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. 2018 Sep 30;49(3):228–235. doi: 10.25100/cm.v49i2.3619

Born to donate: proposals for “savior sibling” regulation in Latin America

Alejandra Zúñiga-Fajuri 1,✉
PMCID: PMC6220490  PMID: 30410198

Abstract

A Savior Sibling is a child who is born to provide an organ, bone marrow or cell transplant, to a sibling that is affected with a fatal disease. There are created with the in vitro fertilization and pre-implantation genetic diagnosis and, in the process, the ethical standards for organ donation of children become less demanding. Therefore, we propose that the authorization of the technique considers, unavoidably, the opinion of an impartial third party that can guarantee the welfare of the child. We develop a critical analysis of the laws that regulate the creation of babies to serve as organ donors. We evaluate under what circumstances the organizations that play a part in the decisions, fulfill the ethical standards to allow the organ donation of children.

Key words: Non-therapeutic medical interventions, Children organ transplant, bioethical legislation

Introduction

It is common that advances in medicine and bio-medical research occur faster than bioethical ruminations concerning their morality. This may provoke a sense of fait accompli concerning these advances, wherein the concerns of philosophers, politicians and legal theorists are easily written off as useless. We rarely question the assumption that “scientific breakthroughs” are inherently positive, and the case of savior siblings is no exception.

The term “savior sibling” generally describes a baby that has been created through In Vitro Fertilization (IVF), and in accordance with a Pre-Implantation Genetic Diagnosis (PGD), in order to act as a donor for a sick sibling. Since hematopoietic stem cells are found in the bone marrow, peripheral blood and umbilical cord blood, the sibling will be used, from the moment of his/her birth, in order to donate umbilical cord blood or for more invasive procedures, such as multiple bone marrow transplants or, even, organ transplants 1.

The Pre-Implantation Genetic Diagnosis to create donor children is a protocol that has yet to be developed in Latin America. For this reason, the main objective of this paper is to analyze the PGD process and consider how it could pose a danger to the universally agreed-upon ethical norms for organ donation by those incapable of giving consent.

Although the creation of savior siblings has been the object of considerable bioethical debate, an important number of experts and specialists have concurred that it is an ethically admissible practice 2-7. Additionally, it is a technology that has been legally incorporated into different legislation in North America, Europe and Australia 5,8. For this reason - and although the bioethical discussion on the moral legitimacy of this procedure can and should remain open - in this paper, I will concentrate on the basic rules that countries should define, in the case that they should decide to authorize and regulate the creation of savior siblings. At the same time, I will also attend to concerns regarding what have been called viability restrictions, such as those theories that promote unreal moral demands that ignore human psychology and/or the monetary and institutional incentives to which an individual responds 9.

Since this is a “scientific breakthrough” that is here to stay and has been staunchly defended on many fronts - legal, bioethical, and medical - it does not seem reasonable to insist on outlawing it. Concurrently, the following arguments against the creation of savior siblings will not be analyzed, apart from, perhaps, a few indirect references:

  1. That PGD and IVF are ethically questionable procedures because they imply the destruction of human embryos 10 .

  2. That children cannot be treated as objects since this violates the categorical Kantian moral principle which states that “as an end in itself humans are required never to treat others merely as a means to an end, but always, additionally, as ends in themselves” 11 .

  3. The argument that allowing the techniques that produce savior siblings will lead to the creation of a slippery slope that will end up promoting genetic selection in the search for “perfect babies” 12 , 13 .

The objective of this paper, then, is to argue that it is necessary an explicit authorization for the procedures that lead to the creation of savior sibling, which involve the intervention of an impartial third party capable of protecting the well-being of the future child. In order to do this, we will divide this paper into three sections. First, a section that seeks to explain what the procedure is for the creation of savior sibling, its history and the bioethical problems related to it that have been identified in the bibliography and medical practice. In the second section, I will revise the regulations in place in those countries that, in one way or another, have authorized the procedures that lead to the creation of savior sibling -PGD and IVF. Here I describe the requirements that legislation, the courts and ethics committees have demanded when seeking to regulate this practice and how these requirements have changed over time. Finally, in the third section, I analyze the opposing positions to my argument, and conclude stressing the importance of always considering an impartial third party opinion when deciding whether to donate organs and tissues from a child or one who is legally incompetent.

1. Creating savior siblings

David Benatar defines non-therapeutic pediatric interventions -such as the extraction of a baby’s bone marrow - as medical interventions that do not have as their goal preventing or curing illness. They do not seek to benefit the child who is being intervened but, rather, someone else 14 . The moral problem of non-therapeutic pediatric interventions lies in the irrefutable fact that they lie outside of the generally accepted borders of the minimum conditions needed for medical interventions in people who cannot consent. Children, obviously, cannot manifest valid consent at an early age, so their legal representatives must do so when considering treatments that will directly benefit them. These could be seen as cases of justified paternalism. However, medical interventions that do not provide a direct benefit to the child are more difficult to justify and this occurred in the case that I will present here.

In 1996 Lisa and Jack Nash’s 4-year-old daughter, Molly, was diagnosed with a severe genetic disease, known as Fanconi Anemia (FA). This illness affects the production of red blood cells, leukocytes, and platelets, promoting hemorrhage, as well as bone marrow abnormalities. The only known cure for FA today is the transplant of hematopoietic stem cells (HSC), for which there must be a donor with a perfect genetic match, capable of replacing the affected immune system.

Following their doctor’s advice, the Nash family decided to go forward with the innovative procedure of Pre-implantation Genetic Diagnosis (PGD), which would allow them to conceive a baby free from the hereditary pathology that affected Molly and genetically compatible with her, in order to be able to use the baby’s umbilical cord blood for his sister’s transfusion 15 . As a result of this process, on August 29, 2000, the first Savior Sibling in the world was born in the U.S., named Adam, and whose successful transplant would save his sister’s life 16 .

In the U.K., there was also the case of the Hashmi family, where they requested authorization for the creation of a Savior Sibling that would allow them to cure the illness of the child Zain Hashmi, who had a severe genetic disorder in his blood that required regular blood transfusions and large quantities of medication. It was hoped that all of this could be solved with the transfusion of a Savior Sibling’s umbilical cord stem cells.

Similar to the Nash family case, the Hashmi family was also motivated by two factors: conceiving a child free from a genetic disease and making sure that that new baby could be a suitable donor for his/her brother. The responsible U.K. health authorities (The Human Fertilization and Embryology Authority, HFEA) approved the procedure, underscoring how it complied with the basic requirement for allowing Pre-Implantation Genetic Diagnosis: that of being “therapeutic”, as they would be selecting an embryo free from an inherited genetic disease. However, in another case, and following these same criteria, the HFEA denied authorization to the Whitaker family, since their sick son (Charlie) did not have a hereditary disease whose prevention could justify the Pre-Implantation Genetic Diagnosis 17 .

2. Regulating savior siblings

After the Nash family’s successful experience, demand for PGD, in order to transplant stem cells from children to sick siblings, has skyrocketed and is likely to continue growing. The most frequent medical interventions used have been blood transfusions, bone marrow transplants and organ transplants. These last two types of intervention clearly bring with them certain risks and harm to the baby, without producing a direct benefit for him or her.

