La main de presse: une brûlure pas comme les autres

Summary

Les brûlures du membre supérieur dues au contact avec une presse chaude associent à l’atteinte thermique un traumatisme par compression de sévérité variable. Elles sont rares, surviennent le plus souvent dans le cadre d’accidents de travail suite à une erreur de manipulation et occasionnent des lésions graves multi-tissulaires imposant une prise en charge pluridisciplinaire urgente. Leur retentissement psycho-social est considérable, d’autant plus qu’elles touchent une population jeune.

Introduction

Les brûlures de la main par presse, bien que rares, représentent un traumatisme grave et sont à l’origine de lésions sévères survenant fréquemment dans le cadre d’accident du travail, qui sont souvent dues soit à des manipulations erronées soit à une utilisation de la machine par un personnel non qualifié. Il en résulte souvent une atteinte grave avec des lésions multi-tissulaires. La combinaison de l’écrasement et des brûlures engendrée par les presses chaudes assombrit le pronostic fonctionnel et rend compte de la nécessité d’une prise en charge en plusieurs temps opératoires et d’un suivi multidisciplinaire.

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 16 ans, droitière, victime d’un accident lié à la séquestration de la main et de l’avant bras gauche une presse à repasser à rouleaux dans le cadre d’un accident de travail. Cette patiente, mineure, a arrêté ses études pour subvenir aux besoins de sa famille après le décès de son père. Conformément à la loi marocaine, la mère avait autorisé sa fille à effectuer un travail rémunéré. Elle a bénéficié d’une brève formation préalable à l’utilisation de la machine. La victime a essayé de dégager un vêtement pris dans la machine avec sa main gauche, qui a été happée par l’appareil (Fig. 1). Le temps de contact est estimé à 3 minutes, la température de travail étant de 250°C. La patiente, dirigée initialement vers l’hôpital local distant de 250 km, n’est arrivée dans le service des urgences de l’hôpital de Marrakech que 20 h après l’accident avec un syndrome de loge du membre supérieur gauche associant des lésions sévères et multi-tissulaires à type de nécrose franche et aspect cartonné de la peau au niveau de la main et de l’avant bras gauche, thrombose des vaisseaux sous-cutanés, attitude en rétraction des doigts, mise à nu des muscles de l’avant bras qui étaient également nécrosés, abolition de la sensibilité, de la motricité et des pouls au niveau des segments atteints (Fig. 2). La prise en charge initiale a été une mise en condition de la patiente avec monitoring et prise d’une voie veineuse de bon calibre afin de commencer le remplissage. Secondairement, le bilan biologique complet a mis en évidence des taux de CPK (820U/L – N < 170) et LDH (542-N<245) élevés. La fonction rénale était normale (urée 0.25 mg/L, créatinine 9 mg/L). Une myoglobinurie n’a pas été recherchée. La radiographie standard du membre supérieur gauche n’a pas révélé de fracture associée. Le premier temps chirurgical a consisté en une amputation emportant le tiers distal du bras, vu la non viabilité des tissus atteints (Fig. 3). A deux mois, après plusieurs excisions permettant l’obtention d’un sous-sol de qualité, la patiente a bénéficié d’un deuxième temps opératoire pour couverture des pertes de substance restantes par greffe de peau mince (Fig. 4). Cette greffe s’est infectée mais a pu être préservée par soins locaux et antibiothérapie générale. Un accompagnement psychologique de la patiente durant toute la période de prise en charge a été nécessaire, ainsi qu’à sa sortie de l’hôpital, afin de lui garantir une meilleure insertion socio-professionnelle. Elle est sortie avec des vêtements compressifs et disait vouloir reprendre ses études. Nous n’avons malheureusement pas plus d’informations, faute de l’avoir vue se présenter lors des consultations de suivi.

Fig. 1. Repasseuse à rouleaux.

Fig. 2. Aspect à l’admission (syndrome de loge du membre supérieur gauche).

