经气管镜电圈套器联合CO₂冷冻及氩等离子体凝固等治疗77例气道内肿瘤和息肉

Abstract

Background and objective

To observe the clinical effects and safety of endobronchial electrocautery snare combined with CO₂ cryosurgery for the treatment of tracheobronchial obstructive lesions.

Materials and methods

Seventy-seven patients with airway tumor or granuloma were retrospectively reviewed, including 70 malignant airway obstruction and 7 benign airway lesions, for the treatment of endobronchial electrocautery snare plus CO₂ cryosurgery and argon plasma coagulation (APC).

Results

Eighty-five endobronchial snares were performed in 77 cases. 42.9% of the obstructive lesions were located in right bronchial orifice, 38.3% in main trachea 21.4% in left bronchial orifice. 89.7% of the malignant tumor was mixed type of lesions (endobronchial plus bronchial or external bronchial), only 10.3% was endobronchial. Obstructive stenosis was significant relieved after snare (80% before vs 20% after, P < 0.01) in all patients. Karnofsky Performance Status (KPS) and shortbreath score were obviously improved after snare. There was no severe complications related to the procedures.

Conclusion

Endobronchial electrocautery snare is an effective and safe approach for tracheobronchial obstructions with few complications.

近年来随着电子支气管镜下介入治疗技术的发展，大气道内肿瘤的消除并不困难，常用的方法有高频电刀、氩等离子体凝固（argon plasma coagulation, APC）、激光、CO₂冷冻、内支架置入等。电圈套器是一种特殊类型的高频电刀，广泛应用于消化道肿瘤或息肉的电切摘除^[1]，在气道息肉或肿瘤的治疗中也有应用^{[2, 3]}，但远未普及。作者总结77例临床应用电圈套器联合CO₂冷冻等治疗气道内大肿瘤的经验，供同行参考。

1. 材料与方法

1.1. 临床资料

回顾性分析自2010年2月-2012年3月收治的77例大气道内肿瘤或息肉患者，年龄33岁-84岁（平均年龄60.9岁±1.3岁），其中男性54例，女性23例。

气道内病变性质：气道内恶性肿瘤70例，其中原发癌30例，包括鳞癌11例，腺样囊性癌8例，腺癌、腺鳞混合癌、小细胞癌（small cell lung cancer, SCLC）和类癌各2例，鳞癌合并SCLC、肉瘤样癌、粘液表皮样癌各1例。气管转移癌40例，来源于肺癌29例（其中鳞癌24例，腺癌3例，腺鳞混合癌和SCLC各1例，食管癌5例，甲状腺癌3例，肾癌2例，大肠癌1例）。

气道内良性病变7例，其中4例良性肿瘤（血管球瘤2例，脂肪瘤和纤维瘤各1例），气管切开后气道息肉2例、气道淀粉样变1例。

所有患者均经胸外科大夫会诊，认为不适合手术切除。

本方案经医院伦理委员会同意，并经患者本人和/或家属签署知情同意书，愿意接受气管镜介入治疗。

1.2. 操作方法^[4]

1.2.1. 气管镜及配套设备

1.2.1.1. 电子支气管镜（简称软镜）

所用软镜为日本PENTAX-EPM3500。按电子支气管镜操作常规进行，术前给予无痛镇静及局部喷射麻醉，术中持续静脉镇静麻醉。

1.2.1.2. 硬质镜

所用硬质镜为德国Karl Storz（Tutlingen）。操作在手术室进行。麻醉前面罩吸氧，预氧合5 min-10 min。术前10 min静脉滴注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，以抑制气道内过多的分泌物。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。患者诱导前5 min应用咪哒唑仑2 mg静注，随后静注芬太尼1 μg/kg^-2 μg/kg，1%异丙酚（1 mg/kg^-2 mg/kg）。然后给予肌松剂阿曲库铵0.5 mg•kg^-1，待肌颤消失、下颌肌肉松弛后即可经口插入硬质镜。维持药物浓度为1%异丙酚1 mg/kg•h^-1-2 mg/kg•h^-1，瑞芬太尼0.1 μg/kg•min^-1-0.2 μg/kg•min^-1。然后接麻醉呼吸机及高频喷射通气，通过硬质镜后端的操作孔进行各种操作。

1.2.2. 气管镜介入治疗设备

氩等离子体凝固（APC）所用设备为德国产CESEL 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端（能见到探针标志为准），在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。APC输出功率为30 W-50 W，氩气流量为0.8 L/min-1.6 L/min。烧灼过程中勿需停止吸氧，但以间断烧灼为宜（每次5 s-10 s左右），时间不能太长，并不断用活检钳取出碳化凝固的组织（碳化的组织易燃烧着火）。

高频电发生器（PSD-20、UES-30）为日本奥林巴斯公司生产及电圈套器型为南京微创公司生产。电凝功率30 W-40 W。电切时将圈套器环绕肿瘤基底部，手拉紧收缩圈套器，然后启动高频电凝，通电时间5 s-10 s，即可切除肿瘤。再用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出。对基底部较大或不能圈套的肿瘤，则用冻切的方法。

