Gestational Diabetes Mellitus (GDM) – Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Guideline of the DDG and DGGG (S3 Level, AWMF Registry Number 057/008, February 2018)

Ute Margaretha Schäfer-Graf; Ulrich Gembruch; Franz Kainer; Tanja Groten; Sandra Hummel; Irene Hösli; Mellita Grieshop; Matthias Kaltheuner; Christoph Bührer; Alexandra Kautzky-Willer; Katharina Laubner; Dagmar Bancher-Todesca

doi:10.1055/a-0659-2596

. 2018 Dec 14;78(12):1219–1231. doi: 10.1055/a-0659-2596

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Gestational Diabetes Mellitus (GDM) – Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Guideline of the DDG and DGGG (S3 Level, AWMF Registry Number 057/008, February 2018)

Ute Margaretha Schäfer-Graf ^1,^✉, Ulrich Gembruch ², Franz Kainer ³, Tanja Groten ⁴, Sandra Hummel ⁵, Irene Hösli ⁶, Mellita Grieshop ⁷, Matthias Kaltheuner ⁸, Christoph Bührer ⁹, Alexandra Kautzky-Willer ¹⁰, Katharina Laubner ¹¹, Dagmar Bancher-Todesca ¹²

PMCID: PMC6301211 PMID: 30651660

Abstract

A team of experts from the fields of gynaecology and obstetrics, diabetology, internal medicine, paediatrics and midwifery from Germany, Austria and Switzerland produced a new version of the existing S3 guideline on gestational diabetes. It replaces the recommendations of the German Association for Gynaecology and Obstetrics and the German Diabetes Association on the diagnosis and treatment of gestational diabetes from 2011 and is valid for the three German-speaking countries. The primary aim of the guideline is to improve and standardise the prevention, screening, diagnosis, treatment and follow-up of gestational diabetes through evidence-based recommendations for the outpatient and inpatient area. A large number of new studies and data published in the last few years required a comprehensive revision of the 2011 guideline. The new aspects include early screening of pregnant women with a high risk for diabetes or gestational diabetes, the validity of two-stage screening in the third trimester by means of the 50-g challenge test, as specified in the maternity guidelines, use of metformin instead of or in addition to insulin in gestational diabetes, and birth planning with GDM and/or macrosomia. The recommendations are based on the evidence from the literature, which was selected through a systematic external literature search. All recommendations had to pass through a consensus process. The present text corresponds to the practice guideline on gestational diabetes, which is an action-oriented short version of the evidence-based S3 guideline that can be viewed on the internet.

Key words: gestational diabetes, obstetrics, diabetes mellitus, pregnancy

I Guideline Information

Guideline program of the DGGG, OEGGG and SGGG

Information at the end of the article.

Citation format

Gestational Diabetes Mellitus (GDM), Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Guideline of the DDG and DGGG (S3 Level, AWMF Registry Number 057/008, February 2018). Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 1219–1231

Guideline documents

The complete long version with a list of the conflicts of interest of all the authors, a power point version, a patient version and other documents can be viewed on the AWMF homepage: http://www.awmf.org/guidelinen/detail/ll/057-008.html

Guideline group ( Table 1 )

Table 1 Guideline group.

Coordinator

Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf, Berlin

Experts appointed by the DDG

Dr. Katharina Laubner, Freiburg

PD Dr. Sandra Hummel, München

Experts appointed by the DGGG

Prof. Dr. Ulrich Gembruch, Bonn

Other specialist societies/groups involved and appointed experts (incl. Austria and Switzerland)

Gynaecology and obstetrics area

Arbeitsgemeinschaft für Materno-Fetale Medizin (AGMFM) [Materno-foetal medicine working group]/Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin [Obstetrics and prenatal medicine working group] (AGG) of the DGGG: PD Dr. Tanja Groten, Jena

Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) [German perinatal medicine association]/Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) [German prenatal and obstetric medicine association]: Prof. Dr. Franz Kainer, Nürnberg

Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi) [German midwifery science association]: Prof. Dr. rer. medic. Melita Grieshop, Berlin

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) [Austrian gynaecology and obstetrics association]: Prof. Dr. Dagmar Bancher-Todesca, Vienna; Prof. Dr. Mila Cervar-Zivakovic, Graz

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) [Swiss gynaecology and obstetrics association]: Prof. Dr. Irene Hösli, Basel

Diabetology and internal medicine area

DiabetesDE: Dr. Matthias Kaltheuner, Leverkusen

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) [German internal medicine sssociation]: Dr. Gellner, Münster (only consensus conference)

Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) [Austrian diabetes association]: Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer, Wien

Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) [Swiss endocrinology and diabetology association]: Prof. Dr. Michael Brändle (not actively involved)

Neonatology area

Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) [Neonatology and paediatric intensive medicine association]: Prof. Dr. Christoph Bührer, Berlin; Prof. Segerer, Regensburg

Methodical processing (literature search and evaluation)

Dr. Patchev, formerly Institute for Clinical Studies, University of Jena

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Abbreviations

ACE: Angiotensin Converting Enzyme
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists
ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women
ADA: American Diabetes Association
AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [Working group of scientific medical specialist associations]
AC-HC: Ratio of abdominal circumference to head circumference
AUC: Area Under the Curve
BG: Blood Glucose
BQS: Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung [German Federal Office for Quality Assurance]
BMI: Body Mass Index
CGMS: Continuous Glucose Monitoring System
CSII: Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump)
CTG: Cardiotocography
DDG: Deutsche Diabetes Gesellschaft [German Diabetes Association]
DEGUM: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin [German Association for Ultrasound in Medicine]
DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [German Gynaecology and Obstetrics Association]
EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale
EDD: Estimated Date of Delivery
FPG: Fasting Plasma Glucose
GAD: Glutamate Decarboxylase
GCK: Glucokinase
GCT: Glucose Challenge Test
GDM: Gestational Diabetes
GI: Glycaemic Index
HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets (HELLP is a complication of pre-eclampsia associated with this symptom combination)
IA2: Thyrosine Phosphatase (IA = islet antigen)
IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups
ICA: Islet Cell Autoantibodies
ICT: Intensified Conventional Insulin Therapy (with multiple injections and separation of basal insulin and mealtime insulin)
IFG: Impaired Fasting Glucose
IGT: Impaired Glucose Tolerance
IOM: Institute of Medicine
IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen [Institute for Quality and Efficiency in Health Care]
IUD: Intrauterine Death
IUGR: Intrauterine Growth Reduction
CHO: Carbohydrates
LGA: Large for Gestational Age (above the 90th percentile for gestational age and sex)
Macrosomia: Birth Weight over 4000 gramm
MBG: Mean Blood Glucose
MODY: Maturity Onset Diabetes in the Young
NDDG: National Diabetes Data Group
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
NGT: Normal Glucose Tolerance
NT: Nuchal Transparency
oGTT: Oral Glucose Tolerance Test
PCOS: Polycystic ovarian syndrome
POCT: Point of Care Testing
RCT: Randomised Controlled Study
RiLiBÄK: Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung labormedizinischer Untersuchungen [Guideline of the German Medical Association on quality assurance of medical laboratory examinations]
RR: Relative risk is the comparison of two risks, risk = percentage of cases with target event out of the totality of all cases with and without the target event
SGA: Small for Gestational Age (below the 10th percentile for gestational age and sex)
Unit Use: Laboratory reagent packaged for single measurement and used once

II Guideline Application

Questions and aims

The aim of this guideline is to improve and standardise the prevention, screening, diagnosis, treatment and follow-up of gestational diabetes through evidence-based recommendations.

Care area

Outpatient and inpatient area

Target patient group

The target patient group is pregnant women with gestational diabetes or increased risk for diabetes.

Target user group/audience

The target group addressed by the guideline consists of specialists in gynaecology and obstetrics, internal and general medicine, diabetologists, midwives and neonatologists. In addition, the guideline provides information for groups of persons involved in care such as dieticians, psychologists and other groups involved in the health of pregnancy women.

Adoption and period of validity

This guideline has a period of validity from 28.02.2018 until 27.02.2023. This period is estimated based on its content. If there are important changes in the evidence, amendments to the guideline will be published through the AWMF before the expiry of this period following methodological assurance.

III Guideline

Definition

Gestational diabetes mellitus (GDM, ICD-10: O24.4G) is defined as an impairment of glucose tolerance that is diagnosed for the first time in pregnancy with a 75-g oral glucose tolerance test (oGTT) under standardised conditions and with quality-assured glucose measurement from venous plasma. Diagnosis is also possible when the glucose level is elevated. The definition of overt diabetes corresponds to that outside pregnancy; it does not belong to the GDM category but is termed “Diabetes diagnosed in pregnancy”.

Pathophysiology

The pathophysiology of GDM largely corresponds to that of type 2 diabetes. GDM is a variant of pre-type 2 diabetes and can today be described as a chronic dysfunction characterised by increasing insulin resistance with diminishing β cell compensation. Unfavourable pregnancy outcomes in women with GDM can be mitigated or prevented by timely diagnosis and intensive treatment.

Epidemiology

In Germany, the GDM prevalence in the perinatal statistics was 5.38% (41 000 cases) in the year 2016 and was therefore increasing by 14.6% compared with 2015.

Prevention

There have been numerous studies of lifestyle changes for prevention of GDM (change of diet, increased physical activity, taking supplements such as myoinositol, vitamin D, probiotics, fish oil) without clear results. Weight reduction through a healthy lifestyle should be recommended to women who are overweight and obese when they are planning pregnancy. This should be maintained during pregnancy.

