakia 2 (14.3) 0 (0) 2 (7.4) 0 (0)
Erythroleukoplakia 3 (21.4) 3 (15) 2 (7.4) 0 (0)
Atypical ulcerated lesion 4 (28.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Malignant mesenchymal lesion 1 (7.1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Total 14 (100) 20 (100) 27 (100) 3 (100)
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OEC: Oral epidermoid carcinoma.

Table 4. Compatibility between clinical and histopathological diagnosis.

Clinical diagnosis Compatible n (%) Not compatible n (%) Total n (%)
Actinic cheilitis 20 (83.3) 4 (16.7) 24 (100)
Oral lichen planus 1 (33.3) 2 (66.7) 3 (100)
Oral leukoplakia 16 (80) 4 (20) 20 (100)
Oral erythroplakia 4 (100) 0 (0) 4 (100)
Erythroleukoplakia 5 (62.5) 3 (37.5) 8 (100)
Atypical ulcerated lesion 4 (100) 0 (0) 4 (100)
Malignant mesenchymal lesion 0 (0) 1 (100) 1 (100)
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The procedure adopted by oral surgeons was also taken into consideration. For actinic cheilitis, the most common procedures were the application of fludroxycortide, use of sunscreen and biopsy. Twenty-six patients were given conservative treatment with fludroxycortide alone and/or sunscreen; in 23 cases a biopsy was indicated (of which 11 received conservative treatment before being biopsied) and in 4 cases no record of the procedure was made by the oral surgeon. For cases of oral leukoplakia, 20 patients were referred for biopsy; in one case, no record of the procedure was found; in three cases, additional exams were requested (complete blood count and fasting glucose), and in another three cases, the patients were followed-up. Of six cases with clinical diagnosis of oral erythroplakia, five were referred for biopsy, whereas one clearly had traumatic origin thus no biopsy was required. All cases of erythroleukoplakia were referred for biopsy. As to oral lichen planus, a biopsy was requested in six cases; in one case, laser therapy was performed before referral for biopsy, and in another there was no record of the procedure adopted by the oral surgeon.

DISCUSSION

The high number of PMOL patients in this study is accounted for the fact that oral surgeons from the entire state refer patients to the reference center when they find greater difficulty in making diagnosis.

In cases where the oral surgeon requested a biopsy, 64.7% of patients failed to be at the surgery department to undergo the procedure. This is a significant amount, since a biopsy is the most accurate way to confirm a clinical diagnosis. In some cases, this can be explained by the fact that people are still afraid to learn they have cancer, and prefer to remain unaware of the diagnosis and possible treatments.14

The most affected sites were lower lips and oral mucosa. In a study by Bokor-Bratie et al.,4 lesions were more frequent in oral mucosa and alveolar ridge. According to a study by Silveira et al.,15 the most common sites were the lower lip and palate. Sites vary according to the type of lesion most commonly found in patients and the geographical region of the world where the study takes place, since some environmental and behavioral conditions are considered risk factors for certain lesions studied.5

The study indicated a higher occurrence of actinic cheilitis followed by oral leukoplakia, which differs from the findings of some investigations that reported leukoplakia as the most common and prevalent form of potentially malignant lesions.16-18 This can be explained by the fact that, according to the Instituto de Pesquisas Espaciais, in São José dos Campos, Brazil, in the city of Natal, the UV index is considered high during most of the year,19 and the main activity in the rural cities of the state of Rio Grande do Norte is agriculture, which exposes individuals to radiation.20

Among cases of oral leukoplakia, 44.4% of patients were white, contradicting what was demonstrated in studies by Silverman et al.13 and by Haas, Jr. et al.,17 where 97% and 80.8%, respectively, of patients with oral leukoplakia were white. This difference could be explained by the limited size of our sample and diversified ethnicity. As reported in other studies, females were more numerous.1,15 The mean age in our study was similar to that found by Silverman et al.13 (54 years) and Haas, Jr. et al.17 (55.9 years).

In the present study, oral leukoplakia was most frequently found in the oral mucosa and alveolar ridge, in line with the findings of other authors,13,16,21 who identified the oral mucosa as the site most commonly affected by these lesions. For Lapthanasupkul et al.,21 the location of lesions is related to the patient’s habits: smokers have a higher probability of developing lesions in the oral mucosa.

