上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）

Abstract

随着胸部计算机断层扫描（computed tomography, CT）检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节（ground-glass nodules, GGNs）被发现。虽然国内及国际上已发布了一系列针对肺部GGNs的指南，但是这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业，可能缺乏对现代微创胸外科的充分认识，造成外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确，甚至被低估；而且，肺部肿瘤相关的各学科对于早期肺癌，尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范。因此，基于国内外现有文献及上海市肺科医院多年积累的经验，上海市肺科医院撰写了此诊疗共识。本共识推荐对于疑似肺腺癌的GGNs进行多学科评估，依据诊断，选择合理的处置方式。对于疑似原位腺癌，推荐进行胸部薄层CT随访，或在特定情况下进行不超过肺段切除的限制性肺切除；对于疑似微浸润腺癌，推荐进行限制性肺切除或肺叶切除；对于疑似浸润性腺癌，建议依据病灶是否含有磨玻璃成分、位置、大小、个数及患者躯体情况选择合理的手术方式；而肺多发结节的处理原则推荐为主病灶优先，兼顾次要病灶，综合选择治疗方案。

1. 引言

近年来，随着胸部计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节(ground glass nodules, GGNs)被发现。其发病特点包括：以东亚裔人群最为常见，非吸烟为主的人群，女性患者，低龄化表现。

目前国内及国际上，发布了一系列针对肺部GGNs的指南，但由于这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业，缺乏对现代微创胸外科的充分认识，因此造成现有指南对外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确，甚至被低估；而且，肺部肿瘤相关的各学科对于早期肺癌，尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范。

2011年，肺腺癌新分类^[1]将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。

本共识推荐对疑似肺腺癌的G GNs进行多学科评估，依据诊断，选择合理的处置方式。现对于疑似AIS、MIA、浸润性腺癌及多原发肺癌的处置原则分叙如下。

2. 原位腺癌

AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30 mm的纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodules, pGGN)。pGGN，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分^[2]。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为AAH^[3]，若pGGN最大径为2 mm-5 mm，其为AAH的可能性约为97%^[4]；CT值小于-520 HU亦提示AAH的可能^[5]。若pGGN≥6.5 mm、边界完整^[5]，或CT上出现血管形态改变^[6]，或出现空泡征(vacuole)，则AAH的可能较小。AIS还需与MIA鉴别，若GGN出现分叶征，胸膜牵拉^[7]，支气管充气征^[5]，通常提示MIA。GGN实性部分平均CT值在鉴别MIA与浸润前病变(A AH/AIS)亦有重要意义，浸润前病变实性成分平均CT值为-318.1 HU，而MIA为-194.7 HU^[8]。

对首次发现的疑似AIS的GGN应进行定期随访^[9]。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查^{[2, 10]}；若患者首次CT检查层厚大于3 mm，建议在1个月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料^[10]，然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的变化情况。

随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能。若患者年龄小于40岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其他需长期随访的疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等)，则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访^{[11, 12]}。

若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8 mm，CT值较低，边界模糊的pGGN可每半年或1年随访一次；对于直径大于等于8 mm，边界清楚的pGGN，或含有实性成分的部分实性结节(part-solid nodules)，可适当缩短随访时间间隔至6个月；对于持续稳定存在的外周优势部位的疑似AIS病变，也可考虑微创外科手术切除。其依据如下：①部分pGGN仍具有生长和恶变的可能^{[13, 14]}；②亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后^{[15, 16]}；③术前无需进行正电子发射型断层显像(positron emission tomography, PET-CT)、头颅磁共振、支气管镜等，术前检查简单^{[17, 18]}；④术中无需进行纵隔淋巴结清扫/采样，手术创伤小^{[15, 19]}；⑤手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活质量^[20]。外科手术治疗AIS也存在一定的缺点：①若患者手术后再次出现其他部位的肺部结节，可能需要再次手术，则再次手术的难度和风险有可能增加；②AIS进展到危及生命，可能需要多年，过早的手术介入，会导致过早的手术损伤，术后可能出现的长期疼痛或其他并发症，可能影响患者的生活质量，早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存，但却可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛；③术前的AIS的诊断依赖影像学判断，缺乏病理支持，对术前判断的AIS进行手术，术后可能证实为AAH或良性病变。所以，对于稳定存在的AIS应当进行胸部薄层CT随访，仅当同时满足以下4个条件时，可考虑对患者进行外科手术治疗：①对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8 mm且边界清楚的pGGN)；②结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；③随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量；④患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病，预期寿命超过10年，且不伴有其他恶性肿瘤。

若结节随访过程中出现体积增大，或实性成分增多，考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时，应考虑及时外科介入。AIS的处理流程如图 1所示。

1.