Of the 15 countries in Western Europe, 13 allow PGD. Some, including the U.K. and France, have allowed this for a long period of time around 20 years 18 . The countries that have only recently permitted it are Germany - where it is legal since 2011- and Switzerland, which has allowed it since September 2017 (when it emerged victorious in a referendum) 19 . In Latin America, there is Brazil and its Decree 1321, from December 2015 -National Transplant System’s Technical Regulations - which states that “the use of hematopoietic stem cells (bone marrow, peripheral blood, or umbilical cord blood) should consider the risks for the donor and the risks and the benefits for the recipient” 20 .

In general, then, regulation of this procedure centers on two related aspects concerning the future baby’s well-being. First, that the PGD has a therapeutic objective and, second, that the substitution of the sibling’s consent complies with “best interest” criteria, common to cases of consent substitution with those who are legally incompetent. For example, one must guarantee that the benefit to the child is greater than the risk of the intervention and that this intervention does not create excessive harm.

2.1 PGD’s therapeutic objective

Regulations in the U.K., Spain, and Australia make explicit the demand of complying with the two requirements recently mentioned for authorizing the creation of a savior sibling: having a therapeutic objective and complying with the “best interest” principle. In the U.S. where there is not federal regulation concerning this matter, authorization has centered only on the second requirement, that of “best interest”, which will be reviewed in the following section 21 .

In the case of Australia, even when regulation may vary between states, the general rule is to permit PGD only when, in addition to producing genetic compatibility with the sick sibling, it also prevents, “a real risk to the future embryo that it suffer a severe genetic disease” 17 . This is similar to the regulation that existed in the U.K. before a modification that the “Human Fertilization and Embryology Authority” (HFEA) made in 2005, which states that, “The law also permits tissue typing if the embryo will not, in addition to the histocompatibility test, be tested for a particular genetic or mitochondrial abnormality” 22 .

Spanish legislation regulates the use of the procedure through its Assisted Reproduction Procedures Law (Ley de Técnicas de Reproducción Humana Asistida), which, in Article 12.2, defines in which situations embryos can be examined in order to test histocompatibility with a third party. At the same time, the Oviedo Convention establishes that, “Only in exceptional circumstances and in protective conditions covered by the law, will the extraction of renewable tissues from a person who is not able to express consent be authorized and only if in compliance with the following conditions:

  1. If there is no compatible donor capable of giving consent;

  2. If the recipient is a brother or sister of the donor;

  3. If the donation is in order to save the life of the recipient;

  4. If a specific written authorization has been given by the representatives of the case and the ethics committee” 23 .

The contrast between regulations in the U.K. and Australia versus regulations in Spain illustrates well the question of whether or not the procedure should have a therapeutic end. While it is clear that allowing for the development of an embryo without a genetic disease will not harm a future child, the reasoning is actually the inverse: that the child born from this procedure is inherently benefitted solely due to the simple fact that without it he or she would not exist. Even though there have been cases wherein people have demanded compensation due to their births in determined circumstances (cases known as Wrongful Birth and Wrongful Life) 24 ) the procedure should be authorized when it is shown that a healthy embryo will be selected and that he or she will be incorporated into the family and treated as another family member.

2.2 Surrogate consent and the “best interest” principle

Informed consent rules for non-therapeutic interventions in adults tend to be very strict. Consent is a necessary ethical tool that should accompany all medical interventions and a therapeutic end is, generally, the objective in medicine. For this reason, the majority of medical procedures, excepting only a few cases of emergency care, require free and informed consent on the part of the patient 14 . In the case of SS, however, we confront a non-therapeutic intervention that is carried out without the express consent of the child (instead, as we shall see, this consent is substitutive). Due to this complex situation, one of the basic requirements that must be met in order to comply with authorizations for this procedure, is that the “best interest” of the minor child will be guaranteed. As we have already mentioned, the authorization for this procedure can cover a wide range of possibilities, from umbilical cord extraction, to bone marrow transplant and, even, eventually, organ transplant 18 .

U.S. courts have generally employed two main criteria when resolving the legitimacy and the legality of medical procedures in children and people who are legally incompetent. The Substituted Judgment Standard, which originated in British courts, is applied in those cases in which the person was, once, competent, so that the representative will decide in accordance with what, in his or her opinion, the patient would have wanted in that situation. On the other hand, when we are talking about individuals who have never been competent (as in the case of small children) we use the Best Interest Standard, derived from the authority that the law recognizes in parents over children. Parental consent in the medical context implies that, once born, the parents are legally able to consent to a non-therapeutic medical intervention in the name of the newborn 18 .

In the U.K. it has been decided that the child’s “best interests” are not circumscribed solely to the medical, but, rather, that they can include the interests of the entire family and those of his/her siblings; that is, that the analytical criteria should be wider in scope 17 , 25 . In accordance, when deciding about compliance with the “best interest” principle in cases of organ donation by those incapable of giving consent, the courts also weigh the possible psychological and physiological effects that result from the intervention with those that could be produced due to the death of a sibling 13 , 21 .

The “best interest” principle cannot erase, obviously, the risks associated with a medical procedure. Both bone marrow and live organ transplants have been related to a number of psychosocial and physiological risks for both donors and recipients. HSCT studies on infant donors show an increase in stress and anxiety and lower self-esteem in donor siblings, as well as moderate levels of post-traumatic stress 17 , 25 . The physiological problems that infant donors face often have to do with the medicines used for anesthesia during the transplant procedure and the adverse effects of the transplant itself. In the case of bone marrow transplant, effects such as fatigue, pain at the site of extraction, lumbago, headaches, nausea, difficulty walking, sleep problems, and, less commonly, bleeding, have all been observed 20 , 26 .

In the case of organ donors, in addition to the evident disadvantage of living with one less organ, there have also been reported risks of infection, temporary or permanent disability and, even, death 21 , 27 . In conjunction with this, there is also the risk of psychological suffering, of feeling resentment or depression as a result of the donation or due to transplant failure. On the other hand, there are also those that have a positive psychological reaction, showing signs of closeness with the recipient and a sense of having contributed to the family 13 , 21 .

Associations of healthcare professionals, such as the U.S. Live Organ Donor Consensus Group and the American Academy of Pediatrics (AAP), have also considered the legality and the legitimacy of organ donation on the part of minors. Although organ donation by children is rejected, on principle, they have admitted exceptions if four requirements are met:

  1. when there is evidence that the potential donor and recipient will be benefitted;

  2. when the surgical risks for the donor are extremely low;

  3. when all other resources have already been exhausted (for example, it is not possible to use organs donated by an adult); and

  4. when there does not exist the time nor the effective possibility of receiving through a deceased donor. Sometimes a fifth requirement is also considered: that the psychological and emotional risks for the donor child are minimized 13 , 21 .

