How Do Patients Experience Individualized Medicine? A Qualitative Interview-based Study of Gene Expression Analyses in the Treatment of Breast Cancer

Sebastian Schleidgen; Sandra Thiersch; Rachel Wuerstlein; Georg Marckmann

doi:10.1055/s-0043-115396

. 2017 Sep 25;77(9):984–992. doi: 10.1055/s-0043-115396

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How Do Patients Experience Individualized Medicine? A Qualitative Interview-based Study of Gene Expression Analyses in the Treatment of Breast Cancer

Sebastian Schleidgen ¹, Sandra Thiersch ^2,^✉, Rachel Wuerstlein ^3,⁴, Georg Marckmann ²

PMCID: PMC5612773 PMID: 28959062

Abstract

Introduction

In recent years, the hopes and expectations associated with so-called individualized medicine have been the subject of intense debate as has the medical potential of this approach. Questions about the uses of gene expression analyses for decisions on adjuvant systemic treatment options for patients with breast cancer have played a prominent role in this debate. There are a number of empirical studies on the effect of gene expression tests on the therapy decisions of physicians and the potentially conflicted decisions for patients. Very little attention has been paid to how patients perceive such approaches, the extent to which they feel included in the therapy decision, and the expectations they associate with such an approach.

Material and Methods

Using qualitative explorative interviews, the study looked at how well patients with breast cancer understood the individualized treatment approaches and examined patientsʼ experiences and expectations with regard to gene expression analyses. The sample consisted of 8 patients who were diagnosed with primary hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer between 2013 and 2014 and who underwent gene expression analyses as part of their adjuvant therapy planning.

Results

Patients were found to have a quite realistic view of the benefits of gene expression analyses, although it also became clear that the treatment could also raise false hopes. The statements by the interviewed women also illustrated the necessity of continuing to explore the possibilities and limits to joint decision-making in such complex medical contexts as individualized molecular genomic medicine. And finally, the interviews reflected the hope for individualized treatment in the broadest sense of the word.

Conclusion

The results of the study highlight the challenge of taking psychosocial aspects of medical treatment sufficiently into consideration, given the ever increasing options for molecular genomic individualization.

Key words: joint decision-making, gene expression analyses, medical benefit, molecular genomic individualization

Zusammenfassung

Einleitung Die mit der sogenannten individualisierten Medizin verbundenen Hoffnungen und Erwartungen sind seit einigen Jahren ebenso Gegenstand intensiver Debatten wie ihr medizinisches Potenzial. Prominent ist in diesem Zusammenhang die Frage nach dem Nutzen von Genexpressionsanalysen zur Entscheidung über adjuvante Systemtherapieoptionen bei Mammakarzinompatientinnen. Zwar gibt es eine Reihe empirischer Untersuchungen zum Einfluss der Ergebnisse von Genexpressionstests auf ärztliche Therapieentscheidungen sowie möglicherweise auftretende Entscheidungskonflikte bei Patienten. Kaum erforscht wurde bislang allerdings, wie Patienten solche Ansätze wahrnehmen, wie sie sich in entsprechende Therapieentscheidungen einbezogen fühlen und welche Erwartungen sie mit solchen Ansätzen verbinden.

Material und Methoden Vor diesem Hintergrund wurde anhand qualitativ-explorativer Interviews das Verständnis von Brustkrebspatientinnen über individualisierte Behandlungsansätze sowie ihre Erlebnisse und Erwartungen in Bezug auf die Durchführung von Genexpressionsanalysen untersucht. Die Stichprobe bestand aus 8 Patientinnen, bei denen zwischen 2013 und 2014 ein primäres, hormonrezeptorpositives, HER-2-negatives Mammakarzinom festgestellt wurde und die sich im Rahmen ihrer adjuvanten Therapieplanung einer Genexpressionsanalyse unterzogen hatten.

Ergebnisse Dabei zeigte sich eine durchaus realistische Auffassung der Möglichkeiten von Genexpressionanalysen, auch wenn deutlich wurde, dass das Behandlungskonzept auch falsche Hoffnungen wecken kann. Die Aussagen der Interviewpartnerinnen verdeutlichten darüber hinaus die Notwendigkeit, Möglichkeiten und Grenzen gemeinsamer Entscheidungsfindung in komplexen medizinischen Zusammenhängen wie der molekulargenetisch-individualisierten Medizin weiter auszuloten. Und schließlich zeigte sich in den Interviews die Hoffnung auf eine im umfassenden Sinne individualisierte Behandlung.

Schlussfolgerung Damit verdeutlichen die Ergebnisse der Studie die Herausforderung, angesichts stetig zunehmender Möglichkeiten molekulargenetischer Individualisierung auch die psychosozialen Aspekte medizinischer Behandlung angemessen zu berücksichtigen.

Schlüsselwörter: gemeinsame Entscheidungsfindung, Genexpressionsanalyse, medizinischer Nutzen, molekulargenetische Individualisierung

Introduction

In recent years, the hopes and expectations – particularly of patients – associated with so-called individualized medicine (IM) have been the subject of intense debates 1 , 2 . The primary question is whether and to what extent the expectations of the individual patient that IM will regard him ¹ as an individual are justified. If nothing else, these discussions are the result of the sometimes strongly divergent scientific and medical assessment of the potential of IM. There is one standpoint which believes that comprehensive use of IM would not only make healthcare more effective and efficient, it would also allow care to be adapted to the individual wishes and needs of the respective patient 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 . But it has also been suggested that IM is a ‘hype’ promoted by the economic industrial interests, that its real potential is overrated and, not least, that it raises unrealistic hopes in patients 10 , 11 , 12 : IM is “medicine based on molecular genomic properties and has nothing to do with medicine directed towards the individual patient. Any ‘individualization’ only occurs at the molecular genomic level, not at a personal level between physician and patient” ( 12 : p. 236).

A closer inspection of how the term is actually used shows that IM is generally understood to mean medicine “which attempts to improve the stratification and timing of healthcare provision through the use of biomarkers at the level of the molecular signaling pathways and of genomics, proteomics and metabolomics” ( 13 : p. 226, 14 , 15 ). The statement that IM only individualizes at the molecular genomic level therefore appears to be absolutely correct 2 , 16 .

Nevertheless it is important to have a nuanced view of the potential of IM and its focus on molecular genomics 2 , 17 . To take a paradigmatic example, gene expression analyses can assist in the decision on adjuvant systemic therapy for patients with breast cancer 18 . The subgroup of patients with primary hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer represents a special case in point: around 80% of these patients do not require adjuvant chemotherapy to prevent recurrence 19 . The problem is that it is not possible to give clear recommendations for or against adjuvant chemotherapy for this subgroup based on established factors (e.g., patient age or lymph node status) 20 . However, in recent years various genes have been identified, principally in tumor tissue, whose level of expression and activities allow predictive statements to be made about the benefit of adjuvant chemotherapy for these patients. The level of expression and the activities can be investigated using gene expression tests such as Oncotype DX, EndoPredict, Mammaprint or Prosigna, thus – according to the proponents of these tests – providing the basis for reliable therapeutic recommendations 21 , 22 , 23 , 24 , 25 . While both national and international guidelines recommend performing such tests ( www.ago-online.de ), the Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG) has recently stated that the benefits of such strategies are not currently proven 20 .

This raises the question whether, given what is actually possible, the hopes and expectation created by molecular genomic individualized medicine , such as the option of avoiding chemotherapy to the benefit of the patient, will not be disappointed. More specifically, the question is whether and to what extent joint decision-making by the physician and the patient is even possible given the complex medical-biological mechanisms and the necessity of making each decision on a case-by-case basis. There are a number of empirical studies on the impact of gene expression tests on therapeutic decisions taken by physicians and on potentially conflicted decisions by patients 26 , 27 . But, especially in the context of decisions about adjuvant chemotherapy in patients with primary hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer, there has not been much research into

how patients perceive such individualized molecular genomic approaches and the therapeutic decisions based on the findings,
to what extent patients feel that they are involved in the therapy decision, and
what hopes and expectations they associate with such approaches.

Examining these perspectives is highly important to ensure an ethically appropriate management of the new opportunities created by biomarker-based, stratified medicine, particularly for making autonomous decisions in the context of shared decision-making . This study therefore aimed to investigate how well patients with primary hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer understood individualized treatment approaches and to examine patientsʼ hopes and expectations of gene expression analyses, using qualitative explorative interviews.

Material and Methods

Recruitment

Patients diagnosed with primary, hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer and who had undergone gene expression analyses as part of adjuvant therapy planning were selected for recruitment into the study. Study participants were recruited by physicians from the Breast Center of Munich University Hospital. Recruitment was done over a period of about one-and-a-half years. An appointment for an interview was made with those patients who agreed to voluntarily participate in the study and had signed the consent form. All interviews were carried out in the patientsʼ domestic setting. The interview-based study was approved by the Ethics Committee of Ludwig Maximilians University (Project No. 262-13, letter dated July 2, 2013).

Sample

A sample of eight patients who had been diagnosed with breast cancer between 2013 and 2014 were recruited into the study. All of the interviewed patients were treated in the Breast Center of Munich University Hospital. For 6 patients, the first physician to treat them was a physician from the Breast Center, 2 further patients switched to the Breast Center after they had received their diagnosis. Three patients participated in the ADAPT study 28 , 3 other patients participated in the German Breast Cancer Intrinsic Subtype study (BCIST) 27 . Two patients were unable to participate in either of the studies because of diagnostic problems.