Consequences for mother and child

Acute consequences for the mother

There are increased risks for urinary tract and vaginal infections, with an increased rate of premature delivery as a result, for pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia, delivery by caesarean section, shoulder dystocia, higher-grade birth injuries, postpartum haemorrhage requiring transfusion and depression. Pre-conception obesity (BMI > 30 kg/m²) per se leads more often to section and macrosomic babies, independent of GDM.

Long-term consequences for the mother

Diabetes risk in later life

After GDM, 35 – 60% of women develop diabetes (risk increased 7- to 8-fold compared with glucose-tolerant pregnant women) within 10 years. Even in the first year after the pregnancy, roughly 20% of European women have various forms of impaired glucose metabolism. The risk of conversion to overt diabetes is increased in women who are obese before conception, Asian women, GDM diagnosis < 24 weeks of gestation, insulin therapy, 1-h oGTT ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) in pregnancy, HbA _1c ≥ 5.7% at GDM diagnosis. The incidence of type 1 diabetes is 2.3 – 10% in risk groups 5 – 10 years after GDM.

Cardiovascular risk profile

Women have a higher risk of developing metabolic syndrome after GDM. This is associated with a higher risk for cardiovascular disease (coronary heart disease with myocardial infarction, coronary bypass, coronary angioplasty/stenting, stroke, PAD), even at a young age.

Risk of recurrence of GDM

Women of Caucasian origin: 35 – 50% risk of recurrence of GDM in subsequent pregnancies. Risk factors: obesity (BMI > 30 kg/m ² ), number of pregnancies, GDM diagnosis before 24 weeks of gestation in previous pregnancies, insulin therapy, interval of < 24 months between the pregnancies, weight gain of more than 3 kg between the pregnancies, raised fasting blood glucose two months post partum. In ethnic groups with a high diabetes risk (Asia, Latin America), the subsequent risk rises to 50 – 84%.

Acute consequences for the child

The increased intrauterine glucose supply leads to increased foetal insulin secretion (foetal hyperinsulinism), deposition of glycogen in cardiac muscle, production of white fat and reduced foetal surfactant production. The foetal haematocrit increases as a result of a raised intrauterine erythropoietin level. Diabetic foetopathy is apparent at birth to a variable degree, with hypoglycaemia, respiratory disorders, polycythaemia, hypocalcaemia, hypomagnesaemia and hyperbilirubinaemia.

Long-term consequences for the child

While it is unclear whether GDM as such is associated with long-term metabolic sequelae for a child, factors associated with GDM in particular (maternal and also paternal obesity, family diet and exercise habits) increase the long-term risk for childhood obesity and the development of impaired glucose tolerance. Interventions during pregnancy to reduce elevated glucose levels alone do not suffice to prevent later obesity in the child. Postnatal measures in the form of lifestyle optimisation (breast-feeding, type of infant and toddler nutrition, early promotion of exercise) must follow.

Screening and diagnosis

Screening on first attendance in pregnancy when there is a risk for diabetes

Pregnant women with increased risk ( Table 2 ) should be screened for the presence of impaired glucose tolerance or pre-existing (hitherto unrecognised) diabetes mellitus (type 1 or 2) when they first attend in early pregnancy (before 24 weeks). If there are specific symptoms of diabetes (polyuria, polydipsia, pronounced glycosuria in spot urine), patients should be screened for diabetes mellitus undiagnosed prior to conception. Please refer to the joint, annually updated recommendations on diagnosis of diabetes mellitus of the Laboratory diagnostics in diabetology committee of the German Diabetes Association (DDG) and the German Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Association (DGKL) (see DDG homepage).

Table 2 Independent risk factors for development of GDM in the course of pregnancy.

	OR	95% CI
Pregnancy with previous GDM
Previous GDM	50.4	42.1 – 60.3
Weight (> 69 kg)	1.02	1.01 – 1.03
Pregnancy without previous GDM
No GDM in previous pregnancy	0.45	0.4 – 0.5
Age (compared with 35 years)	1.08	1.07 – 1.09
Weight (> 69 kg)	1.03	1.03 – 1.04
Height (> 1.64 m)	0.94	0.93 – 0.95
1st degree relative with diabetes	2.5	2.2 – 2.8
2nd degree relative with diabetes	1.7	1.4 – 2.1
Ovulation induction	1.6	1.1 – 2.3
East Asian origin	2.9	2.2 – 3.8
South Asian origin	2.3	1.8 – 2.8
Birth weight Z score of previous children	1.25	1.1 – 1.3

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Two methods are possible ( Fig. 1 ):

Measurement of fasting glucose. Diabetes mellitus and gestational diabetes (GDM) are ruled out when the blood glucose level in venous plasma is ≤ 92 mg/dl (5.1 mmol/l). A second measurement is done when the blood glucose level in venous plasma is ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/l). This must be done on a different day. The blood glucose measurements must meet laboratory standards. The result of the second measurement is decisive, and measurements must be above the threshold or the diagnosis cannot be made. At blood glucose levels of 92 – 125 mg/dl (5.1 – 6.9 mmol/l), GDM in early pregnancy is present according to the IAPDSG and WHO. Dietary counselling and blood glucose self-measurement are recommended. Diabetes mellitus (probably “pre-conception”) is present at plasma glucose levels ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Measurement of HbA _1c level. Diabetes mellitus but not previous GDM is excluded at a HbA _1c level of ≤ 5.9% so measurement of fasting blood glucose is necessary in addition. At HbA _1c levels of 5.9 – 6.4%, an oGTT is recommended for further investigation, with assessment according to the IADPSG and WHO. Diabetes is confirmed at levels ≥ 6.5%.

When screening is negative in early pregnancy, regular GDM screening takes place at 24 + 0 – 27 + 6 weeks according to maternity guidelines, preferably by 75-g oGTT ( Fig. 1 ).

Screening for GDM at 24 + 0 to 27 + 6 weeks

According to the available evidence, a 75-g oGTT should be performed between 24 + 0 – 27 + 6 weeks of gestation in all pregnant women to screen for GDM, preferably as a one-stage procedure ( Fig. 3 ).

Fig. 3 — Evidence-based screening and diagnostic procedure. [rerif]

According to the German maternity guidelines, screening for GDM should be performed initially by a 50-g GCT (glucose challenge test) ( Fig. 2 ). The 50-g GCT is performed non-fasting independent of the time of day and food intake. The patient drinks 50 g glucose in 200 ml water. A blood glucose level in venous plasma ≥ 135 mg/dl (7.5 mmol/l) after one hour is regarded as positive screening and requires a subsequent diagnostic 75-g oGTT. GDM is diagnosed at a blood glucose level in venous plasma ≥ 200 mg/dl (11.2 mmol/l) and the 75-g oGTT is unnecessary.

According to the HAPO study, elevation of the fasting level only was present in 33% of women with GDM, and this is not detected by the 50-g GCT. Since the fasting level has the closest correlation with unfavourable pregnancy outcome, however, measurement of the fasting blood glucose in addition is recommended if the 50-g GCT betweeen 24 + 0 and 27 + 6 weeks is negative. This does not form part of the maternity guidelines.

GDM screening methods such as urine glucose, fasting glucose, random glucose or HbA _1c are not recommended here; screening by fasting glucose is established in Switzerland ( Fig. 2 ).

Diagnosis of GDM by 75-g oGTT

The 75-g oGTT is performed fasting in the morning under standard conditions. If the stipulated time window (24 + 0 weeks and 27 + 6 weeks) is exceeded, the test can also be performed later at the HCPʼs discretion. If there are signs suggesting GDM (polyhydramnios, macrosomia with AC > HC or massive glycosuria), repeated testing for GDM with a diagnostic 75-g oGTT directly is indicated in the 3rd trimester also if screening at 24 – 28 weeks was negative.

The standard conditions include:

No acute disease/fever/hyperemesis/medically prescribed bedrest.
No ingestion or parenteral administration of contra-insulin medication in the morning before the test (e.g., cortisol, L-thyroxine, β-mimetics, progesterone). After induction of foetal lung maturity with betamethasone because of threatened premature delivery, at least 5 days must elapse after the last injection and the pregnant woman must be at least partially mobilised before the oGTT is started.
No previous operation on the upper gastrointestinal tract (e.g., bariatric surgery with an ablative/malabsorptive procedure) – Alternative: single blood glucose measurements, especially fasting.
No unusual physical exercise before the test.
Normal, individual eating and drinking with the usual amount of carbohydrates in the last 3 days before the test (the pregnant woman must not prepare for the test by changing her diet, especially by leaving out carbohydrates).
Observation of a fasting period of at least 8 hours in the night before the test from 22:00 h.
The test starts the next morning, not before 6:00 h and not after 9:00 h (glucose tolerance depends on the time of day).
During the test, the pregnant woman should sit near the test laboratory and not move unnecessarily.
No smoking before and during the test.

Immediately before the start of the test, the venous fasting plasma glucose is measured. The pregnant woman then sips 75 g anhydrous glucose dissolved in 300 ml water or a similar oligosaccharide mixture within 3 – 5 min. Further glucose measurements: one and two hours after finishing drinking the glucose solution. If there is severe nausea or vomiting of pregnancy, the test must be postponed by a few days.

Threshold 75-g oGTT results

The IADPSG criteria are used as standard diagnostic thresholds according to the maternity guidelines. GDM is diagnosed when at least one of the three threshold levels in venous plasma are reached or exceeded ( Table 3 ).