3. Organ donation by the legally incompetent: is it really that much of an exception?

In the U.S., children have been a possible source of organ donation for quite some time. Starting in 1954, with the first successful kidney transplant between identical twins, and followed by another three transplants in 1956, the United Network for Organ Sharing (UNOS) has revealed that at least 60 children under 18 years old have been live kidney donors between 1987 and 2000 and another four have been living liver donors since 1989. In the hotly debated Little v. Little Case (576 S.W.2d 493) the Texas State Court of Appeals allowed for the authorization of a kidney transplant from a 14-year-old girl with Down’s Syndrome to her sick brother, specifically invoking the “parental authority” of the parents and the general idea of there being an indirect benefit to the donor 28 .

Today there continues to be a considerable number of cases of underage organ donation between siblings in the U.S. In fact, in California, up until 2006, 12% of all organ donors were under 18 years old 29 . In this, the U.S. is not unique to North America. It also exists in Canada, were the first case occurred in 1958, when a 15-year-old girl donated a kidney to her twin sister 30 .

The World Health Organization has issued the following edict that, “No cells, tissues or organs should be removed from the body of a living minor for the purpose of transplantation other than in narrow exceptions allowed under national law. Specific measures should be in place to protect the minor and, wherever possible the minor’s assent should be obtained before donation. What is applicable to minors also applies to any legally incompetent person” 31 . In the E.U., the most important legal documents that discuss organ and tissue donation are the Directives 2004/23/ CE and 2010/53/ UE. Since the E.U.’s principle goal with these is establishing a regulatory framework for ensuring the quality and safety of organs, tissues and cells, the rules concerning donation by minors are very general, leaving to member states the passage of more specific regulation. In this manner, organ donation on the part of minors is permitted in Belgium, Ireland, Luxembourg, Norway, Sweden, and the U.K 32 .

The 1995 Transplant Law in Sweden regulates live tissue and organ donation on the part of minors. Donation is permitted if the child is related to the proposed recipient and if a suitable, compatible adult donor has not been found 33 . In England, Wales and North Ireland, there is no age limit for when people can be considered live donors 34 and, in Norway, they only demand that live organ donation be restricted to those minors who are able to consent 33 . Outside of Europe, there have been cases of kidney and liver donations on the part of children in countries such as Japan and South Korea 35 , 36 .

In Latin America there have also been cases of donors incapable of giving consent who have been authorized to be organ donors, for example in Brazil 37 . In Argentina, there exists jurisprudence that dates from 1980 (the Saguir and DIB Case, 6-980), in which a kidney transplant was authorized from a legally incompetent person to his/her sick sibling. More recently, in a report made by the National Assistance Program for People with Disabilities in their Relations with the Justice System (Programa Nacional de Asistencia para las Personas con Discapacidad en sus Relaciones con la Administración de Justicia, ADAJUS), a person with Down’s Syndrome (Jorge Gandur) was declared competent to give consent for donating an organ (a kidney) to his brother, Alfredo 38 .

Although there do not exist documented cases on the incorporation of PGD in the production of savior sibling in Latin America, consulting and comparing the international rules on organ transplant will, no doubt, prove extremely relevant to the conversation when seeking to regulate the inclusion of this procedure.

4. Some final reflections

At the beginning of this paper, I stated that the Pre-Implantation Genetic Diagnosis to create donor children is a procedure that, as far as I know, has not been developed yet in Latin America. For this reason, the objective of the research presented here has been to analyze the procedures used for creating a SS, its regulation, and the ethical norms that have been agreed upon with regard to the donation of organs on the part of those who cannot consent, such as minor children. With this in mind, we have reviewed some of the laws that authorize this procedure and that allow us to make some conclusions concerning the basic principles and rules that should be adopted in Latin American countries.

i) Firstly, future regulation should first make decisions about IVF and PGD, and, then, proceed to regulating the donation of organs on the part of those who are legally incompetent. With regard to the first point, we must first decide whether or not IVF and PGD will only be used in order to create a savior sibling and, additionally, whether or not the “therapeutic” will be held up as the principle objective. Secondly, we must also make clear what type of donations we are willing to authorize from donors who are not able to give consent: only fluids and bone marrow? Or organ donation, as well? Finally, we must specify clearly the requirements for authorizing each one of these types of donations.

Latin American countries should keep in mind that the creation of savior sibling poses dangers that must be considered when stipulating rules that will make this practice morally legitimate. Paradoxically, these dangers are related to a task that is often seen as inherently good: saving the life of a child. This contributes to the “softening” of those ethical norms that we usually have in place for organ donation from those who are legally incompetent.

For this reason, I would like to propose an additional measure. In conjunction with requirements that have been approved in laws passed by countries that authorize the creation of SS, such as the prevention of hereditary disease in an embryo and the donation of tissues and, eventually, organs, to a sick sibling only as a last resort, I would also propose that, in order to protect the donor baby, this donation should always be authorized by an impartial third party. The reason for this is that in situations such as these we would be facing a typical case of justified paternalism; we cannot leave the decision in the hands of those who are most emotionally compromised, the parents.

Stemming from this last point, our first conclusion, then, would be that any future Latin American regulation should begin by expressly defining whether compliance with the best interest principle should only be judged from the point of view of the parents. In contrast to this, there is also the possibility that best interest be judged by different regulatory authorities, such as what happens with the HFEA in the U.K, the courts in the U.S. or the National Commission on Assisted Reproduction in Spain. In each relevant case, these institutions are called upon to evaluate and rule on complex medical, social, legal, and family issues.

The imperative to intervene, found in the courts, professional associations, and ethics committees referred to above, is based, precisely, on the conviction that deciding what is in the best interest of a SS cannot be left only to the parents. However, there are those authors who reject these policies, arguing that the State is unjustly intervening in family autonomy and in their intimate decisions.

Lainie Friedman Ross has criticized the best interest standard because it discards the “intimate nature of families” and denies the rights of parents to decide in the name of their child. The well-being of the entire family would not, necessarily, be the same as the best interest of the child, “because families can have interests that are not reducible to the interests and needs of particular members, parents must be allowed to make intrafamilial tradeoffs 22 . This is what she has called the “intrafamilial principle” 23 .

The problem with this idea is that it implies accepting that parents can sacrifice one of their family members for the good of another, which in moral philosophy would be defended under the arguments of “utilitarianism” or “consequentialism.” For this moral theory, an ethical act is that which produces, collectively, the best overall result, without factoring in aspects like equity, equality, or the harm principle, among others.

A different approach, based on deontological bioethics, proposes adopting a position that respects Kant’s moral imperative of “never using people as means, but only as ends to themselves”. This philosopher reminds us that the difference that exists between things and people is directly related to the fact that things have a value relative to them that we call “price”, but people have an absolute value that we call “dignity”, and which makes them inviolable subjects that cannot be sacrificed in the name of the common good and social well-being.

The deontological moral principle, which sustains the same idea as “human rights,” forces us to admit that the actions that produce good results are not always morally justified. In order to evaluate the ethical category of an action we must focus on how those results were obtained. For example, although doing medical experiments on vulnerable populations can produce results that benefit the rest of society; those experiments are not ethically justifiable, because they violate human dignity.