At the time of the interview the tumor had been surgically removed in all patients. Adjuvant therapy planning depended on the findings of gene expression analyses. Three patients were undergoing chemotherapy at the time of the interview and had already completed half of their chemotherapy cycles. Three other patients had started radiotherapy. Two patients had undergone breast amputation, which was not followed by further treatment ( Table 1 ).

Table 1 Exemplary excerpts from the set of categories: theory-guided topics, deduced main categories and subcategories, typical examples and definitions.

Topics	Main category	Subcategory	Variable	Typical example	Definition
Understanding of “individualized medicine”	Perception of treatment received	Medical aspects	Type of medication	“Everyone is given something else, well I havenʼt yet been able to work that out properly yet. My hubby says a lot but somehow everyone still seems to be given something else, at least, the little bags always look different.” (RESP 2)	Statement on the extent to which treatment is perceived as being tailored to each respective patient (type of medication, medical treatment)
Understanding of “individualized medicine”	Reasons for perception	Choice of several treatment options		“The three physicians, that is, the radiologists and the senior physician, got together and explained what the options are to me.” (RESP 6)	Statements of patients why they perceived the treatment as tailored or not tailored to their needs
Perceptions of gene expression analyses	Assessment of gene expression analyses	Positive assessment	Appropriate therapy can be found	“So when the diagnosis is there, if I can put it that way, and there is the option of having such tests before you start treatment to find out how your body is likely to respond, I think that is a good option: to find the tailored treatment for yourself. And not just simply impose a sort of one-type-fits-all treatment.” (RESP 4)	Positive and negative assessment of gene expression analyses by patients
Expectations about the course of treatment	Expectations about the course of treatment	Schedule	Near-term appointments	“And so I got an appointment immediately for the very next day.” (RESP 7)	Statements on the expectations of patients about the course of treatment (schedule and medical procedures, etc.)
Expectations about the course of treatment	Wishes and suggestions for improvement	(Psychological) support for family members		“And I also think, at least thatʼs how I feel, that it puts a big strain on family members. (…). The kids arenʼt stressed that much but my husband, for example, is really suffering. And I donʼt know what could be done to improve matters, so that they would simply, that they would also be supported or, yeah.” (RESP 5)	Statements on wishes and suggestions for improvement made by patients about the course of treatment
Involvement in the patient briefing and in the decision about further treatment	Developing the treatment decision	Making the decision	Patient	“So then it was my decision, the decision was in my hands. I was told that if I could live with this figure of 13%, then weʼll only do the radiation, then you have made the decision. From a medical perspective we would suggest that you do this and that.” (RESP 4)	Statements on how the decision for or against a therapy was made
	Patient briefing about gene expression analyses	Positive assessment of the patient briefing received	Explanations of the Oncotype DX test by physicians were comprehensible	“Well I thought to myself that they are doing it well and they are doing it carefully and that is the right thing for me now. I was also able to understand how the decision is made.” (RESP 5)	Perceptions and information about gene expression analyses and assessment of the information

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Data collection

Data were collected using guided, partly structured interviews which were carried out in the period from August 2014 to March 2015 by an interviewer who was not part of the treatment team (SS). Questions were devised as open questions to allow the interviewed patients sufficient leeway for their own responses. The interviews were carried out as personal interviews and took between 33 and 55 minutes. Great importance was attached to ensuring that the interview was carried out in a low stress environment.

The interview guidelines were based on the literature and developed after discussion with the relevant experts from the field of oncology; the interviews covered five topics:

a description of the patientʼs medical history,
the patient briefing and the decision whether or not to undergo gene expression analyses,
how the decision for further treatment was based on gene expression analyses,
the patientʼs perception of the further treatment, and
the significance of the findings of gene expression analyses for the patient and third persons.

The interviews were digitally recorded, anonymized and transcribed word for word in accordance with the rules developed by Kuckartz 29 .

Data analysis

The transcripts were analyzed with the help of the MAXQDA 12 software program according to the rules for qualitative content analysis described by Mayring 30 . The goal was to reduce the quantity of existing material to what was essential for the research questions. The first step consisted of developing theory-guided topics for the set of categories. The second step consisted of defining the selection and abstraction criteria for creating the categories. Then, in a third step, inductive main and sub-categories and the characteristics of the individual topic areas were created. The fourth step consisted of defining the categories and providing them with typical examples.

Steps 2 and 3 (determination of selection and abstraction levels, working through the material, formulation of the categories, summarization) was initially done for two interviews and then repeated until the individual categories could be clearly differentiated from one another and the text passages could be unequivocally assigned to categories (step 4). After completing this first processing cycle the categories were applied to the remaining six interviews.

The results of the first four steps were interpreted in a fifth and final step in the light of our research questions and discussed with social science colleagues at a research colloquium.

Results

Below we present the results for the topic areas “Understanding of individualized medicine”, “Perceptions of gene expression analyses”, “Expectations about the course of treatment” and “Involvement in the patient briefing and the decision about further treatment” ( Table 1 ). The sources (RESP) refer to the respective cited respondent.

Understanding of individualized medicine

Patients were asked about what they understood individualized treatment to mean and whether they perceived gene expression analyses as a part of such a treatment strategy. Seven patients reported that in their view individualized treatment would consist of different treatment options . Chemotherapy, for example, was viewed by these patients as a form of treatment which was often administered regardless of the assessment about its specific benefit and was therefore not considered to be a form of individualized treatment.

During that time I talked with several women […] They happened to be in hospital in A. The hospital had a kind of general program for these women. And these women also had hormonally active tumors. But no one asked: is that necessary? Does chemotherapy actually offer benefits or are the women suffering more harm than any benefit they could get from it, because chemotherapy does not achieve more than this anti-hormone therapy? (RESP 1)

Three patients viewed gene expression analyses as part of the diagnostics required for tailored treatment, with drug therapy subsequently tailored to the respective patient and her tumor type. In this context one participant reported that they had found out during talks with other patients that each patient was getting a different drug (RESP 2). Another patient reported that extensive medical tests and examinations had been carried out to confirm her diagnosis and obtain a better assessment of the benefit of further treatment options (RESP 5).

Four patients perceived gene expression analyses as part of stratified treatment, but expressed doubts about whether the treatment really was tailored . They justified their statement by pointing out that it was impossible to administer treatment tailored to every individual person. But they also held the view that there were different types of breast cancer and therefore there were different groups of patients who required different specific drugs.

Well, I think that it is not possible to give tailored treatment to every individual person. […] But I have the feeling that patients who do have such a hormonally regulated tumor, that they are sort of in the same boat, and that at that moment in time treatment is tailored to me when they say: “okay, in your case, if we can say that the cause is hormonal, then you need surgery and before that anti-hormone therapy, that is where you are at.” But that doesnʼt mean that this only applies to me. I just believe that there are many patients who are in the same boat. And I also think, and that is also what I was told, that I did not get a chemotherapy specially tailored to me but that patients who take the path of anti-hormone treatment, then surgery and then find out that they still have to have chemotherapy, that they get the same drugs, adjusted according to age, blood counts and weight. Thatʼs how I would see it. (RESP 4)

The same patient also stated that in her view no tailored therapy existed. She justified her opinion with the statement that for her a tailored therapy would be a treatment with 100% chance of cure (RESP 4).

Assessment of gene expression analyses

The assessment of gene expression analyses by patients was generally positive: getting treatment from a hospital which offered such analyses was considered to be an advantage.

And then I just thought: “My God, I am so lucky to have got in there and got the benefit of these new, modern insights.” (RESP 1)

In the same context one patient criticized the fact that gene expression analyses were not available in every hospital, partly because treating physicians questioned how useful they were (RESP 8). The interviewed patients primarily justified their positive assessment by the fact that gene expression analyses provided the basis for finding a treatment which was right for them and allowed them to avoid pointless therapies.

So once the diagnosis is there, if I can put it that way, and there is the option of having such tests before you start treatment to find out how your body is likely to respond, I think it is a good option to find the right tailored treatment for yourself. And not just simply impose a sort of one-type-fits-all treatment. (RESP 4)

But patients also criticized gene expression analyses: some patients reported that the findings of the tests were difficult for lay people to understand.

And three, four days later the results were there on a piece of paper. And for the average Joe they might as well be written in Chinese. (RESP 4)

A more fundamental criticism was that the test induced hopes which could not be fulfilled. Thus, one patient reported that it had been suggested to her that by carrying out the test she might be able to avoid chemotherapy. The test results had then made it clear that chemotherapy was necessary.

[Because of gene expression analyses, thatʼs right.] It was supposed to find out whether the tumor would respond to hormone treatment, which would actually save me from having to undergo chemotherapy. And the whole time that is what I was assuming, that would be my path, I will not have to do it. And after surgery the values for the tumor which was removed during surgery and the biopsy values were compared with one another. And then I was just told that the values had not dropped to the extent they had hoped. […] And then I just sat there: will we be doing chemotherapy then? The residual risk without chemotherapy is 13%. (RESP 4)

Another patient who underwent preventive chemotherapy following the results of gene expression analyses reported that she now had doubts about her decision and that she experienced chemotherapy as extremely debilitating (RESP 8).

Expectations about the course of treatment

The interviewed patients reported numerous expectations about gene expression analyses and the subsequent treatment based on the analyses, particularly with regard to its timing, the sequence of medical events and the interaction between physician and patient. In addition, a number of suggestions on improving medical and organizational processes were put forward. With regard to timing, all of the patients felt that it was important to not be under time pressure and to have enough time between the diagnosis and the start of therapy to obtain a second opinion if they wished and to get information about the therapy options.

