Le ciment brûle toujours

Summary

Les brûlures chimiques par ciment représentent une cause fréquente de corrosion cutanée en France. Elles nécessitent fréquemment un traitement chirurgical. Notre étude rétrospective concerne tous les patients admis pour une brûlure par ciment dans le service entre 2004 et 2016. Quarante-neuf patients âgés de 21 à 71 ans ont été pris en charge dans le centre des brûlés du Centre Hospitalier Saint Joseph Saint Luc à Lyon entre 2004 et 2016. La population concernée était majoritairement masculine, relativement jeune (44 ans en moyenne) et professionnellement active. Les brûlures survenaient principalement dans le cadre d’accidents domestiques (78%). Elles étaient profondes et atteignaient majoritairement les membres inférieurs, de façon bilatérale. La surface brûlée représentait 3% de la surface cutanée totale. Presque tous les patients (98%) ont nécessité une prise en charge chirurgicale pour excision et autogreffe de peau mince. Un seul patient a bénéficié d’une cicatrisation dirigée. Le délai moyen entre la brûlure et la chirurgie était de 13 jours et la durée moyenne d’hospitalisation de 8 jours. Sept patients ont nécessité une prise en charge en centre de rééducation à leur sortie du service. Cette étude confirme la sévérité des brûlures chimiques par ciment. Elle met également en avant l’impact que peut avoir ce type de brûlure en terme de retentissement socio-économique dans une population de patients majoritairement jeune et active. Elle insiste sur le fait que des mesures doivent être prises afin d’informer cette population rarement professionnelle sur les risques encourus lors du mésusage du ciment. La réglementation actuelle, classant le ciment comme irritant, ne prend pas en compte son caractère corrosif et devrait être amendée.

Introduction

Les atteintes cutanées dues au ciment en poudre sont connues depuis le XVIII^ème siècle.¹ Le ciment est un mélange de cristaux de silicate et d’aluminate de calcium. Pour obtenir un ciment prêt à l’emploi, il faut rajouter de l’eau qui entraîne une alcalinisation du mélange ainsi qu’une réaction exothermique. Le ciment peut ainsi entraîner une brûlure chimique liée au pH du mélange et, à un moindre degré, thermique lors du mélange. Le pH et la température sont d’autant plus élevés que la prise est rapide. L’évolution de ces brûlures est marquée par son caractère insidieux et le caractère souvent profond de ces brûlures. Bien que représentant moins de 5% des admissions dans les centres de brûlés, les brûlures par ciment, survenant le plus souvent dans le cadre d’accidents domestiques, sont de plus en plus fréquentes.^2,3 Cette augmentation peut s’expliquer par l’utilisation de plus en plus fréquente du ciment, par les professionnels du bâtiment mais également les particuliers, le manque d’information sur les dangers de ce dernier et l’absence de protection adéquate. Les brûlures par ciment sont insidieuses tant par leur mécanisme que par leur diagnostic. En effet les premiers symptômes peuvent être minimes (picotements, érythème, vésicules), laissant place à une nécrose cutanée seulement dans un second temps, ce qui peut expliquer le retard de prise en charge. Il s’agit ici de rapporter notre expérience dans la brûlure par ciment, son importance chez les particuliers, sa gravité et la place du traitement chirurgical dans le traitement de ces brûlures. Nous tentons également de proposer quelques pistes afin de diminuer l’incidence de ces brûlures.

Matériel et méthodes

Notre étude descriptive et rétrospective sur 12 ans concerne tous les patients victimes de brûlures par ciment traités entre 2004 et 2016 dans le service des brûlés du centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc à Lyon. La revue des dossiers médicaux des patients a permis le recueil des données démographiques (âge, sexe, profession, accident du travail ou domestique), des caractéristiques cliniques des brûlures (topographie, profondeur, surface corporelle brûlée), de la prise en charge (durée d’hospitalisation, traitement chirurgical, délai avant excision-autogreffe), ainsi que les données socio-économiques. La prise en charge initiale consistait en la réalisation de pansements quotidiens à l’aide des topiques usuels (Flammazine ® + Jelonet®) sous analgésiques opioïdes, associée à une prévention anti-thrombotique, médicamenteuse et physique.⁴