It is for this reason that I propose a limit to the concept of “family authority”, as it is a typical case of “justified paternalism,” in which it is clear that those who must make decisions -the parents- are too emotionally compromised to be able to adequately reflect about the risks to the future child. This means putting limits to the “autonomy” of the family, since the parents, ensconced in a liminal situation, will have to take for granted that any harm caused to the SS will be justified. This does not mean that parents will not love and care for the SS (in fact, this is the norm) 39 . Nevertheless, it does mean admitting that there exists what legal experts call a “defect of consent” (such as that which happens in the case of selling organs). That is to say, a consent that is permeated by strong emotions, and, so, not truly free nor conscious.

ii) Secondly, I propose that the Latin American countries that are still without express laws concerning organ donation on the part of children and other legally incompetent people, should create regulations that comply with, at least, these following requirements:

  1. that the recipient be a sibling of the donor;

  2. that the donation has, as its explicit goal, saving the life of the recipient;

  3. that the authorization, both by the legal representative as well as the institution charged with reviewing the legitimacy of the procedure, be well articulated and that it be communicated specifically in writing;

  4. that there exist evidence that the potential donor and the recipient will be benefitted (best interest principle);

  5. that the surgical risk for the donor be extremely low;

  6. that all other resources have been exhausted (there is no possibility of using an adult’s organs); and,

  7. that they minimize as much as possible the psychological and emotional risks for the child.

Finally, we should consider that some laws stipulate that in order to authorize the Pre-Implantation Genetic Diagnosis, there must be “therapeutic” ends. This would mean that the selection of an embryo would primarily be based on liberating a future child from an inherited genetic disease. From a moral point of view, this requirement does not appear to me to be entirely necessary, as the benefit that the savior sibling procedure has for the child is his/her very existence. However, this does not mean that extreme situations could not occur, for example, those of “therapeutic shackling” wherein a child could be gravely hurt by his/her parents, based on the idea that he or she was “only” created in order to be a lifelong donor for his/her sibling (these cases are known by the term wrongful birth). At the same time, I do not see how PGD and therapeutic ends have much to do with this, and it would not help to prevent these situations in any way.

Conclusion

Since it is highly likely that the procedures used to create savior sibling (and the associated consequences in terms of organ donation) will continue to develop unabated, it would be a very good idea for Latin American legislatures, courts, ethics committees and healthcare operatives to agree on norms and standards that would impede excessive arbitrariness and potential abuses. In other words, if the decisions made in each case depend, in the end, on the different definitions present in the rules concerning substitute consent, the best interest principle, “acceptable” harm, family interest, etc., then an effort should be made to agree on a regulation that sets out clear guidelines and that takes advantage of comparative experiences in other countries and regions.

Underscoring the importance of this conclusion, I would like to close with a revision of the famous Nancy Curran case, which, as we shall see, posits an important rebuttal to the Ross’ “intrafamilial principle.” This case, which was resolved by Illinois courts in 1990, involved asking for “bone-marrow testing and harvesting procedures between 3-year-old twins and their 12-year-old half-brother, who was suffering from mixed lineage leukemia” 24 . The twins’ mother, Nancy Curran, denied consent, while the father of the twins, Tamas Bosze, authorized it. This dispute between parents ended up in the Illinois Supreme Court, which ruled in favor of Curran.

This case presented many interesting issues related to the veracity of the “intrafamilial principle”. The first issue is that the parents of possible infant organ donors may disagree about what constitutes “family interest”. The second issue concerns the relationship that should exist between two people if they are considered “members of the same family”, with the intention of invoking the intrafamilial principle. In this case, the twins were only biologically related to their half-brother, but he did not live with them and, in fact, they barely knew him. The Illinois Supreme Court argument followed in this vein, ruling that, in order for donation to be permitted, there should be a close relationship between donor and recipient 24 .

One can agree, or not, with this court’s decision, but what is clear is that one cannot rely solely on the intrafamilial principle when deciding on the well-being of savior sibling, as this could be dangerous or, even, unnecessary. We should not forget that the case of SS is not the only one in which State intervention in the family is required. On the contrary, the majority of Western societies impose limits on what parents may do with their children. Those limits are based on the sad reality that parents may abuse or neglect their children, and, so, the State may have to intervene and take custody from them, particularly when the health and safety of the child are threatened.

For this reason, I believe that it is absolutely fundamental that countries that may develop this procedure in the future also propose regulations that recognize the necessity of involving an impartial third party in final decisions, for example, ethics committees, courts, or regulatory authorities, like the HFEA in the U.K. Final decisions with regard to organ donation on the part of children or those who are legally incompetent are very delicate and deserve being ruled on by an impartial third party.

In the end, we should always remember the wise words of the bioethicist Jeffery Kahn: “We know people will do anything to save their child. Now we are learning what 'anything' really means” 25 .

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Niños creados para servir de donantes de órganos: propuestas para una regulación en América Latina

Introducción

Los avances de la medicina y la investigación biomédica suelen producirse antes que la reflexión bioética sobre su pertinencia moral. Eso genera que, frente a hechos consumados, las alertas de filósofos, políticos y teóricos del derecho parezcan ya inútiles. Pocas veces podemos prepararnos para enfrentar la vorágine llamada “avance científico” y el caso de los Saviour Sibling (“hermano salvador”) no es la excepción.

El término Saviour Sibling describe generalmente a un bebé que se crea usando la fertilización in vitro (FIV), previo al proceso de Diagnóstico Preimplantacional genético (DPG), para actuar como donante de su hermano enfermo. Como las células madre hematopoyéticas se encuentran en la médula ósea, la sangre periférica y la sangre del cordón umbilical, el hermano será utilizado, desde el momento de su nacimiento, para donar la sangre del cordón umbilical o procedimientos más invasivos tales como transfusiones repetidas de médula ósea o incluso trasplantes de órganos 1.

El Diagnóstico genético preimplantacional para crear niños donantes es una técnica que aún no se ha desarrollado en Latinoamérica, por lo que es pertinente -y es el objetivo de este trabajo- analizarla y considerar los peligros que implica flexibilizar las normas éticas universalmente consensuadas para la donación de órganos de incapaces.

Aunque la creación de “saviour siblings” ha sido objeto de un extenso debate bioético, lo cierto es que un número importante de expertos y especialistas han concluido que se trata de una técnica éticamente admisible 2-7. Además, es una tecnología que se ha incorporado legalmente en varias legislaciones en América del Norte, Europa y Australia 5-8. Por ello, sin perjuicio de que la discusión bioética sobre la legitimidad moral de este procedimiento pueda y deba seguir abierta, en este artículo me concentraré en las reglas básicas que debieran definir aquellos países que se decidan a autorizar y regular la creación de “hermanos salvadores”, teniendo presente lo que se ha llamado restricción de viabilidad, que advierte sobre aquellas teorías que plantean exigencias morales poco realistas que ignoran la psicología humana y los incentivos monetarios o institucionales bajo las cuales actúan los individuo 9.