冷冻机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型和德国ERBE。软式可弯曲冷冻探头直径1.9 mm-2.3 mm，探针末端长度5 mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5 s-10 s，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血，则结合APC止血。

1.2.3. 电圈套器适应证

主要用于有蒂肿瘤或息肉的切除。也可用于宽基底的腔内肿瘤。特殊情况亦可用作电切刀。

1.2.4. 疗效判断

根据作者的经验，将中央型气道分为8个区^[5]：主气管等分为3部分，自上而下为1、2、3区；隆突为4区；右主支气管为5区；右中间段支气管为6区；左主支气管近1/2段为7区，远1/2段为8区。不同的区域应采取不同的治疗方法。

气道狭窄再通的疗效判断标准^[6]：完全有效（complete response, CR）：腔内病灶完全清除，功能恢复正常；部分有效（partial response, PR）：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善；轻度有效（mild response, MR）：狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散；无效（no response, NR）：病变未消除，狭窄未缓解。

气促分级采用美国胸科协会气促评级标准^[7]：0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。

1.3. 统计处理

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析，采用t检验分析组间差异。生存时间起点以接受电圈套器的第1 d开始计算，术后3个月随访1次，随访至少半年。生存率用Kaplan-Meier公式计算。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 圈套的病变所处气道的部位

由表 1可见，70例恶性肿瘤患者进行了78例次大气道电圈套器等治疗，肿瘤部位发生于右侧支气管（5区+6区）30个（42.9%），主气管（1区+2区+3区）24个（38.3%），左侧支气管（7区+8区）15个（21.4%）。原发和继发恶性肿瘤两组间无明显差异，均以3区和5区最常见。7例良性病变发生部位无规律可言。

1.

圈套的病变所处气道的部位

Airway sites treated by electric snare

Airway sites	32 sites with primary airway tumor (n1/%)	46 sites with secondary airway tumor (n2/%)	7 sites with beingn airway diaeases (n3/%)
1	2 (5.4)	1 (2.2)	1 (14.3)
2	3 (8.1)	2 (4.3)	1 (14.3)
3	5 (13.5)	11 (23.9)	1 (14.3)
4	0 (0)	1 (2.2)	1 (14.3)
5	7 (18.9)	14 (30.4)	1 (14.3)
6	5 (13.5)	4 (8.7)	0 (0)
7	2 (5.4)	4 (8.7)	1 (14.3)
8	5 (13.5)	4 (8.7)	0 (0)
Right upper bronchus	2 (5.4)	0 (0)	0 (0)
Left lower bronchus	1 (2.7)	0 (0)	0 (0)
Left upper bronchus	0 (0)	1 (2.2)	1 (14.3)

根据病变所处管壁上的位置，30例原发性恶性肿瘤有32个病变部位：管内+管壁+管外20个（62.5%），管内+管壁8个（25%），管内4个（12.5%）。40例转移性肿瘤有46个病变部位：管内+管壁+管外20个（43.5%），管内+管外22个（47.8%），管内4个（8.7%）。转移性肿瘤组（管内+管壁）明显多于原发肿瘤组（P < 0.05），其它两组无明显差异。恶性肿瘤混合型（两种以上病变）占89.7%，单纯管内型仅占10.3%。

2.2. 气管镜下所采用的方法

本组77例患者采用气管镜下圈套治疗85例次，其中只有3例次单独在电子支气管镜下完成，其余82例次均采用硬质气管镜结合电子支气管镜完成。30例原发肿瘤圈套治疗32例次，40例转移性肿瘤完成圈套治疗46例次。所有70例恶性肿瘤患者接受气管镜治疗平均每例3.8±0.4次。

2.3. 圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况

由表 2可见，除良性病变组KPS圈套器治疗前后无明显差别，其余各项治疗指标圈套器治疗前后均有明显变化（P < 0.01）。

2.

圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况

Changes of airway obstruction and clinical situations before and after treatment

	Malignant tumor (n=70)	Benign diseases (n=7)
Comparison between before and after treatment (*P < 0.01).
Obstruction (%)
Before treatment	84.0±2.2*	80.0±10.6*
After treatment	22.2±3.3	22.9±10.4
KPS (%)
Before treatment	62.9±2.2*	70.0±6.9
After treatment	80.6±1.6	82.9±8.1
Breathlessness score
Before treatment	2.8±0.1*	2.4±0.4*
After treatment	1.3±0.1	0.7±0.4

圈套器治疗前气道内堵塞多较严重（图 1A，图 2A），用电圈套器结合冷冻可将肿瘤或息肉取出（图 1B，图 2B），术后见创面平整，周边发白、凝固，无穿孔发生，出血较少、可控。有蒂的肿瘤可一次性切除，较大的或宽基底的肿瘤需多次圈套器套扎，或与冷冻、APC等结合应用。治疗后气道内病变大多消失，管腔通畅（图 1C，图 2C）。

1.

