Reconstruction mammaire

Résumé

Objectif

Présenter aux prestataires de soins primaires un résumé complet des options en matière de reconstruction mammaire et de leurs complications.

Sources de l’information

Une recherche documentaire a été effectuée dans PubMed, sans restrictions relatives à la date de publication, à l’aide des expressions de recherche en anglais breast reconstruction, summary, review, complications et options. Les niveaux des données probantes varient de I à III.

Message principal

Étant donné la hausse des taux de survie au cancer du sein, la prise en charge doit changer de cap pour inclure aussi la restauration de la qualité de vie de la patiente après le cancer. La reconstruction mammaire joue un rôle majeur pour un retour à la normale chez ces femmes. Les femmes qui subissent une mastectomie éprouvent souvent des difficultés quant à leur image corporelle et à leur estime de soi, et elles évaluent leur qualité de vie à la baisse. La carte des voies pathologiques d’Action Cancer Ontario préconise que toutes les femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein qui pourraient avoir besoin d’une mastectomie soient envoyées en consultation en chirurgie plastique pour discuter des options de reconstruction avant l’opération.

Conclusion

Les connaissances et les conseils des médecins de soins primaires sont essentiels pour bien orienter et appuyer les patientes dans leur processus décisionnel quant à la reconstruction mammaire. Il est nécessaire de bien comprendre les facteurs de sélection des patientes, les options contemporaines de reconstruction mammaire et les résultats attendus.

Le cancer du sein demeure la forme de cancer la plus courante qui touche les femmes au Canada (1 femme sur 9)¹. La probabilité de développer la maladie est plus grande chez certaines femmes (porteuses des mutations aux gènes comme le BRCA1, le BRCA2 et le TP53). Des améliorations au diagnostic et aux traitements ont augmenté la survie, qui atteint 87 %^2,3, ce qui entraîne un besoin de se concentrer sur la restauration de la qualité de vie après le cancer. Des études font valoir que les femmes qui ont subi une mastectomie éprouvent des difficultés relativement à leur image corporelle et à leur estime de soi, ce qui entraîne une évaluation à la baisse de leur qualité de vie ^4,5. Une reconstruction mammaire après la mastectomie peut atténuer ou éliminer ces séquelles négatives de l’intervention prophylactique ou oncologique. Il a été démontré qu’il s’agit de l’un des plus importants déterminants du bienêtre fonctionnel et psychosocial, de la santé à long terme et de la satisfaction des patientes par rapport aux femmes qui ont subi une mastectomie sans reconstruction^6,7. Toutefois, les taux de reconstruction mammaire au Canada demeurent faibles, allant de 2,7 à 18,5 %⁸. Toutes les femmes ne sont pas candidates à cette intervention ou désireuses de la subir, mais toutes devraient avoir le choix et sentir qu’elles ont été conseillées de manière appropriée pour prendre une décision en toute confiance. La clé pour atteindre cet objectif ambitieux se situe dans la mobilisation de l’équipe de santé tout entière.

En 2015, Action Cancer Ontario (ACO) a publié une carte des voies pathologiques sur le cancer du sein⁹, qui préconisait que toutes les femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein opérable et nécessitant une mastectomie soient envoyées en consultation en chirurgie plastique pour discuter des options de reconstruction, avant la date prévue de leur opération. L’algorithme explique aussi les traitements appropriés et les options de reconstruction selon la patiente.

Sources de l’information

Une recherche documentaire a été effectuée dans PubMed sans restrictions relatives à la date de publication à l’aide des expressions de recherche en anglais breast reconstruction, summary, review, complications et options. Les guides de pratique clinique produits par des organisations spécialisées en cancer ont aussi fait l’objet d’un examen. Nous avons fait une recherche supplémentaire dans les références de certains articles et dans celles des lignes directrices. Enfin, l’expérience d’importants leaders d’opinion canadiens experts en reconstruction mammaire a été prise en compte pour fournir un aperçu le plus à jour et complet possible des options actuelles en matière de reconstruction. Les données probantes sont de niveaux I à III.