Considerando que se trata de un “avance científico” que llegó para quedarse y que ha sido defendido con vehemencia desde distintos frentes, tanto judiciales, bioéticos como médicos, no parece razonable insistir en su prohibición, de modo que en este trabajo no serán, más que indirectamente, analizados los siguientes argumentos en contra de la creación de Savior Sibling:

  1. El DPG y la FIV son procedimientos éticamente cuestionables pues implican la destrucción de embriones humanos 10).

  2. Las niñas y niños no pueden ser tratados como objetos pues ello vulnera el principio moral de Kant que señala “Nunca deberás usar a las personas solo como medios sino que como fines en sí mismos” 11.

  3. El argumento de que permitir la técnica para producir Savior Sibling conducirá a una pendiente resbaladiza que terminará promoviendo el diseño de bebés 12,13

Luego, el objetivo del presente trabajo es defender la necesidad de que la autorización para los procedimientos que involucran la creación de los SS se garantice la intervención de un tercero imparcial capaz de velar por el bienestar del futuro niño. Para ello el artículo se divide en tres partes. Primero, un apartado que busca explicar en qué consiste el procedimiento de creación de SS, su historia y cuáles son los problemas bioéticos que se han identificado por la literatura y la práctica médica. En un segundo apartado se revisa la regulación de aquellos países que, de una u otra manera, han autorizado las técnicas de creación de SS -el DGP y la FIV. Se describen los requisitos que la legislación, tribunales y comités de ética han exigido para regular la técnica y como ellos han ido evolucionando. Finalmente, se analizan las posiciones contrarias a la tesis del trabajo y se concluye la importancia de considerar siempre la opinión de un tercero imparcial a la hora de permitir la donación de órganos o tejidos por parte de un niño o incapaz.

1. Saviour Siblings: la creación

David Benatar define las intervenciones pediátricas no terapéuticas -como la extracción de médula ósea de un bebé- como intervenciones médicas que no tienen como propósito prevenir o curar enfermedades. No buscan el beneficio del niño sobre el que se realizan sino que el de alguien más 14). El problema moral de las intervenciones pediátricas no terapéuticas deriva del hecho de que caen fuera del límite extensamente aceptado como condición mínima irrefutable de toda injerencia médica sobre personas que no pueden consentir. Los niños, evidentemente, no pueden manifestar un consentimiento válido a temprana edad, por lo que sus representantes legales deben hacerlo cuando se trata de tratamientos que les benefician directamente, es decir, existen casos de paternalismo justificado. En cambio, las intervenciones que no presentan un beneficio directo sobre la niña o niño son más difíciles de justificar y ese fue el caso que se relata a continuación.

El año 1996 la hija de 4 años de Lisa y Jack Nash, Molly, fue diagnosticada con una severa enfermedad genética conocida como la anemia de Fanconi (AF). Ella afecta la producción de hematíes, leucocitos y plaquetas, facilitando el desarrollo de hemorragias, así como fallos en la médula ósea. La única cura conocida hasta hoy para la AF es el trasplante de células madres hematopoyéticas (CMH), por lo que se hacía indispensable hallar un donante con una coincidencia genética perfecta que le permitiera reemplazar su sistema inmune.

Los Nash, motivados por la propuesta de su médico, se decidieron a emplear el innovador procedimiento de diagnóstico genético preimplantacional (DGP), que les permitiría concebir un bebé libre de la patología hereditaria que afectaba a Molly y genéticamente compatible con ella, para así poder usar su sangre del cordón umbilical para transfundir a su hermana 15. Fruto de este proceso, el 29 de agosto del año 2000, nacería en los Estados Unidos de Norteamérica el primer Savior Sibling del mundo, llamado Adam, quien con el trasplante salvaría la vida de su hermana 16.

El caso de la familia Hashmi se dio en el Reino Unido, donde se demandaba autorización para la creación de un Savior Sibling que permitiera curar la enfermedad del niño Zain Hashmi, con un grave desorden genético en la sangre que le exigía transfusiones regulares y grandes dosis de medicamentos. Todo ello -se esperaba- podría descartarse con una transfusión de células madres del cordón umbilical de un hermano salvador.

Como en el caso de la familia Nash, los Hashmi estaban motivados por dos factores: concebir a un niño libre de una enfermedad genética y garantizar que ese nuevo bebé pudiese ser un donante apto para su hermano. La autoridad sanitaria del Reino Unido (The Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA) dio su aprobación al procedimiento destacando que se cumplía con el requisito básico para permitir el diagnóstico genético preimplantacional: el “terapéutico”, es decir, seleccionar un embrión libre de enfermedad genética heredada. En otro caso, en cambio, siguiendo ese criterio, la HFEA negó la autorización a la familia Whitaker, pues su hijo enfermo (Charlie) no tenía una enfermedad hereditaria cuya prevención pudiese justificar el Diagnóstico Preimplantacional Genético 17.

2. Saviour Siblings: la regulación

La demanda de DGP para el trasplante de células madre de niños en situaciones similares a las de Nash se disparó después de la exitosa experiencia y, por cierto, es probable que siga creciendo. Las intervenciones que se realizan son, frecuentemente, la extracción de sangre, el trasplante de médula ósea y el trasplante de órganos. Estos dos últimos casos, evidentemente, suponen un cierto riesgo y daño al bebé, sin un beneficio directo para él.

De 15 países en Europa occidental, 13 permiten DGP. Algunos, incluidos el Reino Unido y Francia, lo han hecho durante unos 20 años 18. Los países más recientes en permitirlo son Alemania -donde es legal desde 2011- y Suiza, que lo permite desde septiembre del año 2017 (la medida fue el resultado de un referéndum) 19. En América Latina se puede mencionar el caso de Brasil y el Decreto N°1321 de Diciembre del 2015 -Regulaciones técnicas del Sistema Nacional de Trasplante- que dispone que “el uso de células madre hematopoyéticas (médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical) debe considerar los riesgos para el donante y los riesgos y beneficios para el receptor” 20.

En general, por tanto, la reglamentación de esta técnica se centra en dos aspectos relacionados con el bienestar del futuro bebé. Primero, que el DGP demuestre un objetico terapéutico y segundo, que el consentimiento sustitutivo de la voluntad del Savior Sibling pruebe cumplir con el criterio del “mejor interés”, propio de los casos de sustitución de consentimiento de incapaces. Es este último caso, es necesario garantizar que el beneficio para la niña o niño es mayor que el riesgo de la intervención y que no se trata de un daño excesivo.

2.1 El objetivo terapéutico del DGP

La regulación en el Reino Unido, España y Australia consideran necesario cumplir con los dos requisitos recién mencionados para autorizar la creación de un hermano salvador, es decir, el objetivo terapéutico y el cumplimiento del principio del mejor interés. En los Estados Unidos de Norteamérica, que no posee regulación federan sobre la materia, la autorización se centra en el segundo requisito, el del “mejor interés”, que revisaremos en el apartado siguiente 21.

