Prise en charge des brûlés par télé-expertise

Summary

Fin 2013, nous avons proposé aux professionnels de santé la possibilité de solliciter un avis spécialisé H24 et 7j/7 via l’envoi de photos par courriel sur une adresse dédiée. En 2015, nous recevons une demande d’avis par jour, qui débouche sur plusieurs échanges de courriels, et le nombre de demandes est en progression constante. Cette solution de télé- expertise a permis au centre de brûlés de réguler son activité sur l’année, d’offrir aux professionnels de santé confrontés à une pathologie qu’ils n’ont pas nécessairement l’habitude de traiter l’accès rapide au spécialiste et de permettre au plus grand nombre de patients de bénéficier d’une prise en charge adaptée. La collectivité nationale en a également tiré profit : amélioration du service public et économies financières pour l’Assurance Maladie. Une solution de ce type pourrait constituer une première étape vers la mise en place d’un outil spécifique sécurisé.

Introduction

L’activité des centres de brûlés (CTB) se caractérise par une saisonnalité marquée.¹ Celle-ci complique la prise en charge (la charge de travail peut s’avérer supérieure aux possibilités du centre dans les périodes forte activité) mais aussi l’organisation du centre (durant les périodes de faible activité la charge de travail peut être inférieure à celle permise par les moyens alloués qui peuvent être alors redéployés). Or, les moyens alloués étant contraints et les pressions économiques fortes, il parait important d’essayer de réguler cette activité afin de la rendre le plus possible compatible avec les moyens d’une part et d’autre part maintenir un taux d’occupation stable et élevé afin de garantir un corpus de recettes suffisant. L’état français a organisé l’offre de soins aux brulés sous la forme d’une prise en charge au sein de filières spécialisées, dans le cadre d’une organisation régionale.^1-5 Or plus de 50% des patients brûlés font l’objet d’une prise en charge hors filière mettant ainsi en péril le service public en matière de brulures et faisant courir le risque d’une perte de chances pour les patients (survenue éventuelle de séquelles évitables).^1-5 Pour améliorer le service rendu et corriger les effets inhérents à la typologie de notre activité nous avons imaginé une solution de télé expertise par le biais de photos télétransmises au professionnel de la brûlure.

Objectifs

Améliorer la pertinence des avis jusqu’alors sollicités par téléphone, éviter des consultations spécialisées inutiles ou des hospitalisations non nécessaires, éviter une prise en charge spécialisée trop tardive en facilitant l’accès rapide au spécialiste, faire entrer dans la filière de soins des patients qui n’y seraient pas nécessairement entrés. En somme il s’agit d’améliorer le service public en matière de brûlure (tout patient brûlé doit pouvoir bénéficier de l’avis d’un spécialiste) et de prodiguer des soins de qualité au meilleur coût possible pour la collectivité.

Moyens

En 2013, le CTB du CH St Joseph et St Luc a offert la possibilité au demandeur d’adresser des photos des lésions 24h/24 et 7J/7 via une solution artisanale, c’est à dire par courriel sur une adresse dédiée à cet usage (photos@lucbrul.fr). Cette adresse est redistribuée vers les boites de réception de tous les praticiens du centre de brûlés (réanimateurs et chirurgiens). Tout praticien du centre est informé de chaque avis et tout praticien peut y répondre. Il lui est simplement demandé de formuler sa réponse par courriel et d’en informer l’ensemble des praticiens du service via l’item « répondre à tous » afin d’éviter les avis redondants. Cet envoi de photos complète le contact téléphonique direct entre le demandeur et le spécialiste de la brûlure. Ce service n’est consenti qu’aux professionnels de santé (médecins urgentistes, médecins pré hospitaliers, cabinets médicaux et paramédicaux). Aucun avis n’est consenti à une demande émanant d’un particulier. Dans ce dernier cas, on demande au patient de se rapprocher d’une structure de soins, charge à elle de nous solliciter le cas échéant.

