Resumen
Objetivo:
Describir el caso de un paciente pediátrico portador de un aneurisma gigante de arteria vertebral tratado mediante clipado microquirúrgico.
Material y Método:
Durante los últimos 5 años se trataron 16 casos de aneurismas en edad pediátrica en nuestro servicio. En solo 2 casos se ubicaron en la arteria vertebral. Se describe el caso de un paciente de 11 años, con ataques diarios de hipo y episodios de diplopía intermitente. Se realizó AngioRM y Angiografía digital para arribar al diagnóstico. Se decidió realizar clipado mediante un abordaje extremo lateral modificado sin drillado del cóndilo, con resolución completa de la sintomatología y angiografía control que muestra oclusión completa del aneurisma.
Conclusión:
El tratamiento satisfactorio de las lesiones aneurismáticas gigantes requiere la exclusión de la circulación y disminuir su efecto de masa. La cirugía constituye una herramienta eficaz para lograr ambos objetivos.
Keywords: Aneurysm, microsurgery, pediatric, vertebral artery, Aneurisma, arteria vertebral, microcirugía, pediatría
Abstract
Objective:
To describe the case of a pediatric patient with a giant vertebral artery aneurysm treated with microsurgical clipping.
Materials and Methods:
Sixteen patients were treated in our institution in the past 5 years. Only two cases were vertebral artery aneurysms. We describe the case of an 11-year-old patient with history of hiccups episodes. He also complained of horizontal diplopia. Magnetic resonance angiography and digital subtraction angiography (DSA) were performed to assess diagnosis. We decided to perform a modified far-lateral approach without condyle drilling to surgically clip the lesion. There was complete resolution of symptoms and DSA showed aneurysm completely occluded.
Conclusion:
Giant vertebral artery aneurysm treatment required to exclude the lesion permanently and diminish mass effect. Surgical clipping is an effective option to assure permanent exclusion of circulation and complete resolution of the lesion.
Los Aneurismas cerebrales en pacientes menores de 18 años representan un 1-5% de todos los Aneurismas.[2,4,6,10] Los dependientes de la circulación posterior y los gigantes se presentan en proporción variable y algo mayor que la frecuencia de la población general.[2,6,8]
La incidencia de aneurismas gigantes en la población pediátrica es atribuida a un mecanismo diferente a los de la población adulta.[5,6,10] Factores como disección, traumatismo, enfermedad poliquística renal, y la coartación aórtica han sido señalados como predisponentes a la patología encefálica vascular. La presentación de los aneurismas gigantes es similar a la de pacientes adultos con compromiso por efecto de masa sobre el tronco cerebral y los nervios craneales, sin evidencia de sangrado y menor evidencia de vasoespasmo.[1,5,6,10] Los 16 aneurismas tratados en nuestro Servicio en los últimos cinco años se ubicaron en: Arteria Carótida Interna (n = 2), Comunicante posterior (n = 5), Cerebral Media (n = 4), Comunicante Anterior (n = 3) y Arteria Vertebral (n = 2) siendo los únicos mayores de 25 mm de diámetro de la serie. Todos fueron abordados y clipados como tratamiento inicial, excepto un caso ubicado en Arteria Cerebral Media embolizado parcialmente en otra institución.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 11 años con ataques diarios de hipo de dos a tres horas de duración, cefaleas y diplopía intermitente de tres meses de duración. Durante el interrogatorio no se registró antecedente de traumatismo cervical significativo, ni ninguna comorbilidad conocida.
Como primera medida se realiza una tomografía computada cerebral [Figura 1] que muestra una imagen pretroncal hiperdensa con significativo efecto de masa sobre las estructuras adyacentes. En pos de caracterizar mejor la lesión se realiza una resonancia magnética y angiorresonancia [Figura 2] en la cual podemos observar la misma lesión redondeada con señal vacío de flujo parcial de aproximadamente 35 mm por 45 mm que comprime la cara ventral del tronco cerebral.
Figura 1.
TC diagnóstica. Lesión hiperdensa pretroncal con efecto de masa
Figura 2.
(a y b) RMI Lesión comprometiendo cara ventral de tronco cerebral. (c) Angiografía digital de Arteria Vertebral izquierda. Anteroposterior. Obsérvese la emergencia de la ACPI inmediatamente proximal al cuello aneurismático
En la angiorresonancia pudimos caracterizar aún más la lesión identificándola como una dilatación aneurismática en territorio de arteria vertebral izquierda (AV).
