Differential diagnosis of dental fluorosis made by undergraduate dental students

Lilian Rigo; Leodinei Lodi; Raíssa Rigo Garbin

doi:10.1590/S1679-45082015AO3472

. 2015 Oct-Dec;13(4):547–554. doi: 10.1590/S1679-45082015AO3472

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Differential diagnosis of dental fluorosis made by undergraduate dental students

Lilian Rigo ¹, Leodinei Lodi ², Raíssa Rigo Garbin ³

PMCID: PMC4878629 PMID: 26761552

ABSTRACT

Objective

To check knowledge of undergraduate dental students to make diagnosis of dental fluorosis with varying degrees of severity and choose its appropriate treatment.

Methods

Data were collected using a semi-structured questionnaire addressing knowledge of undergraduates based on ten images of mouths presenting enamel changes.

Results

Only three images were correctly diagnosed by most undergraduates; the major difficulty was in establishing dental fluorosis severity degree.

Conclusion

Despite much information about fluorosis conveyed during the Dentistry training, as defined in the course syllabus, a significant part of the students was not able to differentiate it from other lesions; they did not demonstrate expertise as to defining severity of fluorosis and indications for treatment, and could not make the correct diagnosis of enamel surface changes.

Keywords: Fluorosis, dental; Dental enamel hypoplasia; Diagnosis, differential; Students, dental; Tooth abnormalities

INTRODUCTION

Definitely one of the main clinical concerns is to provide patients the best treatment, including appropriate diagnosis and prognosis. Problems during the correct development of dental structures that determine the shape and function of the dental organ, such as defects or alterations in tooth enamel, may lead to serious impairment that demand from constant monitoring of the affected areas to prosthetic rehabilitation.

In this sense, Passos et al.⁽¹⁾ advocate that enamel defects or alterations are determined by its structure, due to decrease in or loss of translucency in some sites. The authors also suggest that dental tissue structural alterations (enamel) may be a result of local, systemic or hereditary factors, which interfere in tooth mineralization processes.

Regarding oral histology, the odontogenesis process of human dentition (tooth formation) starts during the intrauterine period. Enamel formation (amelogenesis) occurs in three different stages: enamel matrix deposition, calcification (minerals deposition after protein removal), and maturation. Tooth malformations may have many causes, including nutritional factors. Tooth formation may be affected by protein and mineral nutritional deficiencies. Both deciduous and permanent dentitions can be affected and the time of the event is determined by the location of the defect in the dental crown, since the exfoliation and/or eruption processes follow a well-defined chronology.⁽²⁾

The tissue that covers the tooth crown (enamel) promotes protection and coating. Although this is the most mineralized tissue of the human body, it is extremely sensitive to environmental variations during its formation, which can result in defects. Severe changes in calcium metabolism, low birth weight, traumatic injuries associated with endotracheal intubation and laryngoscopy, trauma and infections in primary teeth, in addition to childhood diseases can be listed as some of the major causes of enamel defects.^(1,2)

Enamel abnormalities may originate from either quantitative or qualitative defects.⁽³⁾ Quantitative abnormalities result from a reduction in the amount (thickness) of enamel formed. In other words, there is an insufficient or incomplete formation of the organic matrix, called hypoplasia. A qualitative anomaly occurs when the enamel has normal thickness, but presents changes in its translucency (hypomineralisation), and is called dental fluorosis.⁽⁴⁾ This developmental anomaly takes place after prolonged fluorine intake during tooth formation and enamel maturation. It is characterized by increased enamel porosity causing it to appear opaque.⁽⁵⁾

One of the most remarkable events of the 20^th century regarding oral health was the reduction in the incidence of dental caries, as from the early 1970s. This was considered as a major revolution in health sciences.^(6,7) In Brazil, the more plausible explanatory hypothesis to this decline has been the expanded access to fluorinated water and toothpaste, as well as the changes in community dental health programs.⁽⁸⁾

Fluorine is said to be the ultimate responsible for this decline. It is added to public water supplies to be provided to the general population. Other fluorine sources are foods, topical applications and fluorinated toothpastes. The use of fluorides over the last decades has led to a decreased incidence of dental caries. However, it also resulted in a higher incidence of fluorosis due to greater exposure of individuals to this microelement associated to an increased intake of fluorinated compounds.⁽⁹⁾ Dental caries is currently experiencing a decline in Brazil, mainly due to the widespread use of fluorides in public water supplies and toothpastes. Fluorination of public water supplies has the greatest impact in regions where social conditions are more critical, and where the population does not have access to other means of dental caries protection.^(7,10) Despite the benefits of fluorides to prevent tooth decay, it is worth bearing in mind the risks arising from their use, since constant intake of doses higher than those considered safe during the tooth bud formation period may lead to dental fluorosis.^(11,12)

In a systematic review performed by Ismail and Hasson,⁽¹³⁾ the authors analysed evidence of efficacy of fluorine supplements in caries prevention and its association with dental fluorosis. The results showed weak and inconsistent evidence that fluorine supplements prevent tooth decay in primary teeth, but there was strong beneficial evidence for permanent teeth. Mild to moderate fluorosis is a significant side effect. The review included 17 studies on effectiveness of use of fluorine and the possible association with fluorosis. A total of 5294 people were evaluated throughout the five fluorosis studies included in the review.

An increase in diagnosis of dental fluorosis is observed in some Brazilian regions.⁽¹⁴⁾ The Survey on Oral Health Conditions of the Brazilian Population (known as Projeto SBBrasil), completed in 2003, showed a prevalence of dental fluorosis in approximately 9% of children aged 12 years, and in 5% of adolescents aged 15 to 19 years. For the 12-year-old group, the highest rates were found in the Southeast and South Regions (roughly 12%) while the lowest rates were in the Central West and Northeast Regions (approximately 4%). In the last Projeto SBBrasil survey, carried out in 2010, the prevalence of fluorosis in the 12 year-old group rose to 16.7% - in that, 15.1% were related to very low (10.8%) and low (4.3%) severity levels. Moderate fluorosis was observed in 1.5% of children. The highest prevalence of children with fluorosis was observed in the Southeast Region (19.1%), and the lowest prevalence was found in the North Region (10.4%).⁽¹⁵⁾

During the undergraduate training program in dentistry, information about the clinical features of fluorosis lesions is provided in different subjects,⁽¹⁶⁾ such as oral histology and public health. In order to enable undergraduate students to carry out epidemiological analyses, it is necessary to review the fluorosis levels proposed by Dean, which are currently recommended by the World Health Organization (WHO) epidemiological survey guidelines.^(5,17)

OBJECTIVES

To evaluate knowledge of undergraduate dental students when diagnosing and managing cases of dental fluorosis in varied severity degrees.

