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16.30-16.38
Trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali: analisi retrospettiva dei risultati di un singolo centro
E. Puglielli1, M. Fuschi1, M. Varrassi1, V. Di Egidio3, B. Nannavecchia2, D. Lucantoni2
1 UOSD Radiologia Vascolare ed Interventistica, Ospedale Civile G. Mazzini; Teramo - 2 UOC Neurochirurgia, Ospedale Civile G. Mazzini; Teramo - 3 UOC Radiologia, Ospedale S. Spirito; Pescara
Obiettivo: Il trattamento degli Aneurismi Cerebrali (AC) con Approccio Endovascolare (AEV) basato sulla na-vigazione intra-arteriosa e successiva embolizzazione co-stituisce da oltre vent'anni una valida alternativa al conso-lidato approccio Neurochirurgico. Riportiamo l'esperienza acquisita nel nostro centro sulla gestione iperacuta ed in elezione nel trattamento degli AC con approccio EV.
Materiali e Metodo: nel periodo compreso tra marzo 2002 ed aprile 2013, abbiamo trattato 295 pazienti di età compresa tra 29 e 75 anni (età media 53 anni), giunti alla nostra osservazione in fase di sanguinamento 251 casi (n=85.08%) con sintomi riferibili a stroke emorragico, ra-pido onset di sintomatologia neurologica focale o valutato con scala Glasgow Coma Score (GCS) (suddivisi in coma grave 78%, moderato 19% e lieve 3%) o HUNT-HESS (HH) e 44 (14.91%) in elezione con rilievo incidentale di AC non rotto. Tutte le procedure sono state condotte in sala An-giografica in anestesia generale. Sono stati effettuati con-trolli TC e/o Angio-RM pre e post-procedurali entro 24 ore con successiva rivalutazione clinico-neurologica a breve e medio termine. Sono state effettuate delle analisi stati-stiche di regressione multivariata per individuare varia-bili indipendenti nella valutazione dell'efficacia del tratta-mento endovascolare e dell'outcome clinico.
Risultati: in 234 casi (79.32%) si è avuta esclusione completa della sacca aneurismatica, in 31 casi (10.50%) abbiamo ottenuto esclusione parziale dell'aneurisma poi ritrattato a 6 mesi con efficace esclusione in 25 casi (8.47%) mentre in 6 casi (2.03%) abbiamo avuto difficoltà nel se-condo trattamento a causa della difficile anatomia vasco-lare o per la presenza di patologie concomitanti come va-sculiti (3 casi), dissezioni intimali (2 casi) e/o ateromasia. Il trattamento del vasospasmo è stato limitato solo ai casipiù gravi. Il tasso di mortalità legato all'intervento endovascolare è stato del 3.72% (11/295). Non si sono avute complicanze maggiori intra-operatorie e nel post-operatorio.
Discussione e Conclusioni: pazienti con punteggio pre-trattamento grado HH I-III, hanno avuto un buon recupero clinico-neurologico (237 casi=80.33%) ed outcome post-trattamento compreso tra 0-2, viceversa pazienti con HH IV-V pre-trattamento di 5 (28 casi=9.49%) hanno mo-strato un outcome peggiore. La risposta terapeutica è stata significativamente migliore nei pazienti di età superiore ai 64 anni (p<0.020) anche in rapporto alle modifiche età correlate della volumetria cerebrale. In accordo con la recente letteratura, nella nostra casistica, l'AEV agli AC potrebbe rappresentare il trattamento di scelta in casi selezionati di ESA in acuto od in elezione anche in ragione degli elevati tassi di esclusione efficace a medio-lungo termine.
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16.38-16.46
Trombolisi-embolectomia loco-regionale nello stroke ischemico iperacuto: analisi retrospettiva a singolo centro
E. Puglielli1, M. Fuschi1, M. Varrassi1, V. Di Egidio2
1 UOSD Radiologia Vascolare ed Interventistica, Ospedale Civile G. Mazzini; Teramo - 2 UOC Radiologia, Ospedale S. Spirito; Pescara
Scopo: valutare le differenti modalità operative di rimo-zione del trombo in caso di stroke iperacuto, meccanica e farmacologica da sole od in associazione, con i relativi tassi di ricanalizzazione nel breve e lungo periodo.