Résultats

Sur les 3 480 patients admis dans notre centre des brûlés entre octobre 2004 et juin 2016, 158 l’avaient été pour une brûlure chimique, dont 49 présentaient une brûlure liée au ciment, soit 1,4% des admissions. Parmi ces 49 patients, âgés de 21 à 71 ans avec une moyenne de 44 ans, 46 étaient des hommes et 3 étaient des femmes. Il s’agissait donc d’une population relativement jeune et active puisque seulement 10% étaient à la retraite. A noter également qu’environ 30% des patients exerçaient une activité professionnelle dans le bâtiment. Onze (22,4%) brûlures par ciment étaient survenues dans le cadre d’un accident du travail, les 38 autres cas (77,6%) provenant du domicile. La plupart (91,8%) des patients présentaient des brûlures profondes, généralement bilatérales (89,8%) et concernaient majoritairement (98%) les membres inférieurs (Tableau I) avec, par ordre de fréquence les genoux (55,1%), les jambes (26,5%), les pieds (20,4%) et les cuisses (10,2%). La surface brûlée était en moyenne de 3% de la surface corporelle totale (1-10), avec un score de Baux moyen de 47 (23- 74). Sur les 49 patients admis dans notre service, un a été perdu de vue, suite à un rapprochement familial. Sur les 48 patients traités et suivis intégralement dans notre centre, un seul a été traité par cicatrisation dirigée, les 47 (97,9%) autres ayant nécessité un traitement chirurgical par excision suivie d’une autogreffe de peau mince. La durée médiane entre la date de la brûlure et l’intervention chirurgicale était de 13 jours (5-38) (Tableau II). La chirurgie est suivie d’une période d’immobilisation de 5 jours avant l’examen de la greffe. La durée médiane d’hospitalisation était à 8 jours, s’échelonnant de 2 à 17 jours (Tableau III). Sur les 48 patients, seuls 7 (14,3%) ont nécessité une prise en charge en centre de rééducation à leur sortie du service, en médiane était à 6 jours (1-8) après la chirurgie (Tableau IV). Le suivi de ces patients a révélé que certains d’entre eux présentaient des séquelles à type de limitations articulaires en raison de rétractions cutanées, d’hypoesthésies ou de paresthésies, entraînant alors des arrêts de travail pouvant dépasser les 12 mois.

Table I. Topographie des lésions.

Table II. Délai entre la brûlure et le traitement chirurgical.

Table III. Durée d’hospitalisation.

Table IV. Données épidémiologiques et évolution.

Discussion

Le ciment est une poudre fortement hygroscopique contenant de l’oxyde de calcium qui, au contact de l’eau et de la sueur se transforme en pâte (réaction exothermique) à pH fortement alcalin (>12 et d’autant plus élevé que la prise est rapide). Au contact de la peau, le ciment liquide peut entraîner des abrasions mécaniques du fait de sa nature granuleuse mais également des brûlures chimiques, du fait de sa nature alcaline. Son action corrosive continue tant qu’il est au contact de la peau. Ceci explique que les brûlures par ciment sont très souvent profondes (92% des cas dans notre étude). En effet les premiers symptômes pouvant apparaître seulement quelques heures après par de simples sensations de brûlure, d’irritation, un érythème ou des vésicules, le temps de contact est souvent important. Lorsque le travail du ciment se fait souvent au sol, en position agenouillée réalisation d’une chape), les brûlures concernent de petites surfaces, principalement au niveau des membres inférieurs et plus particulièrement au niveau des genoux et ce de façon bilatérale. La localisation des brûlures rend la cicatrisation difficile et le risque de séquelles, notamment au niveau des amplitudes articulaires, est élevé, entraînant des retards de reprise de travail. Cela génère d’importantes conséquences socio-économiques chez ces patients souvent jeunes et professionnellement actifs. Dans notre échantillon, la localisation et la profondeur des brûlures nécessitaient quasiment toujours un traitement chirurgical par excision suivie d’une autogreffe de peau mince. Cette prise en charge chirurgicale précoce (en moyenne 13 jours après la brûlure) est en accord avec la littérature actuelle. En effet, un seul patient, qui présentait principalement des lésions au niveau des membres supérieurs, a pu être traité par cicatrisation dirigée. Le fait de recourir de façon pratiquement systématique au traitement chirurgical et la nécessité d’une période d’immobilisation de 5 jours avant de pouvoir affirmer ou non son succès, peut expliquer la longue durée des hospitalisations, qui dans notre cas était en moyenne de 8 jours.

