Brûlures chimiques: notre série sur 25 ans

Summary

Les brûlures chimiques posent un problème diagnostic et thérapeutique car elles sont spécifiques dans leur apparence et leur évolution. Notre objectif était d’étudier les caractéristiques des brûlures chimiques. Cette étude observationnelle, rétrospective reprenait les dossiers de tous les patients admis pour brûlure chimique dans le centre de traitement des brûlés de l’hôpital Saint Louis à Paris, du premier janvier 1990 au 31 décembre 2015. Durant cette période, 162 patients ont consulté notre centre pour une brûlure chimique. Il s’agissait majoritairement d’hommes (67%) brûlés par bases (27%) dans un contexte d’accident du travail (29%). La durée moyenne entre l’accident et la consultation était de 5,36 jours. Les zones principalement atteintes étaient les mains (36%) et la surface cutanée atteinte était de 1,2% de la surface cutanée totale en moyenne. Quarante huit patients présentaient une brûlure profonde. Au total, 59 patients (36,4%) ont été hospitalisés pour une durée moyenne de 4,18 jours. Trente huit d’entre eux ont été opérés. Enfin, 92% des opérations avaient été anticipées dès la première consultation. Dans notre centre, la population touchée, les circonstances de survenue et la topographie des brûlures étaient similaires aux données de la littérature. Notre principale spécificité est la très faible surface atteinte. Cela peut être attribué aux mesures de prévention en vigueur en France, et souligne leur importance. Huit pour cent des patients opérés avaient été sous-estimés ou bien leur brûlure s’était secondairement approfondie. Ce nombre est plus faible que dans les autres séries.

Introduction

Les brûlures chimiques sont rares, représentant environ 3% des brûlures.^1,2 Néanmoins elles peuvent être particulièrement graves puisqu’elles sont responsables de 30% des décès par brûlure.^3,4 Les produits en cause sont très nombreux et facilement accessibles. Ils peuvent être classés en quatre catégories : acides, bases, produits organiques et anorganiques. En fonction de leur nature, ils vont générer différents types de réactions chimiques en entrant en contact avec la peau : oxydation, réduction, corrosion, empoisonnement protoplasmique, vésication, dessiccation.⁵ Ces réactions, dont certaines sont exothermiques, perdurent tant que le produit chimique est en contact avec la peau. Les brûlures pourront donc s’approfondir secondairement.^5,6 De manière générale, l’évaluation initiale des brûlures peut parfois être difficile. Le pronostic évolutif posé par les chirurgiens lors de la première évaluation est infirmé dans environ un tiers des cas.^7,8 La grande variété de produits, la multiplicité des réactions, la grande évolutivité des brûlures chimiques augmentent d’autant la difficulté d’établir un diagnostic de profondeur précis dès la première évaluation. A notre connaissance, il existe peu d’études mesurant la précision de la première évaluation des chirurgiens pour les brûlures chimiques. Par ailleurs, il n’existe pas de série Française sur les brûlures chimiques. Or les causes et la gravité des brûlures chimiques varient en fonction de la localisation, de la population et de la proximité d’un site industriel.⁹ Notre objectif était d’étudier les caractéristiques des brûlures chimiques sur 25 ans dans un environnement urbain comme Paris et d’évaluer la précision des évaluations initiales des brûlures chimiques.

Matériel et méthode

Nous avons mené une étude rétrospective, observationnelle portant sur tous les patients admis pour brûlure chimique dans le centre de traitement des brûlés de l’hôpital Rothschild puis de l’hôpital Saint Louis, à Paris entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2015. Tous les patients exclusivement victimes de brûlures chimiques étaient inclus. Nous avons ensuite colligé les informations relatives à l’âge, au sexe des patients, au contexte de survenue de la brûlure, à l’agent responsable, au délai entre la survenue de la brûlure et la consultation, à la localisation, l’étendue et la profondeur des brûlures, au pourcentage d’hospitalisation et à sa durée le cas échéant et au traitement administré. Nous avons porté une attention particulière à déterminer si, pour les patients qui ont finalement été opérés, le chirurgien avait auguré de la nécessité d’un traitement chirurgical dès la première consultation.

