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. 2015 Apr-Jun;13(2):177–182. doi: 10.1590/S1679-45082015AO3331
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Clinical aspects of influenza A(H1N1)pdm09 cases reported during the pandemic in Brazil, 2009-2010

Érika Valeska Rossetto 1,✉, Expedito José de Albuquerque Luna 1
PMCID: PMC4943806  PMID: 26154537

ABSTRACT

Objective:

To describe the clinical aspects of cases of influenza A(H1N1)pdm09 in Brazil.

Methods:

A descriptive study of cases reported in Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 2009-2010.

Results:

As the final classification, we obtained 53,797 (56.79%) reported cases confirmed as a new influenza virus subtype, and 40,926 (43.21%) cases discarded. Fever was the most common sign, recorded in 99.74% of the confirmed and 98.92% of the discarded cases. Among the confirmed cases, the presence of comorbidities was reported in 32.53%, and in 38.29% of the discarded cases. The case fatality rate was 4.04%; 3,267 pregnant women were confirmed positive for influenza A new viral subtype and 2,730 of them were cured. The case fatality rate of pregnant women was 6.88%.

Conclusion:

The findings suggested concern of the health system with pregnant women, and patients with comorbidities and quality of care may have favored a lower mortality. We recommend that, when caring for patients with severe respiratory symptoms, with comorbidities, or pregnant women, health professionals should consider the need for hospital care, as these factors make up a worse prognosis of infection by the pandemic influenza virus.

Keywords: Influenza A virus, H1N1 subtype, Pandemics, Epidemiology, Medical record linkage, Signs and symptoms, Comorbidity, Brazil

INTRODUCTION

Influenza or flu is present in all the world, it is highly contagious, it affects in an acute manner the respiratory system, and it presents with aggravated morbidity and mortality among the elderly, children, and among those with comorbidities.(1)

Although the clinical picture of influenza cases is unspecific, with a generally benign and self-delimited clinical evolution, there have been cases observed with severe pulmonary involvement, especially in groups at risk for influenza complications.(1)

In the year 2000, the Ministry of Health began to implement a nationwide influenza vigilance system.(2,3) Cases of seasonal influenza are not of compulsory notification in Brazil, but every suspected case of an outbreak of seasonal influenza or human influenza by a new subtype should be notified at the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) and be submitted to the decision-making algorithm of the International Sanitary Regulations.(4-6)

The pandemic generated a need for change in epidemiological vigilance of influenza, with monitoring of the severity of the disease and detection of changes in virulence of the virus becoming strategies of vigilance.(6,7)

In a literature review on the topic, we found no academic publications, even in governmental publications,(8–26) i.e., a consolidated description of the cases of pandemic 2009 influenza A(H1N1) during the pandemic in Brazil, reported to the Ministry of Health, and with consequent absence of knowledge in the rest of the world.

OBJECTIVE

To describe the clinical aspects of the cases of influenza A(H1N1)pdm09 notified in Brazil.

METHODS

A descriptive study was developed, using secondary data during the years 2009 and 2010. Data were obtained from the national base, the pandemic “influenza” module of SINAN, requested from the Ministry of Health, with records identified nominally. The definitions of a case of severe acute respiratory syndrome (SARS) and of SARS caused by influenza were those used by the Ministry of Health in Brazil.(1) The criteria for cases discarded of SARS caused by influenza are: case in which no infection by the influenza virus has been detected, cases in which another disease has been diagnosed, or suspect cases with an epidemiological link to cases discarded as per laboratorial findings.(1,27)

The databases were submitted to the process of double verification, using the RecLink III™ software. The Epi Info version 3.5.4. software was used for the descriptive analysis.

Ethical considerations

The project was submitted to the Scientific Research Ethics Committee of Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo and was approved on June 6, 2012, under official opinion number 34710, CAAE: 03608412.8.0000.0065.

RESULTS

One hundred and seventy-three 173 (0.16%) overlaps were identified and excluded. Considering the records kept, 105,054 suspect cases of influenza A(H1N1) pdm09 were notified. Of this total, 95,485 (90.9%) were notified in 2009 and 9,569 (9.1%) in 2010. At the final classification, 53,797 (51.20%) of the cases notified were classified as influenza due to the new viral subtype, 40,926 (39.00%) were discarded, 3,297 (3.10%) were caused by another infectious agent, and 7,034 (6.70%) were not classified.