According to Pereira et al.22 oral erythroplakia affects both genders with higher incidence in men, and is more common among people aged between 40 and 60 years. This corroborates the results of the current study, where 66.7% of patients were male and the mean age was 65 years. Lapthanasupkul et al.21 described the palate as the most affected site. In our study, 22.2% of erythroplakias were found in the soft palate and 11.1% in the hard palate. Unlike the report by Reichart et al.,23 who stated oral erythroplakia is most prevalent among white individuals, our study indicates higher prevalence among patients of different races.

Actinic cheilitis was significantly more frequent in white males, confirming the findings of other authors.9,24 Moreover, in our study all cases of actinic cheilitis were located in the lower lip, in line with findings from literature.9,25

Oral lichen planus was prevalent among males, with a mean age of 45.8 years, diverging from the findings of several other studies,26-28 where this type of lesion mostly affected women. This is explained by the fact that there were only six cases of oral lichen planus in this study, which does not represent the general population. The literature demonstrates that lichen planus shows a predilection for the oral mucosa, which was also observed in our findings. It is believed that this preference for the oral mucosa is due to thickness of the epithelium and its degree of keratinization. Hence, the histopathological changes observed in oral lichen planus result in clinical manifestations in the oral mucosa more than in other mucosae.28

In terms of risk factors, there was a significant correlation between the consumption of nicotine and erythroplakia, leukoplakia and erythroleukoplakia. According to Neville et al.,29 tobacco is a potent carcinogen and, along with chronic alcoholism, is the most important risk factor for the development of head and neck cancer. Some studies showed that the etiology of erythroplakia may be associated with alcohol and tobacco abuse; deficiency of beta-carotene, vitamin C and E; carcinogens; viral infections; and genetic and hereditary factors.6

A comparison between the clinical and histopathological diagnosis resulted in a rate of confirmation of 78.1%; there was more agreement in atypical ulcerated lesions and oral erythroplakia. In oral erythroplakia, 50% of cases were diagnosed as oral epidermoid carcinoma and 50% as mild epithelial dysplasia. Histopathology of the lesion may indicate mild or moderate epithelial dysplasia, severe dysplasia, or carcinoma in situ.23

On the other hand, lesions that yielded the lowest agreement between clinical and histopathological diagnoses were malignant mesenchymal lesions, with only one lesion, and two cases of oral lichen planus, diagnosed as mild epithelial dysplasia and hyperkeratosis, incompatible with classic histological diagnosis.30 In a study with patients clinically diagnosed with oral lichen planus, 72% were confirmed by histopathological analysis; another 21% were diagnosed with frictional keratosis and 7% with epithelial dysplasia,31 leading to a suspicion that some cases of epithelial dysplasia may be clinically mistaken for oral lichen planus.

Oral leukoplakia reached 80% of coincidence between clinical and histopathological diagnoses. Considering only compatible lesions, 43.8% were histologically identified as mild, moderate and severe epithelial dysplasia. A study of leukoplakias and erythroplakias demonstrated the presence of some degree of epithelial dysplasia in 71% of surgically treated lesions and in 12% of not surgically treated lesions. This study indicated that the features of a lesion, such as clinical type, borders, site, size and patient’s smoking habits are important factors in determining the potential malignancy of the lesion.32

Histopathological exams diagnosed 14 cases of oral epidermoid carcinoma - most from clinically diagnosed lesions, such as atypical ulceration, leukoplakia or erythroleukoplakia. The latter, in spite of being less frequent, has high potential for malignancy. Oral erythroplakia, on the other hand, showed a potential for malignancy of 50% in our study, whereas literature demonstrates that up to 90% of these lesions are potentially malignant.8 The main purpose of recognizing PMOLs is to prevent their malignant transformation through the adequate intervention.32

As for the different management adopted by oral surgeons, fludroxycortide was exclusively used to treat actinic cheilitis in 12 cases, and was efficient in lesion regression. Fludroxycortide acts like other steroids, by decreasing and preventing tissue responses to inflammatory processes, and by reducing inflammation symptoms.18 The use of sunscreens as an effective form of protection has been widely discussed in the literature and recommended to prevent all types of skin cancers.20,25

