Alternative a la greffe de peau pour la couverture des brûlures profondes de la face dorsale de la main en aigu: revue de la littérature

Abstract

The hands are the most commonly affected area in burn injuries and are involved approximately 80% of the time. Because of the thinness of the skin and superficial location of critical structures, the dorsum of the hand needs an optimal coverage to preserve maximum articular mobility and range of motion. The aim of this article is to detail the therapeutic alternatives to skin graft in cases of very deep burns on the dorsum of the hand, and to specify the indications. We reviewed all articles referenced on PubMed, and included all the original articles related to the management of acute burned hands and their different coverage techniques (dermal substitutes and flaps). We excluded articles that dealt only with skin grafting techniques, as well as articles about secondary management (sequelae and reconstruction). One hundred and sixteen articles were found and twenty of these were selected. Alternatives to full-thickness skin grafting are dermal substitutes (Alloderm®, Matriderm®, Integra®) and flaps. In cases of immediately usable autologous donor sites, the combination Matriderm® with a thin skin graft is preferred. Otherwise, we use Integra®. In cases of deep exposure of critical structures and doubtful vascularization quality on the wound, flaps can be discussed (cross-arm, abdominal wall flap…).

Introduction

Les brûlures de la main sont très fréquentes en pratique clinique : elles sont impliquées dans environ 80% des cas et peuvent être à l’origine de séquelles fonctionnelles et esthétiques majeures.^1-4 Elles affectent fréquemment le dos de la main et peuvent entraîner l’apparition de brides rétractiles, de cicatrices hypertrophiques, de raideurs articulaires par rétraction voire nécessiter des amputations pour les lésions les plus profondes en raison de la finesse de la peau dorsale et de la localisation très superficielle et immédiatement sous-cutanée des structures nobles.^1,5 La vitalité de la main peut être elle-même menacée motivant une couverture rapide, fonctionnellement et esthétiquement satisfaisante en utilisant l’alternative thérapeutique la plus adéquate parmi les ressources disponibles afin de permettre la restitution d’une qualité de vie optimale et la réintégration du patient sur le plan social et professionnel.^6,7 La technique chirurgicale la plus couramment utilisée dans la prise en charge en aigu de ces brûlures est l’excision tangentielle précoce et la couverture par greffe de peau mince pleine autologue, éventuellement précédées d’une incision de décharge (en cas de brûlures circulaires).^8,9 Dans les cas de brûlures graves et très profondes, la restauration tissulaire peut nécessiter des procédés plus complexes en raison de l’exposition des structures nobles et du risque articulaire.⁴ L’objectif de ce travail est de détailler les alternatives thérapeutiques à l’excisiongreffe dans les cas de brûlures profondes de la face dorsale de la main et d’en préciser les indications, d’autant qu’il n’existe aucun consensus ce jour.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une revue de la littérature concernant la prise en charge en aigu des mains profondément brûlées, sur une période de 16 ans (de 2001 à 2017).

Nous avons recherché les articles indexés dans les bases de données électroniques Medline et PubMed Central. Pour cette recherche, nous avons utilisé les mots-clés « Hand burns », « Acute », « Deep », « Coverage », « Skin substitutes » et « Flap » (Fig. 1). Les articles ont été sélectionnés indépendamment de la langue et toutes les ressources ont été utilisés pour trouver une version française ou anglaise de ces articles, ou pour en obtenir une traduction. Tous les articles sélectionnés ont été entièrement lus. Nous avons inclus tous les articles originaux relatifs à la prise en charge en aigu des mains profondément brûlées (c’est-à-dire 2ème degré profond et 3ème degré) et leurs différentes techniques de couvertures (dermes artificiels et lambeaux). Nous avons exclu les articles traitant uniquement de couverture par greffe de peau ainsi que les articles de prise en charge secondaire (au-delà d’un mois) dans le cadre de séquelles et reconstruction. Les données extraites présentent les informations sur les auteurs, la date de publication, le type d’étude, le nombre de cas et le type de traitement, ainsi que les résultats et le suivi. Nous avons pris l’initiative de présenter les différents résultats en sélectionnant 3 variables : qualité de la cicatrisation, récupération fonctionnelle et survenue de complications.