Cases classified as confirmed and discarded

At final classification, we obtained 53,797 (56.79%) of the cases notified closed as influenza by a new viral subtype and 40,926 (43.21%) discarded. The incidence of pandemic influenza in the population in 2009 was 28.03/100,000 inhabitants and in 2010, it was 0.51/100,000 inhabitants.

In the evaluation of the epidemiological characteristics, among the cases confirmed, 56.73% were female, and among those discarded, this proportion was 55.48%. The mean age of the confirmed cases was 26.31 (standard deviation SD±18.10) years, and of those discarded, 26.47 (SD±21.63) years. The median age for the first group was 24 (interval: zero to 98) years, and for the second group, 25 (interval: zero to 103) years.

Registration of the beginning of symptoms of the first cases occurred during epidemiological week (EW) 16 of 2009. EW 31/2009 was the week with the greatest occurrence of initial symptoms (n=10,132; 10.70%) in the cases notified and confirmed (n=6,811; 12.66%) (Figure 1).

Figure 1. Distribution by epidemiological week from onset of symptoms of the cases notified with pandemic influenza A(H1N1)pdm09 as per final diagnostic classification.

Figure 1

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Fever was the most frequent sign, recorded in 99.74% of the confirmed cases and in 98.92% of those discarded. Cough (99.59% and 98.05%) and dyspnea (95.11% and 91.48%) were the other most frequent symptoms reported by the confirmed and discarded cases, respectively.

Among those confirmed, the presence of comorbidities was notified in 32.53% of cases and in 38.29% of the discarded cases. The comorbidities most frequently reported by the cases identified were chronic lung disease (27.71%), smoking (21.84%), and chronic heart disease (15.21%) (Figure 2). Other associated conditions, in addition to these reported, were notified in 58.33% of those confirmed and in 59.08% of those discarded.

Figure 2. Distribution of comorbidities of notified cases, as per final diagnostic classification.

Figure 2

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Among those confirmed, 65.85% used the clinical-epidemiological criterion for the final case classification and 34.15% the laboratorial criterion. To discard the cases, these proportions were 79.36% and 19.57%, respectively. In cases that led to death, 73.27% were confirmed by the laboratory.

We highlight that 3.93% of cases classified as discarded also had samples processed by reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) with positive results for influenza due to a new viral subtype. Moreover, 21.20% of negative cultures in the cases classified as confirmed and 3.82% of positive cultures among those classified as discarded stood out.

The chest X-ray results presented most frequently with interstitial infiltrate, 57.41% among the cases confirmed and 54.23% among the discarded, followed by results considered normal in 23.26% of those confirmed and 18.66% of those discarded. Consolidation was present in 3,968 (9.90%) of the cases notified, in which 1,533 were confirmed and 2,435 discarded.

As to progression, 46.42% of the cases confirmed and 70.38% of the discarded were admitted to hospital.

In the analysis of evolution of the cases, 47,643 (93.77%) of those confirmed for influenza by a new viral subtype evolved to cure. The mortality rate (2,176/53,797) was 4.04%.

Pregnant women

We obtained as final classification for the pregnant women, 3,267 (53.57%) of the cases notified confirmed as influenza by a new viral subtype and 2,820 (46.33%) discarded. The incidence of influenza by new viral subtype in pregnant women in 2009 was 97.02/100,000 inhabitants and in 2010, 4.26/100,000 inhabitants.

The mean age of the confirmed cases was 25.32 (SD±6.42) years and of the discarded, 25.89 (SD±6.42) years. The median age for both groups was 25 (interval: 10 to 49) years. The age mode for confirmed cases was 21 years and for the discarded cases, 23 years.

In the evaluation of gestational age, most of the pregnant women confirmed, 1,288 (39.42%), were in the second trimester of gestation, followed by 1,249 (38,23%) in the third gestational trimester. Among those discarded, 1,125 (39.89%) were in the second trimester and 1,018 (36.10%) in the third. Gestational age was unknown for 105 (3.21%) of the confirmed pregnant women and 84 (2.98%) of those discarded.

