MR-Guided Focused Ultrasound in Fibroid Treatment – Results of the 3rd Radiological-Gynecological Expert Meeting

Matthias David; Matthias Matzko

doi:10.1055/s-0043-106257

. 2017 Jun 28;77(6):686–688. doi: 10.1055/s-0043-106257

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MR-Guided Focused Ultrasound ^*^{in Fibroid Treatment – Results of the 3rd Radiological-Gynecological Expert Meeting}

Matthias David ^1,^✉, Matthias Matzko ^2,^✉

PMCID: PMC5489402 PMID: 28769128

Introduction

Fibroid treatment with MR-guided focused ultrasound (MRgFUS; syn.: HIFU = high-intensity focused ultrasound) is a thermoablative method in which the tissue to be treated is heated by focused ultrasound in single small volume increments (sonifications, syn: sonications) under constant MRI control until complete denaturation of the planned fibroid volume is achieved. After thermoablation, imaging showed a lack of contrast enhancement of the treated tissue (NPV = non-perfused volume).

MRgFUS is organ-preserving and noninvasive and can be performed on an outpatient basis.

The treatment method is offered only by a few specialized centers.

The goal of MRgFUS treatment is to reduce or eliminate fibroid-related symptoms in affected women. A reduction in fibroid size can be achieved with ultrasound treatment. Complete fibroid regression is not to be expected and is also not the goal of the treatment.

The disciplines of gynecology and radiology agree that the indication for the treatment of uterine fibroids should be determined by a gynecologist following examination and counseling of the patient. Comprehensive patient counseling regarding the treatment options in symptomatic uterine fibroids should include medication, surgery, and the two non-surgical treatment options uterine artery embolization (UAE) and MRgFUS.The decision for or against a treatment alternative should be made under consideration of the patientʼs wishes and with knowledge of other treatment options, the chance of success, limitations, typical side effects, and possible complications (informed consent).

MRgFUS treatment provides a treatment method for patients with fibroid-related symptoms and allows further treatment individualization for uterine fibroids in Germany, Austria, and Switzerland.

Goal of the consensus meeting

The intention of this third consensus meeting was to evaluate and categorize MRgFUS in the fibroid treatment spectrum. The 12 participants of the radiological-gynecological expert meeting came to a consensus following thorough discussion with evaluation of the current literature ¹ and their own experiences.

The group of experts was aware that the possibilities and limitations of a radiological treatment method was being discussed together with gynecology specialists who do not actually perform the procedure but have expertise and experience with the diagnosis and medication-based and surgical treatment of diseases of the female genitals.

The expert group comprised of 4 radiologists and 8 gynecologists that met on January 14, 2017 in Berlin for the third radiological-gynecological consensus meeting regarding MRgFUS treatment also included gynecologists from Switzerland.

Following extensive and at times also controversial discussion, the group agreed in consensus upon the following recommendations. The consensus paper is supported by the gynecologists and radiologists listed at the end of the article. The paper reflects the current state of knowledge.

Structural requirements for performing MRgFUS treatment

MRgFUS should only be performed at hospitals with the necessary expertise and experience. This also includes the conservative and surgical management of side effects and complications. Moreover, there should be options for introducing postinterventional pain therapy.

Examinations required prior to MRgFUS treatment

Treatment decisions are based on gynecological examination including vaginal and/or abdominal ultrasound (depending on the size of the uterine fibroid). An MRI scan with contrast agent ideally in prone position must be acquired for planning purposes. The contrast-enhanced image helps to assess whether and to what degree the fibroid is perfused.

Prior to every MRgFUS procedure, the indication for hysteroscopy and fractionated abrasion should be examined as a function of bleeding pattern and endometrium thickness and structure. A cytological smear of the cervix uteri with a normal result needs to have been performed within the last 12 months.

During the informed consent discussion prior to MRgFUS, the patient should also be informed of the lack of preinterventional histological confirmation, as in all other organ-preserving fibroid treatment methods.

Indications for MRgFUS treatment

A symptomatic uterine fibroid with an anatomical position allowing safe access for MRgFUS is an indication for MRgFUS treatment. Treatment is complicated by the presence of more than five fibroids. In the case of fibroids with a diameter of more than 10 cm, the indication for MRgFUS treatment should be carefully considered due to the large fibroid volume and the associated long treatment time.

MRgFUS represents an alternative to surgical and medication-based methods such as UAE. Treatment decisions should be based on the treatment objective and the wishes of the patient. If technically feasible, MRgFUS is a good option for patients desiring the least invasive treatment possible.

