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. Author manuscript; available in PMC: 2018 Aug 17.
Published in final edited form as: Rev Puertoriq Med Salud Publica. 2018;66:8–14. [Article in Spanish]

Perfil de supervivencia, con VIH/SIDA en Puerto Rico

Survival analysis in people diagnosed with HIV/AIDS in Puerto Rico

Melissa Marzán-Rodríguez 1, Diego E Zavala Segarra 2, Juan Carlas Orengo Valverde 3, Nelson Varas-Díaz 4, Sandra Miranda De León 5, Eliseo Acevedo-Díaz 6
PMCID: PMC6097805  NIHMSID: NIHMS976325  PMID: 30123403

Resumen

Al iniciar la era de la terapia antiretroviral para el VIH, se han evidenciado cambios en las tendencias de supervivencia de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue estimar la supervivencia de las personas con VIH/SIDA en Puerto Rico para el periodo de 2003–2011. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva utilizando una base de datos secundarios del Sistema de Vigilancia VIH de Puerto Rico. Se registró un total de N = 9,240 sujetos diagnosticados con la enfermedad durante el periodo de estudio. La probabilidad de supervivencia a 6 años en personas en estadío de VIH fue de 0.87 (IC95%: 0.09, 0.72) en comparación con aquellos en estadío SIDA de 0.57 (IC95%: 0.55, 0.60) p<0.001. El modo de transmisión con menor probabilidad de supervivencia a 5 años fue el relacionado con el uso de drogas inyectables (UDI) con 0.69 (IC95%: 0.67, 0.71) p<0.001. Se recomienda estrategias de prevención dirigidas a personas con VIH/SIDA e historial de UDI de manera que se produzca un aumento en la supervivencia de esta población.

Palabras Claves: VIH/SIDA, Análisis de Supervivencia, Puerto Rico, modos de transmisión, sexo

Epidemiología Descriptiva VIH/SIDA

La ONUSIDA [1] reportó que para el año 2016 habrá una prevalencia de 36.7 [IC95%: 30.8, 42.9] millones de personas a nivel mundial con VIH. La Oficina de Vigilancia del SIDA del Departamento de Salud de Puerto Rico [2] reportó N = 48,695 casos de VIH/SIDA hasta 31 de octubre de 2017. El 74.1% (N = 36,093) eran hombres y 25.9% (N = 12,602) mujeres. Los medios de transmisión más comunes son: el uso de drogas inyectables (UDI) con el 42% de los casos (N = 20,374); contacto heterosexual (HET) son el 29% de los casos (N = 14,046); las relaciones entre hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) son el 20% (N = 9,571) y, los HSH con historial de UDI son el 6% de los casos (N = 2,956).

Supervivencia y VIH/SIDA

Durante el periodo de 2000–16, se estima 13.1 millones de vidas salvadas por el uso de las terapias anti retrovirales altamente activa (HAART, por sus siglas en inglés) [3]. Las tendencias de supervivencia sobre VIH/SIDA alrededor del mundo, Estados Unidos y Puerto Rico señalan el aumento en la probabilidad de supervivencia y esto en parte a la introducción de HAART [1,4,5,6,7]. Luego de la introducción de HAART, las tendencias de supervivencia han aumentado significativamente [1].

Recientemente, en un meta-análisis que analizó 57 estudios de supervivencia en personas con diagnósticos de VIH/SIDA, encontró que en su mayoría las personas en estadío I (VIH) progresaron a estadío III (SIDA) durante la primera década de su diagnóstico [8]. Específicamente, aquellos en HAART sobrevivieron más de 10 años luego de su diagnóstico en estadio III.

Aunque HAART ha sido un evento que ha marcado un aumento en la tendencia de supervivencia de VIH/SIDA, es necesario entender los factores alrededor de la epidemia. Ante este reto, los estudios de supervivencia en VIH/SIDA han logrado asociar algunos factores que requieren iniciativas de prevención específicas en subpoblaciones con la enfermedad [9]. Entre estos factores asociados a la supervivencia de las personas con VIH/SIDA se encuentran: sexo, edad, modo de transmisión, nivel educativo, conteo de células CD4, carga viral, acceso a tratamiento, entre otros [10,11,12,13,14,].