The record of the beginning of the first symptoms occurred in EW 17 of 2009. EW 31 and 32/2009 were the weeks with greatest occurrence of onset of symptoms, with 538 and 418 cases notified confirmed and 320 and 324 discarded, respectively.

Cough (99.47%), fever (99.39%), and dyspnea (98.27%) were the most frequent signs and symptoms among those notified. Myalgia (68.14%), runny nose (57.13%), sore throat (54.25%), and chills (53.76%) were the symptoms most often reported (Figure 3).

Figure 3. Proportion of signs and symptoms of pregnant women reported as per final diagnostic classification.

Figure 3

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Among those confirmed, the presence of comorbidities was reported in 35.48% of the cases and among 39.01% of the cases discarded.

Among the pregnant women, 56.29% were confirmed and 25.39% were discarded due to laboratorial criteria. The chest X-rays most frequently revealed interstitial infiltrate, 636 (55.26%) among the pregnant women confirmed, and 592 (53.48%) among those discarded, followed by a result considered normal in 284 (24.67%) of those confirmed and 295 (26.65%) of those discarded. Consolidation was presented in 189 (8.37%) of the cases notified, 93 of them confirmed and 96 discarded.

As to progression, 74.55% of the confirmed cases and 76.41% of those discarded were admitted to hospital.

In the analysis of outcomes, 2,730 of the pregnant women confirmed by a new viral subtype evolved to cure, 5 evolved to death due to other causes, and 307 did not have this information completed on the forms. Death by influenza occurred in 225 of the confirmed cases. The case fatality rate (225/3,267) was 6.88%.

DISCUSSION

Our results demonstrated that women, children and young adults were those most frequently reported and classified as confirmed cases of influenza A(H1N1) pdm09. These findings reproduce what was found in other studies and reflect the composition of the Brazilian population.(28)

In 2010, as is internationally known, the National Vaccination Campaign was conducted against influenza, in which 90 million people were vaccinated against virus A/H1N1pdm 2009. Although this is not the focal point of this study, we noted a significant decrease in the incidence of the disease after the said campaign, likely as an impact of this intervention.

The presence of fever, cough, and dyspnea, were the most frequent signs and symptoms of the cases classified as confirmed, discarded, and in pregnant women of our study. By and large, the clinical manifestations provoked by the pandemic influenza virus are slightly more severe than the infection caused by the seasonal virus. In updates of the definition of a case made by the Ministry of Health, the clinical picture of SARS, characterized by fever, cough, and dyspnea, was maintained.(1,7,27)

Therefore, in the cases classified as confirmed for pandemic influenza, we observed a discreet increase in the proportion of pregnant women (35.48%) who presented with comorbidities when compared to the general population (32.53%), and in fatality rate among pregnant women (6.88%) and general population (4.04%). This might be an important finding that demonstrates either greater severity in infections in pregnant women or a data capture bias of the institution, since they were already sensitive regarding vigilance and care to the population recognized as being at greater risk.

In reference to the presence of comorbidities, in the population of our study we found close proportions (32.53% of those confirmed, 38.29% of those discarded, 35.48% of the pregnant women confirmed, 39.01% of the pregnant women discarded, and 58.99% of deaths) with those of other studies.(9,14,16,18,22,24,29)

We were able to observe that our findings, both the signs and symptoms as to comorbidities, are similar to those found in literature. Patients with the characteristic SARS triad (fever, cough, and dyspnea), aged under 2 years or over 60 years, immunosuppressed, with chronic disease, and pregnant women are more vulnerable groups for worsening of the clinical condition of infection by the pandemic influenza H1N1 virus.(1,7,17,27)

As the pandemic went by, the number of cases classified as confirmed by means of the clinical-laboratorial criterion increased, which is expected (and what was determined) in a pandemic situation with a profile of respiratory disease transmission. Here we raise the hypothesis of an error in classification of the cases. We decided to not reclassify the cases and analyze a new scenario, since this situation reflects the reality of the information system and reinforces the discussion as to the quality of the data.