Success criteria for MRgFUS treatment

The goal of treatment with focused ultrasound is to achieve the greatest possible NPV (= non-perfused volume).

The improvement or elimination of fibroid-related symptoms is viewed as treatment success following MRgFUS treatment. A volume reduction is desired but is considered a secondary treatment goal.

Contraindications for MRgFUS treatment

Primarily malignancy (absolute)
Pregnancy (absolute)
Acute inflammatory process (absolute)
Subserosal pedunculated fibroids (absolute)
Submucosal fibroids type 0 and I (relative; absolute in case of a desire to have children)
Insufficient acoustic window for treatment (e.g. bowel overlying the fibroid) (absolute)
More than 5 fibroids (relative, decided on a case-by-case basis)
Uterine fibroids with a diameter greater than 10 cm (relative, decided on a case-by-case basis)
Large scars in the acoustic window (relative)
Fibroid positioned near the os sacrum (relative)
General contraindications to MR contrast agents (relative)
Relative and absolute MRI contraindications

Ulipristal acetate can result in increased perfusion of fibroids; consequently the evaluation of the feasibility of MRgFUS treatment and the actual treatment can be negatively affected.

In the case of suspicion of a malignancy of the uterus, MRgFUS is absolutely contraindicated.

MRgFUS treatment in patients with a desire to have children

There is no published prospective data regarding women who wish to have children and have been treated with MRgFUS/HIFU. Therefore, MRgFUS/HIF treatment cannot be recommended prior to a planned pregnancy. However, if a patient wants to become pregnant after MRgFUS/HIFU treatment, a minimum wait time of approximately 6 months between fibroid treatment with MRgFUS and conception should probably be observed.

Side effects/complications of MRgFUS treatment

Relevant side effects and complications during and after MRgFUS treatment are rare:

Pain
Skin burns
Inflammation of the subcutaneous fatty tissue and the musculature of the abdominal wall
Paresthesia of the leg due to nerve irritation or damage
Deep vein thrombosis (very rare)
Intestinal perforation (extremely rare)

In addition to increased and/or irregular bleeding within three months after treatment, fibroid treatment with MRgFUS can result in discharge of (necrotic) fibroid material in terms of a “fibroid in the nascent state” that is unpleasant and painful for the patient. Uterus-preserving ablation performed via the vagina possibly also in combination with surgical hysteroscopy is also possible here. Perioperative antibiotic prophylaxis is recommended in these cases.

Follow-up after MRgFUS treatment

Follow-up by a specialist after MRgFUS is recommended. Imaging methods are helpful (e.g. ultrasound in connection with Doppler ultrasound, MRI). If treatment is not successful (no improvement in symptoms and/or increase in fibroid size) or in the case of pathologies on imaging (increase in size of fibroid(s) or uterus), further diagnostic workup is required.

Future

The recommendations regarding MRgFUS treatment of fibroids are to be revised in approximately two years under consideration of the data and experiences available at that time.

Appendix

Participants in the consensus meeting 2017

Prof. Dr. med. Michael Bohlmann/Mannheim

Dr. med. Alexander Burges/Munich

Prof. Dr. med. Matthias David/Berlin

Prof. Dr. med. Markus Düx/Frankfurt a. M.

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert/Berlin

Prof. Dr. med. Peyman Hadji/Frankfurt a. M.

Dr. med. Thomas Hess/Winterthur (CH)

PD Dr. med. Peter Hunold/Lübeck

Dr. med. Hans-Christian Kolberg/Bottrop

Dr. med. Matthias Matzko/Dachau

PD Dr. med. Vera Schreiter/Berlin

Prof. Dr. med. Uwe Ulrich/Berlin

Participating societies and working groups

AGE, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie der DGGG

AG URZ, Arbeitsgemeinschaft Universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren der DGGG

Berufsverband der Frauenärzte (BVF)

DeGIR, Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie

DGGEF, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V.