Materiale e Metodi: abbiamo analizzato una coorte di 118 pazienti (età media 57 anni, da aprile 2008 a gennaio 2013) con stroke, sottoposti a terapia locoregionale, considerando variabili demografiche, scala NIHSS all'ingresso e mRS (mean Rankin Scale) post trattamento, analisi delle mappe di perfusione TC, tassi di ricanalizzazione utilizzando la scala TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) grado 0 (as-senza di perfusione) fino al grado 3 (perfusione completa) e relative complicanze. I risultati sono stati valutati con studi Angio-RM e/o Angio-TC e/o Angiografico post procedura e con follow-up entro 90 giorni. Per la fibrinolisi farmacologica abbiamo usato attivatore tissutale del plasminogeno - recombinant tissue plasminogen activator - r-tPA, mentre per la trombolisi meccanica sono stati utilizzati diversi sistemi di embolectomia meccanica quali stent completamente recuperabili, sistemi di trombo aspirazione o microguide.
Risultati: I siti di occlusione arteriosa pre-trattamento sono stati: tratto M1 di Arteria Cerebrale Media (ACM) 63 (53.38%), Carotide Terminale 9 (7.62%), tratto M2 di ACM 7 (5.93%), occlusioni a tandem 15 (12.71%), occlusioni isolate di carotide interna nel tratto extracranico 11 (9.32%), occlusione di cerebrale posteriore 4 (3.38%), occlusione di arteria basilare 9 (7,62%). Le opzioni terapeutiche eseguite includevano: terapia multimodale in 36 pazienti (30.50%), terapia farmacologica con r-tPA 11 pazienti (9.32%), terapia meccanica 71 (60.16%). Abbiamo osservato un tasso di ri-canalizzazione significativamente elevato (TICI di 2-3) nei pazienti trattati con approccio meccanico (68/71 pazienti [95.77%]) rispetto a quelli trattati con la sola terapia farma-cologica (6/11 pazienti [54.54%]). L'embolectomia meccanica offre risultati migliori (TICI 3) nei casi iperacuti p<0.001 secondo analisi di regressione multivariata logica binaria.
Conclusioni: Il trattamento endovascolare in pazienti con ictus ischemico secondario ad occlusioni di vasi intra-cranici offre tassi di ricanalizzazione significativamente migliori e l'approccio meccanico sembra incrementare significativamente le probabilità di ricanalizzazione stabile. Tuttavia, ulteriori validazioni andranno testate nella reale efficacia clinica del trattamento endovascolare.
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16.46-16.54
Ictus da occlusione acuta di carotide: progressi e complicanze del trattamento endovascolare
F. Menetti1, S. Vallone1, A. Zini2, C. Moratti1, P. Carpeggiani1
1 Servizio di Neuroradiologia, AUSL Modena - 2 Stroke Unit, AUSL Modena
Scopo del lavoro: Valutare risultati clinici, percentuali di canalizzazione e complicanze nei pazienti con ictus ische-mico secondario ad occlusione dell'arteria carotide interna.
Materiali e Metodi: Dal 2005 al 2013, 31 pazienti con ictus ischemico acuto sono stati trattati per via endovasco-lare con fibrinolisi o trombectomia meccanica con blocco di flusso prossimale, al fine di ristabilire un adeguato ap-porto ematico cerebrale. Per ogni paziente è stato esami-nato il punteggio NIHSS all'esordio, il tipo di trattamento endovascolare, eventuali complicanze periprocedurali, ed i risultati in termini di ricanalizzazione post procedura ed outcome clinico a 3 mesi.
Risultati: Il punteggio NIHSS medio all'esordio nella no-stra casistica è di 14,4 (range 5-30). Nel 74% dei pazienti si è ottenuta una buona ricanalizzazione (TICI 2B-3) al termine dell'intervento, mentre la percentuale di pazienti non rivascolarizzati (TICI 0) è stata del 13%. Circa il 35% dei casi ha avuto un buon outcome clinico a 3 mesi (mRS 1-2).