Table 3 Threshold levels in venous plasma according to IADPSG consensus recommendations.

Time 24 + 0 – 27 + 6 weeks of gestation	Threshold levels IADPSG venous plasma
Time 24 + 0 – 27 + 6 weeks of gestation	mg/dl	mmol/l
Fasting	92	5.1
After 1 hour	180	10.0
After 2 hours	153	8.5

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A fasting blood glucose level ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) is regarded at this time as probable overt diabetes mellitus. Confirmation by a second fasting blood glucose measurement on a different day and by HbA _1c is indicated. The diagnosis of overt diabetes mellitus is confirmed or excluded by the second blood glucose measurement; both results must be ≥ 126 mg/dl. The 75-g oGTT must not be continued if overt diabetes mellitus is confirmed by two fasting blood glucose levels ≥ 126 mg/dl.

A level ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) two hours after exercise also allows the diagnosis of diabetes mellitus. Additional HbA _1c measurement is then appropriate. Further care is then as for known type 1 or type 2 diabetes pre-conception.

If the oGTT is limited to one hour (measurement fasting and after one hour), 2.1% of all pregnant women with GDM will not be detected according to HAPO.

Blood samples and measurement quality requirements

For GDM diagnosis, blood glucose levels are measured exclusively in venous plasma directly, or in venous whole blood and converted to venous plasma levels by a factor of 1.11 (+ 11%) or a plasma-calibrated measuring system is used. Hand-held devices for measuring capillary blood glucose should be rejected. Conversion of capillary levels to venous levels is impermissible. Blood glucose measurements to diagnose GDM must meet the quality requirements of the German Medical Council guideline (RiLiBÄK). When unit-use reagents and corresponding measuring systems are used for initial diagnosis of overt diabetes in pregnancy or gestational diabetes, like all other glucose measuring systems, these should be designed expressly according to the manufacturerʼs recommendations for medical diagnostic use. When used in a doctorʼs office, external quality assurance according to RiLiBÄK rules should be performed.

For detailed information on preanalytics, methodology and evaluation in the determination of plasma glucose and HbA _1c , please refer to the practical guide „Definition, classification and diagnosis of diabetes mellitus“ of the DDG * .

Blood glucose measurement: errors, confounding factors

Venous whole blood or plasma measurements can be incorrect especially as a result of different, preanalytic procedures. The main problem is insufficient preanalytic inhibition of glycolysis when the sample is sent. From practical considerations, glucose from a venous whole blood sample should be measured immediately with a point-of-care system approved for diagnosis using a RiliBÄK quality-assured measurement method (converted to plasma equivalent with the factor 1.11 [+ 11%] or an appropriately plasma-calibrated device should be used; the sample tube must contain an anticoagulant). When sending venous whole blood samples, the sample tube should contain the immediately acting glycolysis inhibitor citrate/citrate buffer as well as an anticoagulant and NaF. To obtain valid results, the manufacturerʼs instructions should be followed when filling the tubes.

Diagnosis of GDM after bariatric surgery

After surgical procedures that affect absorption, GDM diagnosis is not possible by an oral glucose tolerance test (dumping phenomenon). To investigate hyperglycaemia that requires treatment, monitoring of fasting and 1-hour postprandial blood glucose levels is therefore recommended (2-hour levels are not reliable) by obtaining blood glucose day profiles for 2 weeks under normal dietary conditions, for example at 12, 24 and 32 weeks of gestation, with appropriate diabetology care if the target levels are exceeded. To date, there are no studies of this procedure.

Treatment

First medical consultation after GDM diagnosis

This should be a detailed discussion in a calming atmosphere. The pregnant woman is confronted for the first time with the concept of “diabetes”. Depending on the needs of migrant or illiterate women, the presence of an interpreter or companion must be ensured so that the planned measures are understood and can be implemented. If the pregnant woman is classified as incapable of giving consent, the discussion and treatment should be postponed.

The elements of the structured first medical consultation include:

Significance of the diagnosis for the child and the mother;
Timeframe of the measures to be initiated and the care structure;
Explanation that treatment will usually be outpatient-based;
Importance of blood glucose self-monitoring;
Need for possible dietary modification and the target weight development according to Institute of Medicine recommendations;
Advantages of regular exercise (increase insulin sensitivity);
Reasons for possible use of pharmacological therapy with insulin or metformin as off-label use;
Open-ended conclusion of the consultation with questions about worries and fears.

Physical activity

Regular physical exercise, fitness programmes or sport reduce the risk for GDM, especially in women who are obese pre-conception, and improve the capacity to cope with pregnancy and delivery. Moreover, the risk for LGA and caesarean section is reduced, as is the need for insulin treatment or the daily insulin dose requirement. Sport can be continued during pregnancy; individual advice from the gynaecologist is required and the contraindications must be noted. Endurance or strength training at a low to moderate level can also be started during pregnancy. The simplest type of physical exercise without aids should be brisk walking for at least 30 min at least 3 times a week or daily exercise with an elastic strap. Physical activity/training should start pre-conception or in the first trimester. Short exercise units in the first postprandial hour after main meals are beneficial.

Dietary counselling

The first treatment measure is individual dietary evaluation and counselling. This should be based on communicating the principles of a balanced healthy diet for pregnant women. The “Healthy start in life” network has developed an appropriate template (Federal Centre for Nutrition (BZfE) of the Federal Office for Agriculture and Food (BLE), www.gesund-ins-leben.de/inhalt/handlungsempfehlungen-29378.html ). This takes into account eating habits, daily rhythms, body weight and sociocultural religious status to achieve the following treatment goals:

normal, pregnancy-specific blood glucose target levels without ketosis and hypoglycaemic episodes;
the maternal weight gain recommended for pregnancy;
normal growth of the foetus.

The diet should be adjusted to the nutritional requirements in pregnancy and provide sufficient calories. Recommended nutrient distribution:

Carbohydrates: 40 – 50%;
Protein: 20%;
Fat: 30 – 35%.

Limiting CHO to 40 – 45% of daily energy calories reduces postprandial blood glucose levels. The CHO percentage should not be less than 40% or 175 g/day, however. Carbohydrates with a high fibre content and low glycaemic index should be preferred. It is recommended to divide the CHO over the day between three not too large main meals and 2 – 3 smaller snacks (including a late meal), and in this way, insulin therapy may be avoided. There is no evidence for this from RCTs. The volume of carbohydrate should be lower at breakfast than at lunch and dinner (highest blood glucose increase). A late meal containing 1 unit of CHO prevents excess ketone body production during the night. An adequate supply of vitamins and minerals (folic acid, vitamin B complex, calcium, vitamin D, magnesium, iron, iodine) should be ensured. Energy-free sweeteners (e.g., aspartame) can be used in pregnancy, observing the acceptable daily dosages.

Recommended weight gain

Weight gain likewise is guided by the pre-conception BMI. Weight gain within IOM limits is desirable. Weight loss of 1 – 2 kg in the first weeks after a change of diet can occur and is harmless. Glucose metabolism is improved and insulin sensitivity is increased by controlled weight loss. Increased pre-conception BMI and exceeding the stated weight limits increases the rate of pregnancy complications (pre-eclampsia, section, SGA and LGA babies). Lower weight gain than recommended increases the rate of foetal growth retardation. In obese women, lower weight gain (0 – 5 kg total weight gain) is harmless. Pregnant women should check their weight weekly at home in the morning fasting and without clothes and record it ( Table 4 ).

Table 4 Recommended weight gain range during pregnancy.

Pre-conception BMI (kg/m ² /WHO)	Total weight gain in pregnancy (kg)	Weight gain/week in 2nd and 3rd trimester* (kg)
* A weight gain of 0.5 – 2 kg in the 1st trimester is assumed.
18.5	12.5 – 18	0.5 – 0.6
18.5 – 24.9	11.5 – 16	0.4 – 0.5
25.0 – 29.9	7 – 11.5	0.2 – 0.3
≥ 30	5 – 9	0.2 – 0.3

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Blood glucose monitoring

Blood glucose single measurements

Measurement frequency at the start: 4-point profile for 1 – 2 weeks – fasting in the morning and 1 or 2 hours after the start of the main meals. If all results within the first 2 weeks are in the target range, the test frequency is then reduced to a single daily measurement in rotation or a 4-point profile twice a week. Additional targeted measurements are possible as stipulated by the HCP. Insulin therapy: daily measurements with 4-point profile or only daily monitoring of the level that is to be optimised by insulin therapy. The frequency and timing of self-testing are individually adjusted continually depending on the complexity and progress of therapy and according to the obtained results. The priority is to minimise the burden on the pregnant woman and limit self-testing to the minimum required for decision-making. Like the accuracy of the blood glucose hand-held test system (monitoring of the monitoring system), the pregnant womanʼs blood glucose self-testing (monitoring of self-monitoring) should be checked regularly. Pregnant women with GDM are given suitable diaries for documentation and they are shown how to record results correctly.

Continuous glucose monitoring system (CGMS)

CGMS is not part of the routine care of pregnant women with GDM and does not lead to an improvement in pregnancy outcome.

HbA _1c

As part of early screening (≤ 24 weeks), the HbA _1c level is used to diagnose a pre-existing disorder of glucose metabolism or overt diabetes mellitus (see section on “Screening on first attendance in pregnancy”). After confirmed diagnosis of GDM, the HbA _1c is measured only when diabetes mellitus (type 1 or 2) is suspected. HbA _1c is of no significance in monitoring the treatment and control of gestational diabetes, but it can be a helpful additional parameter in individual cases, e.g., non-compliance with blood glucose self-testing or doubtful quality of the measurements.