Las tendencias epidemiológicas muestran el éxito de HAART a través del aumento de la probabilidad de supervivencia y la disminución en la mortalidad en las personas con VIH/SIDA [1,15]. Sin embargo, sigue siendo un asunto de salud pública identificar los factores que pueden reducir o aumentar la supervivencia en las personas con VIH/SIDA. Estimar la supervivencia de VIH/SIDA en Puerto Rico ayuda a una mejor comprensión de los factores que aumentan y/o disminuyen la expectativa de vida en esta población dentro de nuestro contexto social.

Método

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo [16,17], utilizando una base de datos secundaria que proviene del Sistema de Vigilancia VIH de Puerto Rico, para estimar la probabilidad de supervivencia para la población de estudio.

Muestra

Los sujetos a evaluar para este análisis de supervivencia son todos aquellos individuos que tuvieron una primera prueba positiva al VIH durante el periodo de 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2011. Para el periodo de estudio, el Sistema de Vigilancia VIH de Puerto Rico registró N = 9,290 individuos con una primera prueba positiva al VIH.

Instrumento

Los datos utilizados en este estudio fueron recopilados por el Sistema de Vigilancia VIH de Puerto Rico, el cual utiliza un instrumento estandarizado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para recopilación de datos sobre los casos diagnosticados con VIH/SIDA. Además, de este instrumento, el Sistema de Vigilancia VIH de Puerto Rico en conjunto con el Registro Demográfico de Puerto Rico realizó un pareo de datos para identificar las muertes que fueron reportadas en el periodo de estudio.

Informatización de los datos

La información de las variables de interés fueron obtenidas en el formato del programa estadístico de Excel, de esta manera, los datos fueron incorporados al programa de análisis de datos Statistical Package for Social Sciences (SPSS v19.0) y el programado R.

Datos Perdidos

Para completar los datos perdidos relacionados con los tiempos de supervivencia se utilizó un método de verosimilitud, en concreto el de imputación múltiple (Modelos de Markov Monte Carlo) [18]. Las imputaciones múltiples son una práctica para completar los valores perdidos por valores plausibles en un banco de datos. Regularmente, esta práctica suele ser llamativa para casos con altos porcentajes de valores perdidos porque permite analizar datos incompletos [17,19].

Para este estudio se tomó la determinación de generar el modelo de imputaciones múltiples utilizando 10 imputaciones. Hay varias razones para esto: primero, imputar a 10 asegura el reducir el error estándar y problemas con el valor de p (significancia estadística). Segundo, 10 imputaciones garantizan una alta eficiencia según la teoría de Robin. El modelo de eficiencia de este estudio se estimó en un 93.5% [18,20].

En estudios que han analizado los datos de los Sistemas de Vigilancia de VIH de los CDC han utilizado hasta 20 imputaciones [21,22]. Sin embargo, se reconoce que 10 imputaciones ayudan a alcanzar la eficiencia adecuada para realizar posteriormente los análisis [23].

Análisis Estadísticos

Se estimó la probabilidad de supervivencia utilizando modelos de regresión de Cox y se representó en curvas de supervivencia de Kaplan-Meier con su prueba de log rank para determinar si habían diferencias estadísticamente significativas. Los modelos fueron calculados con la aportación de los casos en años. Se realizaron tres modelos utilizando las variables de: sexo, estadío inmunológico y modo de transmisión, todos ajustados por las posibles variables de confusión disponibles. [2]

Asuntos Éticos

Este protocolo de estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Ponce Health Sciences University (Número de protocolo: 140403-DZ).