Clinical and radiological manifestations in the infection by the influenza virus are not specific.(8,15,18,23,29) As mentioned before, the clinical picture is similar to that of the other respiratory infections, and can be aggravated by characteristics of the infectious agent or by the condition of the host, which until then, were not associated with the viral load and severity of symptoms. The finding of interstitial infiltrate in X-ray testing may represent the clinical picture of various diseases, generally referring to inflammatory processes or a local exacerbated immune response.

The case fatality rate found in our study is consistent with the other rates available in the literature that were searched for this discussion.

Information of the cases notified represented only the cases captured by the surveillance system for mandatory notification diseases, and it is necessary to consider different sources of information for epidemiological monitoring.

Under-reporting of cases of SINAN should not occur, since human influenza by the new viral subtype is of mandatory notification for the purposes of health vigilance,(4) but it is known that this, along with quality of data, are the primary limitations found in studies with secondary data.

CONCLUSION

The epidemiological profile of the cases classified as confirmed for pandemic influenza found in our group does not include specific groups in the profile of the epidemic. Although the age range of those affected (children and young adults) differs partially from the profile expected for the cases of seasonal influenza (younger than 2 years of age and older than 60 years), no differences were found in the descriptions between the cases classified as confirmed and discarded.

In reference to the epidemiological profile of the pregnant women, the findings of our study suggested a greater morbidity-mortality for this group. The severity of the infection by influenza virus in pregnant women may be related to the very alterations that the gestational process triggers in the female organism, with an overload of the circulatory, respiratory, and immune systems. This population is delivered greater care, since they routinely present with better compliance to the services, as they are systematically included in antenatal care. In this way, more attention given to care of the pregnant women may have contributed towards greater detection of suspects and diagnostic confirmation, and consequently, with lower rates of complications, hospitalizations, and mortality in this group.

In our study, the profile observed relative to the pandemic influenza clinical picture, as well as with the more vulnerable groups and with a worse prognosis, was similar to what was described in other studies. The combination young adults-obesity seems to require more attention in order to avoid progression towards conditions of greater severity of the infection.

The greater proportion of comorbidities recorded in the cases classified as discarded suggested that the population was informed as to the characteristics of the symptoms of pandemic virus infection, alert to the conditions of risk, and instructed to seek healthcare services. Consequently, it suggested concern of the healthcare system with these groups of risk, and that the quality of care may have favored a lower mortality rate.

The investigation of the chest X-ray on the SINAN form showed a result for clinical management and not for epidemiological vigilance.

One of the highlights of this study is the quality of the SINAN data, which made clear the need for system consistency analysis for this disease. We recommend to healthcare professionals that, when facing cases of pandemic influenza with severe clinical condition, comorbidities, or in pregnant women, they should consider the need for hospital care, since these factors compose a worse prognosis of the infectious status by the pandemic influenza virus.

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Aspectos clínicos dos casos de influenza A(H1N1)pdm09 notificados durante a pandemia no Brasil, 2009-2010

Érika Valeska Rossetto 1,✉, Expedito José de Albuquerque Luna 1

RESUMO

Objetivo:

Descrever os aspectos clínicos dos casos de influenza A(H1N1)pdm09 no Brasil.

Métodos:

Foi desenvolvido um estudo descritivo dos casos notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de 2009 a 2010.

Resultados:

Obtivemos como classificação final 53.797 (56,79%) casos notificados confirmados como influenza por novo subtipo viral e 40.926 (43,21%) descartados. Febre foi o sinal mais frequente, sendo registrada em 99,74% dos casos confirmados e em 98,92% dos descartados. Entre os confirmados, a presença de comorbidades foi notificada em 32,53% dos casos confirmados e entre 38,29% dos casos descartados. A taxa de letalidade foi de 4,04%. Das 3.267 gestantes confirmadas para influenza por novo subtipo viral, 2.730 evoluíram para cura. A taxa de letalidade de gestantes foi de 6,88%.

Conclusão:

Os achados sugeriram sensibilidade do sistema de saúde para com gestantes e portadores de comorbidades, e que a qualidade do cuidado pode ter favorecido a uma menor mortalidade. Recomendamos aos profissionais de saúde que, diante de casos de influenza pandêmica que apresentem gravidade do quadro clínico, comorbidades ou que estejam gestantes, seja considerada a assistência hospitalar, pois esses fatores compõem um pior prognóstico do quadro da infecção pelo vírus pandêmico da influenza.

