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. 2017 Jun 28;77(6):693–695. doi: 10.1055/s-0043-109281

Consensus Meetings Regarding Uterine Artery Embolization and Focused Ultrasound in Fibroid Treatment: an Analysis

Konsensusgespräche zu Uterusarterienembolisation und fokussiertem Ultraschall in der Myombehandlung: eine Standortbestimmung

Thomas Kröncke 1,✉, Matthias David 2, Matthias Fritz Matzko 3
PMCID: PMC5489415  PMID: 28769130

On 10/16/2005, gynecology and radiology specialists met in Berlin for a consensus meeting regarding the use of uterine artery embolization (UAE; fibroid embolization) to treat fibroids 1 . The goal of this meeting was to summarize the current state of knowledge regarding fibroid embolization, which was a new treatment option at that time, and to provide recommendations regarding indication, implementation and follow-up from an interdisciplinary radiological-gynecological standpoint. In 2010, representatives from Austria and Switzerland participated in the discussion for the first time so that consensus recommendations with the support of the professional societies can now be made across borders 2 . In 2013, the consensus meetings were expanded to include an interdisciplinary dialog regarding the use of MR-guided focused ultrasound (MRgFUS 3 ) in the treatment of fibroids and have since then been held every two years at the IROS, the three-country meeting of the German, Austrian, and Swiss societies for interventional radiology 4 ,  5 ,  6 ,  7 .

The current edition of RöFo 8 ,  9 presents the results of the 3rd consensus meeting “MRgFUS for fibroid treatment” and 6th consensus meeting “UAE for fibroid treatment” which was held on January 14, 2017.

For the 3rd consensus meeting “MRgFUS for fibroid treatment”, a selective search of the literature including topics deemed relevant by the invited participants was performed. Selected publications were included in the appendix of the consensus paper. The effects of pretreatment with ulipristal acetate, the recommended interval between MRgFUS and trying to conceive, the approach in the case of postinterventional discharge of fibroid material from the vagina (fibroid expulsion), the necessity of follow-ups after MRgFUS treatment, and the significance of volume reduction for symptom control were discussed based on the current literature and the experiences of the consensus participants with the method. Particular attention was given to the topic “treatment of an undetected leiomyosarcoma”. The consensus participants agreed on the following formulation: “…in the informed consent discussion prior to MRgFUS, the patient should be made aware of the lack of preinterventional histological confirmation which all other organ-preserving fibroid treatment methods have in common…”. In the case of suspicion of a malignancy of the uterus, MRgFUS treatment is absolutely contraindicated.

Reference to the fact that the selective progesterone receptor modulator ulipristal acetate can lead to better perfusion of fibroids so that the evaluation of the ability to treat with MRgFUS as well as the treatment itself could be unfavorably affected by the taking of ulipristal acetate was added.

With respect to “MRgFUS in patients desiring to have children”, the consensus participants agreed on the basis of a lack of prospective study results that MRgFUS/HIFU treatment cannot be recommended prior to a planned pregnancy. However, if a patient wants to become pregnant after MRgFUS/HIFU treatment, a minimum interval of approximately 6 months between fibroid treatment with MRgFUS and conception is recommended.

The 6th consensus meeting “UAE for fibroid treatment” was also preceded by a selective search of the literature. Two important publications were included in the appendix of the consensus paper: The systematic review with a meta-analysis comparing UAE to surgical methods by van den Kooij et al. (2011) and the “Cochrane Database Review” by Gupta et al. (2014) including seven randomized controlled studies with 793 patients 10 ,  11 . The 10-year data of the EMMY study 12 published in 2016 is also referenced. Based on these publications and the extensive experience of the consensus participants with fibroid embolization, the following topics were discussed: UAE in the case of an intrauterine device (IUD), pretreatment with ulipristal acetate, UAE and a desire to have children, management of “vaginal fibroid discharge” as a result of UAE. The topic “embolization of an undetected uterine sarcoma” was given special attention. The consensus participants agreed on the following new recommendation: “The total risk of an undetected uterine malignancy (including uterine sarcoma) in patients undergoing surgery for a fibroid is specified between 0.09% and 0.18% in the current literature. Clinical presentation and imaging do not allow exclusion of a uterine sarcoma in particular. The decision for an organ-preserving, medication-based, surgical, or interventional-radiological treatment option therefore should include explanation of the risks of delayed diagnosis of a sarcoma. The spreading of tumor cells after UAE has not been observed. In the case of a lack of response to treatment or a lack of a reduction in size of the leiomyoma(s), an insufficient embolization result and the presence of a uterine sarcoma must be considered as differential diagnoses…” “UAE in women desiring to have children” was a controversial topic of discussion. In a multi-step process, the majority of participants agreed to the following formulation: “Pregnancy after UAE is possible. The risk of miscarriage may be increased…” A minority of participants voted to include supplementary information so that the following phrase was added as a minority opinion: “In addition to miscarriage, abnormal placentation and peripartum bleeding may be more common after fibroid embolization (insufficient reliable data)”.