Message principal

Les connaissances et les conseils du médecin de soins primaires sont essentiels durant la période du diagnostic et de la prise de décisions. Étant l’une des plus précieuses ressources durant le déroulement du traitement contre le cancer du sein, le médecin de soins primaires doit comprendre et soutenir la décision entourant les options actuelles de reconstruction mammaire. Malheureusement, la plus récente revue exhaustive que nous ayons trouvée et qui soit rédigée spécifiquement à l’intention des médecins de soins primaires remonte à plus de 35 ans¹⁰, et beaucoup de choses ont changé depuis. La présente revue a pour but de fournir une mise à jour actuelle sur les options de reconstruction qui offre aux médecins de soins primaires des paramètres de discussion avec les femmes qui sont candidates à une reconstruction mammaire afin de leur offrir du soutien.

Réfuter les idées erronées

Un nombre déplorablement élevé des croyances de patientes et de professionnels de la santé à propos de la reconstruction mammaire sont désuètes et fausses. Les patientes croient qu’elles sont trop âgées¹¹ et que leur désir de subir une reconstruction relèverait de la vanité. Elles s’inquiètent que la reconstruction nuise au traitement contre le cancer ou croient que la reconstruction mammaire est dangereuse et truffée de complications.

En réalité, il n’y a pas de contre-indications absolues à la reconstruction mammaire. Évidemment, la santé générale de la patiente, de même que le type et le grade du cancer doivent être pris en compte. Certains facteurs, comme l’obésité morbide et le tabagisme, limitent les options. Par ailleurs, dans la plupart des cas, les facteurs reliés à la santé et à la tumeur influenceront le type et le moment de la reconstruction, plutôt que le fait que la reconstruction soit ou non une option. La reconstruction en elle-même n’entraîne pas de hausse de la récurrence ni de difficultés accrues dans la surveillance.

Moment choisi pour la reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire immédiate, exécutée durant la même opération que la résection oncologique, a pour avantages distincts de réduire le nombre total d’interventions, de procurer de meilleurs bienfaits psychologiques et de préserver une bonne partie de la peau du sein lui-même et, potentiellement, le mamelon. Une reconstruction différée pourrait être recommandée pour les patientes à un stade avancé de la maladie, celles pour qui des incertitudes persistent quant au contrôle de la maladie et celles qui ne sont pas intéressées ou prêtes à prendre une décision sur la reconstruction au moment de la procédure oncologique (Tableau 1).

Tableau 1.

Moment de la reconstruction mammaire : immédiate c. différée.

MOMENT	DÉFINITION	CANDIDATE IDÉALE	AVANTAGES	INCONVÉNIENTS
Immédiate	La procédure de reconstruction est commencée durant la même opération que la mastectomie ou la tumorectomie	En santé Cancer de bas grade Plus faible probabilité d’avoir besoin de radiothérapie après l’opération Dans les cancers dont les stades sont avancés ou inconnus, une partie de la reconstruction mammaire peut commencer immédiatement	Préservation de la peau originale et possiblement du mamelon Moins d’interventions Bienfaits psychologiques considérables (évite la difformité des seins)	Opération plus longue Rétablissement plus long Biologie tumorale inconnue, d’où une nécessité variable d’une thérapie adjuvante postopératoire
Différée	La procédure de reconstruction s’effectue des mois ou des années après la mastectomie ou la tumorectomie	Ne peut pas tolérer une intervention chirurgicale et un rétablissement plus longs Exige une radiothérapie postopératoire Multiples facteurs de risque importants (tabagisme, diabète, maladie vasculaire, etc.)	Plus de temps pour prendre une décision relative à la reconstruction Décisions prises en se fondant sur la pathologie réelle de la tumeur Plus de temps de préparation pour le rétablissement	Nécessité d’opérations multiples Opérations plus compliquées (en raison de la disparition de l’enveloppe du sein et possiblement du mamelon) Effets psychologiques de la difformité du sein jusqu’à la reconstruction