Résultats

Analyse globale / volume des demandes

Sans communication et malgré son caractère artisanal, l’outil a progressivement trouvé sa place depuis sa mise en service fin 2013. Le volume des appels s’est stabilisé à environ une demande par jour en 2015 (0,90 précisément). Cependant, le service reçoit beaucoup d’appels téléphoniques directs non suivis d’un envoi de photos (estimation entre 0,5 et 1 par jour). Par ailleurs, l’outil a été rendu inopérant durant 3 périodes de l’année 2015, en raison d’un engorgement de la boîte mail, dont la capacité est limitée à 2 048Mo par le fournisseur d’accès. De plus, encore trop de demandes ne font l’objet que d’un contact téléphonique seul (habitudes de travail) ou d’une demande d’envoi de photos par MMS (entre smartphones, dans une démarche individuelle) plutôt que par courriel dans le cadre d’une démarche collective auprès de l’équipe médicale. Il semble ainsi exister une marge de progression importante du volume des avis, si l’on est capable de déployer un outil fiable, si l’on privilégie l’envoi de photos en lieu et place d’un simple avis téléphonique et si les photos dont dirigées vers la boite mail dédiée (c’est-à-dire vers tous les praticiens du service).

L’analyse mensuelle des avis

L’analyse mensuelle des avis (Fig. 1) montre que le volume global des appels présente une saisonnalité marquée, comparable à l’activité du service. Par ailleurs, chaque demande d’avis fait en général l’objet d’un ou plusieurs échanges de courriels pour le suivi, non comptabilisés dans la Fig. 1. En effet, seule la première demande a été prise en compte, dans le but de comptabiliser plutôt le nombre de patients que le nombre d’échanges (1 avis = plusieurs échanges de courriels = 1 patient). Le volume total des échanges de courriels est ainsi bien supérieur au volume des avis (1 à 3 courriels pour chaque demande). Pour cette raison, le graphe ci-dessous évalue mal l’impact de ces demandes d’avis sur la charge de travail des praticiens du CTB, sachant que cette demande s’exerce non seulement en terme de volume (temps de travail consacré aux avis) mais aussi en terme de contraintes puisque la réponse exige une certaine disponibilité de la part des praticiens. En effet, chaque demande doit être traitée au plus vite et au plus tard dans la journée car il s’agit d’avis spécialisés à donner dans le cadre d’une prise en charge d’urgence. La réactivité des praticiens du centre n’est pas toujours idéale car ceux-ci ne se tiennent pas en permanence devant leur écran pour répondre aux avis. De plus, la contrainte ne se répartit pas équitablement entre tous les praticiens du service, les disponibilités de chacun étant différentes. Enfin, les demandes n’étant malheureusement pas toutes précédées d’un contact téléphonique, il peut arriver qu’elles restent sans réponse dans des délais raisonnables et notamment la nuit et le week-end car la permanence des soins n’est le plus souvent assurée que par le seul médecin de garde et ce dernier ne peut assurer une veille permanente des demandes d’avis par courriel. Ces dysfonctionnements font une mauvaise publicité à l’outil mais n’empêchent cependant pas l’augmentation régulière du volume des demandes ce qui tendrait à prouver que l’outil rend service aux professionnels de santé.

Fig. 1. Répartition mensuelle des demandes en 2015.