Descritores: Vírus da influenza A subtipo H1N1, Pandemias, Epidemiologia, Registro médico coordenado, Sinais e sintomas, Comorbidade, Brasil

INTRODUÇÃO

A influenza, ou gripe, está presente em todo o mundo, é altamente contagiosa, afeta de forma aguda o sistema respiratório e apresenta morbimortalidade agravada entre idosos, crianças, e entre os portadores de comorbidades.(1)

Embora o quadro clínico dos casos de influenza seja inespecífico, com evolução clínica geralmente benigna e autolimitada, têm-se observado casos com acometimento pulmonar de forma grave, principalmente em grupos de risco para complicações da influenza.(1)

O Ministério da Saúde iniciou no ano 2000 a implantação de um sistema de vigilância da influenza em âmbito nacional.(2,3) Casos de influenza sazonal não são de notificação compulsória no Brasil, mas toda suspeita de surto de influenza sazonal ou influenza humana por novo subtipo deve ser notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e submetida ao algoritmo de decisão do Regulamento Sanitário Internacional.(4–6)

A pandemia gerou uma necessidade de mudança na vigilância epidemiológica da influenza, tornando-se estratégias da vigilância o monitoramento da gravidade da doença e a detecção das mudanças de virulência do vírus.(6,7)

Na revisão de literatura sobre o assunto, não encontramos, nem em publicações governamentais e nem em publicações acadêmicas,(8–26) uma descrição consolidada dos casos de influenza A(H1N1) pandêmica de 2009 durante a pandemia no Brasil, notificados ao Ministério da Saúde e com consequente desconhecimento mundial.

OBJETIVO

Descrever os aspectos clínicos dos casos de influenza A(H1N1)pdm09 notificados no Brasil.

MÉTODOS

Foi desenvolvido um estudo descritivo, utilizando-se dados secundários, nos anos de 2009 e 2010. Os dados foram obtidos a partir da base nacional, do módulo “influenza pandêmica” do SINAN, solicitada ao Ministério da Saúde, com registros identificados nominalmente. Consideraram-se as definições de caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e de SRAG por influenza aquelas do Ministério da Saúde do Brasil.(1) Critérios para caso descartado de SRAG por influenza são: caso em que não tenha sido detectada infecção pelo vírus influenza, caso em que tenha sido diagnosticada outra doença ou casos suspeitos com vínculo epidemiológico a um caso descartado laboratorialmente.(1,27)

Os bancos foram submetidos ao processo de verificação de duplicidade, utilizando-se o software RecLink III®. Para a análise descritiva, foi utilizado o software Epi Info versão 3.5.4.

Considerações éticas

O projeto foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa Científica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e aprovado em 6 de junho de 2012, sob o parecer 34710, CAAE: 03608412.8.0000.0065.

RESULTADOS

Foram identificadas e excluídas 173 (0,16%) duplicidades. Considerando os registros mantidos, foram notificados 105.054 casos suspeitos de influenza A(H1N1) pdm09. Desse total, 95.485 (90,9%) foram notificados no ano de 2009 e 9.569 (9,1%) no ano de 2010. Como classificação final, 53.797 (51,20%) dos casos notificados foram classificados como influenza por novo subtipo viral, 40.926 (39,00%) foram descartados, 3.297 (3,10%) foram causados por outro agente infeccioso e 7.034 (6,70%) não foram categorizados.

Dos casos classificados como confirmados e descartados

Obtivemos, como classificação final, 53.797 (56,79%) dos casos notificados encerrados como influenza por novo subtipo viral e 40.926 (43,21%) descartados. A incidência de influenza pandêmica na população no ano de 2009 foi de 28,03/100 mil habitantes e, em 2010, 0,51/100 mil habitantes.

Na avaliação das características epidemiológicas, entre os casos confirmados, 56,73% eram do sexo feminino e, entre os descartados, essa proporção foi de 55,48%. A média de idade dos confirmados foi de 26,31 (desvio padrão DP±18,10) anos e dos descartados, 26,47 (DP±21,63) anos. A mediana de idade para o primeiro grupo foi de 24 (intervalo: zero a 98) anos e, para o segundo grupo, 25 (intervalo: zero a 103) anos.