CONCLUSION

This study features a higher amount of actinic cheilitis cases, which is explained by the setting where the research was conducted. There was significant correlation between clinical and histopathological diagnoses, and erythroplakia and oral epidermoid carcinoma accounted for the highest percentages of confirmed cases. Erythroleukoplakia and oral leukoplakia were found to have the highest degree of malignancy among the lesions studied. We also found a correlation between exposure to carcinogens and the development of potentially malignant oral lesions. Therefore, oral surgeons are implicitly responsible for the early diagnosis of potentially malignant oral lesions, and for proper follow-up and treatment of each lesion. Studies like this contribute to the dissemination of knowledge, and help professionals make good decisions when facing the possible diagnosis of a potentially malignant oral lesion.

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Einstein (Sao Paulo). 2016 Jan-Mar;14(1):35–40. [Article in Portuguese]

Lesões orais potencialmente malignas: correlações clínico-patológicas

Haline Cunha de Medeiros Maia 1, Najara Alcântara Sampaio Pinto 1, Joabe dos Santos Pereira 1, Ana Miryam Costa de Medeiros 1, Éricka Janine Dantas da Silveira 1, Márcia Cristina da Costa Miguel 1

RESUMO

Objetivo

Verificar a incidência das lesões orais potencialmente malignas, e avaliar e correlacionar seus aspectos clínico-patológicos.

Métodos

A amostra foi composta pelos casos diagnosticados clinicamente como leucoplasia oral, eritroplasia oral, eritroleucoplasia, queilite actínica e líquen plano oral em um serviço de diagnóstico no período entre maio de 2012 e julho de 2013. Foram realizados testes estatísticos adotando-se nível de significância de 5% (p≤0,05).

Resultados

Dos 340 pacientes examinados, 106 (31,2%) se apresentaram com lesões orais potencialmente malignas; destes, 61 (17,9%) biópsias foram realizadas. A lesão mais frequente foi a queilite actínica (37,5%), e o sítio anatômico mais acometido foi o lábio inferior (49,6%). Entre os 106 pacientes da amostra, 48 (45,3%) relataram consumo de nicotina, 35 (33%) ingeriam bebidas alcoólicas e 34 (32,1%) trabalhavam expostos ao sol. Comparando o diagnóstico clínico com o histopatológico, as lesões que apresentaram maior compatibilidade foram a eritroplasia oral e a lesão ulcerada atípica (100% ambas).

Conclusão

Na maioria dos casos, houve compatibilidade do diagnóstico clínico com o histopatológico. Notou-se correlação entre a ocorrência de eritroplasia, leucoplasia e eritroleucoplasia com o hábito de fumar, e entre a queilite actínica com a exposição solar. A eritroleucoplasia foi a lesão que demonstrou maior grau de malignização neste estudo. Diante do exposto, recomenda-se maior atenção por parte dos cirurgiões-dentistas ao diagnóstico das lesões orais potencialmente malignas, para aplicação da melhor conduta e controle da lesão, impedindo sua transformação maligna.

Keywords: Leucoplasia/diagnóstico, Eritroplasia, Queilite, Líquen plano bucal

INTRODUÇÃO

Os cânceres da cavidade oral representam um importante problema de saúde pública, sendo relacionados como uma das neoplasias malignas mais frequentes em todo o mundo.1,2 A maioria dessas neoplasias é derivada de lesões orais potencialmente malignas (LOPM) existentes por um longo período de tempo, em parte por causa do desconhecimento da população sobre essas lesões e os fatores etiológicos a elas associados.1

As lesões pré-cancerosas são definidas como um tecido morfologicamente alterado, em que o câncer é mais provável de ocorrer que sua contraparte aparentemente normal, enquanto uma condição pré-cancerosa é definida como um estado generalizado associado a um risco significativamente aumentado de câncer.3 Algumas dessas lesões exibem um alto potencial de desenvolver um carcinoma, muitas vezes independentemente do grau de displasia epitelial.4