En Australia, por su parte, aun cuando la reglamentación varía en cada Estado, la regla general es permitir el DGP sólo cuando busca, además de la compatibilidad genética con el hermano enfermo, la prevención de una enfermedad hereditaria que suponga “un riesgo real de que el futuro embrión sufra una enfermedad genética grave” 17. Similar era la regulación en el Reino Unido antes de la modificación que hizo la “The Human Fertilization and Embryology Authority” (HFEA) el año 2005, por la que se dispuso que “The law also permits tissue typing if the embryo will not, in addition to the histocompatibility test, be tested for a particular genetic or mitocondrial abnormality” 22.

La legislación española regula el uso de la técnica en la Ley de Técnicas de Reproducción Humana Asistida que, en su artículo 12.2, define en qué supuestos se pueden examinar embriones para comprobar la histocompatibilidad con un tercero. A su turno, el Convenio de Oviedo establece que “De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la Ley, la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes:

  1. Si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento;

  2. Si el receptor es hermano o hermana del donante;

  3. Si la donación es para preservar la vida del receptor;

  4. Si se ha dado específicamente y por escrito la autorización de los representantes y del comité de ética 23. 

El contraste entre la normativa del Reino Unido y Australia con la normativa española plantea la interrogante relacionada con el requisito de garantizar que la técnica tenga una finalidad terapéutica. Evidentemente no se puede argüir que permitir el desarrollo de un embrión sin una enfermedad genética, le produzca algún daño al futuro niño. El razonamiento es, más bien, inverso pues, en definitiva, el niño que nace de esta técnica se ve beneficiado por la simple razón de que sin ella no existiría. Ahora bien, aun cuando se han dado casos en los que se ha reclamado indemnización por permitir el hecho mismo del nacimiento en determinadas circunstancias (los casos conocidos como Wrongful Birth y Wrongful life) 24 la técnica debiera estar autorizada en tanto se garantice que se elegirá un embrión sano que será incorporado -y tratado- como un miembro más de la familia.

2.2 Subrogación de consentimiento y principio del mejor interés

Las reglas sobre consentimiento informado para intervenciones no terapéuticas en adultos suelen ser estrictas. El consentimiento es un elemento ético necesario para la realización de toda intervención médica y la finalidad terapéutica es, con criterio general, el objetivo de toda actuación en el campo de la medicina. Por ello, la mayoría de los procedimientos en esta materia -exceptuando algunos casos de urgencia- requieren del consentimiento libre e informado de la propia persona 14. En el caso de los SS, en cambio, estamos frente a una intervención no terapéutica que se realiza sin consentimiento expreso del niño (sino que, como veremos, sustitutivo). Es por esto que uno de los requisitos fundamentales que deben cumplirse para autorizar esta técnica, es garantizar el “mejor interés” del menor. Como se ha mencionado, la autorización de la técnica puede significar, desde la extracción del cordón umbilical y el trasplante de médula hasta, eventualmente, el trasplante de órganos 18.

Los tribunales de justicia de los Estados Unidos han empleado, en general, dos criterios distintos para resolver la legitimidad y legalidad de los procedimientos médicos en niños o incapaces. El estándar de juicio sustituido, que se originó en los tribunales ingleses, se aplica a aquellos casos en los que la persona fue, alguna vez, competente, de modo que el representante decidirá de acuerdo a lo que, en su opinión, el paciente habría querido en esa situación. Alternativamente, cuando se trata de individuos que nunca han sido capaces (como es el caso de los niños pequeños) se usa el estándar del mejor interés, derivado de la patria potestad que el derecho reconoce a los padres. El consentimiento parental en el contexto médico implica que, una vez producido el nacimiento, los padres están facultados para consentir una intervención médica no terapéutica en nombre del recién nacido 18.

En el Reino Unido se ha estimado que “los mejores intereses” del niño no se circunscriben sólo a sus intereses médicos, sino que deben incluir los intereses de toda la familia y los del hermano o hermana, es decir, el criterio de análisis debe ser global 17,25. Luego, para decidir sobre el cumplimiento del principio del mejor interés en los casos de donación de órganos de incapaces, los tribunales sopesan los eventuales efectos psicológicos y fisiológicos derivados de la intervención, con aquellos generados por la pérdida de un hermano 13,21.

El principio del mejor interés no puede obviar, por cierto, considerar los riegos asociados al procedimiento médico. En los trasplantes de células madre y órganos vivos se han reportado una variedad de riesgos psicosociales y fisiológicos para ambas partes. Los estudios de donantes infantiles de HSCT demuestran el aumento de la angustia, ansiedad y una menor autoestima de los hermanos donantes, así como niveles moderados de estrés postraumático 17,25. Los problemas fisiológicos para los donantes infantiles suelen ser el resultado de los medicamentos utilizados para la anestesia durante el procedimiento de trasplante y los efectos adversos propios de la naturaleza del trasplante. En el caso del trasplante de médula ósea se han observado efectos como la fatiga, dolor en el sitio de la operación, lumbalgia, dolores de cabeza, náuseas, dificultad para caminar, problemas para dormir y menos comúnmente, sangrado 20,26.

En el caso de los donantes de órganos, además de la desventaja evidente de vivir con un órgano menos, se han reportado riesgos de infección, discapacidad temporal o permanente y, eventualmente, la muerte 21,27. Junto con ello, también hay riesgo de sufrimiento psicológico, al sentirse resentidos o deprimidos como resultado de la donación o de la falla del trasplante. Por otra parte, hay quienes tienen una reacción psicológica positiva, mostrando sentimientos de cercanía con el receptor y un sentido de contribución a la familia 13,21.

Las asociaciones de profesionales de la salud -como la “U.S. Live Organ Donor Consensus Group” y “The American Academy of Pediatrics” (AAP)- también han considerado la legalidad y legitimidad de la donación de órganos de menores. Aunque en principio se rechaza permitir las donaciones de órganos de niños, se han admitido excepciones si se garantiza el cumplimiento de 4 requisitos:

  1. Cuando existe evidencia de que el potencial donante y el receptor serán beneficiados;

  2. Cuando el riesgo quirúrgico para el donante es extremadamente bajo;

  3. Cuando todos los demás recursos se han agotado (no es posible usar los órganos de un adulto) y;

  4. Cuando no existe tiempo ni posibilidades efectivas de conseguir un donante de cadáver. También, a veces, se ha considerado un quinto requisito: que se minimicen los riesgos psicológicos y emocionales para el niño donante 13,21).

3. Donación de órganos de incapaces ¿una excepción?

En los Estados Unidos los niños son, desde hace mucho, una posible fuente de órganos sólidos. Desde el primer trasplante exitoso de riñón entre gemelos idénticos en 1954 y otros 3 en 1956, la “United Network for Organ Sharing” (UNOS) ha revelado que al menos 60 niños menores de 18 años sirvieron como donantes vivos de riñón entre los años 1987 y 2000 y otros 4 como donantes vivos de hígado desde 1989. En el paradigmático caso Little v. Little (576 S.W.2d 493) la Corte de Apelaciones de Texas confirmó la autorización de un trasplante de riñón de una mujer de catorce años con síndrome de Down a su hermano enfermo, invocando implícitamente el derecho de “patria potestad” de los padres y el juicio general de beneficio indirecto para el donante 28.

