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. 2017 Nov 27;77(11):1157–1173. doi: 10.1055/s-0043-118908

Intrauterine Growth Restriction. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/080, October 2016)

Intrauterine Wachstumsrestriktion. Leitlinie der DGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/080, Oktober 2016)

Sven Kehl 1,✉, Jörg Dötsch 2, Kurt Hecher 3, Dietmar Schlembach 4, Dagmar Schmitz 5, Holger Stepan 6, Ulrich Gembruch 7
PMCID: PMC5784232  PMID: 29375144

Abstract

Aims The aim of this official guideline published and coordinated by the German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG) was to provide consensus-based recommendations obtained by evaluating the relevant literature for the diagnostic treatment and management of women with fetal growth restriction.

Methods This S2k guideline represents the structured consensus of a representative panel of experts with a range of different professional backgrounds commissioned by the Guideline Committee of the DGGG.

Recommendations Recommendations for diagnostic treatment, management, counselling, prophylaxis and screening are presented.

Key words: IUGR, growth restriction, guideline

I  Guideline Information

Guidelines Program of the DGGG, OEGGG and SGGG

Information on the program is provided at the end of the article.

Guideline documents

The complete long version (in German), a PDF slideshow for PowerPoint presentations and a summary of the conflicts of interest of all the authors is available on the AWMF homepage under: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html

Guideline authors

The following professional and scientific societies/working groups/organizations/associations have stated their interest in contributing to the compilation of the guideline text and participating in the consensus conference and have sent representatives to the consensus conference ( Table 1 ).

Table 1  Authors and representatives: participation of the target user group.

Author
Mandate holder		 DGGG working group/AWMF/non AWMF professional association/organization/society
Lead author and/or coordinating author:
PD Dr. med. Sven Kehl German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. [DGGG])
Other lead authors:
PD Dr. med. Dagmar Schmitz German Academy for Ethics in Medicine (Akademie für Ethik in der Medizin [AEM])
PD Dr. med. Dietmar Schlembach Working Group Hypertension in Pregnancy/ Gestosis (Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose e. V. [AG Gestose])
Prof. Dr. med. Kurt Hecher Germany Society for Ultrasound in Medicine (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. [DEGUM])
Prof. Dr. med. Holger Stepan German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. [DGGG])
Prof. Dr. med. Jörg Dötsch German Society for Pediatric and Adolescent Medicine (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. [DGKJ]) and German Society for Neonatology and Pediatric Intensive Care (Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin [GNPI])
Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch German Society of Perinatal Medicine (Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. [DGPM])
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Abbreviations

AED

absent end-diastolic

AEDF

absent end-diastolic flow

ARED

absent or reversed end-diastolic

ASA

acetylsalicylic acid

CPR

cerebroplacental ratio

CTG

cardiotocography

GW

week of gestation

hCG

human choriogonadotropin

IUFD

intrauterine fetal death

IUGR

intrauterine growth restriction

NT

nuchal translucency

PAPP-A

pregnancy-associated plasma protein A

PI

pulsatility index

PlGF

placental growth factor

PP13

placental protein 13

RDS

respiratory distress syndrome

RED

reversed end-diastolic

REDF

reversed end-diastolic flow

RR

relative risk

SGA

small for gestational age

SDP

single deepest pocket

s/p

status post

STV

short-term variation  

II  Guideline Application

Purpose and Objectives

This guideline aims to summarize the current state of knowledge on intrauterine growth restriction (IUGR). It focuses on the definition, etiology, diagnosis and management of care and states the best time to deliver the baby.

Targeted areas of patient care

  • Inpatient care

  • Outpatient care

Target patient groups

This guideline is aimed at pregnant patients.

Target user groups/target audience

This guideline is aimed at the following groups:

  • Gynecologists in private practice (non-hospital based)

  • Hospital-based gynecologists

  • Midwives

Adoption of the guideline and period of validity

This guideline is valid from May 1, 2017 through to April 30, 2020. Because of the contents of this guideline, the above-mentioned period of validity is only an estimate. If important changes to the available evidence should occur, then amendments to the guideline will be published even before the period of validity has expired, after a careful review of the new evidence in accordance with the methodology published by the AWMF.

III  Methodology

Basic principles

The methodology used to prepare this guideline is determined by the class assigned to the guideline. The AWMF Guidance Manual (version 1.0) has set out the respective rules and requirements for different classes of guidelines. Guidelines are differentiated into lowest (S1), intermediate (S2) and highest (S3) class. The lowest class is defined as a set of recommendations for action compiled by a non-representative group of experts. In 2004 the S2 class was divided into two subclasses: the systematic evidence-based subclass S2e and the structural consensus-based subclass S2k. The highest S3 class combines both approaches.

This guideline is classified as: S2k

Grading of recommendations

While the classification of the quality of the evidence (strength of evidence) serves as an indication of the robustness of the published data and therefore expresses the extent of certainty/uncertainty about the data, the classification of the level of recommendation reflects the results of weighing up the desirable and adverse consequences of alternative approaches.

The grading of evidence and the grading of recommendations was not envisaged for S2k class guidelines. Individual recommendations are differentiated by syntax, not by symbols. The syntax chosen for the level of recommendation should be described in the background text ( Table 2 ).

Table 2  Grading of recommendations.

Description of grade of recommendation Syntax
Strong recommendation, highly binding must/must not
Recommendation, moderately binding should/should not
Open recommendation, not binding may/may not
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Statements

Expert statements included in this guideline which are not recommendations for action but are simple statements of fact are referred to as Statements . It is not possible to provide a level of evidence for these statements.

Achieving consensus and level of consensus

During structured consensus-based decision-making (S2k/S3 level), authorized participants present at a session vote on draft Statements and Recommendations. Discussions during sessions may lead to significant changes in the wording of Statements and Recommendations. The extent of agreement, which depends on the number of participants, is determined at the end of the session ( Table 3 ).

Table 3  Classification of extent of agreement in consensus decision-making

Symbol Level of consensus Extent of agreement in percent
+++ Strong consensus > 95% of participants agree
++ Consensus > 75 – 95% of participants agree
+ Majority agreement > 50 – 75% of participants agree
– No consensus < 50% of participants agree
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Expert consensus

As the name implies, this refers to consensus decisions taken with regard to specific Recommendations/Statements without a previous systematic search of the literature (S2k) or when evidence is lacking (S2e/S3). The term “Expert Consensus” (EC) used here is synonymous with terms such as “Good Clinical Practice” (GCP) and “Clinical Consensus Point” (CCP) used in other guidelines. The level of recommendation is graded as previously described in the Chapter Grading of recommendations but only semantically (“must”/“must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) and without the use of symbols.

IV  Guideline

1  Definition

Consensus-based Statement 1.S1
Expert consensus Level of consensus +++
References: 1 ,  2 ,  3
SGA = estimated fetal weight or birth weight < 10th percentile
IUGR = estimated fetal weight < 10th percentile and/or non-percentile appropriate fetal growth during pregnancy and pathological Doppler of umbilical artery or pathological Doppler of uterine artery or oligohydramnios
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Consensus-based Statement 1.S2
Expert consensus Level of consensus +++
References: 4
Estimated fetal weight or birth weight < 3rd percentile is associated with higher levels of morbidity and mortality.
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2  Epidemiology and Etiology

Consensus-based Recommendation 2.E1
Expert consensus Level of consensus +++
References: 5 ,  6 ,  7
Based on their full medical history, all pregnant women must be evaluated for potential risk factors which could predispose to IUGR. Further diagnostic investigations must be offered or carried out if risk factors are present.
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IUGR is a condition which affects approximately 5 – 10% of all pregnancies 5 ,  6 . The etiology of IUGR is roughly divided into maternal, placental and fetal causes ( Table 4 ) 7 . Although the underlying pathophysiological mechanisms may be very different, they often (but not always) lead to the same endpoint: suboptimal uteroplacental perfusion and fetal nutrition. IUGR is therefore associated with high levels of morbidity and mortality.