左下肺癌切除术后右主支气管内转移（男，60岁）。A：硬质气管镜下可见右主支气管开口被一肿物堵塞，表面光滑，质地柔软；B：用电圈套器结合CO₂冷冻将右主支气管内肿物（1 cm×2 cm）取出；C：肿瘤取出后管腔通畅，其蒂部位于右主支气管内侧壁，残部用APC烧灼。

Right bronchus metastasis after left lower lobectomy with lung cancer (M, 60 yrs). A: A obstructive mass with smooth and soft could be found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: The mass (1 cm×2 cm) was removed by electric snare and CO₂ cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the mass was originated from the inner wall of right bronchus.

2.

右主支气管炎性息肉（男，53岁）。A：气管镜下可见右主支气管开口被一菜花样肿物堵塞，表面呈结节状；B：先后3次用电圈套器结合CO₂冷冻将右主支气管内肿物（2 cm×3.5 cm）取出，病理为炎性息肉；C：息肉取出后管腔通畅，其蒂位于右上支气管内侧壁，残部用APC烧灼。

Inflamatory granuloma in right bronchus (M, 53 yrs). A: A cauliflower-like and nodular mass was found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: A pathologically proved inflamatory granuloma was removed by 3 times of procedures with electric snare and CO₂ cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the granuloma was originated from the inner wall of right bronchus. The remaining was destroyed by argon plasma coagulation (APC).

经治疗后，78例次恶性肿瘤CR 24例次（占30.8%），PR 47例次（60.3%），MR 7例次（9.0%）。有效率（CR+PR）为91%，临床获益率（CR+PR+MR）为100%。良性病变CR 4例（57.1%），PR 2例（28.6%），MR 1例（14.3%）。

根据Kaplan-Meier生存曲线，恶性肿瘤生存时间超过1年者占27.1%（原发气管癌与转移性气管癌相似）。中位生存时间为6个月，平均生存时间8.3个月（图 3）。

3.

恶性气管癌患者生存曲线

Survive curve of patients with malignant airway tumor

3. 讨论

高频电刀是一种将电能转换成热能，切除病变组织或消融的热凝切技术。我国于1984年开始采用经支气管镜高频电刀对气管支气管良恶性肿瘤、炎性肉芽肿等进行治疗^[8]。电圈套器是一种特殊的高频电刀，主要用于有蒂肿瘤或息肉的切除。电圈套器是消化镜必不可少的工具，已成为一个重要的产业。但在呼吸领域，电圈套器只有零星的应用和报告，远未形成产业。

气道内大的肿瘤或息肉是呼吸内镜大夫最棘手的问题，由于瘤体较大，一般的活检钳难以抓取。既往作者对气道内大的肿瘤或息肉主要采用APC、冻取等方式治疗^{[4, 9]}，但有出血及窒息等风险，且手术时间长，治疗次数多。

本文所套取的病变组织以右主支气管最常见，次为主气管下段。肿瘤或息肉均位于管腔内。单纯管腔内病变较少，大多为混合型（管内型合并管壁型或合并管外型）。

电圈套器最适合于有蒂的肿瘤或息肉。电圈套器主要由圈套钢丝、塑料套管和手柄组成，圈套器张开后的形状多呈椭圆形，也有六角形、新月形等。治疗时调整好镜身位置，从钳道伸出圈套器，根据病变的大小打开圈套，套住病变，以圈套器外套管的前端贴住病变，再逐渐收紧圈套，根据需要套住病变的大小。套住后可稍微前后移动圈套器，在通电中逐步收紧圈套器，直至病变切除。对有蒂肿瘤或息肉，将圈套器套于蒂上并通电后，即可将组织电凝切除，一般不会引起出血。对切下的较大的组织，可用三爪异物钳取出或冻取。对于无蒂息肉，电灼时应先以高渗盐水或1:10, 000肾上腺素溶液注入肿瘤或息肉基底部1点-2点，每点1.0 mL，然后圈套切除隆起的组织。对基底部较大或不能直接圈套的肿瘤，可将电圈套器电凝探头稍突出鞘管，置于病灶上，通电10 s-30 s，多次点击电凝，使病灶凝固、炭化（相当于电切刀的作用）。或将组织切割成多块，以便于圈套器套取。

作者既往用气管镜治疗气道内肿瘤，一般需5.9次^[10]。本组资料只需3.8次，每次所需的时间也明显减少。经圈套器等治疗后，气道内阻塞明显减轻，临床症状明显改善，气促评分明显减低。经综合治疗后，恶性肿瘤CR达30.8%，PR达60.3%，MR达9.0%，有效率91%，临床获益率100%。良性病变CR达57.1%，PR达28.6%，MR达14.3%。

治疗过程均较安全，无1例发生大出血、穿孔或死亡等严重并发症。恶性肿瘤中位生存时间6个月，超过1年者占27.1%。

总之，高频电圈套器治疗气道阻塞，疗效明显，且费用较低，手术创伤小，并发症少，术后恢复快，值得临床广泛应用。