METHODS

This is a descriptive study to understand the development of skills and competences of undergraduate dental students to make diagnosis of dental fluorosis, which is a public health problem.

The study population consisted of all 68 students who were taking the Dental Practice subjects, along five semesters (4^th to 8^th) of the undergraduate program in Dentistry at Faculdade Meridional. The entry number of students through the admission exam is no more than 20 per semester. However, there sample was 17% smaller due to subjects not attending the interview or not agreeing to participate. Thus, the total sample was 56 undergraduates, distributed into five semesters (Table 1). Out of these, 73.2% (41) were female and 26.8% (15) were male.

Table 1. Distribution of undergraduate dental students per semester.

Semesters	n (%)
4th	13 (23.2)
5th	9 (16.1)
6th	19 (33.9)
7th	8 (14.3)
8th	7 (12.5)

Total	56 (100)

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A semi-structured questionnaire was utilized to collect data and given to 56 undergraduate dental students from the Faculdade Meridional, in August 2013. The questionnaire addressed enamel alterations and was given to the participants at the Dentistry School, using slides projected on a one-meter high screen in a dark classroom.

The study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee under protocol number 017/2011, CAAE: 0004.0.436.000-11.

The Dean Index was used to determine the presence and absence of dental fluorosis and its degree of severity, ranging from 1 to 5, namely: questionable, very mild, mild, moderate and severe.^(5,17)

Some images were projected on the screen while the students answered the questions about diagnosis, severity of lesions and treatment. The diagnosis options included normal; incipient caries (white spot lesion); enamel opacity; fluorosis; hypoplasia and “I do not know”. The options for severity of lesions (fluorosis) included the five degrees: questionable, very mild, mild, moderate and severe, as well as “I do not know”. As to treatment, the following options were given: no treatment, non-invasive treatment (for example, plaque control, diet control, prophylaxis and fluorine topical application), invasive treatment (restoration, enamel microabrasion or prosthetic rehabilitation) or “I do not know”.

At the end, the percentages of correct diagnosis of dental fluorosis, severity degree based on the clinical case pictures, and decisions about treatment were assessed.

Images showed:

Image 1: The first image shown when applying the questionnaire had normal teeth with no changes. The diagnosis was teeth with healthy enamel.

Source: *Projeto SBBrasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Resultados Principais*. http://dab.saude.gov.br/CNSB/sbbrasil/arquivos/projeto_sb2010_relatorio_final

Image 2: The second image showed fluorosis and the diagnosis was severe dental fluorosis, and invasive treatment would be recommended.

Image 3: The diagnosis of the third image was hypoplasia.

Image 4: The fourth image should be diagnosed as mild fluorosis, no treatment indicated.

Image 5: The fifth picture presented a diagnosis of moderate fluorosis and a non-invasive treatment was recommended.

Image 6: The diagnosis of the sixth image was very mild fluorosis and no treatment was indicated.

Image 7 and 8: In the seventh and eighth images, the diagnoses were severe fluorosis and invasive treatment was indicated.

Image 9: In the ninth picture, the diagnosis was very mild fluorosis and no indication of treatment.

Image 10: In the last image, the diagnosis was moderate fluorosis and non-invasive treatment would be recommeded.

RESULTS

The results of the analysis of answers given by 56 undergraduate students are displayed on table 2.

Table 2. Descriptive analysis of ten image-based diagnoses presented to students.

Images	Correct diagnosis*		Severity**		Recommended treatment***

		Right answers n (%)		Right answers n (%)		Right answers n (%)
1	Normal	42 (75)	-	-	-	-
2	Fluorosis	38 (67.9)	Severe (5)	6 (10.7)	Invasive	16 (28.6)
3	Hypoplasia	8 (14.3)	-	-	-	-
4	Fluorosis	12 (21.4)	Mild (3)	1 (1.8)	No treatment	2 (3.6)
5	Fluorosis	25 (44.6)	Moderate (4)	3 (5.4)	Non-invasive	10 (17.9)
6	Fluorosis	15 (26.8)	Very mild (2)	0 (0)	No treatment	6 (10.7)
7	Fluorosis	24 (42.8)	Severe (5)	9 (16.1)	Invasive	16 (28.6)
8	Fluorosis	37 (66.1)	Severe (5)	15 (26.8)	Invasive	22 (39.3)
9	Fluorosis	13 (23.2)	Very mild (2)	0 (0)	No treatment	5 (8.9)
10	Fluorosis	26 (46.4)	Moderate (4)	5 (8.9)	Non-invasive	12 (21.4)

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* Diagnostic options: normal, incipient caries (white spot lesion), enamel opacity, fluorosis, hypoplasia and “I do not know”; ** Fluorosis severity, according to the Dean Index: (1) questionable; (2) very mild; (3) mild; (4) moderate, (5) severe; *** Non-invasive treatment (e.g., plaque control, diet, prophylaxis and topical fluorine application); and invasive treatment (restoration, enamel microabrasion or prosthetic rehabilitation).

Figure 1 displays the difficulty faced by undergraduate students to answer the questionnaire and provide information on dental fluorosis they had received throughout their training program.

Out of ten diagnoses presented, only three were correctly answered by most undergraduate students: images 1 (healthy enamel - normal), 2 and 8 (severe fluorosis), as shown on table 2. The greatest difficulty was assess severity of fluorosis, which presented low percentage of correct answers. The same was observed in relation to treatment, with few correct answers.