原位腺癌的处理流程图

Management of adenocarcinoma in situ

【肺科共识——原位腺癌】

术前随访

可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。

术前检查

术前推荐薄层胸部CT平扫，无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查。

手术指征

1.长期随访，结节持续存在；

2.对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8 mm且边界清楚的pGGN)；

3.结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；

4.随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量；

5.随访中，结节明显增大或密度变实；

6.患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病，或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过10年。

手术原则与手术切除范围

1.如病灶位于周边"优势部位"：行肺楔形切除；

2.如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内：行亚肺段或肺段切除；

3.病灶处于多个肺段之间或支气管根部，切除需要联合肺段切除或肺叶切除者，不推荐或慎重选择手术；

4.手术切缘应符合基本肿瘤学原则；

5.术中冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。

淋巴结清扫范围

术中无需淋巴结清扫或采样。

术后辅助治疗

术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。

预后

完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%。

术后随访

如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。

3. 微浸润腺癌

MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm)，主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死^[1]。其在影像学上多数表现为pGGN，也有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节。在Lee等^[21]的研究中，三类影像表现的比例分别为53.8%、42.3%和3.8%。在pGGN中，结节的直径及特殊影像征象的有无决定结节的浸润性。持续存在的，直径≥10 mm的pGGN是MIA的一个CT特征^[22]，其CT值约为(-536.2±113.1) HU^[8]。分叶征、胸膜牵拉^[7]和支气管充气征^[5]的出现可作为MIA与AAH/ AIS鉴别的要点。而对于部分实性结节，根据其内实性成分的比例来区分浸润前病变(AIS/MIA)和浸润性腺癌至关重要。MIA的实性成分最大径一般小于5 mm^[23-26]，实性面积占比总面积(consolidationtotumor ratio, C/T) < 0.25^{[25, 27, 28]}，结节CT值约为(-517.5±161.2) HU，实性部分平均CT值为-194.7 HU^[15]。对于实性成分的测量目前仍存在较多争议。Fleischner学会推荐在纵隔窗中进行^[3]，然而也有研究^[29]指出肺窗上测量得到的实性成分与病理诊断更为符合。故仍需更多的研究来解答这个问题。表现为实性结节的MIA较少见^[15]。

PET/CT对于pGGN良恶性鉴别及术前分期的价值有限，假阴性率高^[30]：pGGN的摄取很低或无摄取；部分实性结节大多数呈低摄取(随着实性成分比例增加，摄取值会相应升高)。pGGN很少出现气道内转移或远处转移，传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低，径向探头EBUS下，GGN病变可表现为暴风雪征，活检有利于此类病灶的术前确诊^[31]。pGGN发生远处转移或气道内转移的风险小，术前无需进一步检查^{[17, 18]}，目前有待进一步大规模证据证实。

若影像学上高度怀疑MIA，则需考虑手术切除。术中对于肺部结节的定位方法包括术中肉眼观察、卵圆钳胸膜表面滑动定位、术中手指触诊定位、术中胸腔镜B超探头定位，术中CT定位等。对于直径大、CT值高或靠近胸膜表面或肺裂的结节，多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。术前定位则包括3D重建、CT引导下标记、电磁导航支气管镜引导定位、Virtual Assisted LungMapping(VAL-MAP)等。术前CT引导定位包括：胸膜表面亚甲蓝注射、经皮肺穿刺放置微弹簧圈、经皮肺穿刺Hookwire定位、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位等。

大量研究^{[32, 33]}表明，在肿瘤小于2 cm的Ia期患者中，肺叶切除与亚肺叶总体生存无显著差异。影像评估若为MIA，目前的国际共识是局部切除即能达到痊愈。手术方式需遵循个体化原则，综合病灶的具体部位以及患者的身体状况制定最优方案。如病灶位于周边"优势部位"，可行楔形切除；病灶位置较深，但仍位于某一个肺段，可考虑行肺段切除；病灶位置处于两个或多个肺段之间或支气管根部，需行肺叶切除或联合肺段切除。术中冰冻诊断AIS/MIA是可行的。在Liu等^[34]的研究中，AIS/MIA术中冰冻和术后病理的诊断一致率高达95.9%，术后病理升级为浸润性腺癌的发生率为4.6%，其中贴壁型占56.5%，腺管型占39.1%，乳头型占4.3%。在He等^[35]的研究中，术中冰冻与术后病理不一致的发生率为4.41%。根据我院经验，若术中行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：若为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；若为贴壁型、乳头型或腺管型，建议随访^[36]。

综上所述，可疑MIA病灶具有手术切除的指征。肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体状况。完全切除后肿瘤学预后良好，目前文献报道5年生存率可达100%，累积复发率为0%^{[37, 38]}，由于样本量较小，仍需进一步临床研究证实。MIA的处理流程如图 2所示。

2.