Decidimos realizar una Angiografía Digital (AD) de vasos craneales [Figuras 3 and 4] a fin de conocer las posibles ramas afectadas y la posibilidad de tratamiento endovascular o quirúrgico. En la misma se puede observar la presencia de flujo a través de ambas arterias comunicantes posteriores. Arteria vertebral derecha es significativamente menor que la vertebral izquierda asumiendo que la arteria dominante es la izquierda. La inyección de la arteria vertebral derecha muestra tinción en ambas arterias cerebrales posteriores y cerebelosas superiores. Aneurisma de la AV izquierda gigante con flujo presente. También podemos observar el origen de la Arteria Cerebelosa Postero Inferior (ACPI) proximal e independiente del saco aneurismático.
Figura 3.
Angiografía digital de AV izquierda Perfil. Dilatación Aneurismática de aproximadamente 45 mm × 35 mm
Figura 4.
Angiografía 3D de Arteria Vertebral izquierda. Se identifica salida de la ACPI independiente del Aneurisma
Se decidió realizar abordaje extremo lateral izquierdo modificado sin drillado del cóndilo en posición ¾ prono, exponiendo línea media y márgenes del seno sigmoides. Realizamos la apertura y anclaje dural. Luego se procede a la disección de aracnoides de las estructuras nobles e identificación de la emergencia de la ACPI, trabajando en el triángulo vago accesorio. Luego de separar el cuello aneurismático de ACPI se procede a la aplicación de clip recto sobre AV izquierda.
El paciente presentó una hemiparesia homolateral inmediata a la cirugía de 3 horas de evolución con recuperación ad integrum. El paciente fue dado de alta al 5 día postoperatorio con un examen neurológico normal y una disminución de la frecuencia del hipo a menos del 50% del estado prequirúrgico.
La AD, a los veinte días del procedimiento, evidenció la total exclusión del aneurisma de AV izquierda [Figura 5]. Sin llenado por reflujo contralateral. Tanto las arterias cerebelosas superiores como las cerebrales posteriores permanecen permeables.
Figura 5.
Angiografía digital Post clipado de Arteria Vertebral Izquierda Perfil. Exclusión aneurismática de la circulación. Adecuado flujo de arteria cerebelosa posteroinferior. Sin reflujo contralateral
El hipo desapareció paulatinamente durante el primer mes de control ambulatorio y no se registraron otros eventos relacionados con el procedimiento en el tiempo de seguimiento de 13 meses.
DISCUSIÓN
Los aneurismas gigantes (mayores de 25 mm de diámetro) están asociados con alta mortalidad y morbilidad por factores como el efecto de masa, trombosis intramural y fenómenos tromboembólicos asociados, dificultades en su abordaje y en menor medida por sangrado.
El mecanismo del desarrollo de un aneurisma gigante se atribuye a la disección secundaria a traumas mayores o menores, particularmente cervicales y patologías de la pared vascular, ninguno de estos antecedentes registrados en nuestro paciente. El tratamiento endovascular también ofrece la posibilidad de exclusión de la circulación, pero con alta posibilidad de requerir varias sesiones, oclusión del vaso principal o acceso retrógrado contralateral[7,8,9] y por ende riesgo de sangrado durante el período inter sesión, mayor costo por uso de materiales e irradiación del paciente.[4,5,7,8,9] El abordaje y clipado quirúrgico, enfrenta el riesgo de ruptura catastrófico intraoperatorio o lesión de perforantes, acorde a la forma del saco aneurismático, la emergencia de la Arteria Cerebelosa Postero Inferior (ACPI) y perforantes troncales.[3,4,5,7,8,9]
En el presente caso optamos por el abordaje directo con la intención de obtener la exclusión inmediata del aneurisma de arteria vertebral izquierda respecto de la circulación y reducción paulatina del efecto de masa debido a trombosis secundaria. La posibilidad de trapping distal y aneurismorafia fue descartada debido al tamaño que impedía el acceso al segmento distal del aneurisma por este abordaje.
CONCLUSIÓN
La presencia de aneurismas gigantes de la AV requiere de un tratamiento efectivo que asegure la exclusión duradera de la circulación y la reducción del efecto de masa tomando en cuenta la expectativa de vida de pacientes pediátricos. El abordaje quirúrgico permitió la oclusión de la dilatación gigante, manteniendo la permeabilidad de la AV distal a la lesión, sin comprometer la emergencia de la ACPI, con desaparición del efecto de masa y sus síntomas. Cuando uno se enfrenta a este tipo de lesiones debe considerar el tratamiento quirúrgico como opción viable.
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.
Footnotes
Contributor Information
Mario S. Jaikin, Email: mserjai13@gmail.com.
Lucas Zubillaga, Email: lucas.o.zubillaga@gmail.com.
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