I would say, the first physician was like that, he said to me: “Definitely remove the right breast. Well, there is no other alternative.” And they very much suspected that the left side was also affected and he would advise to have my MRI straight away, which would have cost me 600 Euros. And then he gave me something to sign. And then I said: “No, Iʼm not signing that.” So he was a bit affronted. “Why?” […]. And I said: “Well, I want to look into it first, get myself a second opinion”. (RESP 6)

The patients also expected that the physician would have enough time for them and that decisions for or against a particular therapy would be made jointly (RESP 5). Most patients wanted to be able to understand the findings of the gene expression tests as this would allow them to assess the potential benefits of further treatment. They therefore expect an extended briefing with a lot of information on the test and an explanation of the analyses results and further treatment options (RESP 4). It was important for them that physicians took enough time, that the physiciansʼ statements were honest and comprehensible, and that the physicians were able to dispel the patientʼs fears of potential treatment options. One patient stated that she expected the physician to take her opinions seriously and encourage her. After being diagnosed with breast cancer she had deliberately looked for a physician who shared her opinions and her wish to have gene expression analyses (RESP 8).

Another wish of patients related to improving organizational procedures. One patient reported that she would have wished for a coordinator to advise and support patients.

And in terms of registration, what is actually lacking is a person who is there for the patients. Someone whom you could, I guess, call when you say: “Oh, a test.” Right, the medical insurance company is not going to pay for that […]. And then I didnʼt know how matters were going to continue. That means, should I approach the health insurance company or write a letter to find out whether the health insurance company would still fund it and so on. Something like that, where a coordinator would have that in hand. (RESP 6)

Another patient expressed the wish to receive (psychological) support for her family members.

And I also think, at least that is how I feel, that it puts a big strain on family members. (…). The kids arenʼt stressed that much, but my husband, for example, is really suffering. And I donʼt know what could be done to improve matters, so that they would simply, that they would also be supported or, yeah. (RESP 5)

Involvement in the patient briefing and the decision about further treatment

In response to the question who had given the patient briefing, 6 patients reported that the physician treating them at the Breast Center had informed them about the possibility of having gene expression analyses. Two other patients were not informed by the first physician who treated them about the possibility of having gene expression analyses and only learned about them when they obtained a second opinion or during an extensive internet search (RESP 8).

The majority of patients felt that the briefing about gene expression analyses was largely positive. The interviewed patients reported that they had been given sufficient information about gene expression analyses. They had also generally been able to understand the medical explanations. However, 2 patients reported that, despite the efforts of the physicians, the patients had felt that some of the information about gene expression analyses was too complicated. They ascribed this to the specialist terminology used and to the complexity of gene expression analyses.

In addition to receiving a comprehensible explanation of gene expression analyses the interviewed patients also felt that involving their family and close friends in the patient briefing was important. Some of the patients took family members or people from their circle of friends along to the discussions to ask questions about the information and the resulting treatment options (RESP 6).

The patients were also asked who had taken the decision to have gene expression analyses. Four patients reported that they had taken the decision together with the physician treating them. Two patients had taken the decision to have the test by themselves. Two patients had the impression that the physician treating them had taken the decision for them.

The patients also mentioned various reasons for deciding to have gene expression analyses. All of the patients reported that they had had gene expression analyses in the hope of being able to avoid having chemotherapy.

And then there was also this possibility that I would be able to go on without having chemotherapy. That was really decisive for me. (RESP 5)

Five of the interviewed patients reported in addition that they wanted to take part in the study as it would give them access to the latest medical findings (RESP 1). One patient was encouraged to participate in the study after talking with other breast cancer patients.

And I also talked with patients who had formerly had breast cancer, they said: “Hey, a study program, do it.” (RESP 4)

Four of the interviewed patients additionally reported that they hoped that the treatment they would receive after gene expression analyses would be more targeted.

And (…) it is simply the case that the more you know about such a tumor, the more targeted the treatment can be and the more precisely one can say what is now needed and what is not. (RESP 1)

Seven patients reported that they had gene expression analyses because they trusted their physicians and additionally assumed that the physicians would choose the best available options and treatments for them.

Right, so the stuff that I have experienced now from doctors, also in terms of getting information in [hospital], I have such enormous trust, and I know that that is the right path for me. I mean, there is never a guarantee. But there is no guarantee if you have chemotherapy either. But now I just trust that everything is right for me. (RESP 1)

The two patients who were not able to participate in the study reported that they were dissatisfied with the care and treatment they had received from the first physicians who had treated them. This was why they had switched to the Breast Center where physicians offered them the opportunity to have gene expression analyses.

Discussion

Given the current discussion about the benefits of gene expression analyses, this study aimed to look at the questions

how patients with breast cancer perceived such an individualized molecular genomic approach and the treatment options based on this analyses,
to what extent patients felt themselves included in the respective decisions on treatment, and
what hopes or expectations patients associated with such an approach.

As regards the first question the study found that the interviewed patients had different perceptions of what gene expression analyses meant in terms of tailored medicine. One patient was of the opinion that no truly tailored treatment existed as this would correspond to treatment with 100% prospect of cure. This ultimately correct assessment shows what expectations patients associate with the term “tailored” treatment – and how big the risk is of fomenting disproportionate hopes about the absolute certainty of curative therapies, particularly in the context of serious disease.

The other 7 patients (implicitly) differentiated between individualized and tailored treatment strategies: they felt that individualized treatment was primarily distinguished by there being various treatment options while tailored treatment was considered to be drug treatment specifically tailored to the individual patient based on extensive diagnostic tests. Three patients considered gene expression analyses a diagnostic test that would be required for tailored treatment. However 4 patients considered gene expression analyses as a strategy which could be used to differentiate between patient subgroups for which specific therapy options were indicated, with gene expression analyses an important part of stratified molecular genomic medicine. What makes these opinions interesting is that the understanding of individualized treatment strategies falls far short of the claims which are currently being posited for individualized treatment 2 , 15 and that any type of treatment which includes different therapy options could be referred to as individualized. In contrast, patientsʼ views of tailored medicine appear to mirror the currently prevalent lines of discussion. The fact that 3 of the interviewed patients understood gene expression analyses to be part of a treatment strategy aimed at the individual patient shows that the treatment concept is likely to raise false hopes among some of the patients. The patients who understood gene expression analyses as one element of stratified therapeutic treatment had a far more realistic view and one which corresponded more closely to the developments which are currently being promoted under the label of individualized medicine 14 , 15 .

Despite the differences in their understanding of individualized or tailored medicine outlined above, what was very striking was the overwhelmingly positive perception of gene expression analyses and of the decisions based on the test outcomes: the analyses could be used to select the appropriate treatment option for each respective patient and avoid unnecessary treatment. The understanding of tailored treatment strategies therefore played, at best, a minor role in the retrospective assessment of the treatment they had received. What was more important was that gene expression analyses helped patients underpin their certainty about their own subjective decision for or against treatment options. This was also noted in other studies 26 , 27 . It was due to patientsʼ clearly expressed expectation of getting better treatment following gene expression analyses, either because treatment would be more targeted and therefore more effective or because gene expression analyses would allow them to avoid having to undergo debilitating therapy with many side effects and no potential benefits. But these expectations can only be fulfilled if reliable information on the potential benefits and risks of biomarker-based, stratified treatment strategies is available 10 .

Only one patient criticized that it had been suggested to her that by carrying out gene expression analyses she could avoid chemotherapy – which had not been the case. The statements of this interviewed patient indicated that she had erroneously assumed that there was a causal connection between gene expression analyses tests and avoiding chemotherapy, i.e., she had assumed that the analyses themselves would be enough for her not have to have chemotherapy. This misunderstanding points to our second research question about the perception of being involved in therapeutic decisions and, in this connection, about the perceptions of how patients had been briefed by physicians about gene expression analyses and the therapy decisions based on the analyses.

Although the patients largely rated the briefing and information they had received as positive, two of the interviewed women emphasized that the medical information was difficult for lay people to understand and that the explanations were too complicated. Nevertheless, all of the patients stated that they wanted to hear the results of the gene expression analyses so that they could assess their therapy options and make a decision together with their physician. Several studies have shown that there is an increasing tendency for patients with breast cancer to participate actively in therapy decisions 31 , 32 , 33 . One study which looked at the Prosigna test showed that patients with breast cancer who were given the results of their gene expression tests were indeed better informed and more able to participate in decision-making and that their emotional and functional well-being was higher 27 . But what was striking in our study was that only 4 patients reported that they had really decided together with their treating physician about their further course of treatment. In contrast, 2 patients stated that they had taken the decision alone and 2 suggested that the decision for a specific treatment had only been taken by the physicians. These statements emphasized the need to further explore the opportunities and limits to joint decision-making in complex medical contexts such as individualized molecular genomic medicine. But it is also conceivable that the different assessments may conceal different preferences with respect to the patientʼs own role in the decision-making process.