Incisions de la mastectomie

Avant de prendre une décision sur la technique reconstructive, un choix doit être fait par le chirurgien général, si possible en consultation avec le chirurgien plastique, concernant le type de mastectomie approprié. Lorsqu’une reconstruction immédiate n’est pas prévue, le chirurgien procède à une incision horizontale pour enlever l’excès de peau avec le spécimen de la mastectomie et permettre à la peau qui reste de se refermer nettement, à plat sur la cage thoracique. Si une reconstruction immédiate est planifiée, l’incision est modifiée pour préserver le plus possible de la peau du sein. Traditionnellement, la mastectomie de « préservation de la peau » s’effectue par une excision du mamelon et de l’aréole, en forme d’ellipse, laissant derrière une cicatrice horizontale et la majeure partie de la peau originale du sein. De nos jours, chez les patientes appropriées, on peut utiliser une approche de « préservation du mamelon ». Dans ces cas, les chirurgiens décideront de l’endroit où procéder à l’incision d’accès pour enlever les tissus mammaires sous-jacents tout en préservant la peau, le mamelon et l’aréole par-dessus. Il est souvent possible d’envisager une approche de préservation du mamelon si la patiente répond aux critères suivants :

• la tumeur ne touche pas la région autour du mamelon;

• les seins de la patiente sont de petite ou moyenne taille (généralement des bonnets de A à petit C);

• la position actuelle du mamelon de la patiente est bonne (ptose minimale).

Les divers types d’incisions sont montrés à la Figure 1.

Figure 1.

Types d’incisions de mastectomie : A) Horizontale (mastectomie de préservation de la peau), B) de réduction de la peau, C) de préservation du mamelon, inframammaire, et D) de préservation du mamelon, incision radiale.

Options de reconstruction mammaire

Les options de reconstruction mammaire se classent en 2 catégories : alloplastique (par prothèse) ou autologue (par tissus) (Tableau 2). La reconstruction par implant est actuellement le type de reconstruction mammaire le plus courant en Amérique du Nord¹². Les progrès considérables réalisés tant dans la technologie des implants que dans les techniques ont permis une reconstruction esthétiquement plaisante, efficace et sécuritaire chez la plupart des patientes atteintes de cancer du sein. Pareillement, des avancées, particulièrement dans le domaine de la microchirurgie, ont permis des transferts de tissus de diverses parties du corps ne causant qu’une morbidité minimale au site donneur. Les 2 catégories de reconstruction mammaire peuvent être immédiates ou différées.

Tableau 2.

Types de reconstruction mammaire : alloplastique c. autologue.

TYPE	CANDIDATE IDÉALE	AVANTAGES	INCONVÉNIENTS	COMPLICATIONS
Alloplastique (par implant)	Habitus corporel de moyen à mince (absence d’un excès de tissus pour une reconstruction autologue)	Aucun site donneur Opération plus courte Moins de complications à court terme Moins de cicatrices Rétablissement plus rapide	Souvent une entreprise à étapes multiples Plus long intervalle avant d’être terminée Difficulté d’obtenir la symétrie dans les cas unilatéraux Exige l’entretien et le changement de l’implant	Contracture capsulaire Mauvais positionnement Rupture Plissement et visibilité de l’implant Apparence et sensations moins naturelles
Autologue (par tissus)	Exige un excès suffisant de tissus mous au site donneur Comorbidités majeures minimales N’est pas obèse	Utilisation de ses propres tissus Apparence et sensations naturelles qui changent avec la patiente au fil du temps Symétrie plus facile à réaliser dans les cas unilatéraux	Site donneur étendu Intervention plus longue et plus difficile sur le plan technique Rétablissement plus long Plus de complications à court terme	Échec partiel ou complet des lambeaux Morbidité du site donneur, y compris déhiscence de la plaie, affaiblissement, hernie ou protubérance

Reconstruction par implant alloplastique : La reconstruction alloplastique (Figure 2) est habituellement effectuée en 2 étapes comportant l’insertion d’un expanseur tissulaire, puis son remplacement par un implant. Une approche « d’insertion directe de l’implant » permet la reconstruction avec l’implant permanent au moment de la mastectomie. Le Tableau 3 offre des conseils pour décider de l’approche à choisir. La reconstruction alloplastique comporte des interventions plus courtes et un rétablissement plus facile, mais exige possiblement une surveillance constante ou un ajustement ultérieur de l’implant. L’opération chirurgicale peut prendre de 1 à 2 heures par côté et le retour aux activités normales est prévu dans les 2 à 3 prochaines semaines. Les activités physiques et la levée d’objets lourds sont restreintes pendant 6 semaines.

Figure 2.

Types de reconstruction par implant alloplastique : A) Reconstruction en 2 étapes; B) reconstruction « directe à l’implant ».

