Abstract
背景与目的
纵隔淋巴瘤或右上肺癌是导致上腔静脉阻塞综合征（superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS）的常见病因。气管腔内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）在纵隔占位疾病的诊断方面，与外科手术相当。本研究旨在探讨全麻状态下EBUS-TBNA在SVCOS临床病因诊断中的安全性及可行性。
方法
2012年6月-2013年6月25例伴有SVCOS全麻状态下接受EBUS-TBNA的患者，其中男16例，女9例；年龄33岁-76岁，中位62.5岁。
结果
24例病理学证实为恶性肿瘤，确诊率为96.0%（24/25），1例未能获得明确病理诊断；所有患者均未出现与操作相关的并发症，包括大量出血与气胸。
结论
对伴有SVCOS的患者，全麻状态下EBUS-TBNA仍是一种确诊率高、安全可靠的微创检查方法，可作为其他手段不能明确病理诊断的常规检查。
Keywords: 气管腔内超声引导针吸活检术, 上腔静脉阻塞综合征, 临床应用
Abstract
Background and objective
Mediastinal lymphoma or right upper lung cancer is a common cause of superior vena cava obstruction syndrome (SVCOS). Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration (EBUS-TBNA) biopsy is applied for the diagnosis of mediastinal mass disease. The aim of this study is to explore the safety and feasibility of EBUS-TBNA biopsy under general anesthesia for the clinical diagnosis of SVCOS.
Methods
Twenty-five cases of SVCOS received EBUS-TBNA under general anesthesia between June 2012 and June 2013. The group consisted of 16 male and 9 female patients aged 33 years to 76 years, with a median age of 62.5.
Results
Twenty-four cases were confirmed to be of malignant pathology, and one case failed to yield a clear pathological diagnosis. No patient experienced any complications related to the operation, such as heavy bleeding and pneumothorax.
Conclusion
For patients presenting with SVCOS, EBUS-TBNA under general anesthesia is a safe and reliable inspection method of high diagnostic yield. This method can be used for routine examination when other means cannot obtain clear pathological diagnosis.
Keywords: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, Superior vena cava obstruction syndrome, Clinical application
上腔静脉阻塞综合征（superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS）是因上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉不全或完全堵塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血流不同程度受阻，从而表现为头颈、颜面及上肢淤血、水肿及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征[1]。80%的上腔静脉阻塞源于纵隔淋巴瘤或右上肺癌侵犯纵隔，导致其管腔外压狭窄或管腔栓塞。通常情况下，未获得病理诊断前为了缓解上腔静脉梗阻的严重症状，多采用近距离照射进行治疗[2]。