微浸润腺癌的处理流程图

Management of minimal invasive adenocarcinoma

【肺科共识——微浸润腺癌】

术前随访

可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。

术前检查

术前推荐薄层胸部CT平扫，而头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺等为非必须检查项目，可根据患者具体情况进行选择。

手术指征

1.长期随访，结节持续存在；

2.对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论)；

3.随访中，结节明显增大或密度变实；

4.患者不伴有影响其生命的其他系统严重基础疾病或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过5年。

手术原则与手术切除范围

1.若病灶位于周边"优势部位"：行肺楔形切除；

2.若病灶位置较深，但仍位于某一肺段内：行肺段切除；

3.病灶位于多个肺段之间或支气管根部：行联合肺段切除或肺叶切除；

4.手术切缘应符合基本肿瘤学原则。

淋巴结清扫范围

术中冰冻病理初步诊断为MIA者，无需淋巴结清扫或采样。

术后辅助治疗

术后无需放疗、化疗或靶向治疗。如果术中病理为MIA，行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。

预后

完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%，累积复发率为0%。

术后随访

若无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。

4. 浸润性肺癌

浸润性肺癌即具有手术切除的指征，因此术前的准确判断至关重要。影像学上，非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节)，直径大于8 mm或体积大于300 mm3^[25]，边界存在毛刺征，则恶性可能大^[2]。部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm^[23]，或者实性面积占比总面积(consolidation-to-tumor ratio)大于25%^[28]，或者肿瘤纵隔窗消失率(tumor disappearance ratio)小于50%^[39]，往往提示结节已呈浸润发展。对于pGGN，结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值 > -472 HU则提示为浸润性肺癌^[40]。同时，患者年龄(55岁-74岁)、吸烟史( > 30年包、或戒烟年限 < 15年)、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)和职业接触史(石棉)等均应纳入结节综合评价^[41]。

对疑诊浸润性肺癌，术前检查需判断结节的可切除性，主要评估肿瘤临床分期和患者躯体功能^[41]。前者包括原发肿瘤评估(胸部CT、支气管镜)，纵隔淋巴结评估(纵隔镜、EBUS或EUS-FNA^[42])，和远处转移情况[(PET/CT、上腹部超声/CT(包含肾上腺)和头颅磁共振检查]。躯体功能评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查(血常规、肝肾功能和凝血情况) ^[41]。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)指南规定若术后第一秒用力呼气量预计值(ppoFEV₁%)和/或一氧化碳弥散量预计值(ppoDLCO%)小于30%，或者峰值氧耗量(VO_2peak)小于10 mL/kg/min或小于35%预计值，则为手术高危人群，围术期死亡率较高^[43]。对于FEV₁%和DLCO%均大于80%者，往往可耐受全肺切除术^[44]。

戒烟指导和呼吸功能锻炼应贯穿肺癌手术治疗的始终。ERS/ESTS指南建议术前应至少戒烟2周-4周，否则将增加术后并发症发生的风险^[44]。围术期有效的呼吸功能锻炼，也可增加手术安全性，同时减少住院天数^[45]。

选择何种手术方式和途径主要与肿瘤生物学特性、患者因素和手术者经验有关。目前研究已证实微创手术，如电视辅助胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在早期肺癌治疗的远期预后，包括局部控制率和长期生存率，不亚于传统开胸手术^{[46, 47]}；并且在围术期安全性、住院花费和生活质量方面优于开胸手术^{[47, 48]}。