Tableau 3.

Types de reconstruction alloplastique (par implant).

TYPE	DÉFINITION	DÉTAILS TECHNIQUES	AVANTAGES	INCONVÉNIENTS
En 2 étapes	Effectuée en 2 étapes : Étape 1 : insertion d’un expanseur tissulaire sous le muscle pectoral Étape 2 : remplacement par un implant avec ou sans greffe d’adipocytes, avec ou sans reconstruction du mamelon	Remplissage de l’expanseur (par injections transcutanées) à chaque semaine ou 2, jusqu’à l’obtention du volume approprié (Figure 4) Utilisation de greffes d’adipocytes pour reconstruire les défauts de la tumorectomie	Contributions constantes de la patiente sur la taille souhaitée Possibilité de raffinement et d’ajustements ou d’interventions auxiliaires (reconstruction aréolo-mamelonnaire, greffes d’adipocytes, rajustement de la pochette aux fins de symétrie, etc.)	Opérations multiples
Par implant direct	Insertion de l’implant définitif au moment de la mastectomie	Peau robuste et saine nécessaire au moment de la mastectomie Insertion d’un échafaudage interne (greffon dermique acellulaire ou treillis synthétique) au site de la mastectomie pour aider à soutenir l’implant Intervention appropriée pour un sein de taille petite ou moyenne et une ptose minimale seulement	Aucune injection hebdomadaire de solution saline	Difficile sur le plan technique Éventuelle nécessité d’une deuxième opération (pour le contour, la symétrie, la reconstruction aréolo-mamelonnaire, etc.)

Reconstruction par tissus autologues : La reconstruction autologue (Figure 3) utilise la peau, les adipocytes et les muscles de la patiente pour reconstruire le monticule du sein. Il existe 2 principales techniques de reconstruction autologue : par lambeau pédiculé ou libre. Les avantages et les inconvénients de chacune sont décrits au Tableau 4. Les lambeaux pédiculés viennent des tissus proches du sein, et la vascularisation du monticule du sein se fait par la circulation sanguine originale. Au nombre des types de lambeaux pédiculés figurent celui du grand dorsal et celui du grand droit abdominal ou TRAM (pour transverse rectus abdominis myocutaneous en anglais). Autrement, des lambeaux libres peuvent être prélevés d’une région à proximité ou plus éloignée du sein. Ils sont déconnectés de leurs vaisseaux sanguins originaux et reconnectés dans la région du sein par des techniques microvasculaires spécialisées. On utilise le plus souvent le lambeau DIEP (acronyme anglais pour lambeau perforateur de l’artère épigastrique inférieure profonde), qui provient de la peau et des tissus de l’abdomen vascularisés par les vaisseaux sanguins DIEP pour créer la forme du sein. Les types courants de reconstruction mammaire autologue sont décrits au Tableau 5.

Figure 3.

Reconstruction mammaire par tissus autologues : A) et B) Reconstruction à partir de l’abdomen; C) à partir du grand dorsal.

Tableau 4.

Avantages et inconvénients de la reconstruction mammaire autologue : lambeau pédiculé c. libre.

RECONSTRUCTION MAMMAIRE AUTOLOGUE	AVANTAGES	INCONVÉNIENTS
Lambeau pédiculé	Plus simple sur le plan technique Durée plus courte de l’opération Plus faible risque d’échec complet ou partiel du lambeau	Perte potentielle de fonctionnement en raison du muscle sacrifié : - TRAM pédiculé – perte de force abdominale et taux plus élevé de hernies abdominales - Grand droit dorsal – réduction de l’ampleur des mouvements et de la force des extrémités supérieures ; sensations de « serrement »
Lambeau libre	Capacité de prélever une plus grande quantité de tissus Aucun sacrifice de muscle sous-jacent	Complexe sur le plan technique Durée plus longue de l’opération Séjours plus longs à l’hôpital Risque d’échec du lambeau plus élevé

TRAM—grand droit abdominal (transverse rectus abdominis myocutaneous).

Tableau 5.

Types courants de reconstruction mammaire autologue (par tissus).