L’autre intérêt de notre étude concerne la prévention. De nos jours, l’utilisation du ciment n’est plus réservée aux professionnels du bâtiment, ce qui explique l’augmentation des brûlures par ciment dans le cadre d’un accident domestique. En effet, dans notre échantillon, 78% des patients s’étaient brûlés dans le cadre d’un accident domestique. Cela peut s’expliquer par les lacunes en termes d’information sur le caractère caustique du ciment, les précautions d’emploi et la conduite à tenir en cas de contact cutané. La prévention des corrosions se heure à plusieurs écueils : manque de données épidémiologiques et économiques, manque d’information des utilisateurs. Alors que la CIM10 permet de tracer les corrosions par ciment ainsi que leurs circonstances de survenue, il apparaît que ces atteintes sont souvent cotées comme des brûlures thermiques. Nous donnons les exemples de cotation à utiliser dans ces cas. Le diagnostic principal (DP), donne la corrosion, sa profondeur et sa localisation. Les atteintes siégeant le plus souvent au niveau des genoux ou des chevilles, parfois des mains, on aura, en cas d’atteinte du troisième degré (la plus fréquente) : Ge-noux T247, chevilles T257, mains T237. Si l’atteinte est du deuxième degré, on utilisera le code T2x6. Il ne faut pas utiliser les codes T2x3 et T2x2, qui correspondent à des brûlures thermiques du troisième et du deuxième degré dans les mêmes zones. Le ciment sera précisé dans les Diagnostics Associés Significatifs (DAS) par le code X49. Trois chiffres y seront associés, précisant l’activité. On trouvera soit un accident de travail amenant X49021 ou de « loisir » (réalisation d’une chape au domicile ou à celui d’un proche) amenant à X49081. Un deuxième DAS permettra de préciser l’étendue de l’atteinte, souvent <10% : T230.⁵ Ainsi, avec 3 lignes de code et grâce aux relations existant entre SFB et InVS, il est possible de repérer les corrosions par ciment. Cette cotation étant basée sur la CIM10, il doit pouvoir en être de même partout dans le monde. Même si l’on pouvait connaître le nombre de patients, on ne pourrait, dans un premier temps, que connaître le coût direct de ces accidents. Au vu des données françaises préexistantes, confirmées par celles recueillies ici, on peut estimer à 5 par an le nombre de patients traités en CTB à la suite d’une corrosion par ciment.^6,7 Sachant qu’il y a 18 CTB en France (métropolitaine et ultramarine) et que la moitié des patients pouvant y prétendre échappent à la filière « brûlés », on estime à 180 le nombre annuel de tels accidents.⁸ Selon les antécédents du patient, ces séjours, que l’on considère comme toujours chirurgicaux, classent les patients dans les Groupe Homogène de Malades 22CO21 ou 22CO22, valorisés respectivement de 7 874€ et 20 058€. Soit un coût direct annuel quelque part entre 1 417 354€ et 3 610 388€. La fourchette est large. Concernant les coûts indirects, la conjecture est encore plus floue. Dans les séries françaises, l’arrêt de travail varie de 3 à 8 semaines. Calculons sur une base de 4 semaines, avec un salaire mensuel médian en France de 1 643€. On arrive à 295 650 €. On imagine donc, bien peu scientifiquement il est vrai, que les corrosions par ciment coûtent à la société française au bas mot 2 000 000 €/an.

La prévention passive, basée sur la modification du risque via la loi et sur une fabrication différente des produits sur la base d’un « volontariat » industriel (bien illusoire si le coût de production augmente) est l’outil le plus efficace.⁹ Dans la mesure où il est inhérent au ciment en phase liquide d’avoir un pH >12, d’autant plus élevé que le produit est à prise rapide (cette alcalinité persistant tant que le ciment n’a pas complètement pris, soit 8 à 14 h), il faut se tourner vers des stratégies de prévention active.¹⁰ Celles-ci comprennent l’information donnée et l’utilisation de mesures de protection. Quand on interroge les patients, on constate que la dangerosité du ciment, quand elle est connue, est très sous-estimée. Quand ils portent des protections, ce sont habituellement des bottes, avec le pantalon dedans… Le port de genouillères est rare, celui de gants exceptionnel, le lavage des mains et des poignées d’instruments en cours de travail inexistant. Il est vrai que l’information est tout aussi inexistante. Il n’y a aucune signalétique sur les camions-toupie livrant le ciment liquide alors que le ciment en sacs (phase pulvérulente) est classé « irritant » par le règlement européen CLP n° 1278/2008 du 16 décembre 2008.¹¹ Dans ce règlement, on trouve, page 87, la définition de l’irritation cutanée : « Apparition, sur la peau, de lésions réversibles à la suite de l’application d’une substance d’essai pendant une durée allant jusqu’à quatre heures ». Alors que la directive précise que « … des pH extrêmes…≥11,5… sont susceptibles d’avoir des effets cutanés importants », il peut sembler étrange que le ciment ne soit pas classé comme corrosif : « lésions cutanées irréversibles telles qu’une nécrose visible au travers de l’épiderme et dans le derme ». De plus, la fiche de sécurité de l’Institut National de Recherche et de Sécurité est élusive : « À l’extrême, certains ciments notamment prompts provoquent de véritables brûlures ».¹² La littérature montre toutefois que les corrosions sont habituellement contractées lors de la réalisation d’une chape avec du Portland classique.