O registro de início dos sintomas dos primeiros casos ocorreu na semana epidemiológica (SE) 16 de 2009. A SE 31/2009 foi a semana com maior ocorrência de início de sintomas (n=10.132; 10,70%) dos casos notificados e confirmados (n=6.811; 12,66%) (Figura 1).

Figura 1. Distribuição por semana epidemiológica de início de sintomas dos casos notificados por influenza pandêmica A(H1N1)pdm09, segundo classificação final do diagnóstico.

Figura 1

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A febre foi o sinal mais frequente, sendo registrada em 99,74% dos confirmados e 98,92% dos descartados. A tosse (99,59 e 98,05%) e a dispneia (95,11 e 91,48%) foram os outros sintomas mais frequentes relatados pelos confirmados e descartados, respectivamente.

Entre os confirmados, a presença de comorbidades foi notificada em 32,53% dos casos e entre 38,29% dos descartados. As comorbidades mais frequentemente relatadas pelos casos notificados foram pneumopatia crônica (27,71%), tabagismo (21,84%) e cardiopatia crônica (15,21%) (Figura 2). Outras comorbidades, além das relatadas, foram notificadas em 58,33% dos confirmados e em 59,08% dos descartados.

Figura 2. Distribuição de comorbidades dos casos notificados, por classificação final do diagnóstico.

Figura 2

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Entre os confirmados, 65,85% utilizaram o critério clínico-epidemiológico para a classificação final do caso e 34,15%, o laboratorial. Para o descarte dos casos, essas proporções foram 79,36 e 19,57%, respectivamente. Nos casos que evoluíram para óbito, 73,27% foram confirmados por laboratório.

Destacamos que 3,93% dos casos classificados como descartados tiveram amostras processadas por reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) com resultado positivo para influenza por novo subtipo viral. Destacamos também 21,20% de culturas negativas nos casos classificados como confirmados e 3,82% de culturas positivas entre os classificados como descartados.

Os exames de raio X de tórax apresentaram mais frequentemente infiltrado intersticial, 57,41% entre os casos confirmados e 54,23% entre os descartados, seguidos por resultado considerado normal em 23,26% dos confirmados e 18,66% dos descartados. A consolidação foi apresentada em 3.968 (9,90%) dos casos notificados, sendo em 1.533 confirmados e 2.435 descartados.

Na avaliação da evolução, 46,42% dos casos confirmados foram hospitalizados e essa proporção foi de 70,38% entre os descartados.

Na análise da evolução dos casos, 47.643 (93,77%) dos confirmados para influenza por novo subtipo viral evoluíram para cura. A taxa de letalidade (2.176/53.797) foi de 4,04%.

Das gestantes

Obtivemos como classificação final para as gestantes 3.267 (53,57%) dos casos notificados encerrados como influenza por novo subtipo viral e 2.820 (46,33%) descartados. A incidência de influenza por novo subtipo viral em gestantes em 2009 foi de 97,02/100 mil habitantes e, em 2010, 4,26/100 mil habitantes.

A média da idade dos casos confirmados foi de 25,32 (DP±6,42) anos e dos descartados, 25,89 (DP±6,42) anos. A mediana de idade para ambos os grupos foi de 25 (intervalo: 10 a 49) anos. A moda de idade para os casos confirmados foi de 21 anos e, para os descartados, 23 anos.

Na avaliação da idade gestacional, a maioria das gestantes confirmadas, 1.288 (39,42%), estava no segundo trimestre de gestação, seguida por 1.249 (38,23%) no terceiro trimestre gestacional. Entre as descartadas, 1.125 (39,89%) estavam no segundo trimestre e 1.018 (36,10%) no terceiro. A idade gestacional foi ignorada para 105 (3,21%) das gestantes confirmadas e 84 (2,98%) das descartadas.

O registro de início dos primeiros sintomas ocorreu na SE 17 de 2009. A SE 31 e 32/2009 foram as semanas com maior ocorrência de início de sintomas, sendo 538 e 418 casos notificados confirmados, e 320 e 324 descartados, respectivamente.