但是，组织学诊断对上腔静脉阻塞病因的鉴别优于经验性放疗，对部分肿瘤而言，尤其是小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非霍奇金淋巴瘤，系统性的化疗仍为其首选；并且，对纵隔病灶的照射往往会导致病理诊断的困难，使后续的治疗变得更为复杂[3]。气道肿瘤病理诊断可借助常规气管镜检查获得，但对伴有SVCOS的患者气管镜下活检被认作是高风险的操作，它可明显增加出血及气道水肿的风险[4]。随着气管腔内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）的临床逐渐推广及其对纵隔占位诊断地位的确立，EBUS-TBNA作为一种相对成熟、安全的操作，应有切实的理论基础可指导其在SVCOS的临床应用。但喉罩辅助通气全麻状态下为SVCOS的患者实施EBUS-TBNA，麻醉医师担忧甚多。现结合我院对25例SVCOS患者喉罩辅助通气全麻状态下EBUS-TBNA的实施情况，分析其在SVCOS中应用的安全性及可行性。
1. 资料和方法
1.1. 一般资料
2012年6月-2013年6月在河南省肿瘤医院发现有SVCOS并接受EBUS-TBNA的25例患者，男16例，女9例，年龄33岁-76岁，中位年龄62.5岁。所有患者术前常规接受胸部增强计算机断层扫描（computer tomography, CT），无明显重要脏器功能障碍及手术禁忌，且签署超声内镜下诊疗知情同意书。根据胸部CT扫描行放射治疗而无临床症状的SVCOS患者不在其中；事先知道SVCOS的病因或因良性因素比如导管相关造成的上腔静脉栓塞而在CT上无异常纵隔病灶的患者也应排除。
1.2. 麻醉方法
静脉全麻辅助局部表面麻醉，监测患者心率、血压及血氧饱和度。为减少呼吸道及口腔内分泌物，术前静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。依次静脉给予丙泊酚2 mg/kg-2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg-0.2 mg/kg及舒芬太尼2.5 μg/kg-4.0 μg/kg进行诱导。充分供氧2 min-4 min后置入喉罩，接Y型双腔支气管通气接头机控呼吸。术中以丙泊酚5 mg-10 mg输注行麻醉维持，间断追加舒芬太尼、顺式阿曲库铵；同时以2%利多卡因2 mL-3 mL间断经支气管镜注入，减少患者呛咳、躁动。术毕视情况给予新斯的明及阿托品进行拮抗。
1.3. 操作方法
常规先行普通支气管检查，对气道进行评估并对呼吸道内的分泌物进行充分吸引，以减少对后续操作的干扰。而后经口罩置入先端带有水囊、扫描频率为7.5 HZ的凸阵探头超声支气管镜（convex probe EBUS, CP-EBUS），以超声主机（EU-2000, Olympus, Tokyo, Japan）装置进行图像处理。实时监测状态下，经工作通道置入专用的22G细针进行穿刺，每个区域穿刺1次-5次。穿刺针的进针深度依超声下每区域淋巴结或肿块的大小而定，及时调整其穿刺角度和深度。但穿刺前进行多普勒扫描，以避免大血管损伤。抽吸标本常规行细胞学及病理学检查。部分标本进行免疫组化指标标记，以进一步明确诊断。本研究未进行及时快速细胞学评估（rapid on-site cytology evaluation, ROSE）。
1.4. 统计学方法
采用描述性研究方法。诊断率以患者EBUS-TBNA确诊的百分比表示。
2. 结果
25例伴有SVCOS的患者进行了25次EBUS-TBNA的规范性操作。右侧气管旁区域（#4R）靶病灶：CT扫描尺径2.55 cm-4.0 cm，平均3.15 cm；超声气道扫描的尺径0.89 cm-2.47 cm，平均2.17 cm。隆突下区域（#7）靶病灶：CT扫描尺径1.75 cm-2.80 cm，平均2.28 cm；超声气道扫描的尺径0.79 cm-2.02 cm，平均1.85 cm。4例仅行#4R区穿刺，1例仅行#7区穿刺，20例同时行#4R区及#7区穿刺。每个区域穿刺1次-5次，平均3次。24例获得明确诊断，其中SCLC 13例，肺腺癌2例，肺鳞癌5例，不典型类癌1例，弥漫大B细胞淋巴瘤1例，低分化非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）2例，明确诊断率96.0%（24/25）。1例未获得明确诊断。其中的1例患者实施EBUS-TBNA前在无病理诊断的前提下按淋巴瘤“CHOP”方案化疗1周期，而后免疫组化结果显示：SCLC(+)、CK(+)、EMA(+)、P63(散在少+)、TTF-1(+)、Syn(+)、CD56(+)和KI-67(70%+)，支持SCLC的诊断（图 1）。另1例因声音嘶哑伴胸闷的患者为迫切缓解症状，先给予经验行的放射治疗1周，EBUS-TBNA后的免疫组化结果为：Syn(+)、TTF-1(-)、NapsinA(+)、CD56(+)、CK7(-), 、P63(-)和CK19(-)，符合不典型类癌的诊断（图 2）。
1.