Origine géographique des demandes

L’analyse globale (Fig. 2) montre que les avis sont surtout rendus au profit de la structure d’offre de soins définie par l’état français (organisation interrégionale) car les demandes concernent en majorité l’interrégion sud-est. L’outil semble donc bien adapté à la zone de patientèle concernée. L’analyse par département (Fig. 3) illustre le fait que 4 départements (71-69-42- 26) sur les 14 concernés assurent à eux seuls près de la moitié des demandes d’avis. Il existe bien des disparités significatives en termes de volume de demandes. La Saône et Loire (71) apparait ainsi comme le principal solliciteur et n’a jamais failli dans le volume de ses demandes, ce qui peut s’interpréter comme une satisfaction quant au service rendu. Les écarts entre la Saône et Loire (71 / 17% des avis) et la Haute Loire (43 / 1% des avis) ne sont pas corrélés à l’incidence des brulures dans chacun de ces départements.¹ Ces disparités semble devoir être interprétées soit comme un défaut de communication auprès des professionnels sur l’outil mis à leur disposition, soit comme des habitudes de correspondance que les professionnels ne souhaitent pas changer. En effet, certains hôpitaux de l’interrégion entretiennent de longue date des relations suivies avec l’autre CTB lyonnais, habitudes qu’ils ne souhaitent peutêtre pas modifier. Nous sommes cependant conscients que notre communication (fondée principalement sur le « bouche à oreille ») est perfectible tout comme la qualité de l’outil d’ailleurs. Améliorer notre communication (c’est-à-dire porter l’outil à la connaissance des professionnels de santé) apparait ainsi comme une nécessité si l’on souhaite faire bénéficier d’une prise en charge spécialisée la majeure partie des brûlés de l’interrégion. La métropole lyonnaise (bassin de population principal du département du Rhône) constitue cependant une limite à nos efforts de communication puisque les habitants peuvent se rendre directement à la consultation du centre de brûlés. Le besoin d’un outil permettant d’optimiser les avis est ainsi moins prégnant dans le Rhône que dans les autres départements de l’interrégion.

Fig. 2. Répartition régionale des demandes en 2015.

Fig. 3. Répartition des demandes par département en 2015.

Typologie des demandes

Les demandes concernent essentiellement des hôpitaux plus que des cabinets médicaux – paramédicaux voire des particuliers (Fig. 4). Au sein des hôpitaux, ce sont essentiellement les services d’urgences ou SAMU-SMUR (équipes médicales extrahospitalières) qui nous sollicitent (85%). Les 15% restants sont des demandes issues de services hospitaliers positionnés en aval des services d’urgence et dans lesquels le patient brûlé a été admis. L’item « non précisé » correspond à des courriels de provenance non identifiée mais vraisemblablement hospitalière (courriel adressé en nom propre sans indication de l’établissement d’origine). En effet, lorsque le patient est reçu au sein du centre (consultation ou hospitalisation) et qu’une demande d‘avis a été formulée par courriel sans que la provenance ait pu être identifiée, on constate que la demande émane presque toujours d’un médecin hospitalier. De ce fait, on peut sans doute estimer que plus de 80% des demandes (72% +11%) sont le fait de professionnels hospitaliers et aussi que 94% de la totalité émane de professionnels de santé (72% + 11% + 11%). Les demandes issues de particuliers sont plutôt des sollicitations de suivi après hospitalisation pour brûlures plutôt que des demandes d’avis initial (pour lesquels le patient est orienté vers une structure de soins). Au total, l’outil semble bien adapté à sa cible: les professionnels de santé et en particuliers les professionnels de santé des services d’urgences, c’est-à-dire ceux qui prennent en charge les brûlures en première intention.

Fig. 4. Typologie des demandes.