In the first case presented, there were no changes in the enamel and most students made the correct diagnosis (75%). In the second image, a severe case of fluorosis, it was not difficult to make the correct diagnosis (67.9%). However, 39 participants did not know the answer. Only six (10.7%) students correctly answered the degree of severity. Correct treatment indication was only accomplished by 16 (28.6%) students. In the third image, only eight (14.3%) subjects made an accurate diagnosis, i.e., dental hypoplasia; - most undergraduate students interpreted it as early stage dental caries. As to the fourth image, most students (21; 37.5%) chose the diagnosis of enamel opacity, but the correct answer was fluorosis (12; 21.4%), classified as mild (1; 1.8%), and no treatment would be recommended, but only two (3.6%) students answered correctly. The analysis of image five showed a correct diagnosis made by 25 (44.6%) students, whereas the remaining misinterpreted it as enamel opacity and hypoplasia. Only three (5.4%) answered moderate severity correctly. The non-invasive treatment option had only ten (17.9%) right answers. In the sixth image, 15 (26.8%) subjects made the right diagnosis of fluorosis, but none answered correctly in relation to very mild severity. Out of the students who marked the recommended treatment, six (10.7%) got the right option. Twenty-four (42.9%) undergraduates made the correct diagnosis for case 7. However, in relation to the severity, 14 (25%) did not know and 31 (55.4%) did not answer. Only nine (16.1%) chose the correct alternative, i.e., severe dental fluorosis. Concerning therapy, most students (16; 28.6%) got the right answer by choosing invasive treatment. In the eighth picture, 37 (66.1%) subjects made the right diagnosis. When assessing severity level, 15 (26.8%) individuals chose severe. As to treatment indication, most got it correct (22; 39.3%) by choosing the invasive type. When analysing the ninth image, most (22; 39.9%) interpreted it as normal, and only 13 (23.2%) chose fluorosis. The correct severity level - very mild - was not chosen by any student. As to treatment, the majority (30; 3.6%) did not answer, while only five (8.9%) chose the right answer – no treatment recommended. In the last image, the diagnosis of dental fluorosis was correctly made by most students (26; 46.4%). When considering severity, only five (8.9%) chose the correct option - moderate. Non-invasive treatment was only marked correctly by 12 (21.4%) undergraduate students.

After making diagnoses for each image displayed, most students reported difficulties in answering the questionnaire (76%), although they had been informed about dental fluorosis and its severity (Dean Index) during the Dentistry course syllabus (98%), as shown in figure 1.

DISCUSSION

Dental fluorosis is not a new topic, and its evidence has been more intensively reported and investigated since the fluoridation of public water supplies, in 1974. The Federal Law number 6,050 established mandatory fluorination in municipalities with water treatment units.

Nevertheless, knowledge level of professionals and undergraduate training are causes of concern.

One of the top ten public health measures in the 20^th century was fluoridation of water for human consumption,⁽⁷⁾ and a significant increase in use of fluorine could be observed as from 1930s, after the advent of fluorinated toothpastes.⁽⁶⁾ From then on, the perception of risk factors for dental fluorosis, as well as the decision to use fluorides and their multiple forms to prevent tooth decay, became more relevant. The possible occurrence of fluorosis was one of the reasons that led the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to issue a handbook with recommendations on the use of fluorides⁽¹⁸⁾ in the United States. Brazil also has a manual to guide the professionals.⁽¹⁹⁾

In the present study, the lesions correctly diagnosed by most students were the most severe cases. The opposite was observed as to milder lesions (mild and very mild). In other words, undergraduate students find it more difficult to diagnose dental fluorosis lesions in cases the enamel is not very affected. Making diagnosis of milder cases was more difficult, since there are thin white lines that develop during tooth formation, with no major alterations in tooth colour.

Curiously, in the studies carried out by Levy,⁽²⁰⁾a group of undergraduates was evaluated before entering the first year of Dental School and, later, at the end of the fourth year, they had a higher perception on many presentations of dental fluorosis, keeping apart enamel opacity and hypoplasia. This change in perception could be explained by exposure to a wider variety of oral conditions during undergraduate training, which led to a minor concern with conditions that are not considered progressive diseases.

In Brazil, in a study with students from the Universidade de Guarulhos, São Paulo State,⁽²¹⁾ no statistical difference was found when the results of first-semester students were compared with results from the same undergraduates six months later. This suggests that the elapsed time was insufficient to enhance their knowledge on dental fluorosis. According to Narendran et al.,⁽²²⁾ enhanced knowledge about fluorides among healthcare professionals could maximize tooth decay prevention and minimize deleterious effects, such as dental fluorosis.

Baldani et al.⁽¹⁰⁾described that all levels of dental fluorosis were perceived by the groups studied, as opposed to the results of the present investigation, in which students had difficulty in identifying fluorosis, especially in milder cases. This could be observed in the dental hypoplasia case, shown in the third image. Only eight students were able to make an accurate diagnosis, and most diagnosed it as early stage caries.

According to Passos et al.⁽¹⁾ in a more detailed examination, dental surgeons could identify them properly, assessing the etiology and clinical appearance of the alterations. The white spot (initial lesion of caries) has a post-eruption etiology and represents change in tooth enamel due to loss of the structure in the oral environment. Clinically, some changes occur in enamel translucency, which may result in an opaque area, either in the buccal or lingual surfaces. The patient may also present with gingivitis and visible biofilm,⁽²³⁾ differently from hypoplasia, in which there is incomplete or irregular formation of dental enamel.

Some conditions are reported to be essential to appropriate diagnosis of enamel changes and treatment planning. Adequate lighting, drying of teeth and prophylaxis of dental surfaces are factors that contribute to ideal conditions for a clinical examination. These procedures were not performed in this study because the images were shown to students in a classroom setting.⁽²⁴⁾

According to recent global consensus initiatives for undergraduate dentistry courses, dentists must be competent to apply their knowledge and understand biological, medical and basic sciences, to recognize tooth decay and make decisions about caries prevention and management of individuals and populations. This document presents several competences and is not limited to dental caries, but it also refers to dental erosion and non-erosive dental wear, in addition to other dental hard tissues problems, such as enamel defects.⁽²⁵⁾

Mastering the differential diagnosis of dental enamel lesions is important in order to collect data correctly, especially in population-based surveys. Dental fluorosis, among the most common enamel defects, is precisely the condition that offers less diagnosis challenge, for it occurs bilaterally and symmetrically. Its diagnosis is easier for being caused by ingestion of fluorides,^(2,12) besides its clinical aspect. Other enamel lesions are hypoplasia and hypomineralization. Chronic vitamin deficiencies, particularly vitamin D, are the most common form of enamel hypoplasia. Vitamin A and C deficiencies are also related to enamel hypoplasia. Vitamin A deficiency is known to impair amelogenesis, dentinogenesis and immune function.⁽²⁶⁾

Image number four led many students to find enamel opacity, misdiagnosing dental fluorosis. When not making the correct diagnosis, the students failed to observe the basic criterion, i.e., fluorotic alterations are symmetrically and bilaterally distributed.^(1,11,12) Opacity or hypocalcification do not present structural enamel loss, but rather colour and translucency changes.