Conclusioni: In pazienti selezionati con ictus da oc-clusione carotidea il trattamento endovascolare ha buoni risultati in termini di percentuali di ricanalizzazione, e permette in alcuni pazienti il raggiungimento di un buon risultato clinico a distanza.
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16.54-17.02
Trattamento delle stenosi intracraniche sintomatiche con angioplastica e stent enterprise
E. Orrù, G. Cester, J. Gabrieli, F. Causin
Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera Università di Padova
Scopo del lavoro: Scopo del lavoro è valutare sicurezza ed efficacia del trattamento delle stenosi intracraniche sin-tomatiche (SIS) non responsive alla terapia medica mas-simale tramite intervento di angioplastica con pallone e successivo rilascio di stent autoespandibile a celle chiuse (Enterprise).
Materiali e Metodi: Il gruppo di studio è composto da pazienti trattati in un singolo centro fra giugno 2009 e febbraio 2013 affetti da SIS non responsiva alla terapia antiaggregante massimale. Sono stati considerati sintoma-tici i pazienti con diagnosi di stroke in territorio di arteria cerebrale media (ACM) o di arteria basilare (AB). Ogni pa-ziente è stato studiato pre-operatoriamente con ecodoppler trans-cranico (TCCD), Angio-TC o Angio-MR e DSA, per valutarne l'eleggibilità alla terapia endovascolare. Quattro pazienti sono stati studiati con SPET per una più chiara definizione della perfusione cerebrale. Il trattamento è stato proposto ai pazienti con stenosi significativa (>50%) e dati clinici ed anatomici favorevoli per i vasi perforanti. Sono stati inclusi solo i trattamenti eseguiti in elezione. La procedura utilizzata per tutti i pazienti consiste in un'an-gioplastica con pallone con dilatazioni lente progressive seguita dal rilascio di stent Enterprise. Il successo tecnico dell'intervento è stato considerato la presenza di stenosi residua <20%. Complicanze periprocedurali sono state considerate la dissecazione arteriosa con o senza occlusione completa del vaso trattato, lo stroke ed il malposiziona-mento dello stent. Complicanze post-procedurali sono state considerate la trombosi intra-stent e la restenosi. Tutti i pazienti sono stati posti in doppia terapia antiaggregante per 6 mesi e seguiti con TCCD a 1 e 3 mesi, AngioTC a 3 mesi e DSA a 6 mesi. Successivamente sono stati eseguiti controlli TCCD a 6 mesi e angioTC annuali.
Risultati: Sono stati trattati 13 su 28 (46,4%) pazienti inclusi nel gruppo di studio: in 9 casi su 13 (69,2%) è stata trattata la ACM, in 4 su 13 (30,8%) l'AB. L'intervento ha avuto successo tecnico nel 100'% dei casi e non sono state registrate complicanze peri-procedurali. Il tempo di follow-up medio è di 27,4 mesi e non vi sono state recidive sinto-matiche né restenosi significative. In un paziente è stato osservato lieve migrazione distale dello stent a 6 mesi. Un paziente ha presentato modesto recoil dello stent asinto-matico con stenosi del 30%.
Conclusioni: Nella nostra esperienza il trattamento con angioplastica con pallone e successivo rilascio di stent Enterprise si è dimostrato sicuro ed efficace in casi selezionati di SIS.
Figura.
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17.02-17.10
Trattamento endovascolare con Onyx di malformazioni artero-venose cerebrali in età pediatrica
L. Renieri1, N. Limbucci1, A. Consoli1, S. Nappini1, L. Genitori2, S. Mangiafico1
1 SOD Neuroradiologia Interventistica, AOU Careggi; Firenze -
2 SOD Neurochirurgia, AOU Meyer; Firenze
Scopo del lavoro: Condividere la nostra esperienza sul trattamento di MAV cerebrali pediatriche che oggigiorno è multidisciplinare e confida nelle tecniche interventistiche e neurochirurgiche (anche combinate).