As regards our third research question, in addition to the opportunity of joint decision-making the interviewed women expressed a number of other hopes and expectations about treatment decisions based on gene expression analyses: key expectations included the hope that patientʼs individual needs would be taken into account during treatment. Several patients also wished for structured counseling for themselves and family members. These statements show that the interviewed patients expected far more than just differentiated molecular genomic treatment, i.e., that they wished for individualized treatment in the broadest sense of the term, treatment which would take patients seriously as individual personalities. Ideally, as one patient hoped, the treating physician would be of the same opinion as his patient with regard to existing treatment options. Given the plurality of values and attitudes to life which exist in modern society this ideal will only rarely be achieved. Instead the ethical requirement must be that the physician is open to the different needs of his patient and supports his patient in choosing the type of treatment which is most appropriate for the patientʼs individual situation and attitude to life. But patients also need enough time to get a second opinion if they want it, and to be supported by a person they trust. This study once again highlights the challenge of taking psychosocial aspects sufficiently into account during medical treatment, given the ever increasing options of molecular genomic individualization 16 ; it is the only way in which so-called individualized medicine can fulfil what patients rightly expect: that their medical treatment will be patient-oriented in the broadest sense of the word.

Finally it should be noted that this empirical study has several methodological limitations which need to be taken into account when interpreting the results. One limitation of the study is its small sample size. Despite intensive efforts and the involvement of a gatekeeper only 8 patients could be recruited into the study over a period of 1.5 years. This is probably due to the sensitive topic of the analysis and the expected associated stress for study participants, particularly in the immediate postoperative phase. It would therefore be useful to carry out further studies into the perception and assessment of individualized medical approaches such as diagnostic gene expression analyses. As this study only interviewed patients who had individualized treatment, future studies could focus on interviewing patients who underwent standard treatment. This would allow the perception and assessment of both treatment options to be compared, which would provide further insight into treatment options from the patientsʼ point of view. Similarly, the results of this explorative study could contribute to developing the appropriate quantitative survey instruments.

A further limitation lies in the sample population itself. Most of the patients who participated in the study were satisfied with the process and implementation of gene expression analyses testing and therefore had a positive view of gene expression analyses. Only one patient had retrospective doubts about her decision.

Danksagung

This study was carried out as part of the research project “Individualized Healthcare: Ethical, Economic and Legal Implications for the German Healthcare System” (FKZ 01GP1006) supported by the German Federal Ministry of Education and Research. We would like to thank Orsolya Friedrich, Ralf Jox, Katja Kühlmeyer, Johannes Kögel and Oliver Rauprich for their comments on the content and methodology of an earlier version and Brigitte Ehrl for her help in recruiting participants to the study.

Danksagung

Die vorliegende Studie entstand im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Forschungsprojektes „Individualisierte Gesundheitsversorgung: Ethische, ökonomische rechtliche Implikationen für das deutsche Gesundheitswesen“ (FKZ 01GP1006). Wir danken Orsolya Friedrich, Ralf Jox, Katja Kühlmeyer, Johannes Kögel und Oliver Rauprich für inhaltliche und methodische Anmerkungen zu einer früheren Fassung sowie Brigitte Ehrl für ihre Unterstützung bei der Teilnehmerrekrutierung.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt SS, ST and GM report that they have no conflict of interest. RW is a consultant for Agendia, Genomic Health and Nanostring./ SS, ST und GM geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. RW ist als Beraterin für Agendia, Genomic Health und Nanostring tätig.

Shared first authorship

Where applicable, the following sections always refer equally to persons of all genders. However, in the interests of readability, only the feminine or masculine form is used, depending on the context.

gleichberechtigte Erstautorenschaft

Wo zutreffend, sind im Folgenden stets Personen jeden Geschlechts gleichermaßen angesprochen. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird kontextabhängig jedoch lediglich die feminine oder maskuline Form verwendet.

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 Sep 25;77(9):984–992.

Wie erleben Patientinnen individualisierte Medizin? Eine qualitative Interviewstudie zum Beispiel der Genexpressionsanalysen bei der Mammakarzinombehandlung

Zusammenfassung

Einleitung

Die mit Ansätzen der sogenannten individualisierten Medizin (IM) – insbesondere von Patientenseite – verbundenen Hoffnungen und Erwartungen sind seit einigen Jahren Gegenstand intensiver Debatten 1 , 2 . Primär geht es dabei um die Frage, ob und inwiefern Erwartungen an die IM, den einzelnen Patienten ¹ als Individuum zu berücksichtigen, gerechtfertigt sind. Nicht zuletzt sind diese Diskussionen Folge zum Teil stark divergierender wissenschaftlicher und ärztlicher Einschätzungen des Potenzials der IM. So finden sich beispielsweise Positionen, denen gemäß eine flächendeckende Implementierung der IM nicht nur die Gesundheitsversorgung effektiver und effizienter gestalten könnte, sondern darüber hinaus eine auf die individuellen Wünsche und Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmte Gesundheitsversorgung ermöglichen würde 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 . Demgegenüber wird aber auch postuliert, dass es sich bei der IM primär um einen von den ökonomischen Interessen der Industrie getriebenen „Hype“ handele, ihr tatsächliches Potenzial überschätzt werde, was nicht zuletzt unrealistische Hoffnungen auf Patientenseite wecke 10 , 11 , 12 : Die IM habe als „an molekulargenetischen Merkmalen ausgerichtete Medizin nichts mit einer dem individuellen Patienten zugewandten Medizin zu tun. Eine ‚Individualisierung‘ find[e] lediglich auf molekulargenetischer Ebene, nicht jedoch auf einer persönlichen Ebene zwischen Arzt und Patient statt“ ( 12 : S. 236).

Bei genauerer Betrachtung der tatsächlichen Verwendungsweise des Begriffs ergibt sich, dass unter IM zumeist eine Medizin verstanden wird, „die versucht, Stratifizierung und Timing der Gesundheitsversorgung durch Nutzung von Biomarkern auf der Ebene molekularer Signalwege sowie der Genetik, Proteomik und Metabolomik zu verbessern“ ( 13 : S. 226, 14 , 15 ). Die Feststellung, dass die IM lediglich auf molekulargenetischer Ebene individualisiere , scheint also durchaus zutreffend 2 , 16 .

Allerdings ist auch das Potenzial einer solchermaßen molekulargenetisch fokussierten IM durchaus differenziert zu betrachten 2 , 17 . Als paradigmatisches Beispiel können Genexpressionsanalysen zur Entscheidung über adjuvante Systemtherapieoptionen bei Mammakarzinompatientinnen gelten 18 . Eine Besonderheit stellt dabei die Subgruppe der Patientinnen mit primärem hormonrezeptorpositivem, HER-2-negativem Mammakarzinom dar: Etwa 80% dieser Patientinnen benötigen keine adjuvante Chemotherapie zur Vermeidung eines Rezidivs 19 . Problematisch ist allerdings, dass für diese Subgruppe auf Basis bewährter Faktoren (z. B. Patientenalter oder Lymphknotenstatus) keine klaren Empfehlungen für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie ausgesprochen werden können 20 . Allerdings wurden in den letzten Jahren verschiedene Gene, vornehmlich im Tumorgewebe, identifiziert, deren Expressions- bzw. Aktivitätsniveaus prädiktive Aussagen hinsichtlich des Nutzens einer adjuvanten Chemotherapie bei diesen Patientinnen erlauben. Diese Expressions- und Aktivitätsniveaus lassen sich mithilfe von Genexpressionstests wie dem Oncotype-DX, EndoPredict, Mammaprint oder Prosigna untersuchen, um – so die Verfechter – zuverlässig adäquate adjuvante Therapieempfehlungen aussprechen zu können 21 , 22 , 23 , 24 , 25 . Während nationale wie internationale Leitlinien die Durchführung solcher Tests empfehlen ( www.ago-online.de ), hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) jüngst konstatiert, der Nutzen solcher Strategien könne derzeit nicht nachgewiesen werden 20 .

Damit stellt sich auch bei der molekulargenetisch individualisierten Medizin die Frage, ob die generierten Hoffnungen und Erwartungen – etwa die Vermeidung einer Chemotherapie zum Nutzen einer Patientin – nicht angesichts des tatsächlich Möglichen enttäuscht werden. Insbesondere ist zu fragen, ob und inwiefern eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient angesichts der komplexen medizinisch-biologischen Zusammenhänge sowie der jeweils notwendigen Einzelfallentscheidungen überhaupt möglich ist. Zwar gibt es eine Reihe empirischer Untersuchungen zum Einfluss der Ergebnisse von Genexpressionstests auf ärztliche Therapieentscheidungen sowie möglicherweise auftretende Entscheidungskonflikte bei Patienten 26 , 27 . Kaum erforscht wurde bislang allerdings – insbesondere im Kontext der Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie bei Patientinnen mit primärem hormonrezeptorpositivem, HER-2-negativem Mammakarzinom –,

wie Patienten solchermaßen molekulargenetisch individualisierte Ansätze und auf ihnen beruhende Therapieentscheidungen wahrnehmen,
wie sie sich in die Therapieentscheidungen einbezogen fühlen, und
welche Hoffnungen und Erwartungen sie mit solchen Ansätzen verbinden.

Diese Perspektive ist aber für einen ethisch angemessenen Umgang mit den neuen Möglichkeiten einer biomarkerbasierten, stratifizierenden Medizin von herausragender Bedeutung, insbesondere für die Realisierung selbstbestimmter Entscheidungen im Rahmen eines Shared Decision Making . Ziel der vorliegenden Studie war es deshalb, anhand qualitativ-explorativer Interviews das Verständnis von Patientinnen mit primärem hormonrezeptorpositivem, HER-2-negativem Mammakarzinom über individualisierte Behandlungsansätze sowie ihre Erlebnisse und Erwartungen in Bezug auf die Durchführung von Genexpressionsanalysen zu untersuchen.