Hoy se siguen registrando una cantidad considerable de donaciones de órganos entre hermanos menores de edad en los Estado Unidos. De hecho, en California, hasta el 2006, el 12 % de los donantes de órganos tenían menos de dieciocho años 29. El caso de los Estados Unidos no es único registrado en Norteamérica. En Canadá, el primer caso ocurrió en 1958, donde se autorizó que una niña de 15 años donara un riñón a su hermana gemela 30.

La Organización Mundial de la Salud ha dispuesto que “No deberán extraerse células, tejidos ni órganos del cuerpo de un niño vivo para fines de trasplante, excepto en las raras ocasiones autorizadas por las legislaciones nacionales. Deberán adoptarse medidas específicas para proteger a aquellos cuyo consentimiento deberá obtenerse, de ser posible, antes de la donación. Lo que es aplicable a los menores lo es, asimismo, a toda persona legalmente incapacitada” 31. En la Unión Europea, los instrumentos legales más importantes que abordan la donación de órganos y tejidos son la Directiva 2004/23/ CE y la Directiva 2010/53/ UE. Debido a que su objetivo principal es establecer un marco regulador para garantizar la calidad y seguridad de los órganos, tejidos y células, las disposiciones relevantes para la donación de menores son muy generales, dejando a los estados miembros su reglamentación específica. De este modo, la donación de órganos por menores de edad está permitida en Bélgica, Irlanda, Luxemburgo, Noruega, Suecia y Reino Unido 32.

En Suecia, la donación de tejidos vivos y órganos por parte de menores está regulada por la Ley de Trasplantes de 1995. La donación permitida si el niño está relacionado con el destinatario previsto y si no se ha encontrado un donante adulto competente compatible 33. En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, no existe un límite de edad para que las personas puedan ser consideradas donantes vivos 34 y en Noruega solo se exige que la donación de órganos vivos se haga por menores con capacidad de consentimiento 33. Fuera de Europa, se han dado casos de donación de riñones o hígado de niños en países como Japón y Corea del Sur 35,36.

En Latinoamérica también se han producido casos de incapaces autorizados para donar órganos, incluido Brasil 37. Recientemente, en Argentina, en base a una jurisprudencia de 1980 -el caso Saguir y DIB, 6-980, en el que se autorizó el trasplante de riñón de un incapaz a su hermano enfermo- recientemente, una persona con síndrome de Down (Jorge Gandur) fue declarado capaz, en el informe del “Programa Nacional de Asistencia para las Personas con Discapacidad en sus Relaciones con la Administración de Justicia” (ADAJUS), para donar un órgano (riñón) a su hermano Alfredo 38.

Aunque no existen casos documentados sobre la incorporación del DGP para la producción de Hermanos Salvadores en Latinoamérica, las reglas internacionales y comparadas en materia de trasplante de órganos de incapaces servirán, sin duda, a la hora de regular la incorporación de esta técnica.

4. Algunas reflexiones finales

Al principio de este trabajo señalamos que el Diagnóstico Genético Preimplantacional para crear niños donantes es una técnica que -hasta donde se tiene noticia- aún no se ha desarrollado en América Latina. El objetivo de esta investigación, por tanto, fue analizar los procedimientos destinados a la procreación de un SS, su regulación y las normas éticas que se han consensuado a propósito de la donación de órganos de incapaces. Para ello, se ha hecho una revisión de algunas legislaciones que autorizan dicha técnica y que permiten concluir algunos principios y reglas básicas susceptibles de ser recogidas por los países americanos.

i) En primer lugar, una futura regulación habrá de tomar decisiones en relación con la técnica misma de FI y DGP y luego, respecto de la donación de órganos de incapaces. Sobre lo primero, será necesario decidir si la FI y DGP se autorizará solo con el fin de procrear un Savior Sibling o si, además, se requerirá que se garantice como propósito principal, el terapéutico. En segundo lugar, se deberá resolver qué tipo de donaciones por parte de incapaces van a autorizarse: sólo de fluidos y médula ósea o, también, la donación de órganos. Además, habrán de especificarse con claridad los requisitos para autorizar cada una de estas donaciones.

Al momento de acordar reglas que hagan moralmente legítima la creación de Savior Sibling, los países latinoamericanos debieran tener presente que esta técnica envuelve un peligro que requiere ser considerado. Ese peligro consiste, paradojalmente, en el hecho de que se trata de técnicas que buscan un objetivo loable: Salvar la vida de un niño. Y eso hace que las normas éticas que usualmente se han acordado para la donación de órganos de incapaces se ablanden. Por ello, junto con los requisitos que se han consensuado en las legislaciones de aquellos países que autorizan la creación de SS -la prevención de una enfermedad hereditaria en el embrión, la donación de tejidos y eventualmente órganos para el hermano enfermo sólo como último recurso- consideramos que la protección del bebé donante sólo puede estar completa si se autoriza, finalmente, por un tercero imparcial. La razón de ello es que estamos ante un caso típico de paternalismo justificado que no puede dejarse en manos de aquellos individuos -los padres- emocionalmente comprometidos.

En relación con esto último estimados que, como primera conclusión, una futura regulación en América Latina debiera comenzar por definir expresamente si la decisión respecto del cumplimiento del principio del mejor interés habrá de sustentarse sólo en la valoración de la situación realizada por los padres, o también -inexcusablemente- considere la evaluación derivada de las distintas autoridades regulatorias, tal y como ocurre con la HFEA en el Reino Unido, los tribunales de justicia en los Estados Unidos, o la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, en España. Estas instituciones están llamadas a intervenir para valorar, en cada caso, los aspectos médicos, sociales, jurídicos y familiares.

La intervención imperativa de los Tribunales de Justicia, Asociación de Profesionales y los Comités de Ética a las que nos hemos referido más arriba se funda, precisamente, en la convicción de que la decisión sobre lo que es “en interés” del SS no puede dejarse sólo en manos de los padres. Sin embargo, hay autores que rechazan estas políticas argumentando que el Estado está, injustificadamente, interviniendo en la autonomía de la familia y en sus decisiones íntimas.

Lainie Friedman Ross ha criticado el estándar del mejor interés porque descarta “la naturaleza íntima de las familias” y niega el derecho de los padres a decidir en su nombre. El bienestar de toda la familia no sería, necesariamente, lo mismo que el mejor interés del niño, pues “because families can have interests that are not reducible to the interests and needs of particular members, parents must be allowed to make intrafamilial tradeoffs 22. Es lo que se ha llamado “principio intrafamiliar” 23.

El problema de esta tesis es que ella implica aceptar que los padres puedan sacrificar a uno de sus miembros en beneficio de los otros, lo que en filosofía moral defiende el llamado “utilitarismo” o “consciencialismo”. Para esta teoría moral un actuar “ético” es aquel que produce, colectivamente, el mejor resultado global, sin importar como se ponderan factores como la equidad, la igualdad, el principio del daño, entre otros.