As LOPM apresentam prevalências diferentes na população, muitas vezes associadas com diferenças ambientais e de comportamento, o que influencia na exposição aos fatores etiológicos.5 Muitos dos agentes associados ao desenvolvimento do câncer de boca também estão envolvidos no surgimento de lesões potencialmente malignas, como exposição crônica à radiação ultravioleta, alcoolismo, tabagismo, deficiência nutricional, herança genética6 e infecção por HPV.7

Dentre as lesões orais pré-cancerosas, podem ser citadas como mais comuns a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actínica e o líquen plano oral. A leucoplasia oral é uma lesão predominantemente branca, que pode apresentar-se lisa, rugosa ou verrucosa.3 A eritroplasia oral, por sua vez, refere-se à lesão macular ou em placa, de coloração vermelha.8 A queilite actínica afeta o lábio inferior em 95% dos casos e se manifesta por ressecamento, erosões e perda do limite do lábio.9 O líquen plano oral possui etiologia desconhecida, havendo uma resposta imune com agressão ao epitélio de revestimento. Vários estudos prospectivos e retrospectivos têm relatado taxas de transformação maligna do líquen plano oral, que variam de 0 a 9%.10

Quando constatada a transformação maligna dessas lesões citadas, o diagnóstico mais frequente é de carcinoma epidermoide, neoplasia invasiva do epitélio escamoso com vários graus de diferenciação, e propensão para metástases linfáticas precoces e extensas.11 O tratamento geralmente consiste em cirurgia e radioterapia, mas ainda são observadas importantes taxas de recidivas locais.12 Ao longo do tempo, vários estudos se desenvolvem para tratar da ocorrência de transformação maligna nas LOPM.1,13

Considerando o risco de transformação maligna dessas lesões, são necessários estudos que verifiquem sua prevalência na população, bem como indicadores de reconhecimento correto pelos profissionais de saúde.

OBJETIVO

Verificar a incidência das lesões orais potencialmente malignas, e avaliar e correlacionar seus aspectos clínico-patológicos.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo do tipo transversal, com população constituída por todos os prontuários de pacientes com suspeita de LOPM, tendo como amostra os casos com diagnóstico clínico de leucoplasia oral, eritroplasia oral, eritroleucoplasia, queilite actínica, lesão ulcerada atípica e líquen plano oral atendidos no serviço de Diagnóstico Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal (RN), no período de maio de 2012 a julho de 2013. Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE: 12130012.8.0000.5537 da mesma universidade, sob parecer número 246.779, e cumpriu os requisitos da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e da Declaração de Helsinque. Foi obtido consentimento informado para experimentação com seres humanos de todos os pacientes.

Na coleta dos dados, foi utilizada uma ficha especialmente criada para a pesquisa, contendo dados do paciente, como nome, idade, fatores de risco (fumar, beber e trabalhar exposto ao sol), e dados da lesão, como características clínicas, localização, diagnóstico clínico, diagnóstico histopatológico da lesão e conduta do cirurgião-dentista diante do diagnóstico da lesão. As informações coletadas das fichas clínicas foram correlacionadas com o objetivo de verificar a existência de possíveis associações entre elas.

Os resultados obtidos foram organizados em um banco de dados com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 20.0. Depois, os dados foram submetidos ao teste χ2 para associação das variáveis. Foi adotado nível de significância de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS

De acordo com a coleta de dados realizada, 340 pacientes compareceram ao serviço de diagnóstico entre maio de 2012 a julho de 2013. Destes, 106 se apresentaram clinicamente com LOPM, sendo 66 (62,3%) deles do gênero masculino. Entre os indivíduos com LOPM, a faixa etária mais frequente foi de 51 a 60 anos (27; 25,5%), com média de 56,09 anos (mínima/máxima: 21/89). A maior parte dos pacientes pertencia à raça branca (66; 62,3%); os demais (n=40; 37,7%) eram pardos e negros. Dos 106 pacientes portadores de LPOM durante esse período, 61 realizaram biópsia, sendo que, destes, 3 pacientes apresentaram 2 lesões cada, totalizando 64 biópsias realizadas.