Nonetheless, a concern remains - to train skilled professionals to recognize changes and chose the appropriate treatment. As to perception of lesions, patients may not judge the defect as an aesthetic problem - mild fluorosis does not seem to be a concern.⁽²⁷⁾ It is advisable that dentists should consider patient’s perception to avoid future problems. Whenever any treatment is proposed, patients should also be aware of the limitations, especially in more severe cases.^(1,28)

From 2010 to 2014, Rigo et al. conducted research in the same city of the present study, and reported high prevalence of dental fluorosis in school-aged children.⁽²⁹⁾ Severity of fluorosis ranged from very mild to mild, but a high prevalence was associated to female gender and water source.⁽³⁰⁾ The results demonstrated that more attention should be paid to these communities, establishing how to have access to fluorine, for the population may be exposed to high fluoride content in its various presentations.⁽³¹⁾ This fact is quite relevant for the local oral health surveillance and show the need of adequate knowledge on diagnosis of fluorosis by dentists and dental undergraduate students, considering that the incidence of fluorosis was higher than expected in the city of Passo Fundo (RS). Other important studies carried out in Brazil described similar findings.⁽³²⁾

CONCLUSION

Out of ten abnormalities assessed by undergraduate students, only three were correctly diagnosed. The major difficulty was in determining severity of dental fluorosis.

Despite much information on fluorosis conveyed during the dental training, a significant part of the undergraduates still fail to use it in their clinical practice. The low level of expertise in identifying severity of lesions and indications for treatment demonstrates lack of knowledge to make correct diagnosis of enamel surface alterations.

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Diagnóstico diferencial de fluorose dentária por discentes de odontologia

Lilian Rigo ¹, Leodinei Lodi ², Raíssa Rigo Garbin ³

RESUMO

Objetivo

Verificar o conhecimento de discentes de um curso de graduação em Odontologia ao diagnosticar casos de fluorose dentária nos diversos graus de severidade, bem como escolher seu tratamento adequado.

Métodos

O levantamento dos dados foi realizado por meio um questionário semiestruturado, que abordou o conhecimento dos acadêmicos sobre as imagens de bocas contendo alterações do esmalte dentário.

Resultados

Apenas três imagens foram diagnosticadas corretamente pela maioria dos acadêmicos; a maior dificuldade foi o diagnóstico da severidade da fluorose dentária.

Conclusão

Apesar das informações sobre fluorose repassadas no decorrer do curso de Odontologia, definidas pelos conteúdos abordados na matriz curricular, expressiva parte dos alunos ainda não soube diferenciá-la de outras lesões, não demonstrando domínio sobre a severidade e as indicações de tratamento, o que indicou desconhecimento no diagnóstico correto das alterações de superfície de esmalte.

Keywords: Fluorose dentária, Hipoplasia do esmalte dentário, Diagnóstico diferencial, Estudantes de odontologia, Anormalidades dentárias

INTRODUÇÃO

Certamente, uma das principais preocupações clínicas é a proposta do melhor tratamento a ser oferecido para o paciente. O tratamento consiste em adequado diagnóstico e determinação de prognóstico, além do tratamento em si. Problemas no desenvolvimento adequado das estruturas dentais, que determinam a forma e a função do órgão dental, no sentido de defeitos ou alterações presentes no esmalte dentário, podem acarretar sérias dificuldades que facultam desde o monitoramento das áreas afetadas, até casos mais graves, que envolvem a reabilitação com próteses.

Neste sentido, Passos et al.⁽¹⁾ preconizam que os defeitos ou alterações do esmalte são determinados pela estrutura, em função da diminuição ou da perda de sua translucidez em alguns locais. Sugerem, ainda, que as alterações na estrutura do tecido dentário (esmalte) podem ser originadas por fatores locais, sistêmicos ou hereditários, e que estes interferem na mineralização dos dentes.

Em se falando de histologia bucal, a odontogênese (formação dentária) da dentição humana começa no período intrauterino. A formação do esmalte (amelogênese) ocorre em três fases distintas: deposição da matriz do esmalte; calcificação (quando os minerais são depositados e as proteínas removidas); e maturação. As causas da malformação dentária são variadas, sendo a nutrição apenas uma delas. O processo de formação do dente pode ser alterado por deficiências nutricionais proteicas e minerais. Tanto a dentição decídua, como a permanente podem ser afetadas, e a época da agressão é determinada pela localização do defeito na coroa dentária, uma vez que os processos de esfoliação e/ou erupção seguem uma cronologia bem definida.⁽²⁾

O tecido que recobre a coroa dos dentes (esmalte dentário) promove proteção e revestimento. Este é o tecido mais mineralizado do organismo, porém é extremamente sensível às variações do ambiente em sua formação, o que pode resultar em defeitos. Como causa de defeitos em esmalte, destacam-se alterações severas no metabolismo de cálcio, baixo peso ao nascer, danos traumáticos associados à intubação orotraqueal e laringoscopia, traumas e infecções nos dentes decíduos, além das doenças na infância.^(1,2)