As in the past, the participants of the expert meeting at this yearʼs consensus meeting were aware that the possibilities and limits of a radiological treatment method were being discussed together with gynecology specialists who do not actually perform the procedure. This approach has already proven effective. The consensus meetings are used to formulate practical, patient-centric recommendations for performing UAE and MRgFUS and thus follow a best practice approach. It must be noted that to date both radiological treatment methods have been insufficiently included in relevant guidelines in Germany, Switzerland, and Austria in comparison to other European countries. Already in 2012, the Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français included UAE as a treatment option in a revision of the national guidelines regarding the treatment of uterine fibroids 13 . In the Netherlands in 2013, interdisciplinary guidelines regarding the treatment of heavy menstrual bleeding that can be caused by fibroids were adopted jointly by the Nederlandse Vereniging voor Radiologie and Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 14 . Both evidence-based guidelines were created on a disease-related and interdisciplinary basis and with the participation of radiology specialists. This opportunity was missed in the method-based S3 guidelines regarding hysterectomy in benign diseases published in 2015 by the Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 15 . Although guidelines regarding the indication for and methodology of a surgical gynecological procedure were in the foreground here, it must be noted that hysterectomy in benign diseases is indicated in 60% of cases because of uterine fibroids. Therefore, minimally invasive alternative methods are of particular importance in this regard. Therefore, it is unfortunate that neither the Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) nor the Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) was included in the guideline creation process.

The current consensus papers regarding uterine artery embolization and focused ultrasound in fibroid treatment are published both in RöFo and in the “Zeitschrift für Geburtshilfe und Frauenheilkunde” (GebFra). The DRG, DeGIR, and DGGG have supported both consensus meetings logistically and financially due to which may be seen as a desire of the societies to continue and improve the interdisciplinary dialog between radiology and gynecology with respect to fibroid treatment.

Published simultaneously.

DOI:10.1055/s-0043-109281 Fortschr Röntgenstr 2017; 189: 509 – 510 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1438 – 9029

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

References/Literatur

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 Jun 28;77(6):693–695.

Konsensusgespräche zu Uterusarterienembolisation und fokussiertem Ultraschall in der Myombehandlung: eine Standortbestimmung

Am 16. 10. 2005 trafen sich in Berlin gynäkologische und radiologische Fachkolleginnen und -kollegen zu einem Konsensusgespräch zur Myomtherapie mittels Uterusarterienembolisation (UAE; Myomembolisation) 1 . Ziel dieser Zusammenkunft auf dem Campus der Charité war es, den aktuellen Stand des Wissens um die damals neue Behandlungsoption der Myomembolisation zusammenzufassen und aus interdisziplinärer, radiologisch-gynäkologischer Sicht Empfehlungen zu Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge zu geben. 2010 konnten erstmals auch Vertreter aus Österreich und der Schweiz für die Diskussion gewonnen werden, sodass seither auch konsentierte Empfehlungen mit Unterstützung der Fachgesellschaften grenzüberschreitend ausgesprochen wurden 2 . In 2013 wurden die Konsensusgespräche um einen interdisziplinären Dialog zum Verfahren des MR gesteuerten fokussierten Ultraschall (MRgFUS 3 ) in der Myombehandlung erweitert und seither in zweijährigem Abstand auf dem IROS, der Dreiländertagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Interventionelle Radiologie abgehalten 4 ,  5 ,  6 ,  7 .

In der Ihnen vorliegenden Ausgabe der RöFo 8 ,  9 werden nun die Ergebnisse des 3. Konsensustreffens „MRgFUS zur Myomtherapie“ und 6. Konsensustreffens „UAE zur Myomtherapie“ vorgestellt, welches am 14. Januar 2017 stattfand.