Blood glucose targets

Table 5 shows the blood glucose control targets based on plasma-calibrated self-testing devices. There are no preferences for postprandial measurement after one or two hours, but the one-hour levels correlate more with foetal growth and are more practical in ordinary life. Once a procedure is established, it is continued. The pregnant womanʼs initially limited experience with blood glucose measurement should be noted. Her self-testing results should as far as possible not be the sole criterion guiding therapy. The accuracy of the blood glucose tests done by the pregnant woman herself should be checked regularly in the treatment process. The target blood glucose levels are a guide and no detrimental effects for the child can be deduced from isolated instances of exceeding these targets.

Table 5 Blood glucose targets based on plasma-calibrated self-testing devices.

Time	Plasma equivalent
Time	mg/dl	mmol/l
Fasting, preprandial	65 – 95	3.6 – 5.3
1 h postprandial	< 140	< 7.8
2 h postprandial	< 120	< 6.7

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Insulin therapy

General indication for insulin therapy

If the metabolic goals cannot be achieved by exhausting the lifestyle measures (dietary therapy, physical activity), insulin therapy is indicated. This is generally apparent within 2 weeks but can be necessary immediately or only in the course of the pregnancy, depending on the blood glucose levels. Fasting blood glucose levels ≥ 110 mg/dl (6.1 mmol/l) can hardly be influenced by diet in pregnancy. Immediate insulin therapy should therefore be considered if repeated fasting blood glucose levels are ≥ 110 mg/dl (6.1 mmol/l). Roughly 20 to 30% of pregnant women with GDM require insulin. The indication for insulin therapy is reassessed continuously. Insulin therapy is indicated when ≥ 50% of self-measurements in the 4-point profiles within one week are above the target levels. This also applies when only 50% of the fasting glucose measurements in isolation are exceeded (start with basal insulin) or 50% of the postprandial levels after a meal, which more often affects breakfast (short-acting insulin). Before starting insulin therapy, correct adherence to dietary therapy should be reviewed. The indication should be examined carefully and strictly as insulin therapy has significant obstetric implications such as induction at term, in addition to the burden on the pregnant woman. Insulin therapy is usually started in an outpatient setting.

Insulin therapy having regard to foetal growth on ultrasound

The effects of maternal hyperglycaemia on the foetus differ individually and are associated with different risks depending on the growth pattern. When deciding on insulin therapy, therefore, the increase in foetal abdominal circumference (AC) should be taken into account by obtaining an ultrasound scan to assist the decision before starting the treatment (modified target level concept). Modification of the target blood glucose levels depending on the foetusʼs growth pattern should help to avoid both over- and undertreatment. When there is asymmetrical macrosomia with foetal AC ≥ 75th percentile, especially if there are other risk factors for foetal macrosomia (BMI > 30 kg/m ² , previous delivery of a LGA baby, fasting BG > 110 mg/dl in the day profile at the start of therapy), the attitude to starting insulin therapy should be more liberal and somewhat lower blood glucose targets should be aimed at. In the course of the pregnancy, the foetal growth parameters on ultrasound should also be considered when interpreting the blood glucose self-testing results and consequences for treatment. If foetal development is normosomic < 75th percentile of the AC, slightly exceeding the target levels can be tolerated and the indication for insulin should be considered more strictly.

Special therapeutic questions

Isolated elevations of fasting glucose levels

The fasting glucose level appears to have a major influence on neonatal complications, LGA and pre-eclampsia. After exercise and dietary therapy have been exhausted, insulin therapy should be started for isolated elevated fasting glucose levels when > 50% of the fasting glucose levels are above the applicable threshold of 95 mg/dl (5.3 mmol/l).

Late diagnosis of GDM – insulin therapy close to term

It may be useful to start treatment with insulin even close to term to avoid neonatal hypoglycaemia.

Unmasking a glucokinase gene mutation (GCK-MODY)

In approximately 2% of all cases of impaired glucose tolerance in pregnancy, a glucokinase gene mutation (GCK-MODY, MODY 2) with autosomal dominant inheritance is unmasked. MODY-2 diabetes should be considered when the mother has persistent elevated fasting blood glucose levels of 99 – 144 mg/dl (5.5 – 8.8 mmol/l), an only slight rise in blood glucose < 83 mg/dl (< 4.6 mmol/l) in the oGTT, a normal or only slightly raised HbA _1c level and a positive family history of “mild” type 2 diabetes over 3 generations. A justified suspicion of a GCK-MODY diagnosis is confirmed by gene analysis (signed informed consent is required under the Genetic Diagnosis Act). Pregnant women with a fasting blood glucose level > 99 mg/dl (5.5 mmol/l) in combination with a pre-conception BMI < 25 kg/m ² should be tested.

Only foetuses of pregnant women with the GCK mutation who are not carriers of the GCK mutation have an increased risk for macrosomia and subsequent complications of elevated maternal glucose during pregnancy. Insulin therapy should be initiated in pregnant women with GCK mutation only when disproportionate growth (AC ≥ 75th percentile) of the foetus is found on ultrasound.

Insulin therapy procedure

The indication for insulin should first be considered within 1 – 2 weeks after the start of basic therapy (diet, exercise) taking into account blood glucose self-testing, laboratory blood glucose tests and the biometric data of mother and foetus, and this should then be reviewed continually during the treatment process at the HCPʼs discretion. The insulin therapy should be in accordance with the ICT principle, but only basal or short-acting insulin may be necessary. If short-acting human insulins at adequate dosage cannot reduce postprandial blood glucose levels to target, a switch to insulin aspart or lispro should be considered. Both short- and long-acting insulin analogues can also be used initially. Insulin therapy should usually start in the outpatient setting and be reserved for diabetologists and perinatal physicians experienced in the care of diabetic pregnant women and with appropriate expertise.

Oral antidiabetic drugs and GLP-1 analogues

For pregnant women with GDM and suspected severe insulin resistance (insulin requirement > 1.5 IU/kg body weight) and when individually indicated, use of metformin can be considered following explanation of the off-label use. Medical contraindications must be investigated beforehand and laboratory parameters must be measured before the first dose of metformin, e.g., serum creatinine and creatinine clearance. A daily metformin dose of 2.0 g should not be exceeded. Sulphonylurea drugs should not be used during pregnancy. Alpha-glucosidase inhibitors, glitazones, glinides, DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues should not be prescribed for pregnant women with GDM because of the absence of authorisation, lack of experience and insufficient studies.

Obstetric care

Foetal monitoring

Foetal monitoring depends on additional risk factors and the severity of maternal hyperglycaemia.

Ultrasonography

1st trimester

When GDM is diagnosed before 14 weeks of gestation when there are additional risk factors (elevated blood glucose and HbA _1c levels, a history of cardiac malformation, obesity) or previous GDM, early detailed ultrasound organ diagnosis and echocardiography to exclude severe foetal malformations are indicated at 11 + 0 – 13 + 6 weeks. DEGUM stage II requirements must be met.

2nd trimester

When GDM is diagnosed before 24 weeks of gestation when there are additional risk factors (elevated blood glucose and HbA _1c levels, a history of cardiac malformation, obesity), further detailed organ diagnosis and echocardiography of the foetus should take place at 19 – 22 weeks.

3rd trimester

Biometry is performed at 2- to 3-week intervals (AC percentiles), and at shorter intervals if there is an abnormal growth pattern (macrosomia, IUGR). Before delivery, the weight should be estimated and assessment of the ratio of abdomen and head is recommended (foetal macrosomia is a risk factor for shoulder dystocia). The thickness of the subcutaneous foetal fat can be included in the report.

Doppler ultrasound

The indications usual in all pregnancies apply. Doppler ultrasound scans are not indicated solely because of the GDM diagnosis.

Cardiotocography (CTG)

Dietary therapy: weekly CTG from 36 weeks of gestation, adjusting the frequency to the individual situation.

Insulin therapy: as in a pregnant woman with known type 1 diabetes pre-conception, according to the guideline on care of diabetic pregnant women (AWMF guideline 057/023), which recommends CTG from 32 weeks of gestation with the frequency adjusted to the individual situation.

Antepartum monitoring of the mother

Pre-eclampsia risk increased: intensive treatment of the GDM reduces the risk significantly.

Risk for intrauterine death (IUD) is increased if untreated or poor blood glucose control.

Premature birth (induction of foetal lung maturity, tocolysis)

Betamethasone for induction of foetal lung maturity (before 34 + 0 weeks of gestation): blood glucose levels rise so must be strictly indicated. Adjust the insulin dose individually or initiate insulin treatment over a blood glucose level ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) or if there are hyperglycaemic symptoms.

Tocolysis should preferably be with an oxytocin or calcium antagonist and not with a beta-sympathomimetic (rise in maternal blood glucose, reinforced by concomitant bed rest).

Birth planning

Choice of maternity clinic

Pregnant women with GDM are risk patients.

GDM with dietary therapy: delivery in a maternity clinic with diabetological experience and attached neonatology should be advised.

GDM with insulin therapy: in compliance with guidelines the delivery must take place in a maternity clinic with attached neonatology (level 1 or 2 perinatal centre) to ensure optimal initial care of the child.