As anomalias do esmalte podem ter origem de defeitos quantitativos ou qualitativos.⁽³⁾ A anomalia quantitativa decorre da diminuição na quantidade (espessura) de esmalte formado, ou seja, ocorre uma formação deficiente ou incompleta da matriz orgânica, chamada hipoplasia. A anomalia qualitativa ocorre quando o esmalte apresenta espessura normal, mas com alteração na sua translucidez (hipomineralizações), chamada fluorose dentária.⁽⁴⁾ A fluorose dentária é uma anomalia do desenvolvimento e ocorre por ingestão prolongada de flúor durante o período de formação dos dentes e da maturação do esmalte. É caracterizada por aumento da porosidade do esmalte, fazendo com que este pareça opaco.⁽⁵⁾

A redução da cárie dentária, desde o início da década de 1970, foi um dos fatos mais relevantes do século XX em relação à saúde bucal, sendo considerada uma revolução importante nas ciências da saúde.^(6,7) No Brasil, este declínio tem sido acompanhado pela hipótese explicativa mais plausível que consiste na elevação do acesso a água e ao creme dental fluorados, e nas mudanças nos programas de saúde bucal coletiva.⁽⁸⁾

O maior responsável por este declínio foi o flúor. Ele é adicionado às águas de abastecimento público, ficando disponível à população. Outras fontes de flúor são os alimentos, as aplicações tópicas e os dentifrícios fluoretados. A utilização dos fluoretos ao longo das últimas décadas diminuiu a incidência da cárie dentária; porém, ocasionou o aumento da fluorose, em virtude de uma exposição maior dos indivíduos a esse microelemento, causada por uma ingestão maior de compostos fluorados.⁽⁹⁾ Atualmente, a cárie dentária tem declinado no Brasil, principalmente em razão da ampla utilização de fluoretos nas águas de abastecimento público e nos dentifrícios. A fluoretação das águas de abastecimento público tem o maior impacto em regiões em que as condições sociais são piores e a população não tem acesso a outros meios de proteção.^(7,10) Apesar dos benefícios dos fluoretos para a prevenção da cárie dentária, não se pode esquecer dos riscos decorrentes da sua utilização, uma vez que a ingestão constante de doses acima das consideradas seguras, no período de formação do germe dentário, pode desenvolver a fluorose dentária.^(11,12)

Em um estudo de revisão sistemática realizado por Ismail e Hasson,⁽¹³⁾ os autores examinaram evidências da eficácia dos suplementos de flúor na prevenção da cárie e sua associação com a fluorose dental. Os resultados mostraram evidência fraca e inconsistente de que suplementos de flúor impediriam a cárie dentária em dentes decíduos, mas houve forte evidência de benefícios para os dentes permanentes. Fluorose leve a moderada foi um efeito colateral significativo. A revisão incluiu 17 estudos sobre efetividade do uso de flúor e a possível associação com fluorose. Entre os cinco estudos de fluorose incluídos na revisão, 5.294 pessoas foram avaliadas.

Em algumas regiões do Brasil, observa-se um aumento no diagnóstico da fluorose dentária.⁽¹⁴⁾ O Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SBBrasil), concluído em 2003, apontou uma prevalência de fluorose dentária de cerca de 9% em crianças de 12 anos e de 5% em adolescentes de 15 a 19 anos. Para a idade de 12 anos, os maiores índices foram encontrados nas Regiões Sudeste e Sul (em torno de 12%) enquanto que os menores estiveram nas Regiões Centro-Oeste e Nordeste (cerca de 4%). Já no último levantamento do SBBrasil realizado em 2010, a prevalência de fluorose aos 12 anos aumentou para 16,7%, sendo que 15,1% foram representados pelos níveis de severidade muito leve (10,8%) e leve (4,3%). Fluorose moderada foi identificada em 1,5% das crianças. A maior prevalência de crianças com fluorose foi observada na Região Sudeste (19,1%) e o menor valor, na Região Norte (10,4%).⁽¹⁵⁾

Durante a formação profissional do Cirurgião-Dentista, as informações sobre as características clínicas de lesões de fluorose são evidenciadas em diferentes disciplinas,⁽¹⁶⁾ como na histologia bucal e na saúde coletiva. Para capacitar o aluno de graduação a atuar em levantamentos epidemiológicos é necessário revisitar o índice de fluorose dentária proposto por Dean e que atualmente é preconizado nos manuais de levantamento epidemiológico da Organização Mundial da Saúde (OMS).^(5,17)

OBJETIVO

Verificar o conhecimento de discentes de um curso de graduação em Odontologia ao diagnosticar casos de fluorose dentária nos diversos graus de severidade, bem como ao realizar seu tratamento.

MÉTODOS

Estudo descritivo, visando conhecer o desenvolvimento de habilidade e competência dos alunos de graduação do curso de Odontologia para o diagnóstico de fluorose dentária, um problema de saúde pública.

A população do estudo foi constituída por todos os 68 alunos que cursavam as disciplinas de Clínica Odontológica, distribuídos nos cinco semestres (IV ao VIII) do curso de graduação em Odontologia da Faculdade Meridional. O número de alunos por entrada no vestibular é de, no máximo, 20 alunos por semestre. No entanto, houve uma perda de 17% da amostra esperada, em função de o indivíduo não estar no momento da entrevista ou não aceitar participar. Assim, o total de alunos que compôs a amostra foi de 56 alunos, distribuídos em cinco semestres (Tabela 1). Destes, 73,2% (41) eram do sexo feminino e 26,8% (15) do sexo masculino.

Tabela 1. Distribuição de alunos por semestres do curso de graduação em Odontologia.

Semestres	n (%)
IV	13 (23,2)
V	9 (16,1)
VI	19 (33,9)
VII	8 (14,3)
VIII	7 (12,5)

Total	56 (100)

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Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado um questionário com questões semiestruturadas, aplicado aos 56 discentes do curso de Odontologia da Faculdade Meridional, no decorrer do mês de agosto de 2013. O questionário abordou alterações próprias de esmalte e foi aplicado na própria instituição, através com o auxílio de slides projetados em uma tela de cerca de 1m de altura, em sala de aula escurecida, para as turmas que participaram da pesquisa.

O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número de protocolo 017/2011, CAAE: 0004.0.436.000-11.