Fig. 1.

Résultats

Nous avons identifié cent seize articles au total. Une fois les titres examinés, nous avons réalisé une sélection sur abstract et vingt articles (dix-huit en anglais et deux en français) traitant de techniques de couverture autre que la greffe de peau dans les brûlures profondes de mains ont finalement été inclus. Sur ces vingt articles, trois décrivent de façon générale les techniques d’évaluation et de prise en charges des brûlures profondes de mains, onze font référence à l’utilisation des dermes artificiels et six traitent de la couverture par lambeaux (dont quatre sur le lambeau-greffe abdominal de Colson modifié et un sur le lambeau cross-arm). L’ensemble de ces publications représente un total de cent-vingt-trois patients.

Substituts dermiques

Les substituts cutanés représentent une alternative aux techniques chirurgicales classiques de greffes de peau mince et leur utilisation dans le traitement des brûlures, à la fois en phase aiguë et chronique, a gagné une grande importance.^1-3 Ces substituts ont pour rôle d’empêcher les déperditions thermiques liées à la brûlure et de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité. Nous avons identifié trois articles qui présentent les différents types de substituts dermiques utilisables, un article consacré à l’Alloderm®, deux articles consacrés à l’utilisation du Matriderm® et cinq articles consacrés à celle d’Intégra® double couche.

Alloderm® : Il s’agit d’un greffon dermique acellulaire lyophilisé fabriqué à partird’une homogreffe désépidermisée. Ce derme acellulaire se revascularise via les capillaires du soussol, d’où l’importance de réaliser une excision de qualité. Son application doit être immédiatement associée à une autogreffe de peau mince pleine. Celle-ci cicatrisera parallèlement à la colonisation du greffon par les fibroblastes du receveur. Un seul article traite de l’utilisation de l’Alloderm® dans la prise en charge des brûlures aigues profondes de mains.¹⁰ Il s’agit d’une série de quatre patients avec vingt-six doigts traités. Sur les vingt-six doigts traités, dix-neuf ont montré une couverture cutanée souple et durable avec une mobilité articulaire acceptable. Un doigt a dû être amputé à cause d’une infection. Quatre doigts ont développé une déformation en boutonnière. Trois doigts ont subi une fusion articulaire de l’interphalangienne proximale.