Resultados

El acumulativo en años fue de 44,047 personas-años en personas diagnosticadas con VIH/SIDA para el periodo de 2003–11 (p<0.001). Se realizó tres análisis para estimar la probabilidad de supervivencia por las variables de: estadío inmunológico sexo y modo de transmisión. El primer análisis fue realizado por la variable de estadío inmunológico. En general, los casos VIH (asintomáticos) mantienen una expectativa de supervivencia mayor con un 0.87 (IC95%: 0.09, 0.72) (p<0.001) en comparación con los casos en estadio SIDA con un 0.57 (IC95%: 0.55, 0.60) (p<0.001) al sexto año de diagnóstico ajustado por las variables de interés. A continuación, la figura 1 presenta las curvas de supervivencia y la tabla resumen 1 de la función de probabilidad de supervivencia por estadio de la enfermedad en personas diagnosticadas con VIH/SIDA para el periodo de 2003–11 en años.

Figura 1.

Figura 1

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Probabilidad de supervivencia por estadio Inmunológico en personas diagnosticadas con VIH/SIDA en el periodo de 2003 – 2011 - Años

Tabla 1.

Probabilidad de supervivencia en personas diagnosticadas con VIH/SIDA para el periodo de 2003 – 2011 Años de 2003 – 2011 - Años. La probabilidad de supervivencia en mujeres es de 0.15 en comparación a los hombres de 0.07.

Variable Año #Riesgo Probabilidad de supervivencia IC95% Valor p
VIH Asintomático 1 51 0.989 0.96, 1.00 0.05
3 46 0.977 0.94, 1.00 0.05
0 11 0.916 0.80, 1.00 0.05
VIH Sintomático 0 14 0.936 0.85, 1.00 0.05
8 5 0.876 0.75, 1.00 0.05
SIDA 0 1489 0.928 0.92, 0.94 <0.001*
1 1095 0.909 0.90, 0.92 <0.001*
2 975 0.891 0.88, 0.90 <0.001*
3 859 0.873 0.86, 0.89 <0.001*
4 724 0.847 0.83, 0.86 <0.001*
5 586 0.820 0.80, 0.84 <0.001*
6 444 0.790 0.77, 0.81 <0.001*
7 285 0.763 0.74, 0.79 <0.001*
8 156 0.738 0.71, 0.77 <0.001*
9 9 0.496 0.36, 0.69 <0.001*
10 2 0.295 0.13, 0.68 <0.001*
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Ajustado por variables de confusión: estado civil, sexo, edad, conteo de célular CD4, nivel educativo y modo de transmisión.

*

Estadísticamente Significativo.

[1] Este estudio se realizó como requisito para obtener el grado de Doctor en Salud Pública con especialidad en Epidemiología del Programa de Salud Pública de la Ponce Health Sciences University.

Discusión

En Puerto Rico para el periodo de 2003–11, al igual que en otros estudios de supervivencia [24], las personas que fueron diagnosticadas en estadio SIDA presentaron tener una menor probabilidad de supervivencia 0.57 (p<0.001) en comparación con la probabilidad de supervivencia en casos diagnosticados en estadio VIH, donde fue de 0.87 (p<0.001) ambos a 6 años del diagnóstico. Respecto a la probabilidad de supervivencia a 5 años luego del diagnóstico de VIH o SIDA, los UDI tienen menor probabilidad de supervivencia 0.69 (IC95%: 0.67, 0.71) (p<0.001) en comparación con: HSH 0.84 (IC95%: 0.82, 0.85) (p<0.001); HSH con historial de UDI 0.80 (IC95%: 0.75, 0.85) (p<0.001) y HET 0.79 (IC95%: 0.77, 0.80) (p<0.001). Igualmente, otros estudios han encontrado que personas con VIH/SIDA con historial UDI tienen una menor probabilidad de supervivencia con un 0.35 (IC95%: 0.13, 1.00) en comparación con otros modos de transmisión [24,25]. Para poder alcanzar la meta de aumento en la supervivencia, es necesaria la identificación temprana de los casos nuevos en las comunidades.