Em relação aos sítios acometidos, verificaram-se 60 lesões (49,6%) em lábio inferior, 16 (13,2%) em mucosa jugal, 13 (10,7%) em língua, 11 (9,1%) em rebordo alveolar, 7 (5,8%) em palato mole, 6 (5%) em palato duro, 4 (3,3%) em trígono retromolar, 2 (1,7%) em lábio superior e 2 (1,7%) em assoalho bucal, sendo que, em alguns casos, uma mesma lesão se estendia para 2 ou mais localizações.

Quanto aos fatores de risco, 48 pacientes relataram ser fumantes ou ex-fumantes, 35 relataram consumo de bebida alcoólica e 34 relataram a condição de trabalho com exposição a raios solares. Os fatores de risco foram associados ao gênero e à raça dos pacientes (dados não apresentados), sendo estatisticamente significativas (p<0,05) as correlações entre gênero e consumo de álcool, gênero e exposição solar e raça e fumo.

Foi realizada a correlação entre o diagnóstico clínico e os fatores de risco apresentados pelos pacientes (Tabela 1).

Tabela 1. Diagnósticos clínicos e fatores de risco.

Diagnóstico clínico Fatores de risco
Consumo de nicotina Consumo de álcool Exposição a raios solares
Não Sim Não Sim Não Sim
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Queilite actínica 38 (64,4) 15 (30) 37 (50,7) 16 (44,4) 24 (32,4) 29 (82,9)
Líquen plano oral 5 (8,5) 1 (2) 2 (2,7) 4 (11,1) 6 (8,1) 0 (0)
Leucoplasia oral 8 (136) 19 (38) 20 (27,4) 7 (19,4) 24 (32,4) 3 (8,6)
Eritroplasia oral 2 (3,4) 4 (8) 3 (4,1) 3 (8,3) 5 (6,8) 1 (2,9)
Eritroleucoplasia 3 (5,1) 8 (16) 6 (8,2) 5 (13,9) 9 (12,2) 2 (5,7)
Lesão ulcerada atípica 1 (1,7) 3 (6) 3 (4,1) 1 (2,8) 4 (5,4) 0 (0)
Lesão mesenquimal maligna 1 (1,7) 0 (0) 1 (1,4) 0 (0) 1 (1,4) 0 (0)
Lesão vascular maligna 1 (1,7) 0 (0) 1 (1,4) 0 (0) 1 (1,4) 0 (0)
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Pôde-se verificar também a correlação do diagnóstico histopatológico com os fatores de risco dos pacientes, notando-se que alguns fatores estavam mais associados com a ocorrência de determinadas lesões (Tabela 2).

Tabela 2. Diagnóstico histopatológico e fatores de risco.

Diagnóstico histopatológico Fatores de risco
Consumo de nicotina Consumo de álcool Exposição a raios solares
Não Sim Não Sim Não Sim
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Carcinoma epidermoide oral 5 (14,7) 9 (30) 8 (14,7) 6 (30) 14 (29,8) 0 (0)
Displasia epitelial oral 16 (47,1) 11 (36,7) 16 (36,4) 11 (55,0) 16 (34) 11 (64,7)
Sem displasia 12 (35,3) 8 (26,7) 17 (38,6) 3 (15) 14 (29,8) 6 (35,3)
Líquen plano oral 1 (2,9) 2 (6,7) 3 (6,8) 0 (0) 3 (6,4) 0 (0)
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Dentre os pacientes com lesões, 45 casos não foram biopsiados, sendo a maioria dos casos de queilite actínica (29; 64,4%). Os 64 casos submetidos à biópsia foram diagnosticados clinicamente como leucoplasia oral (20; 31,2%), eritroplasia (4; 6,2%), eritroleucoplasia (8; 12,5%), queilite actínica (24; 37,5%), líquen plano oral (3; 4,7%), lesão ulcerada atípica (4; 6,2%) e lesão mesenquimal maligna (1; 1,6%). Em relação à compatibilidade entre diagnóstico clínico e histopatológico, 14 lesões (21,9%) não foram compatíveis histologicamente com o diagnóstico clínico (Tabela 3 e 4).

Tabela 3. Diagnóstico clínico e aspecto histopatológico.