DGGG, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

DRG, Deutsche Röntgengesellschaft

SGGG, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

References to relevant publications

Bohlmann MK, Hoellen F, Hunold P et al. High-intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids – potential impact on fertility and pregnancy outcome. Geburtsh Frauenheilk 2014; 74: 139 – 145
Clark NA et al. Reproductive impact of MRI-guided focused ultrasound surgery for fibroids: a systematic review of the evidence. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26: 151 – 161
Denschlag D, Thiel FC, Ackermann S et al. Uterine Sarkome. Leitlinie der DGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/074, August 2015). Geburtsh Frauenheilk 2015; DOI:10.1055/s-0035-1558288
DGGG-Statement. Stellungnahme für die Einschätzung zur Erprobung der Magnetresonanztomografie-gesteuerten hochfokussierten Ultraschalltherapie zur Behandlung des Uterusmyoms (MRgFUS-TUF). Online: http://www.dggg.de/fileadmin/documents/stellungnahmen/aktuell/2016/225_Stellungnahme_zur_MRT_US-Therapie_zur_Behandl_des_Uterusmyoms.pdf ; last access: January 2016
Focused Ultrasound Fondation. “State of the field” (Statusbericht). 2016. Online: http://www.fusfoundation.org/newsletter-archive/1738-focus-feature-2016-state-of-the-field-report
G-BA-Beschluss (Dezember 2016) betreffend „Erprobungs-Richtlinie zur Behandlung von Uterusmyomen mittels MRgFUS“. Online: https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/657/
Jacoby VL et al. PROMISe trial: a pilot, randomized, placebo-controlled trial of magnetic resonance guided focused ultrasound for uterine fibroids. Fertil Steril 2016; 105: 773 – 780
Pron G. Magnetic resonance–guided high-intensity focused ultrasound (MRgHIFU) treatment of symptomatic uterine fibroids: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series; Vol. 15: No. 4, pp. 1 – 86, March 2015. Online: http://www.hqontario.ca/evidence/publications-and-ohtac-recommendations/ontario-health-technology-assessment-series/mr-guided-hifu
She WH, TT Cheung, Caroline R Jenkins, Michael G Irwin. Clinical applications of high-intensity focused ultrasound. Hong Kong Med J 2016; DOI:10.12809/hkmj154755
Cheung VYT, Lam TPW, Jenkins CR et al. Ovarian reserve after ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound for uterine fibroids: preliminary experience. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 357 – 361

Published simultaneously.

DOI:10.1055/s-0043-108994 Fortschr Röntgenstr 2017; 189: 515 – 518 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1438 – 9029

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

^*

To be differentiated from non-MR-guided focused ultrasound.

¹

The appendix contains references to select relevant publications.

^*

Abzugrenzen davon sind nicht MR-gesteuerte Verfahren zur Verwendung des fokussierten Ultraschalls.

¹

Im Anhang finden sich Literaturhinweise auf einige relevante Publikationen.

Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 Jun 28;77(6):686–688.

Magnetresonanzgeführter fokussierter Ultraschall ^*^{zur Myombehandlung – Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens}

Präambel

Die Myombehandlung mit der Technik des magnetresonanzgeführten fokussierten Ultraschalls (MRgFUS; Syn.: HIFU = hochintensiver fokussierter Ultraschall) ist ein thermoablatives Verfahren, bei dem durch fokussierten Ultraschall unter ständiger MR-tomografischer Kontrolle in einzelnen kleinen Volumenschritten (sogenannte Sonifikationen, Syn.: Sonikationen) das zu behandelnde Gewebe soweit erhitzt wird, bis eine vollständige Denaturierung des geplanten Myomvolumens erreicht ist. Nach erfolgter Thermoablation zeigt sich in der Erfolgskontrolle eine fehlende Kontrastmittelaufnahme des behandelten Gewebes (entspr. NPV = non-perfused volume).

Das MRgFUS-Verfahren ist organerhaltend, nicht invasiv und kann ambulant durchgeführt werden.

Die Behandlungsmethode wird nur von wenigen spezialisierten Einrichtungen angeboten.

Ziel der MRgFUS-Therapie ist die Verminderung oder Beseitigung myombedingter Beschwerden bei den betroffenen Frauen. Mit der Ultraschallbehandlung kann eine Myomschrumpfung erreicht werden. Eine vollständige Rückbildung des Myoms ist eher nicht zu erwarten und auch nicht Ziel der Behandlung.

Zwischen den Fachdisziplinen Frauenheilkunde und Radiologie besteht Einigkeit darüber, dass die Indikationsstellung zur notwendigen Therapie eines Uterus myomatosus nach fachärztlicher Untersuchung und Beratung durch eine Gynäkologin/einen Gynäkologen erfolgen soll. Eine umfassende und vollständige Beratung über die Behandlungsmöglichkeiten bei symptomatischem Uterus myomatosus schließt neben den medikamentösen und operativen Behandlungsoptionen auch die beiden nicht operativen Therapiemöglichkeiten Uterusarterienembolisation (UAE) und MRgFUS ein. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapiealternative sollte unter Berücksichtigung des Patientinnenwunsches und in Kenntnis der Therapiealternativen, ihrer Erfolgschancen und Grenzen sowie typischer Nebenwirkungen und möglicher Komplikationen getroffen werden (informed consent).