Delivery timing, indication for induction

Induction < 39 + 0 weeks of gestation increases neonatal morbidity and transfer rate and should be avoided. Induction at 39 + 0 – 39 + 6 weeks can be considered but is associated with a 50% increase in the induction rate and does not reduce neonatal morbidity. Premature (before 38 + 0) induction because of poor blood glucose control is not desirable because of the morbidity associated with prematurity. Prenatal optimisation of blood glucose control is desirable. There is evidence that foetal morbidity in insulin-dependent GDM can be reduced by induction at 40 weeks and this should therefore be offered. With GDM and ultrasound-estimated foetal weight > 95th percentile, the possible benefits of induction after 37 – 0 weeks should be weighed against the effects of earlier gestational age at birth.

Delivery by caesarean section

When the estimated birth weight is ≥ 4500 g, the risk of shoulder dystocia increases significantly and primary section should be recommended. Estimated weight 4,000 – 4,499 g: nuanced explanation of the individually increased risk of shoulder dystocia after foetal biometry, especially when there is a pronounced head-abdomen difference. However, the pregnant woman should be advised of the imprecision of the estimation, which increases with increasing birth weight, and be told of the risks of section and consequent impaired placental nidation in the next pregnancy.

Pregnant women who have had bariatric surgery

Pregnant women who have had bariatric surgery are regarded as risk patients and must be monitored closely obstetrically. Adequate replacement corresponding to the increased need must be ensured.

Postpartum care

Glucose monitoring of the mother during childbirth and in the puerperium

If labour is induced, short-acting insulins should be used for better controllability.

Blood glucose target in capillary plasma during childbirth: between 90 and 140 mg/dl (4.4 – 7.2 mmol/l).

Dietary therapy (well controlled): routine maternal blood glucose monitoring is not necessary during childbirth.

Insulin therapy: two-hourly measurement of blood glucose levels in insulin-treated GDM, adjusting the intervals individually; in GDM, insulin is rarely needed during childbirth. The insulin therapy is stopped post partum. Further monitoring is by a 4-point daily profile on the 2nd day postpartum and the treating diabetologist is informed if levels are high repeatedly. The thresholds are the same as those in non-pregnant women. Insulin is indicated post partum if blood glucose levels ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) or if there are hyperglycaemic symptoms.

Maternal follow-up

The impaired glucose tolerance does not resolve after pregnancy in approximately 13 – 40% of cases. Women have a 7 – 8-fold increased risk of diabetes after GDM. The risk is particularly elevated in the event of pre-conception obesity, positive family history of diabetes mellitus, GDM requiring insulin, greater age, Asian women and black African women.

Postpartum 75-g oGTT

Normal blood glucose levels post partum: 75-g oGTT 6 – 12 weeks after delivery independent of breast-feeding. Normal values for the oGTT outside the pregnancy apply, with blood glucose measurements in venous plasma fasting and 2 hours after the glucose load according to WHO guidelines:

normal: fasting < 100 mg/dl (5.6 mmol/l), < 140 mg/dl (7.8 mmol/l) 2 h after loading;
diabetes mellitus: fasting ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) and/or ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 h after loading;
abnormal fasting glucose (IFG): 100 – 125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/l);
impaired glucose tolerance after 2 h (IGT): 140 – 199 mg/l (7.8 – 11.05 mmol/l).

Primary measurement of the HbA _1c level 6 – 12 weeks post partum is not recommended for diagnosis, and fasting glucose alone is also insufficient. If glucose tolerance is impaired or there are other risk factors such as pre-conception obesity or insulin therapy of the GDM, women should be counselled intensively about lifestyle measures to reduce the risk of conversion to overt diabetes.

Peripartum depression

Compared with glucose-tolerant pregnant women, the rate of postpartum depression is up to twice as high in women with GDM, especially in those from a socially disadvantaged background. The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) is a suitable instrument for detecting the presence of postpartum depression. According to this, all EPDS scores of at least 10 point to a depressive mood. If this is suspected, it should receive further specialist investigation so timely treatment can be initiated. A suitable time for using the postnatal depression scale is the oGTT timeframe 6 – 12 weeks after pregnancy.

Diabetes prevention

Women have a 7 – 8-fold increased diabetes risk after GDM. Lifestyle modication is regarded as the priority measure. Women with impaired glucose tolerance after GDM benefit from lifestyle changes to prevent diabetes-induced and macroangiopathic complications. They are advised and instructed on maintaining a diet tailored to their needs, normalising weight, smoking cessation training where applicable, and regular physical activity. This can reduce diabetes manifestation by 50% in 3 years and by 35% in 10 years. In addition, women who have not yet completed their families should be advised of the risks of unplanned pregnancy with diabetes.

Breast-feeding

Mothers after GDM breast-feed their children more seldom and more briefly than women without diabetes, especially in the case of overweight and obesity, insulin-treated GDM and lower educational level. Mothers with GDM breast-feed more successfully if they receive breast-feeding advice before delivery and avail of medical care postnatally from non-physicians as well as doctors.

Breast-feeding and effects on the motherʼs health

Breast-feeding has short-term positive effects on maternal metabolism (improvement in glucose homeostasis, insulin sensitivity and parameters of fat metabolism), and breast-feeding in addition appears to markedly reduce the risk for type 2 diabetes and metabolic syndrome in mothers with GDM up to 15 years after delivery.

Breast-feeding and effects on the childʼs health

No or shorter breast-feeding (< 3 months) is associated with later overweight of the children, especially in the case of children of obese gestational diabetics.

Women with GDM should therefore be strongly encouraged to breast-feed their children. Obese pregnant women with GDM in particular should be motivated and assisted to breast-feed. Recommendation: all pregnant women with GDM should be advised of the benefits of breast-feeding for mother and child even before delivery and strategies for a successful start of breast-feeding should be outlined. Exclusive breast-feeding should be for at least 4 – 6 months. Even after the introduction of supplementary feeds – at the start of the 5th month at the earliest and the start of the 7th month at the latest – babies should continue to be breast-fed as long as possible.

The references can be viewed in the full version of the guideline at http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-008.html

Conflict of Interest/Interessenkonflikt See long version/Siehe Langversion: https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/057_D_Diabetes_Ges/057-008i_S3_Gestationsdiabetes-mellitus-GDM-Diagnostik-Therapie-Nachsorge_2018-03.pdf

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG); Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL). Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. 2016. Online: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Praxisleitlinien/2016/dus_2016_S2_Supplement_Praxisempfehlungen_M%C3%BCller-Wieland_Definition__Klassifikation_und_Diagnostik_des_DM_Online-PDF.pdf ; last access: 13.11.2017

Guideline Program. Editors.

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Leading Professional Medical Associations

German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. [DGGG]) Head Office of DGGG and Professional Societies Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

President of DGGG Prof. Dr. med. Anton Scharl Direktor der Frauenkliniken Klinikum St. Marien Amberg Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg Kliniken Nordoberpfalz AG Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden

DGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg

Guidelines Coordination Dr. med. Paul Gaß, Dr. med. Gregor Olmes, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

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President of SGGG Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13, CH-3011 Bern

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Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95, CH-9007 St. Gallen

Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Dec 14;78(12):1219–1231.

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) – Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Leitlinie der DDG und DGGG (S3-Niveau, AWMF-Registernummer 057/008, Februar 2018)

Zusammenfassung

Ein Expertenteam aus dem Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe, Diabetologie, Innere Medizin, Kinderheilkunde und Hebammenwissenschaften aus Deutschland, Österreich und Schweiz erstellte eine neue Version der bestehenden S3-Leitlinie zum Gestationsdiabetes. Sie ersetzt die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Diabetesgesellschaft zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes aus dem Jahr 2011 und ist für die 3 deutschsprachigen Länder gültig. Primäres Ziel der Leitlinie ist die Verbesserung und Vereinheitlichung von Prävention, Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge bei Gestationsdiabetes durch evidenzbasierte Empfehlungen für den ambulanten und stationären Bereich. Eine Vielzahl von Veröffentlichungen neuer Studien und Daten der letzten Jahre erforderte eine umfassende Überarbeitung der Leitlinie von 2011. Die neuen Aspekte betreffen u. a. das Frühscreening bei Schwangeren mit hohem Risiko für Diabetes oder Gestationsdiabetes, die Validität des 2-stufigen Screenings im 3. Trimenon mittels 50-g-Suchtest, wie es in den Mutterschaftsrichtlinien vorgeschrieben ist, die Gabe von Metformin statt oder in Ergänzung zu Insulin bei Gestationsdiabetes und die Geburtsplanung bei GDM und/oder Makrosomie. Die Empfehlungen basieren auf der Evidenz, die sich aus der Literatur ergibt, deren Auswahl über eine systematische, externe Literatursuche erfolgte. Alle Empfehlungen mussten einen Konsensus-Prozess durchlaufen. Der vorliegende Text entspricht der Praxisleitlinie zum Gestationsdiabetes, die eine handlungsorientierte Kurzfassung der im Internet einsehbaren evidenzbasierten S3-Leitlinie ist.

I Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen dazu am Ende des Artikels.

Zitierweise

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren, eine Power-Point-Version, eine Patientenversion und weitere Dokumente können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-008.html

Leitliniengruppe ( Tab. 1 )

Tab. 1 Leitliniengruppe.