Material und Methoden

Rekrutierung

Ausgewählt wurden Patientinnen, bei denen ein primäres, hormonrezeptorpositives, HER-2-negatives Mammakarzinom festgestellt wurde und die sich im Rahmen ihrer adjuvanten Therapieplanung einer Genexpressionsanalyse unterzogen hatten. Die Teilnehmerinnen wurden von Ärzten im Brustzentrum der Universitätsklinik München rekrutiert. Die Rekrutierung zog sich über einen Zeitraum von etwa anderthalb Jahren. Mit den Patientinnen, die einer freiwilligen Teilnahme zustimmten und eine Einverständniserklärung unterschrieben, wurde ein Interviewtermin vereinbart. Alle Interviews erfolgten im häuslichen Umfeld der Patientinnen. Die Interviewstudie wurde von der Ethikkommission der Ludwig-Maximilians-Universität für unbedenklich befunden (Projekt-Nr. 262-13, Schreiben vom 02.07.2013).

Stichprobe

Es konnte eine Stichprobe aus 8 Patientinnen rekrutiert werden, bei denen die Erkrankung in den Jahren 2013 und 2014 diagnostiziert worden war. Alle befragten Patientinnen wurden im Brustzentrum der Universitätsklinik München behandelt. Bei 6 Patientinnen war der erstbehandelnde Arzt im Brustzentrum, 2 weitere Patientinnen wechselten nach Erhalt der Diagnose in das Brustzentrum. Drei Patientinnen nahmen an der ADAPT-Studie teil 28 , 3 weitere an der deutschen Breast Cancer Intrinsic Subtype Study (BCIST) 27 . Zwei Patientinnen konnten aufgrund diagnostischer Probleme nicht an einer der Studien teilnehmen.

Zum Zeitpunkt der Befragung war der Tumor bei allen Patientinnen operativ entfernt worden. Die adjuvante Therapieplanung wurde in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Genexpressionsanalyse vollzogen. Drei Patientinnen erhielten zum Zeitpunkt der Befragung eine Chemotherapie und hatten die Hälfte ihrer Chemotherapiezyklen beendet. Weitere 3 Patientinnen hatten mit einer Strahlentherapie begonnen. Bei 2 Patientinnen war eine Brustamputation vorgenommen worden, an die sich keine weitere Behandlung angeschlossen hatte ( Tab. 1 ).

Tab. 1 Exemplarischer Ausschnitt aus dem Kategoriensystem: theoriegeleitet entwickelte Themen, induktiv gebildete Ober- und Unterkategorien mit Variablen, Ankerbeispielen und Definitionen.

Thema	Oberkategorien	Unterkategorie	Variable	Ankerbeispiel	Definition
Verständnis „individualisierter Medizin“	Wahrnehmung der Behandlung	medizinische Aspekte	Art der Medikation	„Jeder bekommt etwas anderes also das habe ich bisher noch nicht ganz so rausgefunden. Mei gut man redet ein bisschen aber irgendwie bekommt doch jeder was anderes also die Beutelchen schauen immer alle anders aus.“ (RESP 2)	Aussagen, inwiefern die Behandlung als auf die Patientin maßgeschneidert empfunden wurde (Art der Medikation, ärztliche Behandlung)
Verständnis „individualisierter Medizin“	Gründe für Empfinden	Auswahl mehrerer Behandlungsoptionen		„Haben sich die drei Ärzte, also Radiologie und Oberärztin, so zusammengesetzt und mir erklärt, was für Möglichkeiten.“ (RESP 6)	Aussagen der Patientinnen, warum sie die Behandlung als „maßgeschneidert“ bzw. nicht als „maßgeschneidert“ empfunden haben
Wahrnehmung der Genexpressionsanalyse	Bewertung der Genexpressionsanalyse	positive Bewertung	passende Therapie kann gefunden werden	„Also wenn die Diagnose einmal da ist, sagen wir mal so, und es gibt die Möglichkeit solche Tests zu machen, bevor man in eine Behandlung geht, um herauszufinden, wie ein Körper anspricht, finde ich das eine gute Option es maßgeschneidert auf einen zu finden. Und nicht einfach so einen Mantel überzustülpen.“ (RESP 4)	positive und negative Bewertung der Genexpressionsanalyse durch die Patientinnen
Erwartungen an den Ablauf der Behandlung	Erwartungen an den Ablauf der Behandlung	zeitlicher Ablauf	zeitnahe Termine	„Und da habe ich sofort am nächsten Tag einen Termin bekommen.“ (RESP 7)	Angaben zu Erwartungen der Patientinnen an den Ablauf der Behandlung (zeitlicher und medizinischer Ablauf, etc.)
Erwartungen an den Ablauf der Behandlung	Wünsche und Verbesserungsvorschläge	(psychologische) Unterstützung für Angehörige		„Und ich glaube auch, also ich empfinde es auch so, dass die Angehörigen sehr belastet sind. (…). Bei den Kindern ist es jetzt nicht so, aber mein Mann zum Beispiel leidet schon sehr darunter. Und ich weiß nicht, was man da noch verbessern könnte, dass das einfach, die auch aufgefangen werden oder, ja.“ (RESP 5)	Aussagen zu Wünschen und Verbesserungsvorschlägen der Patientinnen in Bezug auf den Ablauf der Behandlung
Einbezug in die Aufklärung und Entscheidung über Behandlungsmaßnahmen	Zustandekommen der Therapieentscheidung	Treffen der Entscheidung	Patient	„Es war dann meine Entscheidung, es wurde auch in meine Hände gelegt. Es wurde gesagt, wenn Sie mit diesen 13% leben können, dann machen wir nur die Bestrahlung, dann entscheiden Sie das. Von ärztlicher Sicht würden wir Ihnen raten, das und das zu machen.“ (RESP 4)	Aussagen, wie die Entscheidung für oder gegen eine Therapie zustande kam
	Aufklärung über Genexpressionsanalyse	positive Bewertung des Aufklärungsgesprächs	Erklärungen zu Oncotype DX Test durch Ärzte waren nachvollziehbar	„Also ich dachte mir, die machen das gut und die machen das sorgfältig und das ist jetzt für mich dann auch richtig. Ich konnte es auch nachvollziehen, wie die Entscheidung zustande kommt.“ (RESP 5)	Empfindungen und Informationen zur Genexpressionsanalyse sowie Bewertung der Informationen

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Datenerhebung

Die Datenerhebung erfolgte mittels leitfadengestützter, teilstrukturierter Interviews im Zeitraum von August 2014 bis März 2015 durch einen vom Behandlungsteam unabhängigen Interviewer (SS). Um den befragten Patientinnen ausreichend Raum für ihre Antworten zu geben, wurden die Fragen offen formuliert. Die Interviews wurden persönlich durchgeführt und dauerten zwischen 33 und 55 Minuten. Es wurde auf eine möglichst wenig belastende Gesprächssituation Wert gelegt.

Der Interviewleitfaden wurde literaturbasiert und nach Rücksprache mit einschlägigen Experten aus dem Bereich der Onkologie erstellt; er enthielt 5 Themengebiete:

die Darstellung der Krankheitsgeschichte,
die Aufklärung und Entscheidung über die Durchführung einer Genexpressionsanalyse,
das Zustandekommen der Therapieentscheidung auf Basis der Genexpressionsanalyse,
die Wahrnehmung der Therapie sowie
die Bedeutsamkeit der Genexpressionsanalyseergebnisse für Patienten und Dritte.

Die Interviews wurden digital aufgenommen, anonymisiert und wortwörtlich nach den Regeln von Kuckartz transkribiert 29 .

Datenanalyse

Die Transkripte wurden mittels der Qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring und unter Zuhilfenahme des Softwareprogramms MAXQDA 12 ausgewertet 30 . Das Ziel war dabei die Reduzierung des vorhandenen Materials auf die für die Forschungsfragen wesentlichen Inhalte. Dazu wurden im 1. Schritt theoriegeleitet Themengebiete für das Kategoriensystem erarbeitet. In einem 2. Schritt wurden das Selektions- und Abstraktionskriterium für die Bildung der Kategorien definiert. Anschließend wurden in einem 3. Schritt für die einzelnen Themengebiete induktiv Ober- und Unterkategorien sowie Ausprägungen gebildet. Im 4. Schritt wurden die Kategorien definiert und mit Ankerbeispielen versehen.

Die Schritte 2 und 3 (Festlegung des Selektions- und Abstraktionsniveaus, Materialdurcharbeitung, Kategorienformulierung, Subsumption) wurden zunächst an 2 Interviews durchgeführt und wiederholt, bis sich die einzelnen Kategorien klar voneinander abgrenzten und eine eindeutige Zuordnung der Textstellen zu den Kategorien möglich war (Schritt 4). Nach Durchführung dieses 1. Bearbeitungszyklus wurden die Kategorien an die restlichen 6 Interviews angelegt.

De Ergebnisse der ersten 4 Schritte wurden in einem 5. und letzten Schritt mit Blick auf unsere Forschungsfragen interpretiert und im Rahmen eines Forschungskolloquiums mit sozialwissenschaftlich erfahrenen Kollegen diskutiert.

Ergebnisse

Nachfolgend stellen wir die Ergebnisse zu den Themengebieten „Verständnis individualisierter Medizin“, „Wahrnehmung der Genexpressionsanalyse“, „Erwartungen an den Behandlungsverlauf“ sowie „Einbezug in die Aufklärung und Entscheidung über Behandlungsmaßnahmen“ vor ( Tab. 1 ). Die Quellenangaben (RESP) beziehen sich auf die jeweils zitierte Respondentin.