手术切除范围主要与肿瘤大小和位置等因素有关，也受患者肺功能和基础疾病的影响。目前NCCN和ACCP指南均指出，解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是早期非小细胞肺癌手术切除的标准术式^{[41, 49]}。近些年研究发现对于早期肺癌(< 2 cm)，亚肺叶切除术和肺叶切除术在远期生存率上并无统计学差异^[50]，尤其在亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结采样时^[51]。亚肺叶切除应保证足够的切缘，且切缘直径需大于2 cm或大于肿瘤直径。ACCP指南认为，对于pGGN直径小2 cm，在保证切缘的情况下，也可行亚肺叶切除^[49]。欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology, EMSO)指出，结节在PET-CT上呈低摄取可能是亚肺叶切除的良好指征^[52]。最近一项基于SEER大数据的研究显示，对于 < 1 cm的肿瘤也可行楔形切除术^[53]。相比以上的研究和指南，英国胸科协会(British Thoracic Society)分析了既往相关文献，认为亚肺叶切除仅适用于pGGN，对于部分实性结节，目前支持亚肺叶切除的证据尚不足^[2]。但也有研究认为，pGGN和部分实性结节行亚肺叶切除和肺叶切除，在3年无复发率上无显著差异^[54]。实性结节是否可行亚肺叶切除，仍有待进一步临床研究证实。在组织学类型上，多数研究表明鳞癌则更推荐行标准肺叶切除术^[55]。对于老年、心肺储备功能较差患者，亚肺叶切除亦是一个较好的选择^[56]。

对于术中淋巴结处理的方式，是否淋巴结清扫比纵隔淋巴结采样提高肺癌总体生存期，仍存在较多争议^[57]。对于清扫或采样个数，随机对照试验(ACOSOG Z0030)研究结果认为至少采样12个淋巴结^[58]，AJCC指南推荐至少采样6个淋巴结，其中需有3站取自纵隔淋巴结(包括第7组)，3站取自肺内淋巴结^[59]。

浸润性腺癌患者，推荐常规行基因突变检测(推荐常规检测靶标包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET)。目前关于术后辅助治疗，对已行完整切除的Ia期肺癌患者不推荐行辅助治疗^[60]，Ia期的微乳头型肺癌，复发风险较高，是否需要辅助治疗，尚缺乏证据，目前已有相关临床研究开展。对于Ib期肺癌，如果存在复发的高危因素，如肿瘤细胞低分化(或组织学亚型为微乳头型或实体型)、病理上存在血管或脏层胸膜受侵、淋巴结情况未评估、或者手术切除范围仅为楔形切除，则推荐行辅助化疗^[41]。对于完整切除的Ⅱ期-Ⅲ期肺癌，推荐术后行全身性辅助治疗，包括化疗或靶向治疗(基因检测突变阳性者) ^[61]，切缘阳性者需增加切除范围或在术后辅以放疗^[41]。

在早期肺癌预后方面，腺癌病理亚型是影响预后的主要因素。根据2011年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类^[1]，将浸润性腺癌分为五大类，包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。其中微乳头型和实体型预后最差，腺泡型和乳头型预后次之，贴壁型预后较好^{[62, 63]}。浸润性腺癌的处理流程如图 3所示。

3.

浸润性腺癌的处理流程图

Management of invasive adenocarcinoma

【肺科共识——浸润性腺癌】

术前检查

术前推荐薄层CT平扫，必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/ CT检查，或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病。

手术原则与手术切除范围

解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺癌的标准治疗方式，如果病灶较小的非实性结节(< 1 cm)，或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌，可以考虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。

淋巴结清扫范围

推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。

术后辅助治疗

根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。

术后随访

按肺癌NCCN指南随访。

5. 肺部多发结节的处理

由于胸部CT影像技术的不断提高，同期多发肺部磨玻璃结节(synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN)的检出率也呈上升趋势；研究显示，大约20%-30%的GGN患者，存在肺内多发的GGN病变。目前多数学者认为其更可能是同期多原发肺癌(synchronous multiple primary lung cancers, SMPLC)，而非转移性肺癌^[64]。其中多原发病理类型为腺癌者约占80%以上^[65]。

关于同期多原发肺癌的诊断，目前主要依据Martini标准(M -M标准)和ACCP指南。1 9 7 5年Martini和Melamed率先建立了同期多原发肺癌的临床病理诊断标准^[66]，包括：(a)肿瘤部位不同且相互独立；(b)组织学类型不同；(c)组织学类型相同，但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流区域无癌，无肺外转移。随后，在2013年ACCP指南对其做了更新^[67]，具体为：(a)组织学类型不同，分子遗传学特征不同，或起源于不同的原位癌；(b)组织学类型相同时，肺癌位于不同肺叶，且无N2、N3转移，无远处转移。分子生物学检测对诊断同期多原发肺癌有了很大的提高，如克隆分析(clonality analysis)、杂合性丢失(loss of heterozygosity)等，但也同样面临着挑战，如肿瘤细胞内在异质性^[68]。