O índice de Dean foi utilizado para determinar a presença e a ausência de fluorose dentária, e seus graus de gravidade - de 1 a 5, ou seja, questionável, muito leve, leve, moderado e grave.^(5,17)

Foram projetadas imagens aos alunos que respondiam no questionário suas escolhas de diagnóstico, a severidade das lesões e o tratamento. Dentre as escolhas do diagnóstico, estavam as opções: normal, cárie inicial (mancha branca) opacidade do esmalte, fluorose, hipoplasia e “não sei”. Para as escolhas de severidade das lesões (fluorose), foram apresentadas opções correspondentes aos cinco graus (questionável, muito leve, leve, moderada, severa), além de não sei. Quanto ao tratamento, as opções foram: não indica tratamento, tratamento não invasivo (por exemplo: controle de placa, controle de dieta, profilaxia e aplicação tópica de flúor), tratamento invasivo (por exemplo: restauração dentária, microabrasão do esmalte dentário ou reabilitação com prótese dentária) ou não sei.

Ao final foram avaliados os porcentuais de acertos do diagnóstico de fluorose dentária, do grau de severidade de fluorose baseado nas imagens dos casos clínicos e da decisão do tratamento indicado.

Imagens apresentadas:

Imagem 1: A primeira imagem apresentava dentes normais sem alterações. O diagnóstico dela era de dentes com esmalte dentário sem alterações.

Imagem 2: A segunda imagem apresentava fluorose e o diagnóstico era de fluorose dentária com grau severo cujo tratamento indicado seria o invasivo.

Imagem 3: A terceira imagem apresentava o diagnóstico de hipoplasia.

Imagem 4: A quarta imagem tinha como diagnóstico fluorose com severidade leve, sem indicação de tratamento.

Imagem 5: Na quinta imagem, o diagnóstico era de fluorose com severidade moderada; o tratamento indicado era não invasivo.

Imagem 6: O diagnóstico da sexta imagem era de fluorose com grau de severidade muito leve e sem indicação de tratamento.

Imagem 7 e 8: Já na sétima e na oitava imagens, os diagnósticos eram de fluorose com grau severo e tratamento invasivo.

Imagem 8 — Fonte: Projeto SBBrasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Resultados Principais. http://dab.saude.gov.br/CNSB/sbbrasil/arquivos/projeto_sb2010_relatorio_final

Imagem 9: Na nona imagem, o diagnóstico era de fluorose muito leve e sem tratamento indicado.

Imagem 10: Na última imagem, o diagnóstico apresentado era o de fluorose com severidade moderada e indicação de tratamento não invasivo.

RESULTADOS

Os resultados da análise das respostas dos 56 discentes foram computados e encontram-se na tabela 2.

Tabela 2. Análise descritiva de dez diagnósticos referentes às imagens apresentadas aos discentes.

Imagens	Diagnóstico correto*		Grau de severidade**		Tratamento indicado***

		Acertos n (%)		Acertos n (%)		Acertos n (%)
1	Normal	42 (75)	-	-	-	-
2	Fluorose	38 (67,9)	Severa (5)	6 (10,7)	Invasivo	16 (28,6)
3	Hipoplasia	8 (14,3)	-	-	-	-
4	Fluorose	12 (21,4)	Leve (3)	1 (1,8)	Não indica	2 (3,6)
5	Fluorose	25 (44,6)	Moderada (4)	3 (5,4)	Não invasivo	10 (17,9)
6	Fluorose	15 (26,8)	Muito leve (2)	0 (0)	Não indica	6 (10,7)
7	Fluorose	24 (42,8)	Severa (5)	9 (16,1)	Invasivo	16 (28,6)
8	Fluorose	37 (66,1)	Severa (5)	15 (26,8)	Invasivo	22 (39,3)
9	Fluorose	13 (23,2)	Muito leve (2)	0 (0)	Não indica	5 (8,9)
10	Fluorose	26 (46,4)	Moderada (4)	5 (8,9)	Não invasivo	12 (21,4)

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* Opções de diagnóstico: normal, cárie inicial (mancha branca), opacidade do esmalte, fluorose, hipoplasia e não sei; ** graus de severidade de fluorose, segundo o Índice de Dean: (1) questionável; (2) muito leve; (3) leve; (4) moderada e (5) severa; *** tratamento não invasivo (por exemplo: controle de placa, dieta, profilaxia e aplicação tópica de flúor); e tratamento invasivo (por exemplo: restauração, microabrasão dental ou reabilitação com prótese).

A figura 1 demonstra a dificuldade dos acadêmicos em responder o questionário e fornecer informações sobre fluorose dentária recebidas durante o período de graduação.

Dos dez diagnósticos apresentados, apenas três foram respondidos corretamente pela maioria representados pelas imagens 1 (esmalte sem lesão – normal), 2 e 8 (fluorose severa), conforme a tabela 2. A maior dificuldade foi acertar a gravidade da fluorose, que teve baixos porcentuais de acertos. O mesmo ocorreu em relação aos tratamentos, havendo poucos acertos.