Verständnis individualisierter Medizin

Die Patientinnen wurden befragt, was sie unter einer individualisierten Behandlung verstehen und ob sie die Genexpressionsanalyse als Teil einer solchen Behandlungsstrategie wahrnehmen. Sieben Patientinnen gaben an, dass eine individualisierte Behandlung aus ihrer Sicht verschiedene Therapieoptionen beinhalte. Chemotherapien etwa wurden von diesen Patientinnen als Maßnahmen angesehen, die häufig unabhängig von einer Beurteilung ihres konkreten Nutzens angewendet würden und daher nicht individualisiert seien.

In der Zeit habe ich mit etlichen Frauen gesprochen […] Die waren halt in einem Krankenhaus in A. Da hat man so ein Pauschalprogramm für diese Frauen. Und diese Frauen hatten auch hormonaktive Tumore. Aber da wurde gar nicht gefragt: Ist es notwendig? Bringt die Chemo eigentlich was, oder schadet man den Frauen nicht mehr als dass man ihnen Gutes tut, weil die Chemo nicht mehr bewirkt als diese Antihormontherapie? (RESP 1)

Drei Patientinnen nahmen die Durchführung der Genexpressionsanalyse darüber hinaus als diagnostischen Teil einer maßgeschneiderten Behandlung wahr, im Rahmen derer die medikamentöse Behandlung auf jede Patientin und ihren Tumor zugeschnitten sei. In diesem Zusammenhang berichtete eine Teilnehmerin, dass sie in Gesprächen mit anderen Patientinnen herausgefunden habe, dass jede Patientin ein anderes Medikament bekomme (RESP 2). Eine andere Patientin gab an, dass umfassende medizinische Tests und Untersuchungen durchgeführt worden seien, um ihre Diagnose abzusichern und eine bessere Einschätzung des Nutzens weiterer Therapiemaßnahmen zu ermöglichen (RESP 5).

Vier Patientinnen nahmen die Genexpressionsanalyse als Teil einer stratifizierten Behandlung wahr, äußerten jedoch Zweifel, ob diese maßgeschneidert sei. Sie begründeten ihre Aussage damit, dass es unmöglich sei, eine auf das jeweilige Individuum zugeschnittene Behandlung durchzuführen. Zugleich vertraten sie allerdings die Ansicht, dass es unterschiedliche Arten von Brustkrebs und damit unterschiedliche Gruppen von Patientinnen gäbe, die eine jeweils spezifische Medikation erforderten.

Also ich glaube, dass es eine maßgeschneiderte Behandlung für den Einzelnen gar nicht geben kann. […] Aber ich habe das Gefühl, dass Patientinnen, die mit so einem hormonell gesteuerten Tumor zu tun haben, dass die schon in einem Fahrwasser sind, und dass es dann schon in dem Moment auf mich zugeschnitten ist, wo sie aber sagen: „Okay, in ihrem Falle, wenn man sagt hormonell bedingt und wir haben die Operation und vorher diese Anti-Hormon-Therapie, dann ist das Fahrwasser so.“ Aber das heißt nicht, dass es nur für mich gilt. Ich glaube einfach, dass es mehrere Patienten gibt, die dann in so einem Strudel sind. Und ich glaube auch, das wurde mir auch gesagt, ich habe jetzt nicht eine speziell auf mich zugeschnittene Chemotherapie, sondern die Patientinnen, die diesen Weg gehen, Anti-Hormon, OP und dann feststellen, sie müssen doch in die Chemo, dass die dann die gleichen Mittelchen kriegen, zugeschnitten auf Alter, Blutwert und Gewicht. Sagen wir mal so. (RESP 4)

Dieselbe Patientin gab auch an, dass es aus ihrer Sicht keine maßgeschneiderte Therapie gäbe. Sie begründete dies mit der Aussage, dass eine maßgeschneiderte Therapie für sie eine Behandlung mit 100%iger Heilungschance wäre (RESP 4).

Bewertung der Genexpressionsanalyse

Die Patientinnen bewerteten die Genexpressionsanalyse überwiegend positiv: Es sei von Vorteil, an einer Klinik behandelt zu werden, die solche Analysen anbiete.

Und dann habe ich mir nur gedacht: „Mein Gott, was habe ich für ein Glück da jetzt reinzufallen, und in den Genuss dieser modernen oder neuen Erkenntnisse zu kommen.“ (RESP 1)

In diesem Zusammenhang kritisierte eine Patientin, dass Genexpressionsanalysen nicht in jeder Klinik angeboten würden, teilweise, da die behandelnden Ärzte ihre Sinnhaftigkeit anzweifelten (RESP 8). Primär begründeten die befragten Patientinnen ihre positive Bewertung damit, dass auf Basis von Genexpressionsanalysen eine für sie jeweils passende Therapie gefunden werden könne, nutzlose Therapien hingegen vermieden werden könnten.

Also wenn die Diagnose einmal da ist, sagen wir mal so, und es gibt die Möglichkeit solche Tests zu machen, bevor man in eine Behandlung geht, um herauszufinden, wie ein Körper anspricht, finde ich das eine gute Option es maßgeschneidert auf einen zu finden. Und nicht einfach so einen Mantel überzustülpen. (RESP 4)

Allerdings wurde auch Kritik an Genexpressionsanalysen geäußert: Einige Patientinnen gaben an, dass die Analyseergebnisse für Laien schwer verständlich seien.

Und drei, vier Tage später waren die Ergebnisse auf einem Blatt Papier. Und für den Otto Normalverbraucher sind das ja chinesische Schriftzeichen. (RESP 4)

Ein eher grundsätzlicher Kritikpunkt bestand darin, dass der Test Hoffnungen generiere, die teilweise nicht erfüllt werden könnten. So berichtete eine Patientin, dass ihr durch die Testdurchführung die Möglichkeit der Vermeidung einer Chemotherapie suggeriert wurde. Die Testergebnisse hätten dann jedoch verdeutlicht, dass eine Chemotherapie notwendig sei.

[Aufgrund der Genexpressionsanalyse, genau.] Wo eben festgestellt werden sollte, ob der Tumor auf eine hormonelle Therapie anspringt und damit eigentlich die Chemo mir erspart bleiben kann. Und ich bin eigentlich die ganze Zeit davon ausgegangen, das ist mein Weg, es wird mir erspart bleiben. Und nach der OP wurden die Werte des Tumors, der bei der OP entnommen wurde, und der Biopsie-Wert miteinander verglichen. Und da wurde mir dann eben gesagt, dass der Wert nicht so gesunken sei, wie man sich das gewünscht hätte. […] Und daraufhin saß ich dann da: Gehen wir jetzt in die Chemo? Das Restrisiko des Rückfalls beträgt ohne Chemo 13%. (RESP 4)

Eine andere Patientin, die sich aufgrund der Genexpressionsanalyseergebnisse einer präventiven Chemotherapie unterzog, gab an, dass sie inzwischen Zweifel an ihrer Entscheidung habe und die Chemotherapie als äußerst belastend empfinde (RESP 8).

Erwartungen an den Ablauf der Behandlung

Die befragten Patientinnen formulierten zahlreiche Erwartungen an die Genexpressionsanalyse und eine darauf basierende Behandlung, insbesondere hinsichtlich des zeitlichen und medizinischen Ablaufs sowie der Arzt-Patienten-Interaktion. Darüber hinaus wurden Verbesserungsvorschläge zum medizinischen und organisatorischen Ablauf gemacht. Bezüglich des zeitlichen Ablaufs war allen Patientinnen wichtig, Zeitdruck zu vermeiden und eine angemessene Zeitspanne zwischen Diagnose und Therapiebeginn zu haben, um ggf. Zweitmeinungen einholen und sich über Therapieoptionen informieren zu können.

Ich konnte sagen, der erste Arzt war so, dass er zu mir gesagt hat: „Auf alle Fälle die rechte Brust abnehmen. Also, da gibt es keine andere Möglichkeit.“ Und sie vermuten halt stark, dass die linke Seite auch befallen ist und er würde mir anraten, gleich mein MRT machen zu lassen, dass dann für mich 600 Euro kostet. Dann hat er mir was gegeben, zum Unterschreiben. Da habe ich gesagt: „Nein, das unterschreibe ich nicht.“ Dann war er schon mal ein bisschen brüskiert. „Warum?“ […]. Und da habe ich gesagt: „Ja, ich will das aber erst zum Abklären, mir eine zweite Meinung einholen“. (RESP 6)

Ebenfalls erwarteten die Patientinnen, dass sich die Ärzte ausreichend Zeit für sie nähmen, und Entscheidungen für oder gegen eine Therapie im Konsil getroffen werden (RESP 5). Die meisten Patientinnen hatten den Anspruch, die Untersuchungsergebnisse der Genexpressionsanalyse nachvollziehen zu können, um dadurch die Sinnhaftigkeit weiterer Behandlungsmöglichkeiten besser einschätzen zu können. Daher erwarteten sie eine umfangreiche Aufklärung über den Test und die Erklärung der Analyseergebnisse und der weiteren Therapieoptionen (RESP 4). Wichtig war ihnen dabei, dass sich die Ärzte ausreichend Zeit nehmen, dass sie aufrichtige und verständliche Aussagen machen sowie den Patientinnen die Angst vor möglichen Therapieoptionen und deren Folgen nehmen. Eine Patientin gab an, dass sie von einem Arzt erwarte, ihre Ansichten ernst zu nehmen und zu bestärken. Sie habe sich nach ihrer Brustkrebsdiagnose bewusst einen Arzt ausgesucht, der ihre Meinungen teile und ihren Wunsch nach Durchführung der Genexpressionsanalyse erfülle (RESP 8).