Table 4  Risk factors for developing intrauterine growth restriction. Common risk factors are highlighted in bold .

Maternal causes Alcohol abuse 8
Hypertensive disease of pregnancy (pre-eclampsia, gestational hypertension) 9
Drug/nicotine abuse10 ,  11
Embryotoxic or fetotoxic medication 12
Maternal age (≥ 35/ > 40 years ) 13
Maternal weight (high or very low BMI) 14
Low socio-economic status 15 ,  16
Nulliparity 17
s/p hypertensive disorder in a previous pregnancy
s/p IUFD 9
s/p SGA/IUGR 9
Preexisting maternal diseases, which can lead to reduced uteroplacental perfusion or reduced oxygenation of maternal blood, e.g.:
Chronic respiratory disease
Chronic hypertension 18
Chronic renal disease 19
Diabetes mellitus with vascular disease 20
Heart disease, especially cyanotic heart disease 21
Severe anemia
Systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome 22
Uteroplacental causes Placental abruption 23
Velamentous cord insertion
Placental infarction 24
Disorders of placentation with inadequate trophoblast invasion and increased maternal risk of pre-eclampsia 25
Placental tumors
Fetal causes Chromosomal abnormalities and syndromic disease26 ,  27
Intrauterine infections (particularly cytomegaly, toxoplasmosis, rubella, varicella zoster virus)
Multiple pregnancy 28
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3  Diagnostics to Detect Possible IUGR

In addition to taking the patientʼs history, a clinical examination and various diagnostic procedures must be carried out to rule out or confirm IUGR. This is an important part of antenatal care as the majority of IUGR are not detected prenatally 29 and undetected IUGR is associated with an 8-fold higher risk of intrauterine fetal death 30 .

3.1  Clinical examination

Consensus-based Recommendation 3.E2
Expert consensus Level of consensus +++
References: 31
Clinical examinations are of only limited value when screening for SGA/IUGR. Ultrasound biometry must be carried out for further medical evaluation if there is a suspicion of anomalies.
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3.2  Sonography

3.2.1  Biometry in early pregnancy (crown-rump length)
Consensus-based Recommendation 3.E3
Expert consensus Level of consensus +++
References: 32 ,  33 ,  34 ,  35 ,  36
Fetal gestational age (based on maternal medical history) must be verified through measurement of the crown-rump length in early pregnancy and corrected if the discrepancy is 7 days or more.
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3.2.2  Fetometry
Consensus-based Recommendation 3.E4
Expert consensus Level of consensus +++
Further diagnostic investigations must be carried out if the estimated fetal weight is less than the 10th percentile.
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In addition to estimated fetal weight, fetal abdominal circumference is the most important indicator of IUGR. Fetal head-to-abdomen discrepancy can also be an indication of IUGR. Assessment of estimated fetal weight should also take maternal and paternal characteristics into account 37 ,  38 ,  39 ,  40 . If the estimated fetal weight is below the 10th percentile, further diagnostic investigations must be carried out (including precise sonographic diagnostics, Doppler sonography).

3.2.3  Amniotic fluid
Consensus-based Recommendation 3.E5
Expert consensus Level of consensus +++
References: 41 ,  42 ,  43
Assessment of amniotic fluid volume should be carried out when investigating for possible SGA/IUGR.
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3.2.4  Precise sonographic diagnostics (additional procedures for the differential diagnosis of different organs)
Consensus-based Recommendation 3.E6
Expert consensus Level of consensus +++
References: 24 ,  26 ,  27 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47
Precise sonographic diagnostics should be carried out as part of the investigation into possible SGA/IUGR.
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3.3  Doppler sonography

Consensus-based Recommendation 3.E7
Expert consensus Level of consensus +++
References: 48
Doppler sonography must be carried out to investigate for possible IUGR.
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3.4  Cardiotocography (CTG)

Cardiotocography (CTG) is known to have a high false-positive rate for the prediction of poor outcomes and is more likely to detect acute hypoxic events than chronic conditions 49 . Its value for detecting possible IUGR is therefore only limited; nevertheless, according to the German Maternity Guidelines, CTG should be carried out as part of antenatal care if there is a suspicion of placental insufficiency 48 .

4  Differential diagnosis of a SGA/IUGR fetus

4.1  Chromosomal anomalies

Consensus-based Recommendation 4.E8
Expert consensus Level of consensus +++
References: 26 ,  27 ,  44 ,  45 ,  50 ,  51 ,  52
Karyotyping should be considered when an SGA/IUGR fetus is identified, particularly if there is a suspicion of anomalies.
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4.2  Infections

Consensus-based Recommendation 4.E9
Expert consensus Level of consensus +++
References: 53
Examination for possible infections should be considered when an SGA/IUGR fetus is identified.
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5  Management of IUGR

There is still very little evidence about the best antenatal method to monitor a fetus with IUGR 54 . No single monitoring method provides a valid prediction for the outcome of IUGR, which is why a combination of different procedures to monitor growth-retarded fetuses is recommended.

5.1  Diagnostic monitoring

5.1.1  Clinical examination
Consensus-based Recommendation 5.E10
Expert consensus Level of consensus +++
Monitoring should be carried out to detect early signs of pre-eclampsia when IUGR is caused by uteroplacental insufficiency.
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5.1.2  Sonography (fetometry)
Consensus-based Recommendation 5.E11
Expert consensus Level of consensus +++
References: 55
Serial sonographic monitoring of fetal growth must be carried out when IUGR has been identified or there is a suspicion of IUGR.
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Consensus-based Recommendation 5.E12
Expert consensus Level of consensus +++
The interval between individual sonography scans to monitor fetal growth should be at least two weeks.
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5.1.3  Sonography (amniotic fluid)
Consensus-based Recommendation 5.E13
Expert consensus Level of consensus +++
Sonographic assessment of amniotic fluid volume must only be interpreted in the context of and together with other monitoring methods.
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Consensus-based Recommendation 5.E14
Expert consensus Level of consensus +++
References: 56 ,  57 ,  58
The SDP (single deepest pocket) method should be used to assess amniotic fluid volume.
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5.1.4  Doppler sonography (umbilical artery)
Consensus-based Recommendation 5.E15
Expert consensus Level of consensus +++
References: 59 ,  60
The management of IUGR must include Doppler sonography of the umbilical artery as it can reduce perinatal mortality in high-risk pregnancies.
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Consensus-based Statement 5.S3
Expert consensus Level of consensus +++
References: 4 ,  61
Normal results for Doppler sonography of the umbilical artery in early IUGR is associated with a low risk of poor perinatal outcome.
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Consensus-based Statement 5.S4
Expert consensus Level of consensus +++
References: 62 ,  63 ,  64 ,  65 ,  66 ,  67
Diastolic zero flow (AED flow) and reverse diastolic blood flow (RED flow) particularly in the umbilical artery are commonly associated with poor perinatal outcome when IUGR is present.
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Consensus-based Recommendation 5.E16
Expert consensus Level of consensus +++
The intervals between control Doppler scans should always depend on the severity of IUGR and on previous Doppler findings.
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Consensus-based Statement 5.S5
Expert consensus Level of consensus +++
References: 68 ,  69
When Doppler results for the umbilical artery are normal, repeat control scans every two weeks appear to be sufficient to monitor early IUGR. More frequent control scans may be needed in cases of severe IUGR.
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Consensus-based Recommendation 5.E17
Expert consensus Level of consensus +++
It is not clear how long the intervals between control Doppler scans should be if the findings of the umbilical artery are pathological. If pulsatility is increased (PI > 95th percentile) controls should be carried out at least once a week; in cases of ARED flow, monitoring must be carried out at even more frequent intervals.
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Consensus-based Recommendation 5.E18
Expert consensus Level of consensus +++
If Doppler sonography of the umbilical artery shows abnormalities, additional Doppler scans of other vessels (middle cerebral artery, ductus venosus) should be carried out.
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5.1.5  Doppler sonography (middle cerebral artery)
Consensus-based Recommendation 5.E19
Expert consensus Level of consensus +++
References: 70 ,  71 ,  72
Doppler sonography of the middle cerebral artery should be done in addition to sonography of the umbilical artery when IUGR is detected.
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Consensus-based Statement 5.S6
Expert consensus Level of consensus ++
References: 73 ,  74 ,  75
Pathological Doppler findings for the middle cerebral artery (PI < 5th percentile) in late IUGR at term increases the risk of cesarean section and poor perinatal outcome.
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5.1.6  Doppler sonography (cerebroplacental ratio, CPR)
Consensus-based Statement 5.S7
Expert consensus Level of consensus +++
References: 70 ,  71 ,  76 ,  77 ,  78 ,  79 ,  80
The cerebroplacental ratio (CPR), which is calculated by dividing the PI of the middle cerebral artery by the PI of the umbilical artery, can be useful to monitor IUGR as a low CPR is a predictor for poor perinatal outcome.
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5.1.7  Doppler sonography (ductus venosus)
Consensus-based Statement 5.S8
Expert consensus Level of consensus +++
References: 81 ,  82 ,  83
An absent or reversed a-wave on Doppler sonography of the ductus venosus is an indication of imminent or manifest acidemia and the risk of fetal death.
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Consensus-based Recommendation 5.E20
Expert consensus Level of consensus +++
References: 72 ,  84 ,  85
Monitoring of early IUGR must include Doppler sonography of the ductus venosus.
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5.1.8  Doppler sonography (other vessels)