Nel nostro ospedale, soprattutto per MAV complesse, il primo approccio è quello endovascolare con l'obiettivo di occludere completamente il nidus (quando possibile) o ri-durlo per facilitare l'intervento chirurgico in maniera da evitare la radiochirurgia che nei bambini comporta un alto rischio radiobiologico.
Un grande ausilio alla tecnica endovascolare è stato dato dall'introduzione nella pratica clinica dell'Onyx in quanto permette di ottenere migliori risultati in termine di efficacia senza ridurre la sicurezza della procedura.
Materiali e Metodi: Da Gennaio 2007 a Dicembre 2011, sono stati trattati presso il nostro centro 21 bambini con MAV cerebrali (6 Spetzler-Martin>3, 12 emorragiche). Il 48% (10/21) delle MAV sono state curate solo con l'em-bolizzazione, nel 43% dei casi è stata eseguita un'embo-lizzazione pre-chirurgica, in un caso l'intervento endova-scolare ha completato il trattamento chirurgico e in un caso il bambino deve ancora completare l'iter terapeutico.
Risultati: In tutti i casi abbiamo registrato la guarigione dei pazienti.
Tra i trattamenti endovascolari, abbiamo registrato due complicanze emorragiche: in un caso il bambino ha avuto un lieve deficit nella marcia (mRS2) e nell'altro caso non ci sono state conseguenze cliniche.
Nella serie chirurgica si è registrato solo un caso di emianopsia.
Dopo un follow-up di 1-5 anni, 15 bambini sono mRS0, 4 mRS1 (3 per l'emorragia dell'esordio), 1 mRS2, 1 non ha ancora concluso le procedure di embolizzazione (attual-mente mRS0).
Conclusioni: Secondo la nostra esperienza, l'Onyx è fondamentale per trattare le MAV cerebrali in quanto consente al neuroradiologo di devascolarizzare efficacemente il nidus malformativo, target cruciale soprattutto nei bambini per i quali è mandatorio evitare la radiochirurgia.
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17.10-17.18
Stroke in evolution (SIE) del circolo vertebro-basilare (VB) in paziente sottoposto a radioterapia. Ricanalizzazione con trattamento endovascolare
V. Caldiera1, G. Faragò1, E. Prodi1, E. Boncoraglio2, G. Ciceri1
1 Unità di Neuroradiologia Interventistica, IRCCS Carlo Besta; Milano - 2 Unità Malattie Cerebrovascolari, IRCCS Carlo Besta; Milano
Introduzione: L'infarto del territorio VB è una forma poco frequente di stroke acuto mentre può presentarsi con una sintomatologia progressiva (1).
Case Report: Paziente di 81aa con storia di cordoma del clivus radiotrattato un anno fa. Insorgenza da alcuni giorni di instabilità e vertigini, RM d'urgenza con riscontro di infarti nel circolo posteriore e iperintensità dell'arteria basilare (AB) compatibile con trombosi confermata con an-gioRM. Al termine dell'esame RM grave peggioramento cli-nico (mRS 5). L'angiografia d'urgenza conferma la presenza di una trombosi del terzo distale/apice dell'AB. In anestesia generale si è proceduto ad infusione intrarteriosa di inibi-tori della glicoproteina IIb/IIIa e trombectomia meccanica con stent Solitaire, successivamente rilasciato. La sintoma-tologia clinica è migliorata nei giorni successivi. Terapia con cardioaspirina e Clopidogrel, successivo mantenimento con cardioaspirina. Controllo RM a 8 mesi: esiti stabilizzati di infarti del circolo posteriore. Netto recupero clinico (mRS 2).
Discussione e Conclusioni: Riteniamo che il caso contenga numerosi spunti di discussione da approfondire: la sinto-matologia progressiva (gg), l'eziopatologia correlata a radioterapia (2) ed il trattamento intrarterioso con trombolisi farmacologica e meccanica (3) in paziente ultraottantenne.