TYPES	DÉFINITION	CANDIDATE IDÉALE
Lambeau pédiculé
TRAM pédiculé	Grand droit abdominal Similarité en couleur, en texture et en longévité des tissus de l’abdomen inférieur Séparation du grand droit abdominal de son attache au pubis et repli par-dessus la région du sein avec la peau sus-jacente et les tissus sous-cutanés	Saine quantité de tissus abdominaux excessifs (sans obésité) Opération unilatérale
Grand dorsal	Lambeau versatile provenant du dos Utilisation du muscle seul ou avec la peau sus-jacente Petite quantité de volume de masse	Patiente mince (insuffisance de tissus abdominaux) Peau généralement endommagée considérablement par la radiothérapie
Lambeau libre
DIEP	Même tissu que le TRAM pédiculé sans sacrifier le muscle droit sous-jacent Dissection des vaisseaux provenant du muscle et anastomose microvasculaire créée pour les vaisseaux récepteurs dans la poitrine	Patiente en santé Cas bilatéraux Souhait de prélever de grandes quantités de tissus
SGAP	Peau et adipocytes provenant de la partie supérieure de la fesse	Réservée à des cas particuliers (p. ex. insuffisance de tissus abdominaux ou échec d’une reconstruction antérieure avec des tissus abdominaux)
TUG	Peau, adipocytes et petit muscle provenant de la partie supérieure de l’intérieur de la cuisse

DIEP — perforateur de l’artère épigastrique inférieure profonde, SGAP — perforateur de l’artère glutéale supérieure, TRAM — grand droit abdominal (transverse rectus abdominis myocutaneous), TUG—gracilis supérieur transversal.

La reconstruction autologue exige une opération plus longue qui implique le site donneur et le site récepteur. C’est pourquoi la reprise d’activités sédentaires (p. ex. marcher ou s’asseoir pendant une durée prolongée) se fait après 2 semaines, mais de nombreuses activités sont restreintes pendant une période allant jusqu’à 8 semaines. Un séjour à l’hôpital de 1 à 4 jours est habituellement nécessaire.

Greffe adipocytaire dans la reconstruction mammaire : La greffe d’adipocytes autologues (Figure 4) consiste à prélever des tissus graisseux par liposuccion d’une région du corps éloignée du sein et à l’injecter ensuite avec de petites canules dans la région du sein. Cette intervention sert le plus souvent à raffiner et à optimiser le résultat, comme auxiliaire dans les 2 types de reconstruction mammaire¹³ ou pour corriger des défauts partiels de la mastectomie¹⁴. Elle est actuellement utilisée dans certains cas comme principale méthode pour la reconstruction du sein au complet. Il s’agit d’un matériau de remplissage favorable, en raison de sa disponibilité, de la facilité de son prélèvement et de sa compatibilité biologique¹³. L’abondance de cellules souches dérivées du tissu adipeux contenues dans les adipocytes transférés a aussi le potentiel de permettre à ces lipocytes de réparer les tissus du sein endommagés par le traumatisme chirurgical ou la radiation. Cette technique a élargi les options de reconstruction chez de nombreuses patientes qui n’auraient pas été auparavant de bonnes candidates. De nombreuses études ont démontré qu’il s’agit d’une technique sécuritaire et compatible avec l’imagerie de surveillance¹⁵, et qu’elle n’influence pas le risque de récurrence du cancer^16,17.

Figure 4.

Greffe adipocytaire pour reconstruction de défauts après la tumorectomie

Reconstruction des défauts de la tumorectomie : Comme option de rechange à la mastectomie, de nombreuses femmes subissent une thérapie conservatrice du sein. Ce traitement comporte une tumorectomie suivie par la radiation, et la survie à long terme après la thérapie est équivalente à celle de la mastectomie^18,19. Quoique cette approche laisse la majeure partie du sein intacte, jusqu’à 40 % des patientes peuvent avoir des anomalies inesthétiques et des déformations au sein à la suite de l’ablation de la tumeur^20–23. La nouvelle discipline de la chirurgie oncoplastique combine la tumorectomie avec la restructuration immédiate des tissus adjacents pour préserver le galbe idéal du sein. Dans de nombreux cas, le sein du côté opposé sera équilibré en même temps par réduction ou remodelage (Figure 5). Quoiqu’elle soit possible par greffe d’adipocytes autologues, par transfert de lambeaux de tissus autologues ou par remodelage des tissus locaux²⁴, la correction de ces défauts en différé est beaucoup plus difficile.