The predictive value of Doppler sonography of the uterine arteries in the last third of pregnancy is unclear as no evidence-based data are available. Doppler sonography of other arterial (e.g. the fetal aorta) and venous (e.g. umbilical vein, inferior vena cava) vessels is currently only recommended if it is carried out as part of a study, as the evidence for its usefulness is still insufficient.

5.1.9  Cardiotocography (CTG)
Consensus-based Recommendation 5.E21
Expert consensus Level of consensus +++
References: 86 ,  87
Cardiotocography (CTG) must not be the only procedure used to monitor IUGR.
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5.1.10  Computerized CTG (Dawes-Redman CTG analysis)
Consensus-based Statement 5.S9
Expert consensus Level of consensus +++
References: 84 ,  88 ,  89 ,  90 ,  91 ,  92 ,  93 ,  94 ,  95 ,  96 ,  97 ,  98 ,  99 ,  100
Analysis of short-term fetal heart variation based on computerized CTG (Dawes-Redman CTG analysis) may be useful for monitoring IUGR.
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5.1.11  Biophysical profile
Consensus-based Recommendation 5.E22
Expert consensus Level of consensus +++
References: 84 ,  101 ,  102 ,  103
The biophysical profile (scoring) should not be used to monitor IUGR.
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5.2  Antenatal corticosteroids (RDS prophylaxis)

Consensus-based Recommendation 5.E23
Expert consensus Level of consensus +++
References: 104
Antenatal corticosteroids should be administered once between GW 24 + 0 and GW 34 + 0 if it is expected that the infant will be delivered within the next 7 days.
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5.3  Magnesium sulfate for fetal neuroprotection

Consensus-based Recommendation 5.E24
Expert consensus Level of consensus +++
References: 105 ,  106 ,  107 ,  108 ,  109 ,  110 ,  111 ,  112 ,  113 ,  114 ,  115
Magnesium sulfate for fetal neuroprotection may be administered if preterm birth (GW < 32 + 0) is expected, as there are indications that it has a neuroprotective effect.
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5.4  Delivery

5.4.1  Place of delivery
Consensus-based Recommendation 5.E25
Expert consensus Level of consensus +++
References: 116 ,  117
If IUGR is present, the infant must be delivered in a perinatal center with a neonatal intensive care unit and an experienced team on hand to provide immediate and continuous care.
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5.4.2  Time of delivery
Consensus-based Recommendation 5.E26
Expert consensus Level of consensus +++
References: 62
Early IUGR and late IUGR must be assessed differently. Increasing deterioration in a fetus with early IUGR is reflected in abnormalities of venous Doppler parameters, while increasing deterioration in a fetus with late IUGR is primarily visible in abnormal cerebral Doppler findings.
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Consensus-based Recommendation 5.E27
Expert consensus Level of consensus +++
References: 118
When planning the time of delivery, the risks associated with preterm birth must be weighed up against the risks of remaining in the womb.
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Consensus-based Statement 5.S10
Expert consensus Level of consensus +++
Age of gestation is a significant factor affecting survival without morbidity.
References: 3 ,  72 ,  119 ,  120
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Consensus-based Recommendation 5.E28
Expert consensus Level of consensus +++
References: 100
If CTG pathologies such as recurrent decelerations resistant to treatment occur, delivery of the infant must be considered at all times.
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Consensus-based Recommendation 5.E29
Expert consensus Level of consensus +++
References: 100
Delivery of the infant must be considered if short-term variation (STV) < 2.6 ms occurs between GW 26 + 0 and GW 28 + 6 or a STV < 3 ms occurs between GW 29 + 0 and GW 32 + 0.
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Consensus-based Recommendation 5.E30
Expert consensus Level of consensus ++
References: 100 ,  118 ,  121 ,  122
If Doppler sonography of the ductus venosus shows increased pulsatility (PI > 95th percentile), delivery of the infant should be considered, depending on gestational age.
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Consensus-based Recommendation 5.E31
Expert consensus Level of consensus +++
References: 100 ,  118 ,  121 ,  122
If Doppler sonography of the ductus venosus shows an absence of a-wave (AEDF) or reverse flow (REDF) of a-wave, delivery of the infant must be considered.
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Consensus-based Recommendation 5.E32
Expert consensus Level of consensus +++
If Doppler sonography of the umbilical artery reveals reversed end-diastolic flow (REDF), the infant should be delivered by GW 32 + 0 at the latest.
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Consensus-based Recommendation 5.E33
Expert consensus Level of consensus +++
If Doppler sonography of the umbilical artery reveals absent end-diastolic flow (AEDF), the infant should be delivered by GW 34 + 0 at the latest.
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Consensus-based Recommendation 5.E34
Expert consensus Level of consensus +++
References: 123
If Doppler sonography of the umbilical artery reveals increased pulsatility (PI > 95th percentile), the aim should be to deliver the infant from GW 37 + 0.
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Consensus-based Recommendation 5.E35
Expert consensus Level of consensus ++
If Doppler sonography of the middle cerebral artery reveals decreased pulsatility (PI < 5th percentile), delivery of the infant by GW 37 + 0 at the latest should be considered.
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Consensus-based Recommendation 5.E36
Expert consensus Level of consensus +++
References: 61 ,  77 ,  78 ,  79 ,  80
If the CPR (cerebroplacental ratio) is low, the aim from GW 37 + 0 should be to deliver the infant.
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Consensus-based Recommendation 5.E37
Expert consensus Level of consensus +++
References: 124 ,  125 ,  126
In the case of an isolated SGA (normal Doppler results, no additional risks), delivery may be considered from GW 38 + 0.
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Consensus-based Recommendation 5.E38
Expert consensus Level of consensus +++
In the case of an isolated SGA (normal Doppler results, no additional risks), the due date must not be exceeded.
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5.4.3  Type of delivery
Consensus-based Recommendation 5.E39
Expert consensus Level of consensus +++
Not every pregnant woman with IUGR must be delivered by C-section.
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Consensus-based Recommendation 5.E40
Expert consensus Level of consensus +++
References: 127 ,  128 ,  129 ,  130 ,  131 ,  132 ,  133
In the case of IUGR with normal Doppler results or increased pulsatility in the umbilical artery (> 95th percentile), labor may be induced with the goal of vaginal delivery but not if ARED flow is present. However the higher risk of complications must be taken into account and continuous intrapartum monitoring is required.
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5.4.4  Additional recommendations
Outpatient or inpatient monitoring and care
Consensus-based Recommendation 5.E41
Expert consensus Level of consensus +++
The decision for either outpatient or inpatient monitoring and care of the pregnant woman with IUGR must be taken on an individual basis.
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Bed rest