Les atteintes cutanées dues au ciment en poudre (dermites au ciment) sont connues depuis 1703 et ont été largement décrites depuis.¹ Dès 1939, Meherin publie dans le JAMA une série de 60 patients en 1 an ½.¹³ Il démontre que les atteintes sont dues à l’alcalinité du ciment liquide. Par la suite et jusqu’en 2007 (année précédant la publication de CLP 1278/2008), nous avons trouvé 25 articles en Anglais concernant cette pathologie (Tableau V), rapportant un total de 591 cas dont 323 lors de la construction du tunnel sous la Manche.^7,13-35 Dans la directive CLP 1278/2008, on trouve « analyser les données chez l’homme pour aider à la classification ». On remarque que, dans l’introduction de son article de 1984 (!) McGeown indiquait que « les brûlures par ciment sont un phénomène maintenant bien reconnu ».²² Il est aussi trouvé dans la directive CLP : « des poudres peuvent devenir corrosives lorsqu’elles sont humidifiées » et enfin « lorsqu’ils évaluent les informations disponibles aux fins de la classification… tiennent compte des formes ou états physiques dans lesquels la substance… est raisonnablement utilisée ». On peut s’étonner que les effets cutanés du ciment en phase liquide, connus en 2007, n’aient pas été pris en compte, d’autant que l’on peut attribuer « une ou plusieurs catégories de danger ». On peut noter que dès 1985 Wilson, à la suite d’une « épidémie » d’atteintes caustiques par ciment (16 cas en 11 mois), préconisait l’utilisation d’un logo sur les sacs et les camions (Fig. 1).²⁴ Il nous semble ainsi pertinent d’attirer l’attention des autorités compétentes (Ministère du travail, de l’emploi et du dialogue social en France). La directive européenne pourrait être amendée afin de mieux intégrer les effets connus du ciment. Il semble nécessaire d’approcher le parlement européen, en tant que société savante (SFB, MBC, EBA) ou via les associations de patients (ABF en France). On pourrait rapprocher la dangerosité du ciment de celles de la chaux vive (pH 12) et de la soude caustique (effets cutanés mieux connus du grand public) et le classer, dans sa forme liquide, dans la catégorie 1A (causticité cutanée), classe de danger H314 (lésions cutanées sévères) pour revêtir les sacs de ciment des pictogrammes SGH07 et SHG05 (Fig. 2) et y apposer les informations idoines. Les camions-toupie devraient être revêtus du pictogramme SGH05 et les bons de livraison contenir les informations appropriées. En ce qui concerne la prévention active, il pourrait être utile d’inciter les vendeurs de ciment en sac à mettre des gants, genouillères et bottes « kit de protection » à proximité immédiate des sacs et à attirer l’oeil des clients vers ces protections, en mettant des panneaux rappelant la dangerosité du ciment. Un rappel de la causticité pourrait être fait à la commande de ciment livré en toupie, ainsi qu’une proposition de kit de sûreté, en prévoyant une traçabilité du refus éventuel du dès lors probable futur patient.

Table IV. Publications antérieures à 2008.

Fig. 1. Logo proposé par Wilson en 1985 d’après²⁴.

Fig. 2. Pictogrammes SGH 05 (corrosif) et SGH 07 (irritant).

Conclusion

Les brûlures par ciment touchent essentiellement une population masculine jeune et active. Il s’agit principalement d’accidents domestiques qui touchent des zones articulaires au niveau des membres inférieurs engageant ainsi le pronostic fonctionnel. Les séquelles après un traitement bien conduit sont minimes. Le retentissement socio-économique est principalement lié à la durée prolongée des arrêts de travail. Il ressort un défaut de prévention et d’information auprès de ces patients victimes de brûlures par ciment laissant ainsi la place à une importante possibilité de réduction de ces incidents avec des mesures simples à mettre en oeuvre.