Koordinatorin

Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf, Berlin

Von der DDG benannte Experten

Dr. Katharina Laubner, Freiburg

PD Dr. Sandra Hummel, München

Von der DGGG benannte Experten

Prof. Dr. Ulrich Gembruch, Bonn

Weitere beteiligte Fachgesellschaften/gruppen und benannte Experten (inkl. Österreich und Schweiz)

Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe

Arbeitsgemeinschaft für Materno-Fetale Medizin (AGMFM)/ Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) der DGGG: PD Dr. Tanja Groten, Jena

Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)/ Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM): Prof. Dr. Franz Kainer, Nürnberg

Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi): Prof. Dr. rer. medic. Melita Grieshop, Berlin

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG): Prof. Dr. Dagmar Bancher-Todesca, Wien; Prof. Dr. Mila Cervar-Zivakovic, Graz

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG): Prof. Dr. Irene Hösli, Basel

Bereich Diabetologie und Innere Medizin

DiabetesDE: Dr. Matthias Kaltheuner, Leverkusen

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM): Dr. Gellner, Münster (nur Konsensuskonferenz)

Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG): Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer, Wien

Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED): Prof. Dr. Michael Brändle (nicht aktiv beteiligt)

Bereich Neonatologie

Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI): Prof. Dr. Christoph Bührer, Berlin; Prof. Segerer, Regensburg

Methodische Bearbeitung (Literaturrecherche und -bewertung)

Dr. Patchev, ehemals Institut für Klinische Studien, Universität Jena

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Verwendete Abkürzungen

ACE: Angiotensin converting Enzyme
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists
ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in pregnant Women
ADA: American Diabetes Association
AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
AU-KU: Verhältnis von Abdominalumfang zu Kopfumfang
AUC: Area under the Curve (Fläche unter der Kurve)
BG: Blutglukose
BQS: Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
BMI: Body-Mass-Index
CGMS: Continuous Glucose Monitoring System
CSII: „Continuous subcutaneous insulin infusion“ = kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion (Insulinpumpe)
CTG: Kardiotokografie
DDG: Deutsche Diabetes Gesellschaft
DEGUM: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
EPDS: Edinburgh postnatal Depression Scale
ET: Entbindungstermin
FPG: Fasting Plasma Glucose
GAD: Glutamatdecarboxylase
GCK: Glukokinase
GCT: Glucose Challenge Test (= 50-g-Suchtest, Challenge = Herausforderung)
GDM: Gestationsdiabetes
GI: glykämischer Index
HAPO: Hyperglycemia and adverse Pregnancy Outcomes
HELLP: Hemolysis, elevated Liver Enzymes, low Platelets (HELLP ist eine mit dieser Symptomkombination einhergehende Komplikation der Präeklampsie)
IA2: Thyrosinphosphatase (IA = Islet Antigen)
IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups
ICA: Inselzellautoantikörper
ICT: intensivierte konventionelle Insulintherapie (mit multiplen Injektionen und Trennung von Basalinsulin und Mahlzeiteninsulin)
IFG: Impaired Fasting Glucose (= abnorme Nüchternglukose)
IGT: Impaired Glucose Tolerance (= gestörte Glukosetoleranz)
IOM: Institute of Medicine
IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
IUFT: intrauteriner Fruchttod
IUGR: Intrauterine Growth Reduction (intrauterine Wachstumsretardierung)
KH: Kohlenhydrate
LGA: Large for gestational Age (Überschreiten der 90. Gewichtsperzentile nach Gestationsalter und Geschlecht)
Makrosomie: Geburtsgewicht über 4000 Gramm
MBG: mittlere Blutglukose
MODY: Maturity Onset Diabetes in the Young
NDDG: National Diabetes Data Group
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
NGT: normale Glukosetoleranz
NT: Nackentransparenz
oGTT: oraler Glukosetoleranztest
PCOS: polyzystisches Ovarsyndrom
POCT: Point of Care Testing (patientenseitige Sofortdiagnostik)
RCT: randomisierte kontrollierte Studie
RiLiBÄK: Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung labormedizinischer Untersuchungen
RR: Relatives Risiko ist der Vergleich von 2 Risiken, Risiko = prozentualer Anteil der Fälle mit Zielereignis an der Gesamtheit aller Fälle mit und ohne Zielereignis
SGA: Small for gestational Age (Unterschreiten der 10. Perzentile nach Gestationsalter und Geschlecht)
SSW: Schwangerschaftswoche
Unit Use: Laborreagens zur Einzelmessung verpackt und nach Benutzen verbraucht

II Leitlinienverwendung

Fragen und Ziele

Ziel dieser Leitlinie ist die Verbesserung und Vereinheitlichung von Prävention, Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge bei Gestationsdiabetes durch evidenzbasierte Empfehlungen.

Versorgungsbereich

Ambulant und stationärer Bereich

Patienten/innenzielgruppe

Die Patientenzielgruppe sind Schwangere mit Gestationsdiabetes oder erhöhtem Risiko für Diabetes.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Adressaten der Leitlinie sind Fachärzte/innen für Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Diabetologen/innen, Hebammen und Neonatologen/innen. Zudem dient die Leitlinie zur Information für an der Versorgung beteiligte Personengruppen wie z. B. Ernährungsberater/innen, Psycholog/innen und andere mit der Gesundheit von Schwangeren befasste Gruppen.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 28.02.2018 bis 27.02.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei wichtigen Änderungen der Evidenz werden auch vor dem Ablauf dieser Frist Ergänzungen (Amendments) der Leitlinie nach methodischer Absicherung über die AWMF publiziert.

III Leitlinie

Definition

Gestationsdiabetes mellitus (GDM, ICD-10: O24.4G) ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose ist bereits mit einem erhöhten Glukosewert möglich. Die Definition des manifesten Diabetes entspricht der außerhalb einer Schwangerschaft, er gehört nicht in die Kategorie des GDM, sondern wird als „Diabetes diagnostiziert in der Schwangerschaft“ bezeichnet.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des GDM entspricht zu einem großen Teil der des Typ-2-Diabetes. GDM stellt eine Variante des Prä-Typ-2-Diabetes dar und kann heute als eine chronische Funktionsstörung beschrieben werden, die durch zunehmende Insulinresistenz mit abfallender β-Zell-Kompensation gekennzeichnet ist. Ungünstige Ergebnisse von Schwangerschaften bei Frauen mit GDM können durch rechtzeitige Diagnostik und intensive Behandlung abgemildert oder verhindert werden.

Epidemiologie

In Deutschland lag die GDM-Prävalenz in der Perinatalstatistik im Jahr 2016 bei 5,38% (41 000 Fälle) und war damit im Vergleich zu 2015 um 14,6% ansteigend.

Prävention

Zur Prävention des GDM existieren zahlreiche Studien zu Lebensstilveränderungen (Ernährungsumstellung, Steigerung der körperlichen Aktivität, Einnahme von Supplementen wie z. B. Myoinositol, Vitamin D, Probiotika, Fischöl) ohne eindeutige Ergebnisse. Frauen mit Übergewicht und Adipositas sollte jedoch bereits bei Schwangerschaftsplanung eine Gewichtsreduktion durch gesunden Lebensstil empfohlen werden. Dieser sollte während der Schwangerschaft beibehalten werden.

Folgen für Mutter und Kind

Akute Folgen für die Mutter

Es bestehen erhöhte Risiken für Harnwegs- und vaginale Infektionen mit dadurch gesteigerter Frühgeburtenrate, für schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsien, Entbindung durch Sectio, Schulterdystokien, höhergradige Geburtsverletzungen, transfusionspflichtige postpartale Blutungen und Depressionen. Präkonzeptionelle Adipositas (BMI > 30 kg/m²) per se führt unabhängig von GDM häufiger zur Sectio und makrosomen Kindern.

Langzeitfolgen für die Mutter

Akute Folgen für das Kind

Das erhöhte intrauterine Glukoseangebot führt zu erhöhter fetaler Insulinsekretion (fetaler Hyperinsulinismus), Deposition von Glykogen im Herzmuskel, Bildung von weißem Fettgewebe sowie reduzierter fetaler Surfactantbildung. Infolge eines erhöhten intrauterinen Erythropoietinspiegels steigt der fetale Hämatokrit. Bei der Geburt zeigt sich in unterschiedlichem Ausmaß eine diabetische Fetopathie mit Hypoglykämien, Atemstörungen, Polyglobulie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie und Hyperbilirubinämie.

Langzeitfolgen für das Kind

Während unklar ist, ob ein GDM als solcher für ein Kind mit metabolischen Langzeitfolgen verbunden ist, erhöhen insbesondere mit GDM assoziierte Faktoren (mütterliche, aber auch väterliche Adipositas, familiäre Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten) das langfristige Risiko für eine kindliche Adipositas und die Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz. Interventionen während der Schwangerschaft zum Absenken erhöhter Glukosewerte alleine reichen nicht aus, um eine spätere Adipositas des Kindes zu verhindern. Postnatale Maßnahmen im Sinne einer Lebensstiloptimierung (Stillen, Art der Säuglings- und Kleinkindnahrung, Bewegungsfrühförderung) müssen folgen.

Screening und Diagnostik

Screening bei Erstvorstellung in der Schwangerschaft bei Risiko für Diabetes

Bei Erstvorstellung in der Frühschwangerschaft (vor 24 SSW) sollen Schwangere mit erhöhtem Risiko ( Tab. 2 ) auf das Vorliegen einer Glukosetoleranzstörung bzw. eines präexistenten (bisher unerkannten) Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2) untersucht werden. Bei diabetesspezifischen Symptomen (Polyurie, Polydipsie, ausgeprägter Glukosurie im Spontanurin) sollte ebenfalls auf einen präkonzeptionell unbekannten Diabetes mellitus untersucht werden. Hierzu wird auf die gemeinsam jährlich aktualisierten Empfehlungen zur Diagnostik eines Diabetes mellitus der Kommission Labordiagnostik in der Diabetologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) verwiesen (siehe Homepage der DDG).