There is very little evidence-based data on hospitalization with bed rest when there is a suspicion of fetal growth restriction, and the data have not shown any benefit 134 .

Diet

Changes in diet, dietary measures or additional intake of food supplements (e.g. calcium 135 ) have not shown any benefit 136 and are therefore not recommended.

Cessation of nicotine use
Consensus-based Recommendation 5.E42
Expert consensus Level of consensus +++
References: 137
Cessation of nicotine use must be recommended to all pregnant women.
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Progesterone

Progesterone has shown no benefit in reducing IUGR 138 and should therefore not be administered for that purpose.

Maternal oxygen administration

The studies on the benefits of maternal oxygen administration are insufficient and some have methodological flaws. These studies were evaluated in an older Cochrane analysis which drew the conclusion that the existing evidence is insufficient to assess the benefits and risk of maternal oxygen administration 139 ; maternal oxygen should therefore not be administered.

Other interventions

Numerous interventions which aim to improve blood flow to the placenta have been studied 140 . But neither the increase in plasma volume 141 nor the administration of low-dose ASA 142 or sildenafil 143 ,  144 showed any benefit, and they are therefore not recommended.

Antihypertensive therapy of pregnant women with hypertensive disease does not improve fetal growth 145 ,  146 and should not be recommended and neither should the administration of NO donors or vasodilator substances as they have not been sufficiently investigated yet 147 .

6  Information and counseling

The pregnant woman or parents-to-be should receive detailed information and extensive counseling sessions about IUGR as a complication of pregnancy and the individual course and consequences of IUGR. The mother/parents-to-be should also be told that the infant could be constitutionally small, which does not inevitably lead to increased perinatal morbidity. These talks should be given by an interdisciplinary team which includes a specialist for prenatal medicine/obstetrician and neonatologist. Depending on the fetal clinical picture, additional pediatric specialists or specialists for human genetics should also be consulted. In addition to information about the possible causes, information should also be provided about the short-term and long-term consequences, the risk of recurrence and, depending on the case, the possible diagnostic investigations.

The individual medical, psychological and social questions of the pregnant woman or the parents-to-be about the diagnosis must then be discussed during a comprehensive medical consultation. All necessary decisions should be taken as part of a joint decision-making process. The most important results of the information and counseling sessions should be documented transparently (see also the S2k-guideline “Preterm infants born at the limits of viability”, currently only available in German: “Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit” (196)).

Additional psychological or pastoral care, ideally initiated before the birth, can be an important aspect for parents-to-be 148 .

7  Prophylaxis

Particularly after a previous IUGR pregnancy, the aim must be to prevent a recurrence of IUGR. Numerous approaches have been used in the past, but only a few of them offer an evidence-based benefit.

Acetylsalicylic acid (ASA)

Consensus-based Recommendation 7.E43
Expert consensus Level of consensus +++
References: 149 ,  150 ,  151
If there is a risk of uteroplacental malperfusion and a risk of IUGR, prophylactic intake of low-dose ASA should be started at ≤ 16 GW.
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Antihypertensive therapy

Antihypertensive therapy of mild to moderate hypertension during pregnancy does not appear to increase the risk of SGA fetus (RR: 1.02; 95% CI: 0.89 – 1.16) 145 . However, the use of beta-blockers in antihypertensive therapy is associated with growth restriction (RR: 1.36, 95% CI: 1.02 – 1.82) 152 and should therefore be avoided if possible.

Bed rest

There is no evidence that prophylactic (outpatient or inpatient) bed rest can prevent IUGR 134 .

Diet

Consensus-based Recommendation 7.E44
Expert consensus Level of consensus +++
References: 135 ,  153 ,  154 ,  155 ,  156 ,  157 ,  158
Special forms of nutrition or food supplements have not been shown to offer an evidence-based benefit and should therefore not be recommended as prophylaxis against IUGR.
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Heparin

Consensus-based Statement 7.S11
Expert consensus Level of consensus +++
References: 159 ,  160 ,  161
The administration of low-molecular-weight heparin appears to be a promising prophylactic approach in IUGR. Nevertheless, the currently available evidence is not sufficient for it to be recommended, particularly as there is insufficient evidence concerning possible severe side-effects.
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Nicotine

Consensus-based Recommendation 7.E45
Expert consensus Level of consensus +++
All pregnant women who smoke must be informed that abstaining from nicotine can reduce the risk of IUGR.
References: 162 ,  163
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8  Screening

Antenatal detection of IUGR is vitally important, as early detection significantly influences both the course of pregnancy and the neonatal outcome 29 ,  164 ,  165 .

Medical history

A careful investigation of the patientʼs medical history, particularly with regard to potential risk factors for IUGR (see Chapter 2. Epidemiology and Etiology), is essential as close monitoring can be initiated if there is an increased risk of IUGR 166 .

Clinical examination

(Cf. Chapter 3.1. Clinical examination)

Sonography

The basic prerequisite for effective screening is accurate data collection (Chapter 3.2.1. Crown-rump length).

In addition, it is suggested that, similar to pre-eclampsia screening in the 1st trimester of pregnancy, an attempt could be made to screen for SGA/IUGR using a combination of different markers (maternal medical history, Doppler sonography of the uterine arteries, middle arterial pressure, NT and the maternal serum markers PAPP-A, free β-hCG, PlGF, PP13, and ADAM 12). General screening is not currently recommended yet.

Doppler sonography

Consensus-based recommendation 8 .E46
Expert consensus Level of consensus +++
References: 167 ,  168
Abnormal Doppler results for the uterine arteries in the form of increased pulsatility (PI > 95th percentile) should be a signal to start regular sonographic monitoring of fetal growth and Doppler sonography of the umbilical artery.
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9  Appendix

( Figs. 1 and 2 )

Fig. 1.

Fig. 1

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 Algorithm for the diagnosis of IUGR.

Fig. 2.

Fig. 2

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 Algorithm for the management of IUGR.

Citation format.

Intrauterine Growth Restriction. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/080, October 2016). Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 1157–1173

Guideline Program. Editors.

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 Nov 27;77(11):1157–1173. [Article in German]

Intrauterine Wachstumsrestriktion. Leitlinie der DGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/080, Oktober 2016)

Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) publiziert und koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur einen konsensbasierten Überblick über die Diagnostik und das Management der intrauterinen Wachstumsrestriktion zu geben.

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG entwickelt.