Ante este reto, se sugiere realizar esfuerzos conjuntos entre las autoridades federales y locales con organizaciones de base comunitarias que trabajen con las poblaciones vulnerables impactadas por la epidemia como lo son: las personas con historial de UDI. De manera que se puedan atender los retos que esta población se presentan como: factores asociados a la pobreza, escasas o ninguna política pública desde un modelo salubrista, estigma social y acceso a tratamiento. Trabajar estrategias de prevención específicas que incluyan las necesidades de las personas con VIH/SIDA e historial UDI puede lograr un aumento en la supervivencia de esta población.

Las tendencias de supervivencia sobre VIH/SIDA alrededor del mundo, Estados Unidos y Puerto Rico señalan el aumento en la probabilidad de supervivencia y esto en parte a la introducción de HAART.

Figura 2.

Figura 2

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Probabilidad de supervivencia por sexo en personas diagnosticadas con VIH/SIDA en Puerto Rico para el periodo de 2003 – 2011 Años.

Los casos transmitidos por UDI tienen una expectativa menor de supervivencia 0.64 en comparación con los casos por HET 0.75; los casos por HSH 0.80 y los casos HSH con historial de UDI 0.73 al séptimo año de diagnóstico ajustado por las variables de interés.

Figura 3.

Figura 3

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Probabilidad de supervivencia por modo de transmisión en personas diagnosticadas con VIH/SIDA en Puerto Rico para el periodo de 2003 – 2011 - Años.

Tabla 2.

Probabilidad de supervivencia por sexo en personas diagnosticadas con VIH/SIDA para el periodo de 2003 – 2011 Años.

Variable Año #Riesgo Probabilidad de supervivencia IC95% Valor p
Mujer 0 2697 0.930 0.92, 0.94 <0.001*
1 2208 0.913 0.90, 0.92 <0.001*
2 1979 0.896 0.88, 0.91 <0.001*
3 1742 0.878 0.87, 0.89 <0.001*
4 1477 0.854 0.84, 0.87 <0.001*
5 1182 0.837 0.82, 0.85 <0.001*
6 903 0.815 0.80, 0.84 <0.001*
7 595 0.786 0.76, 0.81 <0.001*
8 294 0.767 0.74, 0.80 <0.001*
9 5 0.516 0.35, 0.77 <0.001*
10 1 0.437 0.26, 0.74 <0.001*
Hombre 0 6597 0.937 0.00, 0.94 <0.001*
1 5265 0.918 0.00, 0.93 <0.001*
2 4595 0.902 0.00, 0.91 <0.001*
3 3956 0.888 0.00, 0.90 <0.001*
4 3287 0.870 0.00, 0.88 <0.001*
5 2638 0.851 0.00, 0.86 <0.001*
6 1949 0.831 0.00, 0.84 <0.001*
7 1258 0.811 0.00, 0.83 <0.001*
8 670 0.787 0.00, 0.81 <0.001*
9 10 0.453 0.00, 0.73 <0.001*
10 1 0.005 0.00, 1.00 <0.001*
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Ajustado por variables de confusión: estado civil, estado inmunológico, edad, conteo de células CD4, nivel educativo y modo transmisión.

*

Estadísticamente Significativo.

[2] Los modelos fueron ajustados por las siguientes variables: edad, estado civil, nivel educativo y conteo de células CD4. La variable de tratamiento no está incluida en este anàlisis debido al alto porcentaje de valores perdidos para esta variable

Tabla 3.

Probabilidad de supervivencia por modo de transmisión en personas diagnosticadas con VIH/SIDA para el periodo de 2003–2011-Años