Un enfoque distinto, sustentado en la bioética deontológica, propone adoptar un enfoque que respete el imperativo moral de Kant que reza: “nunca uses a las personas como medio, sino que como fines en sí mismos”. El filósofo nos recordaba que la diferencia que hay entre las cosas y las personas estriba en que las cosas tienen un valor relativo al que llamamos precio, pero las personas tienen un valor absoluto al que llamamos dignidad, que las hace sujetos inviolables no susceptibles de ser sacrificados en nombre del bienestar social.

Este principio moral deontológico (que sustenta la idea misma de “derechos humanos”) nos pide admitir que no siempre las acciones que producen buenos resultados están moralmente justificadas pues para evaluar la pertinencia ética de una acción debemos centrarnos en el “cómo” se produjeron esos resultados. Así, por ejemplo, aunque la realización de experimentos médicos en poblaciones vulnerables produzca resultados que beneficien al resto de la sociedad, esos experimentos no son éticamente justificables pues violan la dignidad humana.

Es por esto que consideramos necesario imponer una limitación al principio de la patria potestad, pues este es un caso típico de “paternalismo justificado”, en el que se reconoce que quienes deben tomar decisiones -los padres- están tan emocionalmente comprometidos que no son siempre capaces de reflexionar adecuadamente sobre los riesgos para el futuro niño. Esto significa poner límites a la “autonomía” de la familia pues los padres, en una situación límite, tenderán a considerar que el daño eventual causado al SS está justificado. Ello no significa presumir que los padres no amaran y cuidarán del SS (de hecho así suele ocurrir) 39. Sólo se trata de admitir lo que los juristas califican como “voluntad viciada” (tal y como lo está en el caso de la venta de órganos). Es decir, una voluntad impregnada de tal carga emocional que, en verdad, no es realmente libre ni consciente.

ii) En segundo lugar, proponemos que los países americanos que aún no disponen de legislación expresa que regule las donaciones de órganos de niños u otros incapaces, incorporar una normativa que cumpla con, al menos, los siguientes requisitos:

  1. Que el receptor sea hermano o hermana del donante;

  2. que la donación tenga por fin preservar la vida del receptor;

  3. que la autorización, tanto del representante legal como del organismo encargado de la revisión de la legitimidad de la técnica, sea fundada y haya sido dada específicamente y por escrito;

  4. que exista evidencia de que el potencial donante y el receptor serán beneficiados (principio del mejor interés);

  5. que el riesgo quirúrgico para el donante sea extremadamente bajo;

  6. que todos los demás recursos se hayan agotado (es decir, que no exista la posibilidad de usar los órganos de un adulto y;

  7. que se minimicen al máximo los riesgos psicológicos y emocionales para el niño.

Finalmente, debemos considerar que algunas legislaciones también han requerido, para autorizar el diagnóstico genético preimplantacional, que éste tenga fines “terapéuticos”, es decir, que la selección del embrión posea como propósito principal librar al futuro niño de una enfermedad genética heredada. Adelantamos que dicho requisito no nos parece, en principio, imprescindible desde un punto de vista moral, pues el beneficio que la técnica garantiza al Savior Sibling es, nada menos, que su propia existencia. Ahora, esto no obsta que puedan producirse situaciones extremas -conocidas como “encadenamiento terapéutico"- en las que el niño pueda ser gravemente dañado por sus padres por el hecho de haberle concebido “solo” con el fin de ser donante de por vida de su hermano (son los casos conocidos como wrongful bird). Sin embargo, no se aprecia como el DGP con fines terapéuticos podría ser útil para prevenir la ocurrencia de situaciones como esta.

Conclusiones

Puesto que es previsible que la técnica que deriva en la creación de Savior Sibling (y sus consecuencias asociadas en materia de donación de órganos) seguirá desarrollándose, las legislaciones, tribunales, comités de ética y demás operadores sanitarios latinoamericanos harán bien en consensuar normas y estándares que impidan una excesiva discrecionalidad y potenciales abusos. Dicho de otro modo, si las decisiones en cada caso dependen, finalmente, de las distintas definiciones que se tengan de las reglas sobre consentimiento sustitutivo, principio del mejor interés, daño “aceptable”, interés familiar, etc. se debiera hacer un esfuerzo por acordar una normativa que proporciones directrices claras y que aproveche la experiencia comparada.

Para insistir en la importancia de nuestra conclusión puede ser útil recordar el famoso caso de Nancy Curran que, como veremos, planteó un problema importante para el “principio intrafamiliar” defendido por Ross. En este caso, resuelto por los tribunales de Illinois en 1990, se pedía “bone-marrow testing and harvesting procedures between 3-year-old twins and their 12-year-old half-brother, who was suffering from mixed lineage leukemia” 24. La madre de los gemelos, Nancy Curran, se negó a dar su consentimiento, mientras que el padre de los gemelos, Tamas Bosze, lo autorizó. La disputa entre los padres terminó en la Corte Suprema de Illinois que falló a favor de Curran.

Este caso plantea muchos problemas interesantes relacionados con la verosimilitud del “principio intrafamiliar”. El primero es que los padres de los posibles donantes de órganos infantiles pueden discrepar sobre lo que constituye el “interés de la familia”. El segundo problema se refiere a la relación que debe existir entre dos personas para que se los considere “miembros de la misma familia” con el objetivo de invocar el principio intrafamiliar. En este caso, los gemelos estaban solo biológicamente relacionados con su medio hermano, pero él no vivía con ellos y apenas lo conocían. El Tribunal Supremo de Illinois argumentó, luego, es esta línea, considerando que la existencia de una relación estrecha entre el donante y el receptor debía estar presente para que la donación fuera permitida 24.

Se puede, por cierto, estar de acuerdo o no con la de decisión del tribunal, pero lo que parece evidente es que atenerse únicamente al principio intrafamiliar para decidir sobre lo que constituye el bienestar del SS es, en mi opinión, peligroso e innecesario. No debemos olvidar que el caso de los SS no es el único donde se requiere la intervención del Estado en la familia. La mayoría de las sociedades occidentales impone límites a lo que los padres pueden hacer con sus hijos. Esos límites se fundamentan en la realidad de que los padres pueden abusar o descuidar a sus hijos, de forma que el Estado, cuando la salud y seguridad del niño se ven amenazadas, intervine incluso retirándoles la custodia.

En vista de lo anterior, nos parece fundamental que los países que en el futuro comiencen a desarrollar esta técnica, considere una regulación que reconozca la necesidad de implicar en la decisión final a un tercero imparcial, como es el caso de los comités de ética, las autoridades regulatorias -como la HFEA en el Reino Unido- o los tribunales de justicia. Las decisiones finales en materia de donación de órganos de niños o incapaces son tan delicadas que ameritan la participación de un tercero imparcial.

Al fin y al cabo, debemos tener presente la reflexión del bioeticista Jeffrey Kahn: “We know people will do anything to save their child. Now we are learning what 'anything' really means” 25.

Articles from Colombia Médica : CM are provided here courtesy of Universidad del Valle

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