Figure 5.

Réduction mammaire oncoplastique

Ce problème met en évidence la nécessité d’envisager la chirurgie plastique éventuelle tôt dans la décision de suivre une thérapie conservatrice du sein lorsqu’un défaut majeur est possible.

Reconstruction du mamelon et de l’aréole : La reconstruction du complexe aréolo-mamelonnaire (CAM) (Figure 6) est la dernière étape de la reconstruction du sein et elle est habituellement effectuée une fois que le monticule du sein est guéri et bien établi dans sa position définitive. La restauration inclut le mamelon saillant et la pigmentation. Pour la reconstruction du mamelon, des lambeaux de peau de la région peuvent être modelés et pliés pour produire un mamelon saillant, un greffon peut être prélevé du mamelon du sein controlatéral ou encore un tatouage en 3 dimensions peut servir à donner l’illusion d’un mamelon saillant. La pigmentation du CAM peut être obtenue par un tatouage ou une greffe de peau^25,26. Les patientes sont généralement très satisfaites, quoique le manque de protubérance à long terme du mamelon soit un problème courant²⁷. Ces interventions sont souvent effectuées sous anesthésie locale, en clinique.

Figure 6.

Reconstruction aréolo-mamelonnaire : A) Tatouage en 3 dimensions, B) reconstruction du mamelon avec lambeau local et C) tatouage après la reconstruction du mamelon.

Procédures auxiliaires : Pour de nombreuses femmes, des procédures secondaires, comme les greffes adipocytaires, l’ajustement ou le remplacement des implants, ou encore le raffermissement de la peau, sont nécessaires avec le temps. Dans les cas de mastectomie unilatérale, des procédures d’équilibrage, comme la réduction, l’augmentation ou la mastopexie mammaire controlatérale, peuvent être effectuées dans l’immédiat ou en différé pour obtenir une symétrie appropriée.

Résultats et complications

Résultats : De nombreuses études récentes se sont intéressées aux résultats, aux complications et aux taux de satisfaction après une reconstruction mammaire. Quel que soit le type d’intervention, la plupart des femmes constatent une amélioration dans la qualité de vie, de même que dans le bien-être psychologique et émotionnel, l’image de soi, et la symétrie et l’équilibre corporels. Les études signalent uniformément que les femmes qui ont subi une reconstruction mammaire, si on leur pose la question, indiquent qu’elles prendraient la même décision si c’était à refaire et recommanderaient la reconstruction à une amie aux prises avec cette décision^4–7.

Complications : Les complications particulières à la reconstruction mammaire dépendent de l’option choisie (Tableau 6)²⁸. Parmi les complications associées aux implants figurent la contracture capsulaire (durcissement de la capsule mammaire interne), un mauvais positionnement de l’implant (inapproprié ou changé, le plissement de l’implant, la visibilité du rebord, une apparence ou une sensation peu naturelle. Au nombre des complications plus particulières à la reconstruction autologue, on peut mentionner celles au site donneur, comme un retard dans la guérison de la plaie, une protubérance ou une hernie abdominale et, à l’occasion, un affaiblissement du site donneur. Les difficultés à produire une belle forme, une taille appropriée et une bonne symétrie sont des problèmes associés à la fois à la reconstruction par implant et par tissus autologues.

Tableau 6.

Complications associées à la reconstruction mammaire.

COMPLICATION	ALLOPLASTIQUE	AUTOLOGUE
Infections aux sites chirurgicaux	0,37 fois plus probables	...
Hématome ou formation de sérome	0,56 fois plus probable	...
Nécrose de la peau ou des tissus mous	...	2,79 fois plus probable
Déhiscence de la plaie	Aucune différence	Aucune différence
Échec de la reconstruction	0,14 fois plus probable	...
Thrombose veineuse profonde	Aucune différence	Aucune différence
Embolie pulmonaire	Aucune différence	Aucune différence

Données tirées de Tsoi et coll.²⁸

Surveillance après une reconstruction mammaire.