Tab. 2 Unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung von GDM im Laufe der Schwangerschaft.

	OR	95%-KI
Schwangerschaften mit Z. n. GDM
Z. n. GDM	50,4	42,1 – 60,3
Gewicht (> 69 kg)	1,02	1,01 – 1,03
Schwangerschaften ohne Z. n. GDM
kein GDM in vorhergehender Schwangerschaft	0,45	0,4 – 0,5
Alter (im Vergleich zu 35 Jahren)	1,08	1,07 – 1,09
Gewicht (> 69 kg)	1,03	1,03 – 1,04
Größe (> 1,64 m)	0,94	0,93 – 0,95
Verwandte 1. Grades mit Diabetes	2,5	2,2 – 2,8
Verwandte 2. Grades mit Diabetes	1,7	1,4 – 2,1
Ovulationsinduktion	1,6	1,1 – 2,3
Herkunft östlicher asiatischer Raum	2,9	2,2 – 3,8
Herkunft südlicher asiatischer Raum	2,3	1,8 – 2,8
Z-Score des Geburtsgewichts früherer Kinder	1,25	1,1 – 1,3

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Zwei Verfahren sind möglich ( Abb. 1 ):

Messen der Nüchternglukose. Bei Blutglukosewerten im venösen Plasma ≤ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) ist ein Diabetes mellitus und ein Gestationsdiabetes (GDM) ausgeschlossen. Bei einem Blutglukosewert im venösen Plasma ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) erfolgt eine Zweitmessung. Diese muss an einem anderen Tag erfolgen. Die Blutglukosemessungen müssen Laborstandard erfüllen. Das Ergebnis der Zweitmessung entscheidet, Messungen müssen über dem Grenzwert liegen, sonst kann die Diagnose nicht gestellt werden. Bei Blutglukosewerten 92 – 125 mg/dl (5,1 – 6,9 mmol/l) besteht nach IAPDSG und WHO ein GDM in der Frühschwangerschaft. Eine Ernährungsberatung sowie Blutzuckerselbstkontrollen werden empfohlen. Bei Plasmaglukosewerten ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) besteht Diabetes mellitus (wahrscheinlich ein „präkonzeptioneller“).
Messen des HbA _1c -Wertes. Bei einem HbA _1c -Wert ≤ 5,9% ist ein Diabetes mellitus, aber kein früher GDM ausgeschlossen, daher ist eine zusätzliche Nüchternblutzuckerbestimmung nötig. Bei HbA _1c -Werten 5,9 – 6,4% wird ein oGTT zur weiteren Abklärung mit Beurteilung nach IADPSG und WHO empfohlen. Bei Werten ≥ 6,5% ist ein Diabetes nachgewiesen.

Bei negativem Test in der Frühschwangerschaft erfolgt mit 24 + 0 – 27 + 6 SSW ein reguläres GDM-Screening lt. Mutterschaftsrichtlinien, bevorzugt durch einen 75-g-oGTT ( Abb. 1 ).

Screening auf GDM mit 24 + 0 bis 27 + 6 SSW

Nach der vorliegenden Evidenz sollte bei allen Schwangeren zum Screening auf GDM ein 75-g-oGTT zwischen der 24 + 0 – 27 + 6 SSW vorzugsweise als einzeitiges Verfahren durchgeführt werden ( Abb. 3 ).

Abb. 3 — Evidenzbasiertes Screening- und Diagnostikprozedere. [rerif]

Nach den deutschen Mutterschaftsrichtlinien soll primär ein Screening auf GDM durch einen 50-g-GCT (Glucose Challenge Test, GCT) durchgeführt werden ( Abb. 2 ). Der 50-g-GCT wird unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme im nicht nüchternen Zustand durchgeführt. Es werden 50 g Glukose in 200 ml Wasser getrunken. Ein Blutglukosewert im venösen Plasma ≥ 135 mg/dl (7,5 mmol/l) nach einer Stunde gilt als positives Screening und erfordern einen anschließenden diagnostischen 75-g-oGTT. Bei einem Blutglukosewerten im venösen Plasma ≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) wird die Diagnose eines GDM gestellt und der 75-g-oGTT entfällt.

Abb. 2 — Screening auf Gestationsdiabetes im 3. Trimenon nach den deutschen Mutterschaftsrichtlinien. [rerif]

Laut HAPO-Studie lag bei 33% der Frauen mit GDM alleinig eine Erhöhung des Nüchternwertes vor, diese werden durch den 50-g-GCT nicht erfasst. Da der Nüchternwert jedoch die engste Korrelation zu ungünstigem Schwangerschaftsoutcome hat, wird empfohlen, im Falle eines negativen 50-g-GCT zwischen 24 + 0 SSW und 27 + 6 SSW ergänzend die Nüchternblutglukose zu bestimmen. Dies ist nicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien.

GDM-Screeningverfahren wie Uringlukose, Nüchternglukose, Gelegenheitsglukose oder HbA _1c werden hier nicht empfohlen, in der Schweiz ist ein Screening per Nüchternglukose etabliert ( Abb. 2 ).

Diagnostik des GDM mittels 75-g-oGTT

Der 75-g-oGTT wird unter Standardbedingungen morgens nüchtern durchgeführt. Ist das vorgesehene Zeitfenster (24 + 0 SSW und 27 + 6 SSW) überschritten, kann der Test nach Maßgabe der Betreuer auch noch später durchgeführt werden. Bei Hinweiszeichen für einen GDM (Polyhydramnion, Makrosomie mit AU > KU oder massive Glukosurie) besteht auch im 3. Trimenon bei negativem Ausfall eines Screenings mit 24 – 28 SSW die Indikation zur erneuten Testung auf GDM, dann direkt mit einem diagnostischen 75-g-oGTT.

Zu den Standardbedingungen zählen:

Keine akute Erkrankung/Fieber/Hyperemesis/ärztlich verordnete Bettruhe.
Keine Einnahme oder parenterale Applikation kontrainsulinärer Medikation am Morgen vor dem Test (z. B. Cortisol, L-Thyroxin, β-Mimetika, Progesteron). Nach Induktion der fetalen Lungenreife mit Betamethason wegen drohender Frühgeburt müssen mindesten 5 Tage nach der letzten Injektion vergangen und die Schwangere muss zumindest teilmobilisiert sein, bevor der oGTT angesetzt wird.
Keine Voroperation am oberen Magen-Darm-Trakt (z. B. bariatrische Chirurgie mit ablativ-malabsorptiven Verfahren) – Alternative: Blutglukoseeinzelmessungen, besonders nüchtern.
Keine außergewöhnliche körperliche Belastung vor dem Test.
Normale, individuelle Ess- und Trinkgewohnheiten mit der üblichen Menge an Kohlenhydraten in den letzten 3 Tagen vor dem Test (die Schwangere darf sich nicht durch Ernährungsumstellung, insbesondere Weglassen von Kohlenhydraten, auf den Test vorbereiten).
Am Vorabend vor dem Test ab 22:00 Uhr Einhalten einer Nüchternperiode von mindestens 8 Stunden.
Testbeginn am folgenden Morgen nicht vor 6:00 Uhr und nicht nach 9:00 Uhr (tageszeitliche Abhängigkeit der Glukosetoleranz).
Während des Tests soll die Schwangere nahe dem Testlabor sitzen und sich nicht unnötig bewegen.
Vor und während des Tests darf nicht geraucht werden.

Unmittelbar vor Testbeginn wird die venöse Nüchternplasmaglukose gemessen. Danach trinkt die Schwangere 75 g wasserfreie Glukose gelöst in 300 ml Wasser oder ein vergleichbares Oligosaccharid-Gemisch schluckweise innerhalb von 3 – 5 min. Weitere Glukosemessungen: 1 und 2 Stunden nach Ende des Trinkens der Glukoselösung. Bei stärkerer Schwangerschaftsübelkeit oder -erbrechen muss der Test um einige Tage verschoben werden.

Diagnostik des GDM nach batriatrischer OP

Nach operativen Verfahren, die die Resorption beeinflussen, ist eine GDM-Diagnostik über einen oralen Glukosetoleranztest nicht möglich (Dumping-Phänomen). Es wird daher zur Abklärung einer behandlungsbedürftigen Hyperglykämie ein Monitoring von nüchtern und 1 Stunde postprandial gemessenen Blutzuckerwerten (2-Stunden-Werte sind nicht aussagefähig) durch Blutzuckertagesprofile für 2 Wochen unter normalen Ernährungsbedingungen empfohlen zum Beispiel mit 12, 24 und 32 SSW und bei einem Überschreiten der Zielwerte eine entsprechende diabetologische Betreuung. Für dieses Vorgehen gibt es bisher keine Studien.

Therapie

Ärztliches Erstgespräch nach GDM-Diagnose

Ausführliches Gespräch in angstabbauender Atmosphäre. Die Schwangere wird erstmals mit dem Begriff „Diabetes“ konfrontiert. Auf die Bedürfnisse von Migrantinnen oder Analphabetinnen abgestimmt ist durch Hinzuziehen von geeigneten Dolmetschern und Begleitern sicherzustellen, dass die geplanten Maßnahmen verstanden werden und umsetzbar sind. Ist die Schwangere als nicht einwilligungsfähig einzustufen, sollen Aufklärung und Behandlung verschoben werden.