Résultats

Cent soixante deux patients ont consulté notre centre entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2015 pour une brûlure chimique. Les patients étaient en majorité des hommes : 109 patients (67%) (Fig. 1). Leur âge moyen était de 36,5 ans (14- 99 avec une médiane de 38 ans) (Fig. 2). Le délai moyen avant la consultation était de 5,36 jours (0-42), le délai médian était de 3 jours. Pour 62 patients, nous n’avions pas d’information sur ce délai. Les agents responsables de la brûlure étaient inconnus du patient et du clinicien dans 49% des cas. Parmi ceux qui ont pu être recensés 44 (53%) étaient des bases dont 14 par ciment (Photographie 1). Trente neuf patients (47%) étaient brûlés par acide (Photographie 2) dont 8 par de l’acide fluorhydrique, sans qu’aucun cas de retentissement systémique ne soit recensé (Fig. 3). Les circonstances de la brûlure étaient un accident du travail pour 47 patients (29%), un accident domestique pour 24 patients (15%). Cinq patients avaient été victimes d’agression, quatre avaient été brûlés dans le cadre d’affection liée aux soins et trois se sont infligés les brûlures volontairement (Photographie 3). Pour 78 patients, les circonstances n’étaient pas inscrites dans le dossier médical. Les zones le plus souvent atteintes étaient les mains (59 patients, Photographies 4 et 5) puis les membres inférieurs (43 patients), la face (38 patients), les bras (31 patients), le tronc (14 patients) et enfin le périnée (1 patient). La surface de la brûlure représentait en moyenne 1,2% (<1%-16%) de la surface cutanée totale (SCT). Pour 48 patients (29,6%) les brûlures avaient été jugées profondes sur au moins une zone par le chirurgien. Au total, 59 patients (36,4%) ont été hospitalisés. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,18 jours. Trente huit (23%) patients ont été opérés. Parmi eux, 36 présentaient des brûlures profondes. Trois opérations n’avaient pas été envisagées lors de l’examen initial. Pour deux d’entre elles, la profondeur avait été sous estimée ou bien la brûlure s’est approfondie secondairement. Pour la troisième, il s’agissait d’une brûlure profonde très peu étendue de la face palmaire de la main et le chirurgien avait estimé qu’elle pourrait évoluer favorablement en cicatrisation dirigée. Finalement 92% des opérations avaient été envisagées dès la première consultation. Les opérations consistaient en une excision tangentielle suivie d’une greffe de peau mince avec prélèvement au préférentiel sur le cuir chevelu, à l’exception d’un patient qui a bénéficié d’une greffe de peau totale sur la face palmaire de la main. Cinq patients ont dû être réopérés en raison de la lyse des greffes. Aucun patient n’est décédé des suites de ses brûlures. Aucun effet systémique des produits chimiques n’est mentionné pour les patients de notre étude.

Discussion

Il s’agit à notre connaissance de la première série de brûlures chimiques réalisée en France. Cette étude nous semblait particulièrement importante dans la mesure où la grande majorité des études de ce type sont réalisées dans des pays où l’industrie occupe une part prépondérante de l’économie. En région parisienne, l’industrie est beaucoup moins importante.

Nous voulions obtenir des informations sur ces brûlures, souvent liées à l’activité professionnelle, dans un contexte radicalement différent de celui où elles sont habituellement étudiées. Nous avons constaté que la population touchée est assez semblable à celle retrouvée dans les autres études : il s’agit principalement d’hommes, âgés de 20 à 30 ans.^1,2,9-13 Akerlund et coll évoquent, pour expliquer ce constat, la perception différente du risque chez les hommes et une plus grande exposition aux situations à risque.¹⁴ Ce facteur joue probablement un rôle. Nous remarquons en effet qu’une partie importante des accidents, qu’ils soient domestiques ou professionnels, survenaient lors de la réalisation de travaux, activité plus fréquemment masculine. De la même manière on retrouve une large prédominance des accidents professionnels dans la survenue de brûlure chimique. Toutefois, dans la littérature, les taux d’accidents professionnels sont compris entre 65 et 95, bien supérieurs à ceux que nous avons retrouvés.^1,2,9-11 A notre connaissance seuls Hardwicke et coll ont retrouvé une majorité d’accidents domestiques¹². Nous pensons que l’évaluation de ce critère a pu présenter des biais dans notre étude car l’information manquait pour plus de la moitié des patients. Nous remarquons également que seuls 5 cas (3%) des brûlures chimiques étaient liés à des agressions. En comparaison, Xie et coll en retrouvaient 10,5% dans leur étude réalisée en Chine et Sawhney et coll en retrouvaient 22% dans leur étude réalisée en Inde^10,14. Cette différence s’explique sans doute par des arguments culturels. En effet, ce mode d’agression n’est pas classique en France alors qu’il est bien plus répandu dans certains pays d’Asie. Dans notre étude, aucun agent n’était statistiquement plus fréquent que les autres. Ceci est en accord avec le fait qu’à travers la littérature, il n’y ait pas d’agent spécifique qui ressorte comme majoritairement responsable des brûlures chimiques.^1,2,9-13 La topographie des brûlures chez nos patients était également semblable aux données de la littérature, à savoir une nette prédominance des extrémités du corps.^1,2,9-12 Presque 30% 29,6% des patients présentaient des brûlures profondes. En comparaison, Xie et coll retrouvaient 21% de brûlures profondes et Singer et coll en retrouvaient 42%.^9,10 La surface cutanée atteinte en moyenne chez nos patients était de 1,2% de la SCT. Cette surface est inférieure aux données rapportées par les autres séries. En effet nous avons retrouvé des surfaces atteintes allant de 1,9% pour Hardwicke et coll à plus de la moitié des patients atteints sur plus de 20% de la SCT pour Li et coll (Fig. 4).^11,12 Ce critère est la principale différence que nous retrouvons entre notre étude et la majorité des autres séries. Il nous semble qu’elle peut être attribuée d’une part au fait qu’il n’y a pas, en région parisienne, d’importante industrie exposant au risque de brûlure chimique comme on peut en retrouver en Chine par exemple. D’autre part, la législation française visant à protéger les travailleurs par l’obligation de mettre en place des mesures de prévention collectives et individuelles, ainsi que le niveau d’éducation et d’information, relativement élevés de la population de cette région, jouent très probablement un rôle dans la limitation de la gravité des accidents.¹⁶ On remarque d’ailleurs que sur les trois seuls patients dont les brûlures s’étendaient sur plus de 10% de la SCT, deux s’étaient brûlés dans le cadre d’une tentative d’autolyse. Ce résultat souligne encore l’importance de l’information et de l’éducation de la population. Cela semble être un des piliers de la prévention des accidents domestiques et professionnels. Nous remarquons que nos traitements sont moins interventionnistes que dans la littérature. En effet notre taux d’hospitalisation était de 36%, soit très largement inférieure au chiffre de 66,4% retrouvé dans une autre série.¹² La durée moyenne d’hospitalisation, de 4,18 jours est également plutôt basse en comparaison avec les autres études où elle va de 3,4 à 44,1 jours.^11,12 De même nous avons opéré 23% des patients, ce chiffre est également dans la moyenne basse de ceux retrouvés dans les autres séries qui vont de 17,6% à plus de la moitié des patients opérés pour Pitkanen et coll.^12,13 Il apparaît donc à ce stade, que la principale spécificité de notre série est une surface moyenne atteinte très faible. Cette différence est très probablement responsable de nos faibles taux d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale. Ces résultats nous confortent dans l’idée que les mesures de protection des travailleurs et d’information des usagers sont essentielles. Il semble qu’elles permettent de réduire franchement la surface cutanée brûlée ce qui a un impact direct, à notre avis, sur la lourdeur des traitements. L’évaluation initiale des brûlures chimiques est très malaisée. Plusieurs études portant sur les brûlures thermiques retrouvent une précision de l’évaluation initiale allant de 60 à 80%.^{7 8} Les brûlures chimiques sont d’autant plus difficiles à évaluer qu’elles sont rares et que leur aspect dépend du produit responsable. C’est pour cette raison qu’il est fréquemment recommandé de suivre les patients régulièrement pour vérifier la véracité de l’évaluation initiale.¹⁷