小细胞肺癌患者的影像、超声及病理资料。A：CT示纵隔内病灶致上腔静脉严重挤压；B：超声探测瘤体边界，多普勒显示瘤体血供；C：弥漫生长的小细胞，浆少，核浓染，并出现大片坏死（HE，×400）；D：免疫组化显示：SCLC(+)（2/HRP ×200）。
The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with small cell lung cancer (SCLC). A: CT showed the severe crushing superior vena cava was caused by the mediastinal lesion; B: Detected the boundary of tumor by Ultrasound, and showed the blood supply of tumor by Doppler; C: The small cells with less pulp and nuclear stain growed diffusely, and large areas of necrosis emerged (HE, ×400); D: Immunohistochemistry showed: SCLC(+)(2/HRP ×200). CT: computer tomography.
2.
不典型类癌患者的影像、超声及病理资料。A：CT示纵隔淋巴结致上腔静脉近完全堵塞；B：穿刺过程中见到病灶内呈强回声影的细针；C：癌细胞排列呈不规则腺样、条索状，胞浆丰富，胞核大小较一致（HE，×400）；D：免疫组化显示：Syn(+)（2/HRP ×200）。
The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with atypical carcinoid. A: CT showed nearly completely blockage of the superior vena cava was caused by the mediastinal lymph nodes; B: The hyperechoic needle shadow in the lesion could be seen during puncture; C: Cancer cells with abundant cytoplasm arranged in irregular adenoid and cords, and the nucleus sizes were more consistent (HE, ×400); D: Immunohistochemistry showed: Syn(+) (2/HRP ×200).
没有发生与EBUS-TBNA操作本身相关的严重出血及死亡病例。3例患者出现血氧饱和度下降，积极增加供氧量后很快得以改善和维持（表 1）。
1.
25例实施EBUS-TBNA患者的临床资料
The clinical date of 25 patients undergoing EBUS-TBNA
| Clinical features | Statistical results |
| CT: computer tomography; EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration | |
| Gender (M:F) | 16:9 |
| Age (Mean±SD) | 60±13 |
| Size of target lesion on CT scan | |
| Right paratracheal region, cm (Mean±SD) | 3.15±1.18 |
| Subcarinal region, cm (Mean±SD) | 2.28±1.06 |
| Diameter of target lesion under utrasound scan | |
| Right paratracheal region, cm (Mean±SD) | 2.17±1.62 |
| Subcarinal region, cm (Mmean±SD) | 1.85±1.43 |
| Number of patients with fine needle | |
| Only right paratracheal region puncture | 4 |
| Only subcarinal region puncture | 1 |
| Both right paratracheal and subcarinal regions puncture | 20 |
| Needle aspirated per station (median [range]) | 3 [1-5] |
| Final diagnosis (total 25) | |
| Small cell lung cancer | 13 |
| Lung adenocarcinoma | 2 |
| Squamous cell carcinoma | 5 |
| Atypical carcinoid | 1 |
| Diffuse large B-cell lymphoma | 1 |
| Non-small cell lung cancer, poorly differentiated | 2 |
| No diagnosis [n (%)] | 1 (4.0%) |
| Complications | |
| Transient desaturation during procedure [n (%)] | 3 (12.0%) |
| Severe bleeding or death | 0 |
3. 讨论
上腔静脉位于右上纵隔，当右上肺肿瘤或其他部位肿瘤致腔静脉后淋巴结转移压迫上腔静脉，而侧支循环失代偿时则会出现面颈部充血水肿、结膜水肿、颈部增粗，并且因静脉受压还会引起血流淤滞、静脉压力增加，甚至血栓形成或出现脑水肿，导致患者迅速死亡[5]。SVCOS及时的诊断对选择适当的治疗是十分必要的，尤其是SCLC或淋巴瘤。30%的SCLC患者得到了系统性的治疗，即便是诊断为NSCLC的患者，通过追加的细胞类型也得到了适当的化疗。之前的放疗可能不是最佳的治疗方案，因为有近40%的情况是受照射的病灶影响了正确的病理分型[6]。Lee[7]在对恶性肿瘤接受EBUS-TBNA的一项研究中揭示了EBUS-TBNA前原发灶的部位和持续时间与最终的诊断无相关性。
至今支气管肺癌仍是导致SVCOS的最常见原因，常规的支气管镜活检似乎是接近这种情况的理想方法。然而，其诊断率不佳，波动于40%-67%，其原因可解释为管腔的外压而无支气管内的浸润。况且，活检后的出血可能会妨碍进一步对组织标本的提取而影响诊断结果[8]。在对SVCOS的研究中，虽然没有标准的治疗方案，但各种方法均可被采取作为一线研究[9]。从我们的经验看，大部分的患者最开始行EBUS-TBNA检查最终结果明确了诊断，队列的剩余部分作为未暴露组，他们是在常规支气管镜或胸腔穿刺术后进行EBUS-TBNA，其在SVCOS中总的确诊率为96.0%。如果有条件的话，ROSE也可同时进行，以确保获得足够的组织，并将针吸数量减少到最少。