Diagnóstico clínico Diagnóstico histopatológico
CEO Sem displasia Displasia epitelial oral Líquen plano oral
n (%) n (%) n (%) n (%)
Queilite actínica 1 (7,1) 6 (30) 15 (55,6) 2 (66,7)
Líquen plano oral 0 (0) 1 (5) 1 (3,7) 1 (33,3)
Leucoplasia oral 3 (21,4) 10 (50) 7 (25,9) 0 (0)
Eritroplasia oral 2 (14,3) 0 (0) 2 (7,4) 0 (0)
Eritroleucoplasia 3 (21,4) 3 (15) 2 (7,4) 0 (0)
Lesão ulcerada atípica 4 (28,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Lesão mesenquimal maligna 1 (7,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Total 14 (100) 20 (100) 27 (100) 3 (100)
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CEO: carcinoma epidermoide oral.

Tabela 4. Diagnóstico clínico e compatibilidade do diagnóstico histopatológico.

Diagnóstico clínico Compatível n (%) Não compatível n (%) Total n (%)
Queilite actínica 20 (83,3) 4 (16,7) 24 (100)
Líquen plano oral 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (100)
Leucoplasia oral 16 (80) 4 (20) 20 (100)
Eritroplasia oral 4 (100) 0 (0) 4 (100)
Eritroleucoplasia 5 (62,5) 3 (37,5) 8 (100)
Lesão ulcerada atípica 4 (100) 0 (0) 4 (100)
Lesão mesenquimal maligna 0 (0) 1 (100) 1 (100)
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Foi também observada a conduta dos cirurgiões-dentistas para o tratamento das lesões orais. Para a queilite actínica, as principais condutas foram aplicação de fludroxicortida, uso de protetor solar e biópsia. Em 26 casos, foi realizado um tratamento conservador com uso apenas de fludroxicortida e/ou protetor solar; em 23 casos, foi indicada a realização de biópsia (destes, 11 realizaram tratamento conservador antes de indicar a biópsia) e, em 4 casos, não foi registrada a conduta tomada pelo cirurgião-dentista. Nos casos de leucoplasia oral, 20 pacientes foram encaminhados para biópsia e, em 1 dos casos, o profissional não registrou a conduta indicada; em 3 casos, foram solicitados exames complementares (hemograma e glicemia em jejum) e, em outros 3, o paciente ficou em acompanhamento. De seis casos com diagnóstico clínico de eritroplasia oral, cinco foram encaminhados para biópsia; um não foi necessário, porque notou-se que a lesão era de origem traumática. Para os casos de eritroleucoplasia, todos os pacientes foram encaminhados para biópsia. Nos casos de líquen plano oral, foi indicada a realização de biópsia em seis casos; em um caso, foi realizada laserterapia antes do encaminhamento para biópsia e, em outro, não foi registrada a conduta do cirurgião-dentista.

DISCUSSÃO

No presente estudo, o número elevado de pacientes com LOPM pode ser explicado pelo fato de os cirurgiões-dentistas de todo o Estado encaminharem para o centro de referência onde foi realizada esta pesquisa pacientes cujo diagnóstico apresenta algum grau de dificuldade maior.

Nos casos em que o cirurgião-dentista encaminhou o paciente para a realização de biópsia, 64,7% não compareceram ao setor cirúrgico para realizar o procedimento. Esse número é significativo, já que a biópsia é o meio mais seguro de confirmar o diagnóstico clínico. Em alguns casos, essa evasão é fruto do medo que as pessoas ainda possuem da descoberta de um possível câncer, o que faz com que as mesmas prefiram continuar sem saber o diagnóstico e o possível tratamento das lesões.14

Os sítios mais acometidos por essas lesões foram o lábio inferior e a mucosa jugal. Em estudo realizado por Bokor-Bratie et al.,4 as lesões se apresentaram mais em mucosa jugal e rebordo alveolar. Segundo Silveira et al.,15 os sítios mais frequentes em sua pesquisa foram lábio inferior e palato. Essa localização varia de acordo com o tipo de lesão mais encontrada nos pacientes e a região do mundo onde é realizada a pesquisa, uma vez que algumas condições ambientais e de comportamento são consideradas fatores de risco para determinadas lesões estudadas.5