Aucune donnée n’étaye l’utilité d’une mammographie de dépistage systématique après une mastectomie et une reconstruction. De plus, aucune donnée ne fait valoir que la reconstruction mammaire cache une récurrence locale ou nuit à la survie^29,30. La mastectomie a pour but d’enlever tous les tissus du sein et, s’il y a une petite quantité résiduelle de tissus mammaires, elle se trouve presque toujours sous la peau du sein. Par conséquent, les récurrences locales après une mastectomie se présentent habituellement sous forme de récurrence dermatologique, parce que la peau est physiquement séparée de la cage thoracique par la reconstruction mammaire^31,32. L’examen clinique de la cage thoracique et des seins reconstruits peut détecter les récurrences dermatologiques et devrait se faire durant les rendezvous de suivi des survivantes du cancer du sein^29,33. Action Cancer Ontario recommande l’imagerie diagnostique (comme la mammographie, l’échographie, l’imagerie par résonnance magnétique) principalement pour les seins reconstruits des patientes symptomatiques^9,34.

Financement.

Au Canada, la plupart des provinces couvrent la reconstruction mammaire à la suite d’une mastectomie. Il y a lieu de consulter les barèmes des prestations pour obtenir plus de renseignements^35,43.

Information à l’intention des patientes.

Il existe de nombreuses sources de renseignements pour aider les patientes à mieux comprendre leurs options de reconstruction mammaire. Des ressources en ligne ou sous forme imprimée sont accessibles dans les sites web d’Action Cancer Ontario⁴⁴ et de la Société canadienne du cancer. Une campagne internationale de sensibilisation à la reconstruction mammaire se tient chaque année, le troisième mercredi d’octobre. De plus, des activités lors de la BRA Day (Journée de sensibilisation à la reconstruction mammaire) constituent d’excellents moyens pour renseigner les patientes au sujet des options et améliorer l’accès à la reconstruction mammaire. Des renseignements sur les sources d’information et les événements se trouvent en ligne⁴⁶.

Changements comportementaux.

Étant donné qu’il n’y a pas de contre-indications absolues à la reconstruction mammaire, il est quand même possible d’optimiser l’intervention chirurgicale pour les femmes qui l’envisagent avec l’appui de leur médecin de soins primaires, comme l’abandon du tabagisme et la perte pondérale.

Conclusion

Toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein devraient recevoir de l’information au sujet de la reconstruction mammaire aussitôt qu’une prise en charge chirurgicale est envisagée, comme le préconisent les lignes directrices d’Action Cancer Ontario⁴⁷ et d’autres guides de pratique clinique semblables dans le monde entier. Il existe à l’heure actuelle de nombreuses options efficaces pour la reconstruction mammaire, qui font en sorte que presque toutes les patientes atteintes de cancer du sein peuvent s’en prévaloir. Il s’agit d’options par implant et par tissus autologues, qui peuvent être effectuées dans l’immédiat ou en différé.

Certaines femmes choisiront de ne pas subir de reconstruction mammaire, mais toutes devraient recevoir des renseignements et un soutien appropriés pour prendre une décision éclairée. Le médecin de soins primaires demeure l’une des ressources les plus précieuses pour les femmes qui amorcent le cheminement d’un traitement contre le cancer du sein. C’est pourquoi il importe de se tenir au fait des options accessibles à ces femmes.

Points de repère du rédacteur

• ▸ Le cancer du sein demeure la forme de cancer la plus commune chez la femme au Canada (1 femme sur 9), mais les améliorations dans le diagnostic et les traitements ont augmenté la survie à 87 %. La reconstruction mammaire peut améliorer la qualité de vie des patientes qui subissent une mastectomie, mais les taux de reconstruction au Canada restent encore faibles. De nombreuses options efficaces sont accessibles pour la reconstruction, ce qui rend presque toutes les patientes qui ont besoin d’une mastectomie candidates pour cette intervention.

• ▸ Action Cancer Ontario recommande que toutes les femmes qui ont reçu un diagnostic de cancer opérable exigeant une mastectomie soient envoyées en consultation en chirurgie plastique pour discuter des options de reconstruction, avant la date prévue de la mastectomie.

• ▸ Le présent article explique les options de reconstruction, les résultats et les complications. Il présente aussi des conseils qui peuvent servir à aider les patientes à décider parmi les diverses options. Certaines femmes choisiront de ne pas recourir à la reconstruction mammaire, mais toutes les femmes devraient être informées et appuyées de manière appropriée pour qu’elles puissent prendre une décision éclairée.