Dermes artificiels, Integra® : Integra® est composé de deux couches distinctes : une matrice tridimensionnelle (couche de régénération dermique) et une couche de silicone. Son application nécessite deux temps opératoires.^1,3 Elle se fait immédiatement après excision chirurgicale de la brûlure. Il ne doit pas y avoir de trace d’infection et l’hémostase doit être complète. Il est indispensable que la couche matricielle adhère intimement au sous-sol. Pour ce faire, il doit être appliqué sans pli ni bulles et être fixé au moyen d’agrafes ou de sutures à points séparés sous légère tension. Integra® doit être dimensionné avec précision pour s’adapter aux berges de la plaie excisée afin de minimiser la formation de cicatrices.¹¹ Au niveau des mains, il est nécessaire de réaliser une immobilisation articulaire en position intrinsèque+ afin de limiter au maximum les rétractions, les attitudes vicieuses et le glissement de la matrice dermique.¹¹ Dans le Centre de Traitement des Brûlés de l’Hôpital Saint-Louis, nous réalisons cette immobilisation par l’intermédiaire d’un fixateur externe (Fig. 2). Celui-ci apporte un véritable bénéfice en terme de qualité d’immobilisation (contrairement à une attelle qui doit être retirée et replacée à chaque pansement), de prise de la greffe, de cicatrisation et de prévention des complications rétractiles. Le fixateur externe a également l’avantage de ne pas abîmer les surfaces articulaires contrairement aux broches de Kirshner. Nous conservons le fixateur externe jusqu’à cicatrisation complète. Entre les deux temps opératoires, on réalise des pansements quotidiens par une association de tulle gras et de crème bétadinée afin de prévenir la survenue d’une collection infectieuse ou d’un hématome sous-jacent, sources d’échec. Le retrait de la couche de silicone se fait à partir du vingt-et-unième jour après application et doit être immédiatement associé à une autogreffe de peau mince pleine. Dans cette revue de la littérature, nous avons identifié cinq articles présentant des résultats intéressants à propos de l’utilisation d’Integra® dans les brûlures profondes de mains. Il s’agit des séries de Cuadra comportant quatorze patients avec un total de dix-sept mains brûlées, Danin concernant vingt-deux patients avec au total vingt-neuf mains brûlées, d’une observation de Verolino qui présente une main profondément brûlée au niveau de la face dorsale avec destruction de l’appareil extenseur, exposition osseuse et ouverture des articulations interphalangiennes, de la série de Weigert qui présente les résultats de quinze patients traités par Integra® pour brûlures des mains avec expositions osseuses, articulaires ou tendineuses et de celle de Dantzer comportant onze patients avec au total quinze mains brûlées.3,6,11-13 Dans la série de Cuadra, la flexibilité de la peau a été comparable à celle de la peau saine dans 88% des cas.3 La série de Danin retrouve un pourcentage élevé (95,7%) de prise de greffe après Integra®.¹² Les auteurs ont également évalué la qualité de la peau en mesurant son épaisseur et sa viscoélasticité chez dix des vingt-deux patients traités par Integra® et ont montré que celles-ci étaient similaires à celles de la peau saine. Dans l’observation de Verolino, le patient a eu une prise de greffe à 95% après formation du néoderme.6 Six mois après l’intervention, les résultats étaient très satisfaisants sur le plan esthétique. Dans la série de Weigert, l’Integra® a permis d’obtenir une couverture durable et de qualité sur le plan esthétique dans treize cas sur quinze (87%).11 Dans la série de Dantzer, le résultat cosmétique observé était excellent et aucune cicatrice hypertrophique n’a été observée sur les zones greffées.¹³ Dans la série de Cuadra, l’amplitude de mouvement articulaire était maximale chez quinze des dix-sept mains traitées. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans la force de préhension de la main brûlée traitée par Integra® par rapport à la main controlatérale saine, près de 4/5ème des patients ont retrouvé leur activité professionnelle normale.3 Le patient de Verolino n’avait pas d’extension active des IP du fait de la destruction de l’appareil extenseur, ce qui a motivé les auteurs à envisager une reconstruction en deux temps selon la technique de Hunter.^6,14 Dans la série de Weigert, l’Integra® a permis d’obtenir une couverture de qualité sur le plan fonctionnel tout en permettant une préhension pollici-digitale satisfaisante dans 87% des cas (13 cas sur 15).¹¹ L’équipe de Dantzer a jugé que les résultats obtenus avec Integra® étaient excellents (en les comparant à ceux retrouvés après greffe de peau mince pleine seule). Les résultats fonctionnels articulaires sont restés stables au fil du temps pour tous les patients traités. La peau greffée après Integra® était souple et permettait un mouvement articulaire et fonctionnel sans limitation.¹³ La série de Danin retrouve un faible taux de complication (10,3% d’infection, 6,9% de décollement dusilicone et 3,5% d’hématome).¹² Dans la série de Weigert, la prise d’Integra® a échoué chez deux patients.¹¹ Les causes d’échec étaient l’absence de coopération et de suivi chez un patient indocile et la présence d’un sous-sol insuffisamment excisé chez un autre patient.¹¹ La série de Dantzer ne rapporte aucun incident (ni perte de l’Integra® ni infection).¹³ Des proautogreffe a été nécessaire chez un seul patient. Dermes artificiels, Matriderm® : La matrice du Matriderm® est acellulaire et le collagène qui la compose sert d’interface à la colonisation cellulaire et à la revascularisation en favorisant la prolifération et la migration des fibroblastes en raison sa faible épaisseur (1 mm ou 2 mm). L’élastine permet d’éviter la rétraction tissulaire et de conférer stabilité et élasticité au néoderme. Son application se fait en 1 seul temps opératoire (Fig. 3). Avant l’application du Matriderm®, on réalise une excision tangentielle des brûlures afin d’obtenir un sous-sol bien vascularisé. Il est recommandé d’utiliser Matriderm ® en application sèche c’est-à-dire de le poser directement sur le sous-sol après l’avoir découpé à la taille de la lésion en laissant un chevauchement d’environ 2 mm tout autour, ce qui permettra son adhésion au sous-sol sans pli ni bulle. Certaines équipes recommandent l’hydratation de la matrice avec du sérum physiologique à l’aide d’une seringue ou d’une compresse imbibée. L’ouverture du pansement doit se faire au cinquième jour post opératoire. Dans cette revue, nous avons isolé deux articles présentant l’utilisation du Matriderm® dans les brûlures de profondes des mains. Il s’agit de la série de Haslik évaluant les résultats de dix brûlures profondes de mains traitées par Matriderm® et de celle de Ryssel étudiant dix-huit patients (trente-six mains au total) atteints de brûlures sévères au niveau de la face dorsale des mains. Dans la série de Haslik, le taux global de prise du Matriderm® a été de 97%.⁷ Contrairement aux greffes de peau conventionnelles, aucune différence de couleur n’a été observée après greffe de peau sur la matrice. Après trois mois, la flexibilité de la zone greffée était excellente (Vancouver Scar Scale – VSS 3,2 ± 1,2). Aucune phlyctène ni cicatrice instable n’ont été observées. Dans la série de Ryssel, la prise d’autogreffe de peau mince pleine n’a pas été compromise par son application simultanée à la matrice dermique (p>0,05).4 Le Vancouver Burn Skin Score (qui évalue la qualité de la peau 6 mois après chirurgie) a montré une peau de qualité significativement supérieure dans le groupe avec substituts dermiques (p=0,02).v Dans les 2 séries, la gamme de mouvement a été significativement meilleure dans le groupe des patients traités avec Matriderm® (p=0,04) que dans celui des patients traités exclusivement par greffe de peau mince pleine.^4,7 Les auteurs n’ont pas abordé la notion de complication dans aucune des séries.