Ein weiterer Wunsch bezog sich auf die Verbesserung der organisatorischen Abläufe. Eine Patientin gab an, dass sie sich einen Koordinator gewünscht hätte, der die Patientinnen berät und unterstützt.

Und von der Anmeldung her, was da eigentlich fehlt ist eine Person, die für den Patienten da ist. Die du meinetwegen anrufen kannst, wenn du sagst: „Oh, Test.“ Gut, jetzt zahlt mir das die Krankenkasse gar nicht […]. Jetzt wusste ich nicht, wie geht es jetzt weiter. Das heißt, ich kann zur Krankenkasse gehen oder einen Brief verfassen, ob die Krankenkasse es trotzdem übernimmt und so. So was, dass ein Koordinator sowas in der Hand hat. (RESP 6)

Eine weitere Patientin äußerte den Wunsch, (psychologische) Unterstützung für ihre Angehörigen zu bekommen.

Und ich glaube auch, also ich empfinde es auch so, dass die Angehörigen sehr belastet sind. (…). Bei den Kindern ist es jetzt nicht so, aber mein Mann zum Beispiel leidet schon sehr darunter. Und ich weiß nicht, was man da noch verbessern könnte, dass das einfach, die auch aufgefangen werden oder, ja. (RESP 5)

Einbezug in die Aufklärung und Entscheidung über Behandlungsmaßnahmen

Auf die Frage, wer sie aufgeklärt habe, gaben 6 Patientinnen an, dass der behandelnde Arzt am Brustzentrum sie über die Möglichkeit einer Genexpressionsanalyse aufgeklärt habe. Zwei Patientinnen wurden demgegenüber nicht vom erstbehandelnden Arzt über die Möglichkeit der Analyse aufgeklärt, sondern erfuhren erst im Rahmen der Einholung einer Zweitmeinung oder einer ausführlichen Internetrecherche davon (RESP 8).

Das Aufklärungsgespräch über die Genexpressionsanalyse wurde von den Patientinnen überwiegend positiv bewertet. Die befragten Patientinnen gaben an, ausreichend über die Genexpressionsanalyse informiert worden zu sein. Ebenfalls hätten sie den ärztlichen Ausführungen größtenteils folgen können. Zwei Patientinnen berichteten jedoch, dass sie die Informationen zur Genexpressionsanalyse, trotz der Bemühungen vonseiten der Ärzte, teilweise als zu kompliziert empfunden hätten. Sie führten dies auf die verwendete Fachsprache sowie auf die Komplexität der Genexpressionsanalyse zurück.

Neben einer nachvollziehbaren Erklärung der Genexpressionsanalyse war den befragten Patientinnen auch der Einbezug ihres sozialen Umfelds in die Aufklärungsgespräche wichtig. Einige Patientinnen nahmen Familienmitglieder oder Personen aus ihrem Freundeskreis mit zu den Gesprächen, die Fragen zum Test sowie den resultierenden Therapieoptionen stellen konnten (RESP 6).

Die Patientinnen wurden zudem befragt, wer die Entscheidung zur Durchführung der Genexpressionsanalyse getroffen habe. Vier Patientinnen gaben an, dass sie die Entscheidung gemeinsam mit dem behandelnden Arzt getroffen hätten. Zwei Patientinnen hätten die Entscheidung zur Durchführung des Tests allein getroffen. Zwei Patientinnen hatten den Eindruck, der behandelnde Arzt habe die Entscheidung für sie getroffen.

Ebenfalls nannten die Patientinnen verschiedene Gründe, warum sie sich für die Durchführung einer Genexpressionsanalyse entschieden haben. Alle Patientinnen gaben an, sich einer Genexpressionsanalyse in der Hoffnung unterzogen zu haben, eine Chemotherapie vermeiden zu können.

Mitunter auch diese Möglichkeit, dass ich dann eben auf die Chemo jetzt verzichten kann. Das war wirklich schon entscheidend für mich. (RESP 5)

Fünf befragte Patientinnen gaben daneben an, dass sie an der Studie teilnehmen wollten, um dadurch Zugang zu den neuesten medizinischen Erkenntnissen zu haben (RESP 1). Eine Patientin wurde durch Rücksprache mit anderen Brustkrebspatientinnen zur Teilnahme an der Studie ermutigt.

Und ich habe mich auch mit ehemaligen Brustkrebspatientinnen unterhalten, die sagen: „Hey, ein Studienprogramm, mach das“. (RESP 4)

Vier befragte Patientinnen berichteten darüber hinaus, dass sie sich im Anschluss an die Genexpressionsanalyse eine Durchführung gezielterer Therapiemaßnahmen erhofften.

Und (…) es ist einfach so je mehr man über so einen Tumor weiß umso gezielter kann man ihn behandeln und umso gezielter kann man sagen was ist jetzt hier von Nöten und was nicht. (RESP 1)

Sieben Patientinnen gaben an, dass sie die Genexpressionsanalyse durchführen ließen, weil sie Vertrauen in ihre Ärzte hätten und zudem annahmen, dass die Ärzte die für sie bestmöglichen Maßnahmen und Therapieoptionen auswählen würden.

Also, das, was ich jetzt erlebt habe an Ärzten, an Aufklärung in der [Klinik], da habe ich so ein großes Vertrauen, dass ich weiß dass das mein Weg ist. Ich meine, eine Garantie gibt es nie. Die gibt es auch nicht, wenn man eine Chemotherapie bekommen hat. Aber ich vertraue jetzt einfach darauf, dass das alles so für mich passt. (RESP 1)

Die 2 Patientinnen, die nicht an der Studie teilnehmen konnten, gaben an, dass sie mit der bisherigen Betreuung und Behandlung durch die erstbehandelnden Ärzte unzufrieden waren. Aus diesem Grund wechselten sie an ein Brustzentrum, wo die Ärzte ihnen die Durchführung der Genexpressionsanalyse anboten.

Diskussion

Vor dem Hintergrund der aktuellen Debatten um den Nutzen von Genexpressionsanalysen widmete sich die vorliegende Studie den Forschungsfragen,

wie Brustkrebspatientinnen solche molekulargenetisch-individualisierten Ansätze und auf ihnen beruhende Therapieentscheidungen wahrnehmen,
wie sie sich in entsprechende Therapieentscheidungen einbezogen fühlen und
welche Hoffnungen bzw. Erwartungen sie mit solchen Ansätzen verbinden.

Hinsichtlich der 1. Frage zeigte sich, dass die Interviewpartnerinnen die Genexpressionsanalysen mit Blick auf den Begriff einer maßgeschneiderten Medizin unterschiedlich wahrnahmen. Eine Patientin vertrat die Auffassung, dass es keine wirklich maßgeschneiderte Therapie gebe, da diese einer Behandlungsmaßnahme mit 100%iger Heilungschance entspräche. Diese im Ergebnis realistische Einschätzung verdeutlicht, welche Erwartungen Patientinnen mit dem Begriff einer „maßgeschneiderten“ Behandlung verbinden – und wie groß entsprechend die Gefahr ist, ungerechtfertigte Hoffnungen hinsichtlich der absoluten Sicherheit kurativer Therapien auf Patientenseite zu schüren, insbesondere im Kontext schwerer Erkrankungen.

Die übrigen 7 Patientinnen unterschieden (implizit) individualisierte von maßgeschneiderten Behandlungsstrategien: Während erstere sich ihrer Meinung nach primär dadurch auszeichnen, dass überhaupt verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung stehen, wurden letztere als auf den einzelnen Patienten zugeschnittene medikamentöse Behandlungen verstanden, die auf umfassenden diagnostischen Tests beruhen. Drei Patientinnen sahen Genexpressionsanalysen dabei als einen solchen diagnostischen Test einer maßgeschneiderten Behandlung. Vier Patientinnen verstanden Genexpressionsanalysen hingegen als Strategie, Patientensubgruppen zu unterscheiden, für die jeweils bestimmte Therapieoptionen indiziert sind, mithin als Teil einer molekulargenetisch- stratifizierenden Medizin. Interessant an diesen Auffassungen ist einerseits, dass das Verständnis individualisierter Behandlungsstrategien weit hinter den Ansprüchen zurückbleibt, die gegenwärtig unter dem Label diskutiert werden 2 , 15 bzw. jedweden Behandlungskontext als individualisiert auszeichnen würde, der verschiedene Therapieoptionen beinhaltet. Andererseits zeigen sich mit Blick auf den Begriff der maßgeschneiderten Medizin genau jene Diskussionslinien, die aktuell virulent sind. Dass 3 Interviewpartnerinnen Genexpressionsanalysen als Teil einer auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Behandlungsstrategie verstanden, belegt, dass das Behandlungskonzept zumindest bei einigen Patienten durchaus falsche Hoffnungen wecken kann. Demgegenüber zeigte sich im Verständnis von Genexpressionsanalysen als Teil stratifizierter Therapiemaßnahmen allerdings auch auf Patientenseite ein weitaus realistischeres Bild, das den aktuellen Entwicklungen entspricht, die am häufigsten unter der Bezeichnung der individualisierten Medizin gegenwärtig vorangetrieben werden 14 , 15 .