Für das 3. Konsensustreffen „MRgFUS zur Myomtherapie“ erfolgte eine selektive Literaturrecherche zur aktuellen Literatur, welche unter anderem die von den geladenen Teilnehmern als relevant erachteten Themen aufgriff. Ausgewählte Publikationen wurden in den Anhang des Konsensuspapiers aufgenommen. Auf der Grundlage der vorliegenden Literatur und der Erfahrungen der Konsensusteilnehmer mit der Methode wurde über die Auswirkungen einer medikamentösen Vorbehandlung durch Ulipristalacetat, die zu empfehlende Wartezeit nach MRgFUS bis zur Umsetzung eines Kinderwunsches, das Vorgehen beim postinterventionellen Abgang von Myommaterial aus der Scheide im Sinne eines „myoma in statu nascendi“, die Notwendigkeit von Verlaufskontrollen nach MRgFUS-Therapie und die Bedeutung der Volumenreduktion für die Symptomkontrolle diskutiert. Besonders großen Raum nahm das Thema „Therapie eines unerkannten Leiomyosarkoms“ ein. Die Konsensusteilnehmer einigten sich auf die Formulierung, dass „… im Rahmen des Aufklärungsgespräches mit der Patientin vor MRgFUS auf das Fehlen einer präinterventionellen histologischen Absicherung, wie bei allen anderen organerhaltenden Myomtherapieverfahren auch, hingewiesen werden…“. Bei Verdacht auf ein Malignom des Uterus ist demnach die MRgFUS-Therapie absolut kontraindiziert.

Neu aufgenommen wurde der Hinweis, dass der selektive Progesteronrezeptormodulator Ulipristalacetat zu einer besseren Durchblutung der Myome führen kann, sodass deshalb die Einschätzung der MRgFUS-Therapierbarkeit als auch die Behandlung selbst durch eine Ulipristalacetat-Einnahme ungünstig beeinflusst werden könnte.

Zur Frage „MRgFUS bei Patientinnen mit Kinderwunsch“ einigten sich die Konsensusteilnehmer aufgrund fehlender prospektiver Studienergebnisse darauf, dass bei bestehendem Kinderwunsch keine Empfehlung zur Durchführung einer MRgFUS/HIFU-Behandlung vor einer geplanten Schwangerschaft ausgesprochen werden kann. Sollten Patientinnen dennoch eine Schwangerschaft nach MRgFUS/HIFU-Behandlung anstreben, wird ein Mindestabstand von ca. sechs Monaten zwischen der Myomtherapie mit MRgFUS und dem Eintritt einer Schwangerschaft empfohlen.

Dem 6. Konsensustreffen „UAE zur Myomtherapie“ wurde ebenfalls eine selektive Literaturrecherche vorangestellt. Zwei wichtige Publikationen wurden in den Anhang des Konsensuspapiers übernommen: Die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse zum Vergleich der UAE zu operativen Verfahren von van den Kooij et al. (2011) und das „Cochrane Database Review“ von Gupta et al. (2014), das sieben randomisiert kontrollierten Studien mit 793 Patientinnen einschloss 10 ,  11 . Außerdem wurden die 2016 publizierten 10-Jahres-Daten des EMMY-Studie 12 referiert. Auf der Grundlage vor allem dieser Publikationen und der breiten und langjährigen Erfahrungen der Konsensusteilnehmer mit der Myomembolisation wurden folgende Themen diskutiert: UAE bei liegender Intrauterinspirale, medikamentöse Vorbehandlung mit Ulipristalacetat, UAE und Kinderwunsch sowie das Vorgehen bei einer „vaginalen Myomgeburt“ als UAE-Folge. Breiten Raum nahm das Thema „Embolisation eines nicht erkannten Uterussarkoms“ ein. Die Konsensusteilnehmer einigten sich auf folgende neue Empfehlung: „Das Gesamtrisiko eines nicht erkannten uterinen Malignoms (darunter auch Uterussarkome) wird in der aktuellen Literatur zwischen 0,09% und 0,18% bei vermeintlich wegen eines Myoms operierten Patientinnen angegeben. Klinik oder Bildgebung erlauben keinen Ausschluss insbesondere eines uterinen Sarkoms. Die Entscheidung für eine organerhaltende medikamentöse, operative oder interventionell-radiologische Behandlungsoption schließt daher die Aufklärung über die Risiken der verspäteten Diagnosestellung eines Sarkoms mit ein. Nach UAE ist eine Verschleppung von Tumoranteilen nicht bekannt. Im Falle eines fehlenden Therapieansprechens oder fehlender Größenregredienz des/der Leiomyom(e) ist differenzialdiagnostisch sowohl an ein insuffizientes Embolisationsergebnis als auch an das Vorliegen eines uterinen Sarkoms zu denken…“ Kontrovers wurde auch die Frage „UAE und Kinderwunsch“ diskutiert. In einem mehrstufigen Abstimmungsprozess einigte sich die Mehrheit der Teilnehmer auf die Formulierung „Schwangerschaften nach UAE sind möglich. Das Abortrisiko ist möglicherweise erhöht…“ Einige wenige Konsensusteilnehmer votierten für eine Ergänzung, sodass als Minderheitenmeinung die Ergänzung „Möglicherweise sind nach einer Myomembolisation neben Aborten auch Plazentationsstörungen und peripartale Blutungen häufiger (unsichere Datenlage)“ aufgenommen wurde.