Fig. 2.

Fig. 3.

Lambeaux

La réalisation de lambeaux en urgence est assez rare. Ils sont indiqués en cas de brûlures profondes avec exposition des éléments nobles (tendon, os, articulation, vaisseaux…), dont la vascularisation reste douteuse après excision. Voulliaume et coll présentent les différents types de lambeaux utilisables en aigu et leurs indications en se basant sur 2 critères : état de l’avant-bras (sain/guéri ou brûlé) et surface à couvrir (petite/moyenne/grande) (Fig. 4).⁵

Fig. 4.

Le lambeau-greffe abdominal de Colson (Fig. 5) est fréquemment utilisé.¹⁵ Il associe le prélèvement d’un lambeau « au hasard » au dégraissage d’une greffe de peau totale.^16-18 Sa technique impose la création d’une loge strictement souscutanée adaptée à la taille de la main. Il faut ensuite réaliser la dissection d’un tunnel indépendant pour chaque doigt. Parallèlement, il faut exciser les brûlures au niveau de la main puis embrocher les doigts et enfin procéder à leur empochement dans les loges sous-cutanées. Le sevrage peut se faire en un ou deux temps. La peau abdominale affinée devient la peau de la face dorsale de la main et des doigts. Il faut souvent par la suite plusieurs temps de dégraissage afin d’affiner la peau de la main. Nous avons identifié quatre articles rapportant l’utilisation en aigu de ce lambeau. Il s’agit des séries de Barillo comportant six patients dont un traité par lambeau d’empochement abdominal, Forli comportant six patients, Pradier comportant huit patients et Urushidate comportant sept mains chez cinq patients traitées par le lambeau d’empochement abdominal. Dans la série de Barillo, le lambeau d’empochement abdominal a permis d’obtenir une couverture optimale chez un patient qui présentait une exposition des tendons extenseurs au niveau de la face dorsale de la main.¹⁹ Dans la série de Forli, le dégraissage d’emblée, lors du premier temps opératoire, permet d’obtenir une qualité plastique analogue à une greffe de peau totale tout en y associant la vitalité et la fiabilité d’un lambeau.¹⁶ De plus, grâce à des téguments souples et de bonne qualité, il permet une mobilisation digitale dès son sevrage. Dans la série de Pradier, au cours du suivi de 30 mois, la qualité de la peau du lambeau a été jugée correcte dans 55% des cas, le score de VSS (de 0 à 14, 0 correspondant à la peau normale) était de 2,4.¹⁷ Dans la série d’Urushidate, la couverture obtenue au niveau des mains et les doigts était esthétiquement acceptable.¹⁸ Dans la série de Barillo, la fonction finale de la main n’a pas pu être évaluée car le suivi des patients traités a été difficile (retour dans leur pays d’origine ou perdus de vue).¹⁹ Dans la série de Forli, les résultats fonctionnels à distance étaient satisfaisants, meilleurs pour la main que pour les doigts.¹⁶ En effet, pour ces derniers, il s’agit le plus souvent d’une chirurgie de sauvetage de l’intégrité anatomique. Dans la série de Pradier, au cours dusuivi de 30 mois, le score de Kapanji (qui évalue l’amplitude de mouvement d’opposition du pouce côté de 0 à 10, le maximum correspondant à une opposition jusqu’au pli palmaire distal) était de 4,5 (pulpe du majeur 4, pulpe de l’annulaire 5) et l’amplitude de mouvements des doigts longs (Total Active Motion - TAM) était de 37% de celui d’une main normale.¹⁷ La fonction de la main était limitée dans seulement 2 cas. Les 8 patients pouvaient conduire et 3 ont pu retourner rapidement au travail. Dans la série d’Urushidate, la fonction des mains et des doigts, y compris la gamme d’amplitude de mouvement (Range of motion - ROM) de chaque articulation ont été récupérées avec succès.¹⁸ L’équipe de Barillo n’a retrouvé aucun signe d’infection au niveau du site opératoire lors de la réintervention chirurgicale pour sevrage.¹⁹ Dans la série de Forli, 1 des 6 patients a présenté, au 10ème jour post-opératoire, une souffrance puis une nécrose partielle du lambeau à sa partie centrale, dues à une dissection trop superficielle.16 Celle-ci fut excisée puis comblée ultérieurement par un lambeau interosseux postérieur. Dans la série de Pradier, une complication est survenue chez trois patients : nécrose partielle du lambeau, infection et hématome.17 Dans la série d’Urushidate, un cas d’infection au niveau du 5ème doigt de la main droite est survenu au 5ème jour, contrôlée par des irrigations au sérum physiologique. ¹⁸ Finalement ce doigt, nécrosé lors du sevrage, a dû être amputé.

Fig. 5.

Le lambeau cross-arm (empochement brachial sur le bras controlatéral) est également une alternative intéressante. Il s’agit d’un lambeau cutané (ou fascio-cutané) au hasard réalisé sur le membre supérieur controlatéral lorsque celui-ci est épargné par la brûlure. Il est nécessaire de rapprocher au préalable les 2 bras afin de déterminer la position la plus confortable pour fixer et maintenir le lambeau. Cette technique impose la création d’une loge strictement sous-cutanée adaptée à la taille de l’excision. Il faut donc réaliser des dessins préopératoires pour déterminer la taille et la position des volets du lambeau afin qu’ils puissent être suturés sans tension.²⁰