在许多情况下，上腔静脉的外压是因来自纵隔、右侧气管旁或隆突下区域的病灶造成的，这些病灶通过常规的经支气管镜穿刺可轻易地获得，其诊断率达67.0%-96.0%[10]。与EBUS-TBNA相比，缺少EBUS监测的TBNA由于出血可造成操作提前的终止。另外，活检期间侧支循环的开放可能会增加大量出血的风险[11]。EBUS有内置的多普勒，它对接近或在病灶内的脉管系统实时鉴别，尤其是由于巨大纵隔肿块造成的解剖扭曲。在接受EBUS-TBNA检查的患者中未出现大出血，但活检时经常可碰到大出血这种并发症。
上腔静脉血管内支架作为SVCOS治疗的一种可行的治疗方案，可快速缓解症状，提高生活质量[12]。我们一位患者在行EBUS-TBNA前的6周已放过血管内支架，并接受低分子量肝素治疗，暂时性地阻止了病情进展，而后行EBUS-TBNA。但并无出血及血栓形成并发症。研究显示即便是有凝血性疾病存在，或有出血风险的脉管良性肿瘤，针吸也是安全的。有初步研究[13]认为在对纵隔肿瘤进行EBUS-TBNA之前放置血管腔内支架可能对非常严重的SVCOS患者来讲是种合理的方法。然而，我们的24例患者顺利的实施了EBUS-TBNA，事先并没放置上腔静脉内支架。事实上，虽然上腔静脉经皮支架置入有很高的成功率和极低死亡率，但譬如心包压塞之类的严重并发症可随时发生[14]。
尽管25例伴有SVCOS的患者全麻状态下顺利地接受了EBUS-TBNA，且未出现严重并发症，但仍需警惕急性肺栓塞、颅内高压等其他潜在风险的出现。需要注意的是操作过程中应严禁经上肢静脉输液给药，以免因回流不畅加重面颈部水肿，诱发颅内压增高而导致死亡。另外，对一般情况差、不能耐受平卧位的患者不应冒险尝试；术者应具备熟练的操作技能，将麻醉及操作时间控制在最短[15]。当然，单纯局麻镇静、镇痛状态下也可安全地进行EBUS-TBNA操作，清醒状态下可更好地有利于术后排痰，但患者对其耐受性及依从性可能不如全麻。总之，SVCOS患者缺乏如锁骨上淋巴结或胸膜积液等易接近的病灶部位时，全麻状态下EBUS-TBNA应是一种安全、微创、确诊率高的方法，并可获得足量的标本用于病理分型和分子分析。
References
- 1.Dempke W, Behrmann C, Schober C, et al. Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome. https://mayoclinic.pure.elsevier.com/en/publications/diagnostic-and-therapeutic-management-of-superior-vena-cava-syndr. MedKlin. 1999;94(12):681–684. doi: 10.1007/BF03044758. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Scagliotti G, Brodowicz T, Shepherd FA, et al. Treatment-by-histology interaction analyses in three phase Ⅲ trials show superiority of pemetrexed in nonsquamous non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2011;24(6):64–70. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181f7c6d4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Cosmo L, Haponik EF, Darlak JJ, et al. Neoplastic superior vena caval obstruction: diagnosis with percutaneous needle aspiration. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002962915368191. Am J Med Sci. 1987;9(3):99–102. doi: 10.1097/00000441-198702000-00006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Wong Matthew K., Terence C, et al. EBUS-TBNA in patients presented with superior vena cava syndrome. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169500212001262. J Lung Cancer. 2012;15(3):4056–4060. doi: 10.1016/j.lungcan.2012.03.015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Tayade BO, Salvi SS, Agarwal IR. Study of superior vena cava syndrome aetiopathology diagnosis and management. J Assoc Physicians India. 1994;42(8):609. [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Jose SS, Beatriz C, Estefania S. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic lymph node metastases from extrathoracic malignancies. https://link.springer.com/article/10.1007/s10585-012-9556-3. J Clin Exp Metastasis. 2013;23(30):521–528. doi: 10.1007/s10585-012-9556-3. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Lee JE, Hyae Kim Y, Lim KY. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169500210000103. J Lung Cancer. 