Types de réponses apportées au demandeur

Les solutions proposées au demandeur (Fig. 5) sont surtout des soins sur place, prodigués selon nos directives, dans le cadre d’une prise en charge majoritairement ambulatoire (45%). Les hospitalisations dans l’établissement hospitalier demandeur sont rares et en général temporaires, dans l’attente d’une place en CTB. En revanche, en cas d’hospitalisation sur place comme dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, les soins sont toujours conduits sous notre contrôle c’est-à-dire que les patients font l’objet d’un suivi de notre part (envoi réitéré de photos et/ou contacts téléphoniques). Notre but est ainsi atteint : les patients sont entrés dans la filière de soins et leurs brûlures ont fait l’objet d’une prise en charge spécialisée. Ce suivi ambulatoire sur place représente autant de patients non reçus dans le cadre de notre consultation externe ou en hospitalisation dans le CTB. Ceci contribue à consacrer les lits spécialisés aux patients qui en ont vraiment besoin (moins d’hospitalisations inutiles) et permet de réguler l’activité c’està- dire de l’adapter aux capacités du centre de brulés. Le taux d’occupation du CTB reste ainsi en permanence supérieur à 90% sans pour autant exercer un impact négatif sur le recrutement du CTB (le taux de refus d’admission faute de place est en baisse depuis la mise en place de l’outil). Le déploiement de cette télé- expertise a ainsi probablement permis de traiter plus de patients au sein de la filière pour un investissement minime : coût annuel d’un nom de domaine. Il a sans doute aussi permis de les traiter mieux (plus de patients ont pu bénéficier d’une prise en charge spécialisée).

Fig. 5. Réponses aux demandes d’avis.

Bilan économique (Tableau 1).

L’évaluation économique de ces consultations faites sans déplacement du patient semble possible. Elle se mesure sur la base du kilométrage aller-retour séparant le demandeur de notre centre hospitalier multiplié par le tarif kilométrique actuel du transport par ambulance (2,19€) et par le nombre de demandes. Ceci représente un coût de transport annuel de plus de 140 000€ si le volume des demandes reste constant. Par ailleurs, dans 24% des demandes d’avis, la réponse n’est pas précisée (et donc le calcul des coûts n’est pas possible). Ces 24% n’ont donc pas pu être pris en compte dans le calcul mais une partie de ces 24% doit probablement avoir fait l’objet de soins sur place et aurait dû contribuer favorablement à l’impact financier. L’assurance maladie a économisé au moins 140 000€ de frais de transport durant l’année 2015. Les consultations faites sur place peuvent elles aussi être évaluées sous leur aspect financier. Le tarif appliqué est celui d’une consultation spécialisée type C2, valorisée à hauteur de 46€ en 2015.⁶ Si toutes ces consultations avaient été conduites dans l’établissement, celuici aurait perçu une somme de 7 000€ (nombre de patients suivis dans leur département d’origine x tarif de 2 consultations spécialisées, à savoir consultation initiale et consultation de suivi). Ce calcul ne comprend ni les consultations de suivi supplémentaires ni l’augmentation théorique des demandes d’avis aucours du temps. Le manque à gagner pour l’établissement serait donc au moins de 12 000€ par an. Cependant, la centralisation des demandes d’avis via un outil unique a permis de lisser l’activité du service et sans doute d’assurer un taux de remplissage significatif durant les périodes habituellement creuses, ce qui a certainement contribué à augmenter le volume des recettes (tarification moyenne d’un patient traité dans le service = 20 000€) et ainsi compenser l’éventuel manque à gagner des consultations spécialisées. Au total, l’Assurance Maladie a ainsi économisé plus de 150 000€ en 2015.

Tableau I. Évaluation économique, année 2015.

Limites

Après presque 2 ans d’utilisation mais surtout une analyse fine sur l’année 2015, le système laisse entrevoir quelques limites.

Problèmes liés au courrier électronique.

Engorgement des boîtes de réception des praticiens en raison du poids des documents transmis (photos), arrivée de courrier non désiré (SPAM) en excès sur le serveur (risque pour l’hôpital). Certains avis sont bloqués par le pare-feu de l’hôpital et ne nous parviennent pas ou trop tard pour être exploitables. La redirection vers les adresses des praticiens s’avère parfois aléatoire.