Tosse (99,47%), febre (99,39%) e a dispneia (98,27%) foram os sinais e sintomas mais frequentes entre os notificados. Mialgia (68,14%), coriza (57,13%) dor de garganta (54,25%) e calafrio (53,76%) foram os outros sintomas mais referidos (Figura 3).

Figura 3. Proporção dos sinais e sintomas das gestantes notificadas, segundo classificação final do diagnóstico.

Figura 3

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Entre as confirmadas, a presença de comorbidades foi notificada em 35,48% dos casos e entre 39,01% dos casos descartados.

Entre as gestantes, 56,29% foram confirmadas e 25,39% descartadas por critério laboratorial. Os exames de raio X de tórax apresentaram mais frequentemente o infiltrado intersticial, 636 (55,26%) entre as gestantes confirmadas e 592 (53,48%) entre as descartadas, seguido de resultado considerado normal em 284 (24,67%) das confirmadas e em 295 (26,65%) das descartadas. A consolidação foi apresentada em 189 (8,37%) dos casos notificados, sendo em 93 confirmados e 96 descartados.

Na avaliação da evolução, 74,55% dos casos confirmados foram hospitalizados e essa proporção foi de 76,41% entre os descartados.

Na análise da evolução dos casos, 2.730 das gestantes confirmadas para influenza por novo subtipo viral evoluíram para cura, 5 evoluíram para óbito por outras causas e 307 não possuíam essa informação preenchida. O óbito por influenza ocorreu em 225 dos casos confirmados. A taxa de letalidade (225/3.267) foi de 6,88%.

DISCUSSÃO

Como resultado do nosso estudo, encontramos que pessoas do sexo feminino, crianças e adultos jovens foram os mais frequentemente notificados e classificados como casos confirmados de influenza A(H1N1)pdm09. Estes achados reproduzem o que foi encontrado em outros estudos e refletem a composição da população brasileira.(28)

Em 2010, como é de conhecimento internacional, foi realizada a campanha nacional de vacinação contra a influenza, na qual 90 milhões de pessoas foram vacinadas contra o vírus A/H1N1pdm 2009. Embora não seja o ponto focal deste estudo, pudemos observar a grande redução na incidência da doença após a referida campanha – provavelmente um impacto dessa intervenção.

A presença de febre, a tosse e a dispneia foram os sinais e sintomas mais frequentes dos casos classificados como confirmados, descartados e em gestantes do nosso estudo. As manifestações clínicas provocadas pelo vírus pandêmico da influenza são, em geral, ligeiramente mais graves que a infecção causada pelo vírus sazonal. Nas atualizações de definição de caso realizadas pelo Ministério da Saúde, o quadro de SRAG, caracterizada por febre, tosse e dispneia, foi mantido.(1,7,27)

Então, dentre os casos classificados como confirmados para influenza pandêmica, observamos um discreto aumento na proporção de gestantes (35,48%) que apresentaram comorbidades quando comparadas a população geral (32,53%), e na letalidade entre as gestantes (6,88%), em comparação à população geral (4,04%). Isso pode ser um achado importante, que demonstra uma maior gravidade de infecção nas grávidas, ou ser um viés de captação do serviço, já que estes estavam sensíveis para a vigilância e assistência à população reconhecida como de maior risco.

Referente à presença de comorbidades, na população do nosso estudo, encontramos proporções próximas (32,53% dos confirmados, 38,29% dos descartados, 35,48% das gestantes confirmadas, 39,01% das gestantes descartadas e 58,99% dos óbitos) a de outros estudos.(9,14,16,18,22,24,29)

Podemos observar que nossos achados, tanto de sinais e sintomas, quanto sobre as comorbidades, são semelhantes aos encontrados na literatura. Pacientes com a tríade característica de SRAG (febre, tosse e dispneia), idade menor de 2 anos ou maior de 60 anos, imunodeprimidos, portadores de doença crônica e gestantes são grupos mais vulneráveis para o agravamento do quadro da infecção pelo vírus influenza H1N1 pandêmico.(1,7,17,27)

Com o passar da pandemia, mais casos foram classificados como confirmados por meio do critério clínico-epidemiológico, o que é esperado (e o que foi determinado) em situação de pandemia com perfil de transmissão de doença respiratória. Levantamos aqui a hipótese de um erro de classificação dos casos. Decidimos por não reclassificar os casos e analisar um novo cenário, pois essa situação reflete a realidade do sistema de informação e reforça a discussão sobre a qualidade dos dados.