Empfehlungen Es werden Empfehlungen zur Diagnostik, Management, Beratung, Prophylaxe und Screening gegeben.

Schlüsselwörter: IUGR, Wachstumsrestriktion, Leitlinie

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen dazu am Ende des Artikels.

Zitationsformat.

Intrauterine Growth Restriction. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/080, October 2016). Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 1157–1173

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und eine PDF-Dia-Version für PowerPoint-Präsentationen können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html

Leitliniengruppe

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Autoren und Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Anwenderzielgruppe.

Autor/in
Mandatsträger/in		 DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor:
PD Dr. med. Sven Kehl Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
beteiligte Leitlinienautoren:
PD Dr. med. Dagmar Schmitz Akademie für Ethik in der Medizin (AEM)
PD Dr. med. Dietmar Schlembach Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose e. V. (AG Gestose)
Prof. Dr. med. Kurt Hecher Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Prof. Dr. med. Holger Stepan Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Prof. Dr. med. Jörg Dötsch Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ) und Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM)
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Verwendete Abkürzungen

A

Arteria

Aa

Arteriae

AE

Absent end-diastolic

AED

Absent end-diastolic Flow

ARE

Absent or reversed end-diastolic

AS

Acetylsalicylsäure

CP

zerebroplazentare Ratio

CT

Kardiotokografie

hC

humanes Choriongonadotropin

IUF

intrauteriner Fruchttod

IUG

Intrauterine Growth Restriction (intrauterine Wachstumsrestriktion)

N

Nuchal Translucency, Nackentransparenz

PAPP-

Pregnancy-associated Plasma Protein A

P

Pulsatility Index

PlG

Placental Growth Factor

PP1

Placental Protein 13

RD

Respiratory Distress Syndrome

RE

Reversed end-diastolic

RED

Reversed end-diastolic Flow

R

relatives Risiko

SG

Small for gestational Age

SD

Single deepest Pocket

SS

Schwangerschaftswoche

ST

Short Term Variation, Kurzzeitvariabilität

Vena

z. B

zum Beispiel

Z. n

Zustand nach  

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Das Ziel dieser Leitlinie ist die Zusammenfassung des aktuellen Wissens bezüglich der intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) mit dem Fokus auf Definition, Ätiologie, Diagnostik und Management der Betreuung, um den idealen Zeitpunkt der Geburt festlegen zu können.

Versorgungsbereich

  • stationärer Versorgungssektor

  • ambulanter Versorgungssektor

Patienten/innenzielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an schwangere Patientinnen.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

  • Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung

  • Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung

  • Hebammen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.05.2017 bis 30.04.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei wichtigen Änderungen der Evidenz werden auch vor dem Ablauf dieser Frist Ergänzungen (Amendments) der Leitlinie nach methodischer Absicherung über die AWMF publiziert.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Während mit der Darlegung der Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) die Belastbarkeit der publizierten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit/Unsicherheit des Wissens ausgedrückt wird, ist die Darlegung der Empfehlungsgrade Ausdruck des Ergebnisses der Abwägung erwünschter und unerwünschter Konsequenzen alternativer Vorgehensweisen.

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden ( Tab. 2 ).

Tab. 2  Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit kann/kann nicht
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Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „ Statements “ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ( Tab. 3 ).

Tab. 3  Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung

Symbolik Konsensusstärke prozentuale Übereinstimmung
+++ starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++ Konsens Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+ mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
– kein Konsens Zustimmung von < 50% der Teilnehmer
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Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Definition

Konsensbasiertes Statement 1.S1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 1 ,  2 ,  3
SGA = fetales Schätzgewicht oder Geburtsgewicht < 10. Perzentile
IUGR = fetales Schätzgewicht < 10. Perzentile und/oder nicht perzentilengerechtes Wachstum im Verlauf und pathologische Doppler-Sonografie der Arteria umbilicalis oder pathologische Doppler-Sonografie der Arteriae uterinae oder Oligohydramnion
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Konsensbasiertes Statement 1.S2
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 4
Ein fetales Schätzgewicht oder Geburtsgewicht < 3. Perzentile ist mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert.
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2  Epidemiologie und Ätiologie

Konsensbasierte Empfehlung 2.E1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur 5 ,  6 ,  7
Alle Schwangere sollen in einer ausführlichen Anamnese nach potenziellen Risikofaktoren für das Auftreten einer IUGR evaluiert werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren müssen ggf. weitere diagnostische Untersuchungen angeboten bzw. durchgeführt werden.
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Die IUGR ist ein Zustand, der ungefähr 5 – 10% aller Schwangerschaften betrifft 5 ,  6 . Ihre Ätiologie kann grob in mütterliche, plazentare und fetale Ursachen eingeteilt werden ( Tab. 4 ) 7 . Obwohl die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen unterschiedlich sein können, resultieren sie oft (aber nicht immer) im gleichen Endpunkt: einer suboptimalen uteroplazentaren Perfusion und fetalen Versorgung. Die IUGR ist somit mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden.

Tab. 4  Risikofaktoren für die Entstehung einer intrauterinen Wachstumsrestriktion. Häufige Risikofaktoren sind fett hervorgehoben.

mütterliche Ursachen Alkoholabusus 8
Bluthochdruckerkrankung in der Schwangerschaft (Präeklampsie, Gestationshypertonie) 9
Drogen-/Nikotinabusus10 ,  11
Embryo- oder fetotoxische Medikamente 12
maternales Alter (≥ 35/ > 40 Jahre ) 13
maternales Gewicht (erhöhter oder sehr niedriger BMI) 14
niedriger sozioökonomischer Status 15 ,  16
Nulliparität 17
Z. n. hypertensiver Erkrankung in vorheriger Schwangerschaft
Z. n. IUFT 9
Z. n. SGA/IUGR 9
präexistente maternale Erkrankungen, die zu einer reduzierten uteroplazentaren Perfusion oder reduzierten Oxgenierung des maternalen Blutes führen können, z. B.:
chronische Atemwegserkrankung
chronische Hypertonie 18
chronische Nierenerkrankung 19
Diabetes mellitus mit vaskulärer Erkrankung 20
kardiale Erkrankungen mit zyanotischer Komponente 21
schwere Anämie
systemischer Lupus erythematodes und Antiphospholipidsyndrom 22
uteroplazentare Ursachen Abruptio placentae 23
Insertio velamentosa
Plazentainfarkte 24
Plazentationsstörungen mit ungenügender Trophoblastinvasion und erhöhtem mütterlichem Präeklampsierisiko 25
Plazentatumoren
fetale Ursachen Chromosomenstörungen und syndromale Erkrankungen26 ,  27
intrauterine Infektionen (vor allem Zytomegalie, Toxoplasmose, Röteln, Varizellen)
Mehrlingsschwangerschaft 28
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3  Diagnostik zur Abklärung einer möglichen IUGR

Neben anamnestischen Angaben soll mithilfe der klinischen Untersuchung und der apparativen Diagnostik das Vorliegen einer IUGR ausgeschlossen oder bestätigt werden. Dies ist ein wichtiger Aspekt in der Schwangerenbetreuung, da die Mehrzahl der IUGR pränatal nicht entdeckt wird 29 und eine nicht entdeckte IUGR ein 8-fach höheres Risiko für einen intrauterinen Fruchttod hat 30 .