Auffällig war – trotz der hier skizzierten Unterschiede im Verständnis individualisierter bzw. maßgeschneiderter Medizin – die überwiegend positive Wahrnehmung von Genexpressionsanalysen und der darauf basierenden Behandlungsentscheidungen: Mithilfe der Analysen könne die jeweils passende Therapieoption gewählt und nutzlose Maßnahmen vermieden werden. Für die retrospektive Bewertung der eigenen Therapie schien das Verständnis maßgeschneiderter Behandlungsstrategien also bestenfalls eine untergeordnete Rolle zu spielen. Entscheidend schien vielmehr die durch die Ergebnisse der Genexpressionsanalysen subjektiv gewonnene Sicherheit hinsichtlich der Entscheidung für eine Therapieoption zu sein. Dies konnten andere Studien ebenfalls nachweisen 26 , 27 . Dahinter steht aber auch die von den teilnehmenden Patientinnen klar geäußerte Erwartung, basierend auf der Genexpressionsanalyse eine bessere Behandlung zu erhalten, entweder durch eine gezieltere und damit wirksamere Therapie oder durch die Vermeidung einer nebenwirkungsreichen, belastenden Therapie ohne Nutzenpotenzial. Diese Erwartung kann allerdings nur dann erfüllt werden, wenn es hinreichend verlässliche Informationen über Nutzen- und Schadenspotenziale der biomarkerbasierten, stratifizierenden Behandlungsstrategien gibt 10 .

Lediglich eine Patientin kritisierte, ihr sei suggeriert worden, durch die Genexpressionsanalyse eine Chemotherapie vermeiden zu können, was sich nicht bewahrheitet habe. Der Bericht dieser Interviewpartnerin deutet darauf hin, dass sie fälschlicherweise einen Kausalzusammenhang zwischen Genexpressionsanalyse und Vermeidung der Chemotherapie unterstellte, d. h. vermutete, die Analyse sei kausale Ursache dafür, sich keiner Chemotherapie unterziehen zu müssen. Dieses Missverständnis verweist auf unsere 2. Forschungsfrage nach der Wahrnehmung des Einbezugs in Therapieentscheidungen und, damit zusammenhängend, nach der Wahrnehmung ärztlicher Aufklärung über Genexpressionsanalysen und darauf basierender Therapieentscheidungen.

Zwar bewerteten die Patientinnen die Aufklärung überwiegend positiv; 2 Interviewpartnerinnen hoben allerdings hervor, dass die medizinischen Zusammenhänge für Laien häufig schwer verständlich und zu kompliziert erklärt worden seien. Dennoch erklärten alle Patientinnen, dass sie die Ergebnisse der Genexpressionsanalysen vorgelegt bekommen wollten, um Therapieoptionen einschätzen und mit den behandelnden Ärzten gemeinsam eine Entscheidung fällen zu können. Dass es eine zunehmende Tendenz von Brustkrebspatientinnen gibt, aktiv an Therapieentscheidungen zu partizipieren, konnten verschiedene Studien bereits zeigen 31 , 32 , 33 . Darüber hinaus konnte eine Studie am Beispiel des Prosigna-Tests nachweisen, dass Brustkrebspatientinnen auf Basis der Ergebnisse von Genexpressionsanalysen tatsächlich informierter und effektiver mitentscheiden und dabei ihr emotionales wie funktionales Wohlergehen steigt 27 . Auffällig ist allerdings, dass lediglich 4 Patientinnen berichteten, tatsächlich gemeinsam mit dem behandelnden Arzt über den weiteren Therapieverlauf entschieden zu haben. Zwei Patientinnen gaben demgegenüber an, alleine entschieden zu haben, 2 äußerten die Vermutung, die Entscheidung für eine Therapieoption sei allein von ärztlicher Seite getroffen worden. Diese Aussagen verdeutlichen die Notwendigkeit, die Möglichkeiten und Grenzen gemeinsamer Entscheidungsfindung in komplexen medizinischen Zusammenhängen wie der molekulargenetisch-individualisierten Medizin zukünftig weiter auszuloten. Denkbar ist aber auch, dass sich hinter den unterschiedlichen Einschätzungen verschiedene Präferenzen hinsichtlich der eigenen Rolle im Prozess der Entscheidungsfindung verbergen.

Neben der Möglichkeit gemeinsamer Entscheidungsfindung äußerten die Interviewpartnerinnen mit Blick auf unsere 3. Forschungsfrage allerdings eine Reihe weiterer Hoffnungen und Erwartungen an genexpressionsanalytisch gestützte Therapieentscheidungen: Von zentraler Bedeutung waren dabei Forderungen nach der Berücksichtigung individueller Bedürfnisse von Patientinnen im Rahmen der Behandlung. Zudem wünschten mehrere Patientinnen strukturierte Beratungsangebote für sich und ihre Angehörigen. Diese Aussagen verdeutlichen, dass die Interviewpartnerinnen weit mehr als nur eine molekulargenetisch differenzierte Behandlung erwarten, nämlich eine im umfassenden Sinne individualisierte Behandlung, die die Patientinnen in ihrer ganzen Persönlichkeit ernst nimmt und berücksichtigt. Idealerweise, so der Wunsch einer Patientin, solle der behandelnde Arzt die Patientenmeinung hinsichtlich vorhandener Therapieoptionen teilen. Angesichts der Pluralität von Werthaltungen und Lebenseinstellungen in modernen Gesellschaften dürfte dieses Ideal nur in seltenen Fällen erreichbar sein. Vielmehr ist aus ethischer Sicht zu fordern, dass der Arzt offen für die unterschiedlichen Bedürfnisse der Patienten ist und den Patienten darin unterstützt, diejenige Behandlung zu wählen, die seiner individuellen Lebenssituation und Lebenseinstellung jeweils angemessen ist. Dafür benötigen die Patienten ausreichend Zeit, ggf. auch eine Zweitmeinung und die Begleitung durch eine Vertrauensperson. Die Ergebnisse dieser Studie verdeutlichen einmal mehr die Herausforderung, angesichts der stetig zunehmenden Möglichkeiten molekulargenetischer Individualisierung die psychosozialen Komponenten im Rahmen medizinischer Behandlung angemessen zu berücksichtigen 16 : Nur so kann die sog. individualisierte Medizin erfüllen, was die Patienten zurecht von ihr erwarten: eine im umfassenden Sinne patientenorientierte Medizin.

Abschließend sei bemerkt, dass die vorliegende empirische Untersuchung mit methodischen Limitationen verbunden ist, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. Eine Limitation der Studie ist ihre geringe Stichprobengröße. Trotz intensiver Bemühungen sowie des Einbezugs eines Gatekeepers konnten in 1,5 Jahren lediglich 8 Studienteilnehmerinnen rekrutiert werden. Dies ist vermutlich dem sensiblen Thema der vorliegenden Untersuchung und den damit verbundenen erwarteten Belastungen für die Studienteilnehmerinnen, insbesondere in der unmittelbar postoperativen Phase, geschuldet. Es erscheint daher sinnvoll, weitere Studien zur Wahrnehmung und Bewertung von Ansätzen der individualisierten Medizin wie etwa diagnostischer Genexpressionsanalysen durchzuführen. Da in der vorliegenden Studie nur Patientinnen befragt wurden, die sich einer individualisierten Therapiemethode unterzogen haben, könnte für zukünftige Untersuchungen beispielsweise die Befragung von Patientinnen, die sich einer Standardtherapie unterzogen haben, sinnvoll sein. Dadurch könnte die Wahrnehmung und Bewertung beider Therapieoptionen miteinander verglichen werden, was weitere Erkenntnisse über die Therapieverfahren aus Sicht der Betroffenen liefern könnte. Ebenfalls könnten Ergebnisse der vorliegenden explorativen Studie dazu beitragen, entsprechende quantitative Erhebungsinstrumente zu entwickeln.

Eine weitere Limitation liegt in der Stichprobe selbst. Die meisten Patientinnen, die an der Studie teilnahmen, waren mit dem Ablauf und der Durchführung der Genexpressionsanalyse zufrieden und beurteilten das Vorgehen daher positiv. Nur eine Patientin hatte im Nachhinein Zweifel an der Entscheidung.

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PERMALINK

How Do Patients Experience Individualized Medicine? A Qualitative Interview-based Study of Gene Expression Analyses in the Treatment of Breast Cancer

Wie erleben Patientinnen individualisierte Medizin? Eine qualitative Interviewstudie zum Beispiel der Genexpressionsanalysen bei der Mammakarzinombehandlung

Sebastian Schleidgen

Sandra Thiersch

Rachel Wuerstlein

Georg Marckmann

Abstract

Introduction

Material and Methods

Results

Conclusion

Zusammenfassung

Introduction

Material and Methods

Recruitment

Sample

Data collection

Data analysis

Results

Understanding of individualized medicine

Assessment of gene expression analyses

Expectations about the course of treatment

Involvement in the patient briefing and the decision about further treatment

Discussion

Danksagung

Danksagung

References/Literatur

Wie erleben Patientinnen individualisierte Medizin? Eine qualitative Interviewstudie zum Beispiel der Genexpressionsanalysen bei der Mammakarzinombehandlung

Zusammenfassung

Einleitung

Material und Methoden

Rekrutierung

Stichprobe

Datenerhebung

Datenanalyse

Ergebnisse

Verständnis individualisierter Medizin

Bewertung der Genexpressionsanalyse

Erwartungen an den Ablauf der Behandlung

Einbezug in die Aufklärung und Entscheidung über Behandlungsmaßnahmen

Diskussion

ACTIONS

PERMALINK

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