Fig. 3. État local après amputation.

Fig. 4. Couverture par greffe de peau mince, après 2 mois d’évolution. Aspect du premier pansement après greffe.

Discussion

Les traumatismes multi-tissulaires font parti des enjeux les plus importants en chirurgie de la main. Causés par des accidents de la routes, des outils professionnels (toupie, dégauchisseuse, rabot, presse, etc.), la manipulation d’explosifs instables (main de blast), ou au cours de la vie quotidienne, ils requièrent une prise en charge par un spécialiste en chirurgie de la main dans les plus brefs délais. Les choix thérapeutiques initiaux conditionnent la qualité du résultat fonctionnel, et l’impact socio-économique de ces traumatismes. ^1,2 Dans les formes modérées, la stratégie de prise en charge débute par le parage et la décontamination de la plaie, puis la réparation des lésions ostéo-tendineuses et vasculonerveuses par ostéosynthèse, revascularisation, réparation nerveuse et tendineuse, et enfin la couverture cutanée par greffe de peau ou reconstruction par lambeau.³ En cas de brûlure profonde isolée, l’excision-greffe précoce trouve sa place. Dans les formes sévères ou évoluées, l’indication d’une amputation est d’emblée posée, soit dans le cadre de l’urgence dans un but hémostatique, soit devant des lésions nécrotiques non viables où toute tentative de réparation est vouée à l’échec. Ainsi, les écrasements de la main ou du membre supérieur par presse chaude entrainent des lésions multi-tissulaires, à la fois ostéo-tendineuses, vasculo-nerveuses, ainsi que des brûlures profondes de 3^ème degré, ce qui était le cas de notre patiente. Ils sont rarement décrits dans la littérature, ce qui témoigne de leur faible incidence. De même, sur une période étalée sur 5 ans, c’est le seul cas qui a été pris en charge dans notre institution. Un syndrome d’écrasement (crush-syndrome, syndrome de Bywaters) est à rechercher systématiquement dans ces circonstances.⁴ Il représente les manifestations locales et générales secondaires à une rhabdomyolyse : ischémie de grosses masses musculaires par compression prolongée, à l’origine d’un syndrome compartimental ou syndrome des loges. C’est une urgence médico-chirurgicale, récurrente, survenant lors des catastrophes (effondrements d’immeubles lors de séismes, explosions, attentats… ). La gravité est locale et générale. Sur le plan local, la compression (par l’écrasement lui même et par le myooedème) des éléments vasculo-nerveux conduit à l’ischémie aiguë puis à la perte du membre. Sur le plan général, une insuffisance rénale aiguë d’origine mixte (hypovolémie liée au traumatisme initial et toxicité de la myoglobine précipitant dans les tubules rénaux) peut être à l’origine d’acidose, d’hypocalcémie et d’hyperkaliémie. Dans le cas de notre patiente, il s’agit d’un syndrome de loge localisé au niveau du membre supérieur sans retentissement sur l’état général et notamment sur la fonction rénale

Conclusion

L’association d’une brûlure et d’une compression de l’extrémité du membre supérieur peut être à l’origine de lésions tissulaires considérables. Vu l’importance de ce traumatisme, certes rare, il faut souligner la nécessité de la prévention : d’abord primaire, lors de la manipulation des presses et autres outils professionnels, et l’abolition du travail des mineurs qui est malheureusement encore développé dans notre pays, puis secondaire, lorsque l’accident survient, en assurant une prise en charge spécialisée pluridisciplinaire en urgence, ainsi qu’une rééducation précoce adaptée, afin d’éviter des séquelles fonctionnelles majeures. Ces conditions doivent, dès le stade de l’urgence, et malgré le traumatisme psychologique du patient, lui être explicitées.² Le but d’une bonne prise en charge étant au final un meilleur reclassement professionnel et un minimum de retentissement psycho-social.