3.1  Klinische Untersuchung

Konsensbasierte Empfehlung 3.E2
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 31
Klinische Untersuchungen sind nur eingeschränkt zum Screening auf eine SGA/IUGR geeignet. Bei Verdacht auf Auffälligkeiten soll eine Abklärung mittels Ultraschallbiometrie erfolgen.
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3.2  Sonografie

3.2.1  Biometrie in der Frühschwangerschaft (Scheitel-Steiß-Länge)

Konsensbasierte Empfehlung 3.E3
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 32 ,  33 ,  34 ,  35 ,  36
Das (anamnestische) Gestationsalter soll mit der Messung der Scheitel-Steiß-Länge in der Frühschwangerschaft überprüft und ab einer Diskrepanz von 7 Tagen korrigiert werden.
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3.2.2  Fetometrie

Konsensbasierte Empfehlung 3.E4
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei einem fetalen Schätzgewicht unter der 10. Perzentile soll eine weitere Abklärung erfolgen.
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Neben dem Schätzgewicht ist der fetale Abdomenumfang der wichtigste Indikator für eine IUGR. Auch eine Kopf-Abdomen-Diskrepanz kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer IUGR sein. Die Beurteilung des Schätzgewichtes sollte unter anderem vor dem Hintergrund maternaler und paternaler Charakteristika erfolgen 37  –  40 . Bei einem fetalen Schätzgewicht unter der 10. Perzentile soll eine weitere Abklärung (unter anderem sonografische Feindiagnostik, Doppler-Sonografie) durchgeführt werden.

3.2.3  Fruchtwasser

Konsensbasierte Empfehlung 3.E5
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 41 ,  42 ,  43
Die Beurteilung der Fruchtwassermenge sollte im Rahmen der Abklärung einer möglichen SGA/IUGR erfolgen.
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3.2.4  Sonografische Feindiagnostik (weiterführende, differenzierte Organdiagnostik)

Konsensbasierte Empfehlung 3.E6
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 24 ,  26 ,  27 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47
Eine sonografische Feindiagnostik sollte in der Abklärung einer möglichen SGA/IUGR erfolgen.
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3.3  Doppler-Sonografie

Konsensbasierte Empfehlung 3.E7
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 48
Eine Doppler-Sonografie soll in der Abklärung einer möglichen IUGR erfolgen.
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3.4  Kardiotokografie (CTG)

Die Kardiotokografie (CTG) hat eine bekanntermaßen hohe falsch positive Rate für die Prädiktion eines schlechten Outcomes und kann eher akute hypoxische Zustände als chronische Verläufe detektieren 49 . Daher hilft es in der Abklärung einer möglichen IUGR nur bedingt, sollte aber gemäß den Mutterschafts-Richtlinien im Rahmen der Schwangerenvorsorge bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz durchgeführt werden 48 .

4  Differenzialdiagnostik bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus

4.1  Chromosomale Anomalien

Konsensbasierte Empfehlung 4.E8
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 26 ,  27 ,  44 ,  45 ,  50 ,  51 ,  52
Eine Karyotypisierung sollte bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus insbesondere bei Verdacht auf eine Anomalie in Erwägung gezogen werden.
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4.2  Infektionen

Konsensbasierte Empfehlung 4.E9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 53
Eine infektiologische Abklärung sollte bei Vorliegen eines SGA-/IUGR-Fetus in Erwägung gezogen werden.
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5  Management einer IUGR

Es gibt jedoch nur wenig Evidenz darüber, welche Methode in der antenatalen Überwachung einer IUGR am besten geeignet ist 54 . Eine einzelne Überwachungsmethode kann das Outcome einer IUGR nicht valide vorhersagen, weshalb eine Kombination verschiedener Verfahren zur Überwachung wachstumsrestringierter Feten empfohlen wird.

5.1  Diagnostische Verlaufskontrollen

5.1.1  Klinische Untersuchung

Konsensbasierte Empfehlung 5.E10
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Auf die Entwicklung einer Präeklampsie sollte insbesondere bei einer IUGR mit uteroplazentarer Ursache geachtet werden.
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5.1.2  Sonografie (Fetometrie)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E11
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 55
Serielle sonografische Kontrollen des fetalen Wachstums sollen bei Vorliegen oder Verdacht auf eine IUGR durchgeführt werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E12
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Intervalle zwischen den einzelnen sonografischen Kontrollen des fetalen Wachstums sollten mindestens 2 Wochen betragen.
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5.1.3  Sonografie (Fruchtwasser)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E13
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die sonografische Beurteilung der Fruchtwassermenge soll nur im Kontext mit anderen Methoden der Überwachung interpretiert werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E14
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 56 ,  57 ,  58
Zur Beurteilung der Fruchtwassermenge sollte die SDP-Methode (single deepest pocket) verwendet werden.
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5.1.4  Doppler-Sonografie (A. umbilicalis)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E15
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 59 ,  60
Die Doppler-Sonografie der A. umbilicalis soll im Management der IUGR erfolgen, da sie in Hochrisiko-Schwangerschaften die perinatale Mortalität verringern konnte.
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Konsensbasiertes Statement 5.S3
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 4 ,  61
Ein unauffälliger Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis geht bei einer frühen IUGR mit einem geringen Risiko für ein schlechtes perinatales Outcome einher.
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Konsensbasiertes Statement 5.S4
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 62 ,  63 ,  64 ,  65 ,  66 ,  67
Ein diastolischer Nullfluss (AED-flow) und insbesondere ein reverser diastolischer Blutfluss (RED-flow) in der A. umbilicalis sind häufig bei einer IUGR mit einem schlechten perinatalen Outcome assoziiert.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E16
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Zeitintervalle zwischen den Doppler-Sonografie-Kontrollen sollten immer an den Schweregrad der IUGR und die vorliegenden Doppler-Sonografie-Befunde angepasst werden.
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Konsensbasiertes Statement 5.S5
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 68 ,  69
Bei einem unauffälligen Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis scheinen Kontrollen bei der frühen IUGR alle 2 Wochen ausreichend zu sein. Bei einer schweren IUGR können auch häufigere Kontrollen sinnvoll sein.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E17
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Es ist unklar, in welchen Intervallen die Doppler-Sonografie-Kontrollen bei einem pathologischen Befund der A. umbilicalis erfolgen sollen. Bei einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) sollten mindestens wöchentliche Kontrollen, bei einem ARED-Flow noch häufigere Kontrollen durchgeführt werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E18
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Insbesondere bei einem auffälligen Doppler-Sonografie-Befund der A. umbilicalis sollte eine dopplersonografische Abklärung weiterer Gefäße (A. cerebri media, Ductus venosus) erfolgen.
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5.1.5  Doppler-Sonografie (A. cerebri media)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E19
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 70 ,  71 ,  72
Die Doppler-Sonografie der A. cerebri media sollte bei einer IUGR zusätzlich zur A. umbilicalis durchgeführt werden.
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Konsensbasiertes Statement 5.S6
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Literatur: 73 ,  74 ,  75
Ein pathologischer Doppler-Sonografie-Befund der A. cerebri media (PI < 5. Perzentile) bei späten IUGR am Termin erhöht das Risiko für einen Kaiserschnitt und ein schlechtes perinatales Outcome.
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5.1.6  Doppler-Sonografie (zerebroplazentare Ratio, CPR)

Konsensbasiertes Statement 5.S7
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 70 ,  71 ,  76 ,  77 ,  78 ,  79 ,  80
Die zerebroplazentare Ratio (CPR), der Quotient aus dem PI der A. cerebri media und dem PI der A. umbilicalis, kann in der Überwachung einer IUGR hilfreich sein, da eine erniedrigte CPR ein Prädiktor für ein schlechtes perinatales Outcome ist.
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5.1.7  Doppler-Sonografie (Ductus venosus)

Konsensbasiertes Statement 5.S8
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 81 ,  82 ,  83
Eine fehlende a-Welle oder ein Reverse Flow der a-Welle in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus ist ein Hinweis für eine drohende oder bereits bestehende Azidämie und die Gefahr des Todes des Feten.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E20
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 72 ,  84 ,  85
Die Doppler-Sonografie des Ductus venosus soll Teil der Überwachung einer frühen IUGR sein.
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5.1.8  Doppler-Sonografie (weitere Gefäße)

Der prädiktive Wert der Doppler-Sonografie der Aa. uterinae im letzten Drittel der Schwangerschaft ist unklar, da keine evidenzbasierten Daten vorliegen. Die Doppler-Sonografie weiterer arterieller (z. B. Aorta fetalis) und venöser (z. B. V. umbilicalis, V. cava inferior) Gefäße wird aktuell aufgrund unzureichender Evidenz nur im Rahmen von Studien empfohlen.