• Problèmes liés à la trop grande simplicité de l’outil (accès public / non structuré). Réception d’avis de particuliers sans rapport direct avec notre mission. Trop de demandes s’avèrent insuffisamment renseignées : les coordonnées du correspondant sont absentes, la provenance géographique n’est pas précisée, les circonstances de la brûlure ne sont pas mentionnées, ni d’ailleurs les antécédents du patient. Un nombre encore trop important de demandes ne comportent que des photos isolées sans aucun renseignement complémentaire. Réponse faite à titre individuel sans en avertir les autres praticiens du service donnant lieu à la formulation de plusieurs réponses pour une même demande (fort heureusement habituellement non discordantes entre elles). Ceci entraine une perte de temps pour les autres praticiens qui doivent se préoccuper de savoir si une réponse a bien été donnée, quand et par qui. Or les règles sont connues de tous : elles consistent à toujours conserver une trace écrite de la réponse lorsque celle-ci est donnée par téléphone et pour cela de toujours utiliser la fonction « répondre à tous ».

• Problèmes médico-légaux : Outil insuffisamment sécurisé et qui sera à terme interdit par les autorités (Commission Nationale Informatique et Libertés). Absence d’archivage et donc de traçabilité rendant toute étude statistique difficile. Absence de support technique.

• Problèmes médico-économiques : Ces avis sont en fait des consultations dématérialisées. Le temps de travail consacré par les praticiens à renseigner les correspondants n’est pas pris en compte ni dans le calcul du temps de travail ni dans la valorisation de celui-ci. Le choix que nous avons fait d’utiliser le courrier électronique est aussi un choix économique puisqu’il ne coûte que le nom de domaine (et son renouvellement annuel) afin de bénéficier d’une adresse dédiée (le financement est pris en charge par un des praticiens à titre personnel). Or l’outil doit être modifié si l’on veut en améliorer les inconvénients. Ceci implique un développement technique qui pour l’instant n’est pas finançable (sauf par le biais d’un mécénat).

Avantages

Le déploiement de cette solution de télé- expertise a permis d’améliorer le service rendu et l’efficience de la filière de soins : chaque patient peut ainsi bénéficier d’un avis spécialisé h24 et 7j/7, et ce dans un délai bref. De plus, l’outil permet d’éviter des consultations et hospitalisations inutiles et enfin il offre la possibilité au demandeur de déployer rapidement la meilleure prise en charge possible vis-à-vis d’une pathologie pour laquelle il a peu d’expérience. L’amélioration de la qualité des soins par le biais d’une meilleure prise en charge initiale permet certainement d’éviter des séquelles et donc un surcoût pour la collectivité, qui ne peut être estimé pour l’instant. En revanche le système permet d’objectiver des économies avérées en matière de transport et de consultations. Il est dommage que ces économies soient réalisées (en partie) au détriment de l’établissement qui donne les avis (le nôtre), sans aucune contrepartie de la part des tutelles mais avec une optimisation du recrutement du service qui peut réduire le manque à gagner que constitue les consultations.

Perspectives / conclusion

L’outil proposé répond aux attentes des professionnels mais ne peut en aucun cas constituer une solution pérenne. Il doit évoluer et, pour ce faire, il faut mettre à disposition des professionnels de santé un outil dédié qui permette l’envoi de renseignements concernant le patient (âge, poids…), la brûlure (circonstances, photos des lésions) et le demandeur (coordonnées). La définition et le développement d’un outil de ce type pourrait être conduit dans l’esprit des solutions de téléradiologie. Cet outil pourrait être déployé à la fois par le biais d’une plateforme internet et d’applications pour Smartphone (pour les équipes pré- hospitalières). Il doit être simple d’emploi si l’on souhaite que les professionnels se l’approprient mais doit aussi être sécurisé (CNIL).

En revanche, la création d’un outil de ce type implique un financement permettant de couvrir les frais de développement, d’hébergement, de fonctionnement et la sécurisation des données. Pour financer l’outil, il paraitrait indispensable de pouvoir faire bénéficier chacun de ces avis spécialisés dématérialisés d’une tarification spécifique (puisque qu’il s’agit de temps de travail consenti par un professionnel de santé au profit d’un patient) sauf à imaginer un autre modèle économique à même de garantir au minimum un autofinancement.