Wie in der Vergangenheit war auch bei den diesjährigen Konsensustreffen den Teilnehmern der Expertenrunde bewusst, dass über die Möglichkeiten und Grenzen eines radiologischen Therapieverfahrens zusammen mit Fachleuten der Gynäkologie diskutiert wurde, die das Verfahren selber nicht durchführen. Dieses Vorgehen jenseits eines strukturierten Leitliniendialogs hat sich retrospektiv bewährt. Die Konsensusgespräche dienen der Formulierung praktischer, patientenzentrierter Empfehlungen zur Durchführung von UAE und MRgFUS und folgen damit einem „best practice“ Ansatz im weiteren Sinne. Kritisch anzumerken ist, dass in Deutschland der Schweiz und Österreich im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern bis dato beide radiologische Therapieverfahren nur unzureichend in relevanten Leitlinien abgebildet sind. Bereits 2012 hat das Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français in einer Überarbeitung der nationalen Leitlinie zur Therapie von Uterusmyomen die UAE als Behandlungsoption einbezogen 13 . In den Niederlanden ist 2013 eine interdisziplinäre Leitlinie zur Behandlung von starken menstruellen Blutungen, die zu einem relevanten Anteil auch myombedingt sind, gemeinsam durch die Nederlandse Vereniging voor Radiologie und Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie verabschiedet worden 14 . Beiden evidenzbasierten Leitlinien ist gemeinsam, dass sie erkrankungsbezogen, interdisziplinär und unter Beteiligung von Fachvertretern der Radiologie verfasst worden sind. Diese Chance wurde bei der 2015 durch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG 15 ) publizierten, methodenbasierten S3-Leitlinie zur Hysterektomie bei benignen Erkrankungen vertan. Gleichwohl hier eine Leitlinie zu Indikation und Methodik eines operativen Verfahren der Gynäkologie im Vordergrund stand, ist anzumerken, dass die Indikation zu Hysterektomie bei benignen Erkrankungen in 60% der Fälle wegen eines Uterus myomatosus durchgeführt wird und minimalinvasiven Alternativverfahren gerade hier eine besondere Rolle zukommt. Es ist daher bedauerlich, dass weder die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) noch die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) in den Leitlinienprozess einbezogen wurden.

Die aktuellen Konsensuspapiere zu Uterusarterienembolisation und fokussiertem Ultraschall in der Myombehandlung werden sowohl in der Fortschritt Röntgenstrahlung als auch der „Zeitschrift für Geburtshilfe und Frauenheilkunde“ (GebFra) veröffentlicht. Die DRG und DeGIR als auch die DGGG haben beide Konsensustreffen logistisch und finanziell unterstützt. Dieser Umstand ist als Ausdruck des Interesses der Fachgesellschaften an einer Fortführung und Verbesserung des interdisziplinären Dialogs zwischen Radiologie und Gynäkologie in der Myomtherapie zu verstehen.

Zeitgleich veröffentlicht.

DOI:10.1055/s-0043-109281 Fortschr Röntgenstr 2017; 189: 509 – 510 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1438 – 9029

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