Observou-se maior ocorrência de casos de queilite actínica, seguidos de leucoplasia oral, o que diverge de alguns estudos que relatam que, dentre as lesões potencialmente malignas, a leucoplasia é a mais comum e prevalente.16-18 Isso pode ser explicado pelo fato de Natal ser uma cidade onde o índice ultravioleta, de acordo com o Instituto de Pesquisas Espaciais de São José dos Campos, é considerado alto na maior parte do ano,19 e de a principal atividade nas cidades do interior do Rio Grande do Norte ser a agricultura, condição que expõe os indivíduos à radiação.20

Nos casos de leucoplasia oral, verificou-se que 44,4% dos pacientes pertenciam à raça branca, contradizendo o que pode ser visto nos trabalhos de Silverman et al.,13 em que 97% dos casos de leucoplasia oral eram em pacientes brancos, e Haas Jr. et al.,17 no qual 80,8% dos pacientes eram brancos. Tal diferença pode ser observada devido ao tamanho limitado da nossa amostra e da diferente etnia. Quanto ao gênero, assim como relatado em outros estudos, houve predominância do gênero feminino.1,15 Quanto à idade, a média apresentada em nosso estudo foi aproximada à obtida nos estudos de Silverman et al.13 (54 anos) e Haas Jr. et al.17 (55,9 anos).

Em nosso estudo, a leucoplasia oral apresentou predileção pela mucosa jugal e rebordo alveolar, resultado em consonância com os relatos de outros autores,13,16,21 que apresentaram a mucosa jugal como o local mais afetado por essas lesões. Para Lapthanasupkul et al.,21 a localização da lesão está relacionada ao hábito que o paciente apresenta: pacientes fumantes teriam maior predileção a manifestar a lesão em mucosa jugal.

Segundo Pereira et al.,22 a eritroplasia oral acomete ambos os gêneros, mas mostra maior incidência em homens, além de ser mais comum em pessoas com idade entre 40 e 60 anos, o que corrobora os resultados deste estudo, no qual 66,7% dos pacientes eram do gênero masculino e a média de idade foi de 65 anos. Para Lapthanasupkul et al.,21 o palato foi o sítio mais acometido, no nosso estudo, por sua vez, 22,2% das eritroplasias foram verificadas em palato mole e 11,1% em palato duro. Diferentemente do relato de Reichart et al.,23 que afirma que a raça mais prevalente acometida por eritroplasia oral em seu estudo foi a branca, no presente estudo foi verificada maior prevalência de pacientes de outras raças.

A queilite actínica foi consideravelmente mais frequente em homens, de cor branca, dado que é confirmado na literatura com o que foi visto por outros autores.9,24 Além disso, em nosso estudo, todos os casos de queilite actínica estavam localizados em lábio inferior, em consonância com os achados da literatura.9,25

Puderam ser notadas a prevalência do líquen plano oral no gênero masculino e a média de idade de 45,8 anos, divergindo quanto ao sexo mais acometido em vários estudos,26-28 nos quais essa lesão oral afetou mais mulheres. Isso se deveu ao fato de haver apenas seis casos de líquen plano oral no presente estudo, o que não representa com fidedignidade o acontece na população em geral. Observa-se na literatura que o líquen plano exibe predileção pela mucosa jugal, o que foi verificado também em nossos resultados. Acredita-se que a predileção do líquen plano oral pela mucosa jugal seja devido à espessura do epitélio e ao seu grau de ceratinização, pois isso possibilita que alterações histopatológicas observadas no líquen plano oral se reflitam clinicamente com mais facilidade na mucosa jugal do que em outras mucosas.28

Quanto aos fatores de risco apresentados pelos pacientes, houve relação considerável dos pacientes com eritroplasia, leucoplasia e eritroleucoplasia com o consumo de nicotina. De acordo com Neville et al.,29 o fumo do tabaco é um carcinógeno potente e, juntamente do alcoolismo crônico, torna-se o mais importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer de cabeça e pescoço. Estudos revelam que a etiologia da eritroplasia pode estar associada a abuso de álcool e tabaco; deficiência de betacaroteno, vitamina C e E; agentes cancerígenos; infecções virais; e fatores genéticos e hereditários.6