Discussion

Le traitement chirurgical des brûlures graves de la main (notamment au niveau de la face dorsale) est toujours complexe. Il dépend avant tout de la profondeur des lésions et de l’état des tissus environnants. Dès lors que des éléments tendineux, osseux ou vasculo-nerveux sont exposés, le recouvrement des zones excisées par une simple greffe de peau mince peut être insuffisant et nécessiter l’utilisation d’autres techniques de couverture. Certains facteurs de mauvais pronostic sont importants à prendre en compte pour la décision thérapeutique initiale des brûlures profondes de main.⁵ – L’agent causal. Les brûlures chimiques et surtout les brûlures électriques sont responsables des lésions les plus graves et sont plus fréquentes au niveau des mains que dans toute autre localisation. La prise en charge des brûlures électriques est particulièrement délicate, la propagation du courant le long des axes vasculo-nerveux déterminant des zones d’ischémie extensive parfois gravissime. – La profondeur de la brûlure : En raison de la finesse du revêtement cutané sur la face dorsale de la main, les structures articulaires, tendineuses et vasculo-nerveuses sont rapidement exposées lors de l’excision des lésions profondes justifiant de trouver d’autres alternatives à la simple couverture par greffe de peau mince. – Les lésions circulaires et profondes peuvent faire l’objet d’un véritable syndrome des loges au niveau de la main ou des doigts, aggravant ainsi les lésions locales et le pronostic fonctionnel. Elles imposent la réalisation d’incisions de décharge (ou escarrotomies) en urgence dès l’admission du patient afin d’en prévenir l’apparition. – Les brûlures associées (en dehors des mains) sur une surface importante sont responsables d’une augmentation des séquelles (difficultés de rééducation, interventions chirurgicales multiples...).²¹ De nombreuses études mettent en évidence l’avantage de l’utilisation d’un derme artificiel. Cependant, à ce jour, il n’existe aucune étude comparative évaluant l’efficacité de ces substituts dermiques par rapport à une greffe de peau mince pleine d’emblée. Le Matriderm® a l’avantage de pouvoir être appliqué en un seul temps opératoire, réduisant ainsi la durée d’hospitalisation. Les résultats sont excellents en ce qui concerne la qualité de la peau de la face dorsale de la main et l’amplitude de mouvement des doigts. L’élasticité cutanée est également significativement améliorée, ce qui permet d’obtenir d’excellents résultats cosmétiques. Dans l’étude d’Haslik, le suivi à plus de 3 mois a révélé que la souplesse et l’élasticité de la peau dorsale au niveau des mains greffées était excellente, que les cicatrices n’étaient pas hypertrophiques et que toutes les amplitudes de mouvements (poignet, main et doigts) étaient conservées. L’équipe de Ryssel a également montré que les résultats en terme de qualité de la peau dorsale et d’amplitude maximale de mouvement des doigts sont nettement meilleurs en combinant Matriderm® et greffe de peau mince pleine par rapport à une simple autogreffe de peau mince pleine sans substitut dermique.4 De plus, son coût est légèrement inférieur à celui d’Integra® (entre 4 et 5 euros au cm2). Son inconvénient est la nécessité d’avoir des zones donneuses immédiatement disponibles (sans attendre une éventuelle cicatrisation) pour l’associer à une greffe de peau mince pleine. En outre, en cas de complications ou d’échec imposant son retrait, cela entraînera également la perte de la greffe. L’Integra® constitue une alternative prometteuse pour la couverture des brûlures, tant à la phase aiguë qu’au stade des séquelles, avec des résultats optimaux, semblables à ceux de la peau normale.²² Il offre non seulement une excellente qualité esthétique de couverture, mais il préserve également la fonctionnalité de la main, favorisant la réintégration sociale et professionnelle du patient brûlé.^2,3 Danin et coll ont notamment montré que l’épaisseur et la viscoélasticité de la peau traitée étaient similaires à ceux d’une peau saine, et que les qualités esthétique et fonctionnelle étaient durables dans le temps.¹² Un autre avantage est qu’il n’est pas nécessaire de disposer de zones donneuses au moment de son application. Chez les brûlés étendus, le temps de maturation du néoderme (3 semaines) pourra permettre la cicatrisation dirigée de zones superficielles, en faisant des sites donneurs. Les inconvénients de ce derme artificiel sont que sa technique de pose est bien spécifique et donc soumise à l’expérience du chirurgien. Par ailleurs, il s’agit d’une méthode de couverture coûteuse (entre 5 et 5,5€ au cm2), en 2 étapes imposant un deuxième temps chirurgical et une surveillance méticuleuse quotidienne de la survenue d’infection ou hématome sources d’échec.