5.1.9  Kardiotokografie (CTG)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E21
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 86 ,  87
Eine Kardiotokografie (CTG) soll nicht als alleinige Form der Überwachung bei einer IUGR angewendet werden.
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5.1.1  Computer-CTG (Oxford-CTG)

Konsensbasiertes Statement 5.S9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 84 ,  88 ,  89 ,  90 ,  91 ,  92 ,  93 ,  94 ,  95 ,  96 ,  97 ,  98 ,  99 ,  100
Die Analyse der Kurzzeitvariabilität mittels Computer-CTG (Oxford-CTG) kann bei einer IUGR sehr hilfreich sein.
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5.1.1  Biophysikalisches Profil

Konsensbasierte Empfehlung 5.E22
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 84 ,  101 ,  102 ,  103
Das biophysikalische Profil (Scoring) sollte nicht zur Überwachung einer IUGR verwendet werden.
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5.2  Antenatale Kortikosteroide („RDS-Prophylaxe“)

Konsensbasierte Empfehlung 5.E23
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 104
Antenatale Kortikosteroide sollten zwischen 24 + 0 SSW und 34 + 0 SSW einmalig gegeben werden, wenn die Geburt des Kindes innerhalb der nächsten 7 Tage zu erwarten ist.
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5.3  Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion

Konsensbasierte Empfehlung 5.E24
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 105 ,  106 ,  107 ,  108 ,  109 ,  110 ,  111 ,  112 ,  113 ,  114 ,  115
Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion bei zu erwartender Frühgeburt < 32 + 0 SSW kann gegeben werden, da Hinweise für einen neuroprotektiven Effekt vorliegen.
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5.4  Entbindung

5.4.1  Entbindungsort

Konsensbasierte Empfehlung 5.E25
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 116 ,  117
Bei Vorliegen einer IUGR soll die Entbindung in einem Perinatalzentrum mit neonataler Intensivstation und erfahrenem Team erfolgen, um eine sofortige und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten.
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5.4.2  Entbindungszeitpunkt

Konsensbasierte Empfehlung 5.E26
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 62
Eine frühe IUGR und eine späte IUGR sollen unterschiedlich beurteilt werden. Eine zunehmende Verschlechterung spiegelt sich bei einer frühen IUGR in Auffälligkeiten venöser Doppler-Sonografie-Parameter wider, bei einer späten IUGR vor allem in der zerebralen Doppler-Sonografie.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E27
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 118
Bei der Planung des Zeitpunktes der Entbindung sollen die Risiken der Frühgeburtlichkeit mit denen des intrauterinen Verbleibs abgewogen werden.
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Konsensbasiertes Statement 5.S10
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Das Gestationsalter ist ein signifikanter Faktor für Überleben ohne Morbidität.
Literatur: 3 ,  72 ,  119 ,  120
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E28
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 100
Bei CTG-Pathologien, wie rezidivierende, therapieresistente Dezelerationen, soll zu jedem Zeitpunkt eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E29
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 100
Bei einer Kurzzeitvariabilität (STV) < 2,6 ms zwischen 26 + 0 und 28 + 6 SSW oder einer STV < 3 ms zwischen 29 + 0 und 32 + 0 SSW soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E30
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Literatur: 100 ,  118 ,  121 ,  122
Bei einer erhöhten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus (PI > 95. Perzentile) sollte unter Berücksichtigung des Gestationsalters eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E31
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 100 ,  118 ,  121 ,  122
Bei einer fehlenden a-Welle (AEDF) oder Reverse Flow (REDF) der a-Welle in der Doppler-Sonografie des Ductus venosus soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E32
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei einem Reversed enddiastolic Flow (REDF) in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis sollte eine Entbindung mit spätestens 32 + 0 SSW erfolgen.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E33
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei einem Absent enddiastolic Flow (AEDF) in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis sollte eine Entbindung mit spätestens 34 + 0 SSW erfolgen.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E34
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 123
Bei einer erhöhten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie der A. umbilicalis (PI > 95. Perzentile) sollte die Entbindung ab 37 + 0 SSW angestrebt werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E35
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei einer erniedrigten Pulsatilität in der Doppler-Sonografie der A. cerebri media (PI < 5. Perzentile) sollte die Entbindung spätestens ab 37 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E36
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 61 ,  77 ,  78 ,  79 ,  80
Bei einer erniedrigten CPR (zerebroplazentaren Ratio) kann ab 37 + 0 SSW die Entbindung angestrebt werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E37
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 124 ,  125 ,  126
Bei einem isolierten SGA-Fetus (unauffällige Doppler-Sonografie, keine Zusatzrisiken) kann die Entbindung ab 38 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E38
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei einem isolierten SGA-Fetus (unauffällige Doppler-Sonografie, keine Zusatzrisiken) soll eine Terminüberschreitung vermieden werden.
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5.4.3  Entbindungsmodus

Konsensbasierte Empfehlung 5.E39
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Nicht jede Schwangere mit IUGR muss durch einen Kaiserschnitt entbunden werden.
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Konsensbasierte Empfehlung 5.E40
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 127 ,  128 ,  129 ,  130 ,  131 ,  132 ,  133
Bei einer IUGR mit unauffälliger Doppler-Sonografie oder einer erhöhten Pulsatilität in der A. umbilicalis (> 95. Perzentile) – nicht bei ARED-Flow – kann eine Geburtseinleitung durchgeführt und eine Vaginalgeburt angestrebt werden. Jedoch muss das höhere Komplikationsrisiko beachtet werden und intrapartal eine kontinuierliche Überwachung erfolgen.
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5.4.4  Weitere Empfehlungen

Ambulante oder stationäre Betreuung

Konsensbasierte Empfehlung 5.E41
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Betreuung einer Schwangeren mit IUGR sollte individuell gefällt werden.
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Bettruhe

Zur Hospitalisierung mit Bettruhe bei Verdacht auf fetale Wachstumsrestriktion gibt es nur wenige evidenzbasierte Daten, die keinen Vorteil zeigen konnten 134 .

Ernährung

Eine Umstellung der Ernährung, diätetische Maßnahmen oder eine zusätzliche Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Kalzium 135 ) zeigten keinen Benefit 136 und werden daher nicht empfohlen.

Nikotinverzicht

Konsensbasierte Empfehlung 5.E42
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 137
Ein Nikotinverzicht soll allen Schwangeren empfohlen werden.
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Progesteron

Progesterone zeigten keinen Nutzen zur Reduktion der IUGR 138 und sollten somit hierfür nicht eingesetzt werden.

Sauerstoffgabe

Zur mütterlichen Sauerstoffgabe gibt es nur unzureichende Studien, die teils methodische Mängel aufweisen. In einer älteren Cochrane-Analyse wurden diese Studien evaluiert und geschlussfolgert, dass keine ausreichende Evidenz vorliegt, die Vorteile und Risiken einer mütterlichen Sauerstoffgabe abzuschätzen 139 ; daher sollte diese nicht erfolgen.