2010;10(7):51–56. doi: 10.1016/j.lungcan.2010.01.008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Chen JC, Bongard F, Klein SR. A contemporary perspective on superior vena cava syndrome. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002961005803083. Am J Surg. 1990;160(4):207–211. doi: 10.1016/s0002-9610(05)80308-3. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Selcuk ZT, Firat P. The diagnostic yield of transbronchial needle aspiration in superior vena cava syndrome. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169500203002939. J Lung Cancer. 2003;11(42):183–188. doi: 10.1016/s0169-5002(03)00293-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Kelly PT, Chin Jr R, Adair N, et al. Bronchoscopic needle aspiration in patients with superior venacaval disease. J Bronchol. 1997;20(4):290–293. [Google Scholar]
- 11.Moonim MT, Gill-Barman Diagnosis and subclassification of thymoma by minimally invasive fine needle aspiration directed by endobronchial ultrasound: a review and discussion of four cases. https://www.researchgate.net/publication/229159655_Diagnosis_and_subclassification_of_thymoma_by_minimally_invasive_fine_needle_aspiration_directed_by_endobronchial_ultrasound_A_review_and_discussion_of_four_cases. J Cytopathol. 2012;27(23):220–228. doi: 10.1111/j.1365-2303.2012.01007.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Chen C, Yang WZ. Value of superior vena cava endoprosthesis insertion + mediastinoscopy in diagnosis of superior vena cava obstruction syndrome. https://www.wenkuxiazai.com/doc/9587c8a8376baf1ffc4fadde.html Fujian Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2008;42(6):542–543. [Google Scholar]; 陈 椿, 杨 维竹. 上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用. https://www.wenkuxiazai.com/doc/9587c8a8376baf1ffc4fadde.html 福建医科大学学报. 2008;42(6):542–543. [Google Scholar]
- 13.Koegelenberg CF, Bolliger CT, Plekker D, et al. Diagnostic yield and safety of ultrasound-assisted biopsies in superior vena cava syndrome. https://www.researchgate.net/profile/Michel_Heuvel/publication/24004843_Diagnostic_yield_and_safety_of_ultrasound-assisted_biopsies_in_superior_vena_cava_syndrome/links/56ade64708aeaa696f2e8749.pdf?origin=publication_detail. Eur Respir J. 2009;174(33):1389–1395. doi: 10.1183/09031936.00128108. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Da Ines D, Chabrot P, Motreff P, et al. Cardiac tamponade after malignant superior vena cava stenting: two case reports and brief review of the literature. http://industry.wanfangdata.com.cn/yj/Detail/NSTLQK?id=NSTLQK_NSTL_QKJJ0217595929. J Acta Radiol. 2010;17(51):256–259. doi: 10.3109/02841850903578807. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Li JF, Wang J, Zhao H, et al. Diagnostic value of mediastinoscopy in superior vena cave obstruction syndrome. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxxxgwk200504024.aspx Zhonghua Xiong Xin Xue Guan Wai Ke Za Zhi. 2005;21(4):236–237. [Google Scholar]; 李 剑锋, 王 俊, 赵 辉, et al. 纵隔镜在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxxxgwk200504024.aspx 中华胸心血管外科杂志. 2005;21(4):236–237. [Google Scholar]