Ce d’autant que la pénétration et la destruction des tissus peut continuer longtemps après l’exposition au produit.^15,18 Pourtant, dans notre série, parmi les patients opérés, seules trois indications opératoires n’avaient pas été évoquées dès la première consultation. Parmi ces trois patients, un avait bien été considéré comme brûlé profondément mais la surface atteinte étant très faible et la région atteinte étant la face palmaire de la main, le chirurgien avait estimé que la brûlure cicatriserait favorablement sans traitement chirurgical. Pour les deux autres patients on peut estimer que soit la brûlure s’est secondairement approfondie, soit le chirurgien en avait sous estimé la profondeur. Nous évoquons plusieurs hypothèses pour expliquer la bonne précision apparente (92%) des évaluations initiales dans notre série. La première est qu’il y aurait une tendance à la surestimation de la profondeur des brûlures. Nous aurions donc possiblement opéré par excès certains patients, faisant croire à tord à une grande précision. Il n’y a malheureusement aucun moyen de vérifier cela a posteriori. Une autre possibilité est que, lorsque la surface cutanée brûlée est très faible, même une brûlure profonde peut cicatriser en cicatrisation dirigée à partir des berges de la plaie. L’intérêt de la précision de l’évaluation initiale est alors moindre. L’intérêt des mesures de prévention des brûlures chimiques et de l’éducation de la population est

Conclusion

Nous avons réalisé une étude permettant d’étudier les caractéristiques des brûlures chimiques dans un environnement urbain peu industriel. Il apparaît que si les circonstances de survenue des brûlures sont assez semblables à celles retrouvées par d’autres auteurs, la surface cutanée atteinte chez nos patients était relativement faible. Cela a probablement permis de simplifier la prise en charge en facilitant l’évaluation et en diminuant le besoin d’un recours à l’hospitalisation et au traitement chirurgical des patients. Les mesures de prévention, qui ont sans doute joué un rôle dans cette différence, semblent plus que jamais indispensables.

Photographie 1 - A. Brûlure par ciment. A) stade initial .

Photographie 1 - B. Brûlure par ciment. B) J6 après greffe expansée de peau mince.

Photographie 2 - A. Brûlure par acide chlorhydrique. A) Au stade aigu .

Photographie 2 - B. Brûlure par acide chlorhydrique. B) Per opératoire, greffe de peau mince pleine.

Fig. 1. Proportion d’hommes et de femmes.

Fig. 2. Répartition des patients par âge.

Photographie 3 - A. Auto-agression par soude. A) Certaines zones sont laissées en cicatrisation dirigée (étoiles) .

Photographie 3 - B. Auto-agression par soude. B) Aspect après cicatrisation.

Photographie 4 et 5. Brûlures chimiques au stade aigu, agent inconnu.

Photographie 4 et 5. Brûlures chimiques au stade aigu, agent inconnu.

Fig. 3. Types de brûlures chimiques.