Mit der Möglichkeit der MRgFUS-Behandlung ist auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Therapieverfahren für Patientinnen mit myombedingten Beschwerden vorhanden, das eine weitere Therapieindividualisierung beim Uterus myomatosus ermöglicht.

Ziel des Konsensustreffens

Intention dieses dritten Konsensustreffens war die Bewertung und Einordnung des MRgFUS-Verfahrens in das Therapiespektrum bei der Myombehandlung. Die 12 Teilnehmerinnen und Teilnehmer des radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens haben unter Berücksichtigung der vorhandenen aktuellen Literatur ¹ und eigener Erfahrungen nach ausführlicher Diskussion einen Konsens zwischen den beiden beteiligten Fachrichtungen gefunden.

Die Expertenrunde war sich bewusst, dass hier über die Möglichkeiten und Grenzen eines radiologischen Therapieverfahrens zusammen mit Fachleuten der Gynäkologie diskutiert wurde, die das Verfahren selber nicht durchführen, die aber über Expertise und Erfahrung mit der Diagnostik sowie der medikamentösen und operativen Behandlung von Erkrankungen des weiblichen Genitales verfügen.

Der aus 4 Radiologen und 8 Gynäkologen/innen zusammengesetzten Expertengruppe, die sich am 14. Januar 2017 in Berlin zum dritten radiologisch-gynäkologischen Konsensustreffen zur MRgFUS-Therapie versammelte, gehörten auch Gynäkologen aus der Schweiz.

Die Gruppe verabschiedete nach ausführlicher, teilweise kontroverser Diskussion im Konsens die nachfolgenden Empfehlungen. Das Konsensuspapier wird von den am Ende der Arbeit aufgeführten Gynäkologen/innen und Radiologen getragen. Es spiegelt den derzeitigen Wissensstand wider.

Strukturelle Voraussetzungen zur Durchführung der MRgFUS-Therapie

Die MRgFUS-Therapie sollte nur an Kliniken durchgeführt werden, die die nötige Expertise und Erfahrung zur Durchführung der MRgFUS-Therapie haben. Dies beinhaltet auch das konservative und operative Management von Nebenwirkungen und Komplikationen. Es sollten außerdem Möglichkeiten zur Einleitung einer postinterventionellen Schmerztherapie gegeben sein.

Notwendige Untersuchungen vor einer MRgFUS-Therapie

Basis der Therapiefestlegung ist die fachärztlich-gynäkologische Untersuchung inkl. vaginalem und/oder abdominalem Ultraschall (in Abhängigkeit von der Größe des Uterus myomatosus). Notwendige Voraussetzung ist die Erstellung einer Planungs-MRT mit Kontrastmittel (KM), möglichst in Bauchlage. Die KM-Darstellung dient auch der Einschätzung, ob und in welchem Maße das Myom perfundiert ist.

Vor jeder MRgFUS muss die Indikation zur Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio in Abhängigkeit vom Blutungsmuster und der Endometriumdicke und -struktur kritisch geprüft werden. Es sollte ein nicht länger als 12 Monate zurückliegender, unauffälliger zytologischer Abstrichbefund von der Cervix uteri vorliegen.

Ebenso sollte im Rahmen des Aufklärungsgespräches mit der Patientin vor MRgFUS auf das Fehlen einer präinterventionellen histologischen Absicherung, wie bei allen anderen organerhaltenden Myomtherapieverfahren auch, hingewiesen werden.

Indikationen für eine MRgFUS-Therapie

Indikation für eine MRgFUS-Behandlung ist ein symptomatischer Uterus myomatosus.

Voraussetzung ist ein Uterus myomatosus, bei dem die anatomische Lage der Myome einen sicheren Zugang für den MRgFUS ermöglicht. Eine Anzahl von mehr als fünf Myomen erschwert die Behandlung. Bei Myomen mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm ist die MRgFUS-Therapie aufgrund des großen Myomvolumens und der damit einhergehenden langen Behandlungszeit ebenfalls kritisch zu indizieren.

Der MRgFUS stellt eine Alternative zum operativen und medikamentösen Vorgehen sowie zur UAE dar. Grundlage der Therapieentscheidung sollte die Zielsetzung der Behandlung und der Therapiewunsch der Patientin sein. Der MRgFUS stellt bei gegebener technischer Durchführbarkeit eine gute Option für Patientinnen mit Wunsch nach einer möglichst gering-invasiven Behandlung dar.