No primeiro caso apresentado, em que não havia alteração de esmalte, a maioria acertou o diagnóstico de normalidade do esmalte (75%). Na segunda imagem, em que a fluorose apresentou-se severa, não foi dificuldade para a maioria acertar o diagnóstico (67,9%), porém, ao definir a severidade, 39 participantes não souberam responder. Apenas seis (10,7%) alunos acertaram o grau de severidade de fluorose. A indicação correta do tratamento foi feita somente por 16 (28,6%) alunos. Na terceira imagem, apenas oito (14,3%) indivíduos fizeram o diagnóstico correto, que era de hipoplasia dentária − grande parte dos discentes diagnosticou como cárie dentária em fase inicial. Na quarta imagem, grande parte (21; 37,5%) dos alunos assinalou o diagnóstico como opacidade do esmalte, porém o diagnóstico correto seria fluorose (12; 21,4%) com severidade leve (1; 1,8%) e o indicado é não tratar, porém apenas dois (3,6%) alunos responderam corretamente. Analisando a imagem cinco, o diagnóstico foi assinalado corretamente por 25 (44,6%) alunos, porém, os demais confundiram com opacidade do esmalte e hipoplasia. Apenas três (5,4%) acertaram a severidade moderada. A indicação de tratamento não invasivo teve apenas dez (17,9%) acertos. Na sexta imagem, 15 (26,8%) sujeitos acertaram o diagnóstico de fluorose, mas, em relação à severidade muito leve, ninguém acertou. Dos alunos que marcaram o tratamento indicado, seis (10,7%) fizeram escolha certa. No diagnóstico sete, grande parte (24; 42,9%) acertou. No entanto, em relação à severidade, 14 (25%) não sabiam e 31 (55,4%) não responderam. Apenas nove (16,1%) assinalaram a alternativa correta: fluorose dentária severa. Ao escolher o tratamento, boa parte dos alunos (16; 28,6%) acertou assinalando o tratamento invasivo. Na oitava imagem, 37 (66,1%) sujeitos acertaram o diagnóstico. Ao definir a severidade, 15 (26,8%) indivíduos assinalaram severa. Na indicação de tratamento, grande parte (22; 39,3%) acertou, escolhendo o tratamento invasivo. Ao analisar a nona imagem, boa parte (22; 39,9%) indicou como sem alteração, e apenas 13 (23,2%) marcaram fluorose. A severidade correta, muito leve, não foi assinalada por nenhum aluno. Na indicação do tratamento, a maioria (30; 3,6%) não respondeu, enquanto apenas cinco (8,9%) acertaram − não era indicado tratar. Na última imagem, o diagnóstico de fluorose dentária estava correto por boa parte dos alunos (26; 46,4%). Ao analisar a severidade, apenas cinco (8,9%) acertaram ser a moderada. O tratamento não invasivo foi assinalado corretamente por somente 12 (21,4%) alunos.

Ao final dos diagnósticos feitos para cada imagem apresentada, a maioria dos discentes relatou ter dificuldades em responder ao questionário (76%), apesar de terem recebido informações sobre fluorose dentária e sua severidade (Índice de Dean) durante o curso de Odontologia (98%), como demonstrado na figura 1.

DISCUSSÃO

A fluorose dentária não é um tema novo, e sua evidência tem sido relatada e pesquisada mais intensamente, desde o início da fluoretação das águas de abastecimento público em 1974, com a lei federal 6.050, que determina a obrigatoriedade da fluoretação dos municípios com estações de tratamento de água. No entanto, o nível de conhecimento dos profissionais e o estudo durante a formação profissional nos cursos de graduação são motivos de preocupação.

No mundo, uma entre as dez medidas mais importantes de saúde pública do século 20 foi a fluoretação das águas de consumo humano,⁽⁷⁾ e o significativo aumento do uso de flúor pôde ser observado a partir dos anos de 1930 com a fluoretação dos dentifrícios.⁽⁶⁾ A partir disso, a percepção dos fatores de risco para fluorose dentária, assim como a decisão para o uso de fluoretos e suas múltiplas formas para a prevenção de cárie dental, passa a ganhar mais importância atualmente. Essa possibilidade de ocorrência de fluorose foi um dos motivos que levou o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a divulgar um manual com recomendações no uso de fluoretos⁽¹⁸⁾ nos Estados Unidos; no Brasil, um manual também orienta os profissionais.⁽¹⁹⁾

No presente estudo, as lesões diagnosticadas corretamente pela maioria dos alunos foram as lesões de fluorose, cuja severidade é mais grave. O contrário ocorreu com as lesões de severidade mais branda (leve e muito leve). Os discentes têm maiores dificuldades em diagnosticar as lesões de fluorose dentária nos casos em que o esmalte está pouco comprometido. Percebe-se a dificuldade em diagnosticar os casos mais brandos, pelo fato de apresentarem finas linhas brancas que acompanham a formação dentária, sem mudanças exageradas na cor dos dentes.

Nos estudos de Levy,⁽²⁰⁾ curiosamente, um mesmo grupo de estudantes de Odontologia avaliado antes de entrar no primeiro ano e, novamente, no final de seu quarto ano tiveram maior percepção sobre muitas apresentações de fluorose dentária, isolando as opacidades e hipoplasias. Essa mudança de percepção poderia ser explicada devido à exposição a uma grande variedade de condições bucais durante a formação profissional, que levou a uma menor preocupação com as condições que não são doenças progressivas.

Já no Brasil, em um estudo com alunos da Universidade de Guarulhos, no estado de São Paulo (SP),⁽²¹⁾ nenhuma diferença estatística foi encontrada quando os resultados dos alunos do primeiro semestre foram comparados com os apresentados pelos mesmos discentes, seis meses depois. Isso sugere que o tempo decorrido foi insuficiente para aumento no nível de conhecimento sobre a fluorose dentária. De acordo com Narendran et al.,⁽²²⁾ uma melhoria do conhecimento de fluoretos entre profissionais de saúde pode maximizar a prevenção da cárie dentária e minimizar os efeitos deletérios como a fluorose dentária.

Baldani et al.⁽¹⁰⁾ descrevem que todos os níveis de fluorose dentária foram percebidos pelos grupos estudados, contradizendo os resultados encontrados neste estudo, no qual os alunos tiveram dificuldade em identificar fluorose, principalmente nos graus mais leves. Isso ocorreu, por exemplo, no caso da imagem de hipoplasia dentária, a terceira imagem apresentada, para a qual apenas oito discentes fizeram o diagnóstico correto, enquanto que a maioria diagnosticou como cárie dentária inicial.

Segundo Passos et al.,⁽¹⁾ em um exame mais minucioso, o dentista poderia identificá-las corretamente, analisando a etiologia e a aparência clínica das alterações. A mancha branca (lesão inicial de cárie) é uma alteração no esmalte dentário, devido às perdas da estrutura para o meio bucal, sendo sua etiologia pós-eruptiva. Clinicamente, há mudança de translucidez do esmalte, aparecendo uma área opaca, que pode estar nas áreas vestibular e lingual. O paciente pode apresentar gengivite e biofilme dentário visível,⁽²³⁾ diferentemente da hipoplasia, que apresenta formação incompleta ou irregular do esmalte dentário.