Manifestações clínicas e radiológicas na infecção pelo vírus influenza não são específicas.(8,15,18,23,29) Como mencionado, o quadro clínico é similar ao das demais infecções respiratórias, podendo ser agravado por características do agente infeccioso ou pela condição do hospedeiro, que, até então, não estavam associadas à carga viral e nem à severidade dos sintomas. O achado de infiltrado intersticial no exame de raio X não acrescenta como diagnóstico diferencial, pois o mesmo pode representar o quadro clínico de diversas moléstias, geralmente referido em processos de natureza inflamatória ou como uma resposta imunológica local exacerbada.

A taxa de letalidade encontrada em nosso estudo é condizente com as outras taxas disponibilizadas na literatura consultada para esta discussão.

As informações dos casos notificados representam apenas os casos captados pelo sistema de vigilância de doenças de notificação compulsória, sendo necessário considerar diferentes fontes de informação para monitoramento epidemiológico.

A subnotificação de casos no SINAN não deveria ocorrer, pois a influenza humana por novo subtipo viral é de notificação compulsória para fins de vigilância em saúde,(4) mas, sabidamente é esta e a qualidade dos dados são as principais limitações encontradas em estudos com dados secundários.

CONCLUSÃO

O perfil epidemiológico dos casos classificados como confirmados para influenza pandêmica encontrado em nosso estudo não agregou características que denotassem atenção a grupos específicos no perfil da epidemia. Embora a faixa etária dos acometidos (crianças e adultos jovens) difira parcialmente do perfil esperado para os casos de influenza sazonal (menores de 2 anos de idade e maiores de 60 anos), não foram encontradas diferenças na descrição entre casos classificados como confirmados e descartados.

Referente ao perfil epidemiológico das gestantes, os achados do nosso estudo sugeriram uma maior morbimortalidade para este grupo. A gravidade da infecção pelo vírus influenza nas gestantes pode estar relacionada com as próprias alterações que o processo gestacional desencadeia no organismo feminino, com sobrecarga dos sistemas circulatório, respiratório e imunológico. Essa população é submetida a maiores cuidados, pois rotineiramente apresenta melhor aderência aos serviços, uma vez que está inserida sistematicamente para acompanhamento de pré-natal. Desta forma, a melhor atenção do cuidado dos profissionais com as gestantes pode ter contribuído para uma maior detecção de suspeitos e confirmação diagnóstica e, consequentemente, a menores taxas de complicações, internações e mortalidade neste grupo.

Em nosso estudo, o perfil observado em relação ao quadro clínico de influenza pandêmica, bem como os grupos mais vulneráveis e com pior prognóstico, foi semelhante ao já descrito em outros estudos. A combinação adulto jovem-obesidade parece requerer mais atenção para evitar a evolução para quadros de maior gravidade da infecção.

A maior proporção de comorbidades registradas nos casos classificados como descartados sugeriu que a população estava informada sobre as características da sintomatologia da infecção pelo vírus pandêmico, alerta para as condições de risco e orientada para buscar pelos serviços de saúde. Sugeriu, consequentemente, a sensibilidade do sistema de saúde para com estes grupos de risco e que a qualidade do cuidado pode ter favorecido a uma menor mortalidade.

A investigação de exame de raios X de tórax na ficha do SINAN, apresentou resultado para a conduta clínica, e não para a vigilância epidemiológica.

Um dos destaques deste estudo foi a qualidade dos dados do SINAN, o que tornou nítida a necessidade de crítica de consistência do sistema para essa doença. Recomendamos aos profissionais de saúde que, diante de casos de influenza pandêmica que apresentem severidade do quadro clínico, comorbidades ou que estejam gestantes, seja considerada a assistência hospitalar, pois estes fatores compõem um pior prognóstico do quadro da infecção pelo vírus pandêmico da influenza.

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