Confrontando o diagnóstico clínico com o histopatológico, obteve-se índice de 78,1% de confirmação do diagnóstico, sendo as lesões mais coincidentes a lesão ulcerada atípica e a eritroplasia oral. Da eritroplasia oral, 50% foram diagnosticadas como carcinoma epidermoide oral e 50% como displasia epitelial leve. A histopatologia dessa lesão pode apresentar displasias epiteliais leves ou moderadas, displasias graves ou carcinomas in situ.23

Em contrapartida, as lesões que apresentaram menor coincidência entre o diagnóstico clínico e histopatológico foram a lesão mesenquimal maligna, com uma lesão apenas, e o líquen plano oral, obtendo como resultado de dois casos os diagnósticos de displasia epitelial leve e hiperceratose, incompatíveis com o diagnóstico histológico clássico.30 Em estudo realizado com pacientes diagnosticados clinicamente como líquen plano oral, 72% foram confirmados em análise histopatológica; os outros 21% foram diagnosticados com ceratose friccional e 7% com displasia epitelial,31 levando à suspeita de que alguns casos de displasias epiteliais podem ser confundidos clinicamente com líquen plano oral.

A leucoplasia oral demonstrou 80% de conformidade entre o diagnóstico clínico e o histopatológico. Considerando apenas as lesões compatíveis, 43,8% exibiram aspecto histológico de displasia epitelial nas graduações leve, moderada e severa. Estudo com leucoplasias e eritroplasias observou a presença de algum grau de displasia epitelial em 71% das lesões tratadas cirurgicamente e em 12% daquelas não tratadas cirurgicamente. Esse trabalho afirma que características como tipo clínico da lesão, demarcação, localização, tamanho e tabagismo do paciente são fatores importantes para o potencial de malignização da lesão.32

Ao exame histopatológico, foram diagnosticados 14 casos de carcinoma epidermoide oral − a maioria proveniente de lesões diagnosticadas clinicamente, como ulceração atípica, leucoplasia ou eritroleucoplasia. Esta última, apesar de se tratar de uma lesão menos comum, demonstrou alto potencial de malignização em nosso estudo. Já a eritroplasia oral apresentou nesse estudo um potencial de malignização de 50%, enquanto na literatura se verifica grau malignização em até 90% das lesões.8 O objetivo principal de identificar LOPM é impedir sua transformação maligna, realizando a intervenção adequada.32

Quanto à conduta dos cirurgiões-dentistas frente ao tratamento das lesões, a fludroxicortida foi usada exclusivamente no tratamento da queilite actínica em 12 casos e mostrou-se eficaz pela regressão da lesão. A fludroxicortida possui o mesmo mecanismo de ação de outros corticosteroides, contribuindo para a redução e a prevenção das respostas do tecido aos processos inflamatórios, e reduzindo os sintomas da inflamação.18 A utilização de fotoprotetores como forma efetiva de proteção tem sido amplamente discutida na literatura, sendo recomendada para prevenção de todas as neoplasias da pele.20,25

CONCLUSÃO

Verificou-se, em nosso estudo, um maior número de casos de queilite actínica, fato explicado pelo local onde a pesquisa foi realizada. Houve relevante correlação entre os diagnósticos clínico e histopatológico, sendo a eritroplasia e o carcinoma epidermoide oral as lesões responsáveis pelas maiores porcentagens de casos confirmados. A eritroleucoplasia e a leucoplasia oral apresentaram o maior grau de malignização dentre as lesões estudadas. Observou-se também correlação entre a exposição à carcinógenos e a ocorrência das lesões orais potencialmente malignas. Diante disso, fica implícita a responsabilidade do cirurgião dentista em diagnosticar as lesões orais potencialmente malignas precocemente, e de realizar o acompanhamento e tratamento indicados para cada lesão. Pesquisas como esta contribuem para a divulgação do conhecimento e auxiliam na tomada de decisão dos profissionais que se encontram diante da suspeita de ocorrência de uma lesão oral potencialmente maligna.

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