同期多发肺部结节的术前检查，往往需要行PETCT和/或头颅磁共振排除远处转移，并通过胸部CT、支气管镜对纵隔情况进行评估。多发肺部结节的分期，根据最新国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)提出的8版分期指南，对已确诊的多原发肺癌患者，应根据每一个肺癌结节分别制定肿瘤-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis, TNM)分期。对于CT上表现为多发GGNs的肺癌患者(多数为贴壁型腺癌、微浸润腺癌或原位腺癌)，T分类则根据最高结节的T分期，然后在括号内标注多发GGNs个数(#)或用字母"m"表示。

对同期多发肺部结节的治疗，目前相关高质量的研究较少。一项针对全球范围的调查研究发现，81%的外科医生倾向行手术切除，手术方式以肺叶切除术(针对主要病灶)联合肺段切除术(针对次要病灶)为主^[69]。有研究结果显示，仅主病灶与患者生存期相关，而是否存在残留结节、残留结节是否增长、有无新发GGNs均与预后无关^[70]。因此，对于多发GGN，手术切除范围应根据结节具体位置而定，需优先考虑主病灶的切除^[71]。如果多个GGN处于同一肺叶内，可行多处肺楔形/肺段切除、或者整个肺叶切除；如果多个GGN位于同侧的不同肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，可行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除。研究发现，手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后，而行全肺切除术患者则预后较差^[72]。因此，对于SMGN切除所有病灶时，需在符合肿瘤学原则的基础上，尽可能保留肺功能；亚肺叶切除(楔形切或段切)是可行的手术方式，但不推荐行全肺切除术^[73]。

如果多个GGN位于双侧肺，可同期或分期行肺切除术。2013年ACCP指南规定，若考虑为多原发肺癌，则应尽量做到根治性切除^[67]。同期或分期的选择，主要取决于患者心肺储备功能，并且与术者及医院经验相关。同期手术可通过一次手术麻醉将病灶全部切除，减少再次手术创伤的应激^[74]。双侧同期手术增加围术期手术风险，特别是呼吸衰竭的风险。分期手术时，由于前次手术创伤，往往需间隔6周-8周的时间窗，这对于患者是一种精神消耗。如果同期手术安全，应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；如果同期手术存在风险，应先切除主病灶，在情况允许下再行对侧手术^[68]，一般要求肺的总切除范围不宜超过10个肺段。分期手术时则应先切除主病灶，二期再行对侧手术。双侧浸润性病变行双侧纵隔淋巴结清扫/采样时，应注意神经保护(膈神经和迷走神经)，以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。

多原发肺癌预后公认的危险因素包括纵隔淋巴结侵犯和最高肿瘤T分期^[75]。而多发结节的个数、位置是否位于同侧肺、以及组织病理学是否一致对预后的影响，目前仍有争议^[76]。关于辅助化疗，目前尚无明确研究证实其能使多原发肺癌患者生存获益^[72]；因此辅助化疗的选择，仍应根据肿瘤分期，而非结节个数。

总的来说，对于肺部多发GGN疑诊多原发肺癌时，应评估纵隔淋巴结情况(PET/CT、EBUS或纵隔镜)，如果N2淋巴结阳性，则不推荐手术治疗；N2淋巴结阴性时，根据患者病灶分布，心肺功能及体力状况，来决定是切除所有病灶，还是切除主病灶；应根据术者和医院经验选择同期或分期手术，但不推荐行单侧全肺切除术，慎重行同期双侧肺叶切除术。当CT表现多发GGN时，应优先处理主病灶；对于次要GGN病灶，如在同侧，且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。对于无法完全切除所有病灶的患者，残余病灶应进行密切随访，若随访过程中病灶出现进展，可根据患者情况，考虑再次手术、立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT)或多学科综合治疗。多发肺磨玻璃结节的处理如图 4所示。

4.

多发肺磨玻璃结节的处理流程图

Management of multiple ground-glass nodules

【肺科共识——多原发磨玻璃结节】

术前检查：术前推荐薄层平扫CT，必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/CT检查，或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病。

手术原则与手术切除范围：多原发肺癌的治疗原则为主病灶优先，兼顾次要病灶。多个GGN处于同一肺叶内，可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，如多个GGN位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，行多处肺段切除或楔形切除，符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，不推荐行全肺切除术。如多个GGN位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术。双侧手术者，同期双侧肺叶切除需要慎重考虑，肺的总切除范围不宜超过10个肺段。优先处理主病灶；对于次要GGN病灶，如在同侧，且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。

淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。

术后辅助治疗：多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准，结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据。

术后随访：按肺癌NCCN指南随访。