Erfolgskriterien für die MRgFUS-Therapie

Ziel der Therapie mit fokussiertem Ultraschall sollte die Erreichung eines möglichst großen NPV (= non-perfused volume) sein.

Als Therapieerfolg nach MRgFUS-Behandlung wird die Besserung oder das Verschwinden myombedingter Beschwerden angesehen. Eine Volumenreduktion wird angestrebt, gilt aber als sekundäres Therapieziel.

Kontraindikationen für eine MRgFUS-Therapie

V. a. Malignom (absolut)
Schwangerschaft (absolut)
akuter entzündlicher Prozess (absolut)
subserös-gestielte Myome (absolut)
submuköse Myome Typ 0 und I (relativ; absolut bei Kinderwunsch)
kein ausreichendes Schallfenster zur Behandlung erreichbar (z. B. Darmüberlagerungen) (absolut)
Uterus myomatosus mit mehr als 5 Myomen (relativ, Einzelfallentscheidung)
Uterusmyome mit einem Durchmesser über 10 cm (relativ, Einzelfallentscheidung)
große Narben im Schallfenster (relativ)
Myomlage nahe am Os sacrum (relativ)
allgemeine Kontraindikationen gegenüber MR-Kontrastmitteln (relativ)
relative und absolute MRT-Kontraindikationen

Ulipristalacetat kann zu einer besseren Durchblutung der Myome führen; dadurch kann die Einschätzung der MRgFUS-Therapierbarkeit als auch die Behandlung selbst unter Ulipristalacetat-Einnahme ungünstig beeinflusst werden.

Bei Verdacht auf ein Malignom des Uterus ist die MRgFUS absolut kontraindiziert.

MRgFUS-Therapie bei Patientinnen mit Kinderwunsch

Es liegen keine publizierten prospektiven Daten von Frauen vor, die bei bestehendem Kinderwunsch mittels MRgFUS/HIFU behandelt wurden. Daher kann keine Empfehlung zur Durchführung einer MRgFUS/HIFU-Behandlung vor einer geplanten Schwangerschaft bei Frauen mit Kinderwunsch ausgesprochen werden. Sollte die Patientin dennoch eine Schwangerschaft nach MRgFUS/HIFU-Behandlung anstreben, sollte wahrscheinlich ein Mindestabstand von ca. 6 Monaten zwischen der Myomtherapie mit MRgFUS und dem Eintritt einer Schwangerschaft eingehalten werden.

Nebenwirkungen/Komplikationen der MRgFUS-Therapie

Relevante Nebenwirkungen und Komplikationen während und nach Durchführung einer MRgFUS-Behandlung sind selten:

Schmerzen
Verbrennung der Haut
Entzündung des Unterhautfettgewebes und der Muskulatur der Bauchdecke
Parästhesie des Beines aufgrund von Nervenreizung oder -schädigungen
tiefe Beinvenenthrombose (sehr selten)
Darmperforation (extrem selten)

Neben verstärkten und/oder unregelmäßigen Blutungen innerhalb von drei Monaten nach der Therapie kann es nach einer Myombehandlung mittels MRgFUS auch zu einer für die Patientin unangenehmen und schmerzhaften Ausstoßung von (nekrotischem) Myommaterial im Sinne eines „Myoma in statu nascendi“ kommen. Hier ist auch eine von vaginal vorgenommene, uteruserhaltende Abtragung möglich, ggf. auch in Kombination mit einer operativen Hysteroskopie. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird in diesen Fällen empfohlen.

Nachuntersuchung nach MRgFUS-Therapie

Eine fachärztliche Nachuntersuchung nach MRgFUS wird empfohlen. Bildgebende Verfahren sind hilfreich (z. B. Sonografie in Verbindung mit Doppler-Sonografie, MRT). Bei fehlendem Therapieerfolg (keine Symptombesserung und/oder Größenprogredienz der Myome) oder Auffälligkeiten in der Bildgebung (Größenzunahme von Myom/en oder Uterus) ist eine weitere Abklärung notwendig.

Ausblick

Es ist geplant, in etwa zwei Jahren unter Berücksichtigung der dann vorliegenden Daten und Erfahrungen die Empfehlung zur MRgFUS-Therapie von Myomen zu überarbeiten.

Anhang

Teilnehmer/innen des Konsensustreffens 2017