Existem algumas condições que são relatadas como fundamentais para o diagnóstico das alterações de esmalte e para o planejamento do tratamento adequado. Dentre elas, são consideradas como condições ideais para realização do exame clínico a iluminação adequada, a profilaxia das superfícies e a secagem dos dentes. Esses procedimentos não ocorreram no presente estudo, pois se tratavam de imagens projetadas em sala de aula para os alunos.⁽²⁴⁾

De acordo com recentes iniciativas de consenso mundial em graduação em Odontologia, um dentista deve ser competente para aplicar os conhecimentos e ter compreensão das áreas biológicas, médicas, ciências básicas, para reconhecer a cárie dentária e tomar decisões sobre sua prevenção e “gestão” para indivíduos e populações. Este documento apresenta várias competências e não se limita apenas à cárie dentária, mas refere-se também à erosão dental e ao desgaste não erosivo, além de outros problemas dentários dos tecidos duros, como os defeitos de esmalte.⁽²⁵⁾

Dominar o diagnóstico diferencial das lesões de esmalte dentário é importante, no sentido de colher o dado da forma correta, principalmente em levantamentos de base populacional. É justamente a fluorose dentária, dentre os defeitos do esmalte mais comuns, a que apresenta a maior facilidade no diagnóstico, por ocorrer bilateralmente e de forma simétrica, e ainda ter como etiologia a ingestão de fluoretos, que, juntamente do aspecto clínico, facilita o diagnóstico.^(2,12) Outras lesões de esmalte são as hipoplasias e hipomineralizações. A deficiência crônica de vitaminas, particularmente da vitamina D, é a forma mais comum de hipoplasia de esmalte. As vitaminas A e C também estão relacionadas com a hipoplasia de esmalte. A deficiência de vitamina A é conhecida por alterar a amelogênese, a dentinogênese e a função imunonológica.⁽²⁶⁾

Na imagem de número quatro, na qual muitos alunos indicaram opacidade do esmalte, não acertando o diagnóstico de fluorose, verifica-se que, ao errar o diagnóstico correto, os alunos não observaram o critério básico de que as alterações de fluorose são distribuídas simetricamente e bilateralmente.^(1,11,12) Nem a opacidade e nem a hipocalcificação apresenta perda estrutural do esmalte, mas sim mudança em sua cor e translucidez.

Uma preocupação permanece: a de formar profissionais capacitados tanto para o reconhecimento das alterações, assim como a indicação do tratamento adequado. Quanto à percepção das lesões, o paciente pode não julgar o defeito como problema estético − a fluorose leve parece não ser uma preocupação.⁽²⁷⁾ Aconselha-se ao cirurgião-dentista que considere a percepção do paciente, no sentido de evitar transtornos futuros. Quando proposto o tratamento, o paciente também deve estar ciente das limitações, principalmente nos casos mais severos.^(1,28)

De acordo com Rigo et al., no período de 2010 a 2014, no mesmo município da presente pesquisa, houve prevalência elevada de fluorose dentária nos escolares.⁽²⁹⁾ A severidade de fluorose encontrada foi leve e muito leve, porém a alta prevalência esteve associada com o sexo feminino e a fonte de água.⁽³⁰⁾ Os resultados indicaram a necessidade de atenção para estas comunidades, estabelecendo as formas de acesso ao flúor, pois a população pode estar tendo um consumo elevado do fluoreto em suas várias formas de apresentação.⁽³¹⁾ Esse fato é importantíssimo para a vigilância em saúde bucal da localidade e para um conhecimento adequado sobre o diagnóstico da fluorose pelos cirurgiões-dentistas e acadêmicos de Odontologia, uma vez que frequências de fluorose mais altas que as esperadas têm sido encontradas no município de Passo Fundo (RS), assim como em outros estudos importantes no Brasil.⁽³²⁾

CONCLUSÃO

Das dez alterações analisadas pelos alunos, apenas três foram diagnosticadas corretamente pela maioria dos acadêmicos. A maior dificuldade foi em relação ao grau de severidade da fluorose dentária.

Apesar da grande quantidade de informações sobre fluorose repassadas no decorrer da matriz curricular, uma expressiva parte dos alunos ainda não sabe empregá-la em sua prática clínica e não tem domínio da severidade e das indicações de tratamento, demonstrando desconhecimento no diagnóstico correto das alterações de superfície de esmalte.

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PERMALINK

Differential diagnosis of dental fluorosis made by undergraduate dental students

Lilian Rigo

Leodinei Lodi

Raíssa Rigo Garbin

ABSTRACT

Objective

Methods

Results

Conclusion

INTRODUCTION

OBJECTIVES

METHODS

Table 1. Distribution of undergraduate dental students per semester.

Image 1. Teeth with no enamel changes.

Image 2. Teeth with severe fluorosis.

Image 3. Teeth with enamel hypoplasia.

Image 4. Teeth with mild fluorosis.

Image 5. Teeth with moderate fluorosis.

Image 6. Teeth with very mild fluorosis.

Image 7. Teeth with severe fluorosis.

Image 8. Teeth with severe fluorosis.

Image 9. Teeth with very mild fluorosis.

Image 10. Teeth with moderate fluorosis.

RESULTS

Table 2. Descriptive analysis of ten image-based diagnoses presented to students.

Figure 1. Difficulty in answering the questionnaire and providing information about dental fluorosis.

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES

Diagnóstico diferencial de fluorose dentária por discentes de odontologia

Lilian Rigo

Leodinei Lodi

Raíssa Rigo Garbin

RESUMO

Objetivo

Métodos

Resultados

Conclusão

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

MÉTODOS

Tabela 1. Distribuição de alunos por semestres do curso de graduação em Odontologia.

Imagem 1. Dentes sem alteração de esmalte.

Imagem 2. Dentes com fluorose severa.

Imagem 3. Dentes com hipoplasia do esmalte.

Imagem 4. Dentes com fluorose leve.

Imagem 5. Dentes com fluorose moderada.

Imagem 6. Dentes com fluorose muito leve.

Imagem 7. Dentes com fluorose severa.

Imagem 8. Dentes com fluorose severa.

Imagem 9. Dentes com fluorose muito leve.

Imagem 10. Dentes com fluorose moderada.

RESULTADOS

Tabela 2. Análise descritiva de dez diagnósticos referentes às imagens apresentadas aos discentes.

Figura 1. Dificuldade em responder ao questionário e informações sobre fluorose dentária.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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