Sonstiges

Es wurden zahlreiche Interventionen in der Schwangerschaft untersucht, die den Blutfluss zur Plazenta verbessern sollen 140 . Doch weder die Erhöhung des Plasmavolumens 141 noch die Gabe von niedrig dosierter ASS 142 oder Sildenafil 143 ,  144 hatten einen Benefit und werden daher nicht empfohlen.

Auch eine antihypertensive Therapie verbessert bei Schwangeren mit einer Bluthochdruckerkrankung nicht das fetale Wachstum 145 ,  146 und sollte genauso wenig wie NO-Donatoren oder vasodilatative Substanzen – derzeit noch unzureichend untersucht – hierfür empfohlen werden 147 .

6  Aufklärung und Beratung

Mit der Schwangeren bzw. mit den werdenden Eltern sollten ausführliche Aufklärungs- und Beratungsgespräche über die Schwangerschaftskomplikation „IUGR“, den individuellen Verlauf und weitere Konsequenzen geführt werden. Dabei sollte erklärt werden, dass es sich auch um ein konstitutionell kleines Kind handeln kann, das nicht zwangsläufig mit einer erhöhten perinatalen Morbidität konfrontiert ist. Die Gespräche sollten interdisziplinär durch Pränatalmediziner/Geburtshelfer und Neonatologen geführt werden. Bei entsprechendem fetalem Krankheitsbild sollten zusätzliche pädiatrische oder humangenetische Spezialisten hinzugezogen werden. Neben der Aufklärung über die möglichen Ursachen sollte eine Aufklärung über Kurz- und Langzeitfolgen, das Wiederholungsrisiko und gegebenenfalls über mögliche diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden.

In einer ausführlichen ärztlichen Beratung sollen dann die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Fragen der Schwangeren bzw. der werdenden Eltern im Zusammenhang mit der Diagnose erörtert werden. Die gegebenenfalls anstehenden Entscheidungen sollten auf der Basis eines gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses getroffen werden. Die wichtigsten Ergebnisse der Aufklärungs- und Beratungsgespräche sind transparent zu dokumentieren (vgl. hierzu auch die S2k-Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit“ (196)).

Eine zusätzliche psychologische oder seelsorgerische Betreuung, im Idealfall bereits pränatal initiiert, kann für die werdenden Eltern ein wichtiger Aspekt sein 148 .

7  Prophylaxe

Insbesondere nach einer IUGR in einer vorherigen Schwangerschaft möchte man ein erneutes Auftreten verhindern. Hierzu sind in der Vergangenheit zahlreiche Ansätze evaluiert worden, jedoch nur wenige haben einen evidenzbasierten Nutzen.

Acetylsalicylsäure (ASS)

Konsensbasierte Empfehlung 7.E43
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 149 ,  150 ,  151
Bei erhöhtem Risiko für eine Störung der uteroplazentaren Versorgung mit dem Risiko für eine IUGR sollte ≤ 16 SSW mit einer niedrig dosierten Gabe von ASS prophylaktisch begonnen werden.
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Antihypertensive Therapie

Die antihypertensive Therapie einer milden bis moderaten Hypertonie in der Schwangerschaft scheint nicht das Risiko für einen SGA-Fetus zu erhöhen (RR 1,02, 95%-KI 0,89 – 1,16) 145 . Die Verwendung eines Betablockers zur antihypertensiven Therapie ist jedoch mit einer Wachstumsrestriktion assoziiert (RR 1,36, 95%-KI 1,02 – 1,82) 152 , weshalb hierauf möglichst verzichtet werden sollte.

Bettruhe

Es gibt keine Evidenz, dass eine prophylaktische (ambulante oder stationäre) Bettruhe das Auftreten einer IUGR verhindern kann 134 .

Ernährung

Konsensbasierte Empfehlung 7.E44
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 135 ,  153 ,  154 ,  155 ,  156 ,  157 ,  158
Spezielle Ernährungsformen oder Supplementierung der Nahrung haben keinen evidenzbasierten Nutzen und sollten daher nicht zur Prophylaxe einer IUGR empfohlen werden.
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Heparin

Konsensbasiertes Statement 7.S11
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 159 ,  160 ,  161
Die Gabe von niedermolekularem Heparin scheint vielversprechend zur Prophylaxe einer IUGR zu sein. Jedoch gibt es aktuell keine ausreichende Evidenz, insbesondere hinsichtlich möglicher schwerer Nebenwirkungen, dies zu empfehlen.
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Nikotin

Konsensbasierte Empfehlung 7.E45
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Alle rauchenden Schwangeren sollen darüber informiert werden, dass eine Abstinenz von Nikotin das Risiko für eine IUGR senken kann.
Literatur: 162 ,  163
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8  Screening

Das antenatale Erkennen einer IUGR ist von entscheidender Bedeutung, da hiervon neben dem Schwangerschaftsverlauf auch das neonatale Outcome entscheidend beeinflusst wird 29 ,  164 ,  165 .

Anamnese

Eine ausführliche Anamnese vor allem hinsichtlich möglicher Risikofaktoren für eine IUGR (siehe Kapitel 2. Epidemiologie/Ätiologie) ist essenziell, da bei erhöhtem Risiko für eine IUGR eine engmaschige Überwachung in die Wege geleitet werden kann 166 .

Klinische Untersuchung

(siehe Kapitel 3.1. Klinische Untersuchung)

Sonografie

Grundvoraussetzung eines effektiven Screenings ist die akkurate Datierung (Kapitel 3.2.1. Scheitel-Steiß-Länge).

Zusätzlich kann analog zum Präeklampsie-Screening im 1. Trimenon mit der Kombination aus verschiedenen Markern (maternale Anamnese, Doppler-Sonografie der Aa. uterinae, mittlerer arterieller Blutdruck, PAPP-A, freies β-hCG, PlGF, PP13, ADAM-12 und NT) ein Screening auf SGA/IUGR versucht werden. Ein genereller Einsatz kann jedoch derzeit noch nicht empfohlen werden.

Doppler-Sonografie

Konsensbasierte Empfehlung 8.E46
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Literatur: 167 ,  168
Ein auffälliger Doppler-Sonografie-Befund der Aa. uterinae im Sinne einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) sollte zu regelmäßigen sonografischen Wachstumskontrollen und zur Doppler-Sonografie der A. umbilicalis führen.
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9  Appendix

( Abb. 1 und 2 )

Abb. 1.

Abb. 1

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 Algorithmus Diagnose der IUGR.

Abb. 2.

Abb. 2

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 Algorithmus Management der IUGR.

Leitlinienprogramm. Herausgeber.

Federführende Fachgesellschaften

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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12 DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

Präsidentin der DGGG Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel Universität Regensburg Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde St. Hedwig-Krankenhaus Barmherzige Brüder Steinmetzstraße 1–3 DE-93049 Regensburg

DGGG-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen Frauenklinik Universitätsstraße 21–23 DE-91054 Erlangen

Leitlinienkoordination Dr. med. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt Universitätsklinikum Erlangen Frauenklinik Universitätsstraße 21–23 DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

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Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Innrain 66A/5. Stock AT-6020 Innsbruck stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at

Präsidentin der OEGGG Prof. Dr. med. Petra Kohlberger Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20 AT-1180 Wien

OEGGG-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14 AT-8036 Graz

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Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29 Postfach 6 CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/

Präsident der SGGG Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13 CH-3011 Bern

SGGG-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102 CH-3010 Bern

Articles from Geburtshilfe und Frauenheilkunde are provided here courtesy of Thieme Medical Publishers

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