Variable Año #Riesgo Probabilidad de supervivencia IC95% Valor p
Heterosexual 0 3636 0.948 0.94, 0.95 <0.001*
1 2954 0.934 0.93, 0.94 <0.001*
2 2619 0.922 0.91, 0.93 <0.001*
3 2275 0.909 0.90, 0.92 <0.001*
4 1919 0.889 0.88, 0.90 <0.001*
5 1549 0.871 0.86, 0.88 <0.001*
6 1150 0.856 0.84, 0.87 <0.001*
7 777 0.838 0.82, 0.86 <0.001*
8 412 0.819 0.80, 0.84 <0.001*
9 6 0.438 0.24, 0.81 <0.001*
Uso de drogas Intravenosa 0 2685 0.912 0.90, 0.92 <0.001*
1 2120 0.883 0.87, 0.90 <0.001*
2 1920 0.861 0.85, 0.87 <0.001*
3 1717 0.841 0.83, 0.86 <0.001*
4 1465 0.816 0.80, 0.83 <0.001*
5 1221 0.791 0.77, 0.81 <0.001*
6 939 0.763 0.74, 0.78 <0.001*
7 624 0.702 0.68, 0.73 <0.001*
8 340 0.477 0.33, 0,69 <0.001*
9 6 0.384 0.22, 0.68 <0.001*
10 1 NA NA NA
Hombre sexo con hombre 0 2094 0.942 0.00, 0.95 <0.001*
1 1680 0.924 0.00, 0.94 <0.001*
2 1406 0.911 0.00, 0.92 <0.001*
3 1152 0.900 0.00, 0.91 <0.001*
4 908 0.883 0.00, 0.90 <0.001*
5 679 0.872 0.00, 0.89 <0.001*
6 505 0.849 0.00, 0.87 <0.001*
7 302 0.837 0.00, 0.86 <0.001*
8 147 0.808 0.00, 0.84 <0.001*
9 3 0.603 0.00, 0.93 <0.001*
10 1 0.012 0.00, 1.00 0.05
Uso Drogas Intravenosa/Hombre Sexo con Hombre 0 285 0.955 0.94, 0.97 <0.001*
1 251 0.946 0.93, 0.97 <0.001*
2 229 0.916 0.89, 0.94 <0.001*
3 200 0.900 0.87, 0.93 <0.001*
4 177 0.892 0.86, 0.92 <0.001*
5 145 0.869 0.83, 0.91 <0.001*
6 110 0.853 0,81, 0.89 <0.001*
7 71 0.814 0.76, 0.87 <0.001*
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Ajustado por variables de confusión: estado civil, sexo, edad, conteo de células CD4, nivel educativo y modo de transmisión.

*

Estadísticamente Significativo

Biography

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Credenciales Autor Principal: Melissa Marzán-Rodríguez, DrPH, MPH, CPH- Es Investigadora Post-Doctoral en el Centro de Investigación y Evaluación Sociomédica del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Profesora Asistente en Epidemiología del Programa de Salud Pública de la Ponce Health Sciences University. Correo electrónico: mmarzan@psm.edu

Contributor Information

Melissa Marzán-Rodríguez, Es Investigadora Post-Doctoral en el Centro de Investigación y Evaluación Sociomédica del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Profesora Asistente en Epidemiología del Programa de Salud Pública de la Ponce Health Sciences University.

Diego E. Zavala Segarra, Es Director del Registro de Cáncer de Puerto Rico, Co-InvestigadorPrincipal del Sistema de Muertes Violentas de Puerto adscrito al Instituto de Estadística de Puerto Rico y Profesoren Epidemiología del Programa de Salud Pública de la Ponce Health Sciences University.

Juan Carlas Orengo Valverde, Es Profesor e Investigador en Epidemiología del Programa de Salud Pública de la Ponce Health Sciences University. También funge como Co-Líder en el Puerto Rico Clinical Traslational Research Consortium (PRCTRC).

Nelson Varas-Díaz, Profesor e Investigador en el Departamento de Estudios Socioculturales y Globales en la Escuela de Asuntos Internacionales y Públicos de la Florida International University.

Sandra Miranda De León, Epidemióloga y Directora del Sistema de Vigilancia de VIH de la Oficina de Epidemiologia e Investigación del Departamento de Salud de Puerto Rico.

Eliseo Acevedo-Díaz, Bioestadístico en el Departamento de Epidemiología de la Johns Hopkins University.

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