² L’Alloderm® a les mêmes avantages que l’Integra® sur la qualité des résultats cosmétiques. Sur le plan fonctionnel, l’Alloderm® permettrait de prévenir l’apparition de déformations/ rétractions, de favoriser la récupération fonctionnelle au niveau de mains afin de permettre rapidement la reprise du travail. En revanche, tout comme le Matriderm®, il impose la nécessité d’avoir des zones donneuses immédiatement disponibles pour y associer une greffe de peau mince pleine et, en cas de complications ou d’échec imposant son retrait, une perte de la greffe. Par ailleurs, son prix est très élevé : il faut compter 130€ pour un morceau de 1 x 4cm. Dès lors que des éléments tendineux, osseux, articulaires ou vasculo-nerveux sont exposés de manière étendue, le recouvrement peut faire appel à un lambeau cutané ou fascio-cutané, musculaire ou musculocutané, pédiculé ou libre. Un lambeau pédiculé sur l’avant-bras homolatéral est le traitement le plus simple lorsque celui-ci est exploitable. Dans le cas contraire (brûlures graves de l’avant-bras, brûlures électriques...), un lambeau pédiculé à distance, un lambeau libre ou un lambeau semi-libre peuvent être utilisés.⁵ Le lambeau cross-arm a l’avantage d’utiliser une peau bien plus fine que celle de l’abdomen et donc de nécessiter moins de dégraissage. Le risque principal est la désolidarisation des 2 bras dans la période postopératoire précoce, d’où l’importance de renforcer les pansements avec cerclage d’Elastoplast®. Un de ses inconvénients est l’inconfort occasionné par la position d’immobilisation du patient pendant les 3 semaines précédant le sevrage du lambeau. Un autre inconvénient est la nécessité de greffer la zone donneuse à distance, où d’utiliser des expandeurs pour diminuer la rançon cicatricielle. Le lambeau d’empochement abdominal (Colson modifié) constitue une alternative dans le traitement des brûlures profondes de la main et des doigts associées à des brûlures du poignet ou de l’avant-bras rendant impossible l’utilisation d’autres lambeaux locorégionaux.¹⁶ Du fait du possible dégraissage peropératoire, l’élasticité et la plasticité du lambeau-greffe permettent une mobilisation quasi immédiate des doigts dès le sevrage et offrent des résultats esthétiques quasiment analogues à ceux d’une greffe de peau totale.^16-19 Les inconvénients de ce lambeau sont liés à l’immobilisation stricte d’une durée minimale de trois semaines pouvant générer un enraidissement et des douleurs au niveau de la main, du poignet, du coude et de l’épaule. De par sa minceur, d’éventuelles souffrances tégumentaires du lambeau impliquent quelques précautions de manipulation (pression et traction sont source de nécrose), et d’immobilisation. Par ailleurs, son utilisation lors du sauvetage de rayons digitaux ou d’éléments articulaires et tendineux peut limiter les résultats de leur fonction qui n’est alors qu’en partie retrouvée. Enfin, nous devons évoquer les séquelles cicatricielles éventuelles du site donneur qui souvent devra être greffé.¹⁶ Un autre inconvénient réside dans le fait que la main couverte est inaccessible à une inspection dans le cas où le patient devient fébrile, ce qui impose occasionnellement une réintervention pour rechercher une infection du site opératoire.¹⁹ Son autre limite est qu’il faut quand même souvent dégraisser secondairement le lambeau, trop épais.

Conclusion

Il n’existe ce jour aucune étude comparative entre les différentes méthodes. En cas d’exposition modérée des structures nobles et en présence d’un sous-sol de qualité, la décision dépend en grande partie de la disponibilité des zones donneuses. En présence de zones donneuses immédiatement utilisables, on privilégiera la combinaison Matriderm®/greffe de peau mince pleine qui offre tous les avantages en termes de coût, de qualité cosmétique et fonctionnelle. En l’absence de zones donneuses (exemple des grands brûlés), on utilisera l’Integra®. Ses 3 semaines d’application permettront soit d’attendre la cicatrisation des zones brûlées superficiellement afin de pouvoir les prélever secondairement, soit de songer à d’autres stratégies comme la culture cellulaire par exemple. En cas d’exposition franche des structures nobles avec un sous-sol douteux après excision, les lambeaux pourront être discutés. On privilégiera le lambeau d’empochement brachial controlatéral (cross arm) au lambeau abdominal de Colson modifié, ce dernier nécessitant souvent plusieurs temps de dégraissage.