Zu den Elementen des strukturierten ärztlichen Erstgespräches gehören:

Bedeutung der Diagnose für das Kind und die Mutter;
Zeitrahmen der einzuleitenden Maßnahmen und die Struktur der Betreuung;
Hinweis auf die meist ambulante Therapieführung;
Sinn der Blutglukoseselbstkontrolle;
Notwendigkeit einer eventuellen Ernährungsmodifikation und Ziel der Gewichtsentwicklung nach den Empfehlungen des Institute of Medicine;
Vorteile regelmäßiger Bewegung (Erhöhen der Insulinsensitivität);
Gründe für den evtl. Einsatz einer Pharmakotherapie mit Insulin oder Metformin als Off-Label-Use;
offener Gesprächsabschluss mit Fragen nach Sorgen und Ängsten.

Körperliche Aktivität

Regelmäßige körperliche Bewegung, Fitnessprogramme oder Sport mindern besonders bei präkonzeptionell adipösen Frauen das Risiko für einen GDM und verbessern die Belastbarkeit während Schwangerschaft und Geburt. Des Weiteren wird das Risiko für LGA und Sectio gesenkt sowie die Notwendigkeit einer Insulinbehandlung bzw. der tägliche Insulindosenbedarf reduziert. Sport kann während der Schwangerschaft fortgesetzt werden, eine individuelle Beratung durch den Frauenarzt ist erforderlich, Kontraindikationen sind zu beachten. Auch während der Schwangerschaft kann mit Ausdauer- oder Krafttraining auf leichtem bis mittlerem Niveau neu begonnen werden. Als einfachste Art der körperlichen Bewegung ohne Hilfsmittel soll zügiges Spazierengehen von mindestens 30 min Dauer mindestens 3 × wöchentlich durchgeführt werden oder täglich mit einem elastischen Band geübt werden. Die körperliche Aktivität/Training soll bereits präkonzeptionell bzw. bereits im 1. Trimenon begonnen werden. Günstig sind kurze Bewegungseinheiten in der 1. postprandialen Stunde nach Hauptmahlzeiten.

Ernährungsberatung

Erste therapeutische Maßnahme ist eine individuelle Ernährungsevaluation und -beratung. Diese sollte auf einer Vermittlung der Prinzipien einer ausgewogenen, gesunden Ernährung für Schwangere basieren. Dazu hat das Netzwerk „Gesund ins Leben“ eine entsprechende Vorlage entwickelt (Bundeszentrum für Ernährung (BZfE) der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (BLE), www.gesund-ins-leben.de/inhalt/handlungsempfehlungen-29378.html ). Berücksichtigt werden Essgewohnheiten, Tagesrhythmus, Körpergewicht und soziokulturell religiöser Status, um folgende Therapieziele zu erreichen:

normnahe, schwangerschaftsspezifische Blutglukosezielwerte ohne Ketose und Hypoglykämien;
die für die Schwangerschaft empfohlene Gewichtszunahme der Mutter;
ein normales Wachstum des Fetus.

Die Kost soll dem Nährstoffbedarf in der Schwangerschaft angepasst und kalorisch ausreichend sein. Empfohlene Nährstoffverteilung:

Kohlenhydrate: 40 – 50%;
Protein: 20%;
Fett: 30 – 35%.

Begrenzung der KH auf 40 – 45% Tagesenergiekalorien senkt postprandiale Blutglukosewerte. Der KH-Anteil soll jedoch 40% bzw. 175 g/Tag nicht unterschreiten. Kohlenhydrate mit hohem Ballaststoffanteil und niedrigem glykämischen Index sollen bevorzugt werden. Es wird empfohlen, die KH auf 3 nicht zu große Hauptmahlzeiten und 2 – 3 kleinere Zwischenmahlzeiten (einschließlich einer Spätmahlzeit) über den Tag zu verteilen, u. U. kann so eine Insulintherapie vermieden werden. Eine Evidenz dafür aus RCTs gibt es nicht. Die Kohlenhydratmenge sollte zum Frühstück niedriger sein als zum Mittag- und Abendessen (höchster Blutglukoseanstieg). Eine kohlenhydrathaltige Spätmahlzeit mit 1 KE verhindert eine überschießende Ketonkörperbildung während der Nacht. Auf eine ausreichende Vitamin- und Mineralstoffzufuhr (Folsäure, Vitamin-B-Komplex, Kalzium, Vitamin D, Magnesium, Eisen, Jod) soll geachtet werden. Energiefreie Süßstoffe (z. B. Aspartam) können in der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der akzeptablen täglichen Dosierungen verwendet werden.

Empfohlene Gewichtszunahme

Die Gewichtszunahme orientiert sich ebenfalls am präkonzeptionellen BMI. Eine Gewichtszunahme innerhalb der IOM-Grenzen ist anzustreben. Eine Gewichtsabnahme von 1 – 2 kg in den ersten Wochen nach Ernährungsumstellung kann vorkommen und ist unbedenklich. Durch kontrollierte Gewichtszunahme verbessert sich der Glukosemetabolismus/steigt die Insulinsensitivität. Ein erhöhter präkonzeptioneller BMI und Überschreiten der angegebenen Gewichtsgrenzen erhöht die Rate an Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie, Sectio, SGA- und LGA-Kinder). Ein Unterschreiten erhöht die Rate an fetalen Wachstumsretardierungen. Bei adipösen Frauen ist eine Unterschreitung (0 – 5 kg Gesamtzunahme) unbedenklich. Die Schwangeren sollten wöchentlich ihr Gewicht ohne Kleidung morgens nüchtern selbst zu Hause kontrollieren und dokumentieren ( Tab. 4 ).

Tab. 4 Empfohlener Bereich der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft.

präkonzeptioneller BMI (kg/m ² /WHO)	Gewichtszunahme gesamt in der Schwangerschaft (kg)	Gewichtszunahme/Woche 2. und 3. Trimenon* (kg)
* Hierbei wird von einer Gewichtszunahme von 0,5 – 2 kg im 1. Trimenon ausgegangen.
18,5	12,5 – 18	0,5 – 0,6
18,5 – 24,9	11,5 – 16	0,4 – 0,5
25,0 – 29,9	7 – 11,5	0,2 – 0,3
≥ 30	5 – 9	0,2 – 0,3

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Blutglukosekontrolle

Insulintherapie

Insulintherapie unter Berücksichtigung des fetalen Wachstums im Ultraschall

Die Auswirkungen mütterlicher Hyperglykämie auf den Fetus sind individuell verschieden und je nach Wachstumsmuster mit unterschiedlichen Risiken assoziiert. Bei der Indikationsstellung zur Insulintherapie soll daher das Wachstum des fetalen Abdominalumfangs (AU) berücksichtigt werden, indem vor Beginn der Therapie zeitnah ein entscheidungsrelevanter Ultraschallbefund erhoben wird (modifiziertes Zielwertkonzept). Eine Modifikation der Blutglukosezielwerte in Abhängigkeit vom Wachstumsmuster des Feten soll sowohl eine Über- als auch eine Untertherapie vermeiden helfen. Bei asymmetrischer Makrosomie mit einem fetalen AU ≥ 75. Perzentile, vor allem bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren für eine fetale Makrosomie (BMI > 30 kg/m ² ), vorhergehende Geburt eines LGA-Neugeborenen, Nüchtern-BZ > 110 mg/dl im Tagesprofil bei Therapiebeginn, sollte eher großzügig mit Insulintherapie begonnen werden und etwas niedrigere Blutzuckerzielwerte angestrebt werden. Auch im Verlauf der Schwangerschaft sollten die fetalen Wachstumsparameter im Ultraschall bei der Interpretation der gemessenen Blutglukoseselbstkontrollwerte und den Therapiekonsequenzen mitberücksichtigt werden. Bei normosomer Entwicklung des Fetus im Bereich der < 75. Perzentile des AU sind geringfügige Überschreitungen der Zielwerte tolerierbar und die Insulinindikation sollte eher streng gestellt werden.

Orale Antidiabetika und GLP-1-Analoga

Bei Schwangeren mit GDM und Verdacht auf ausgeprägte Insulinresistenz (Insulinbedarf > 1,5 IE/kgKG) sowie nach individueller Indikationsstellung kann die Gabe von Metformin nach therapeutischer Aufklärung über den Off-Label-Use erwogen werden. Es müssen zuvor internistische Kontraindikationen abgeklärt werden und vor der 1. Metformingabe Laborparameter bestimmt werden, z. B. Serum-Kreatinin und Kreatinin-Clearance. Eine Metformin-Tagesdosis von 2,0 g sollte nicht überschritten werden. Sulfonylharnstoff-Präparate sollen während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Alpha-Glukosidasehemmer, Glitazone, Glinide, DPP-4-Hemmer und GLP-1-Analoga sollen mangels Zulassung, fehlender Erfahrung und unzureichender Studien nicht bei Schwangeren mit GDM verordnet werden.

Geburtsmedizinische Betreuung

Fetale Überwachung

Die fetale Überwachung ist von zusätzlichen Risikofaktoren und dem Schweregrad der mütterlichen Hyperglykämie abhängig.

Frühgeburt (Induktion der fetalen Lungenreife, Tokolyse)

Betamethason zur Induktion der fetalen Lungenreife (vor 34 + 0 SSW): Blutglukosewerte steigen, daher strenge Indikation. Die Insulindosis individuell anpassen bzw. eine Insulinbehandlung ab einem Blutglukosewert ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder hyperglykämischen Symptomen einleiten.

Tokolyse vorzugsweise mit einem Oxytocin- oder Kalziumantagonisten und nicht mit einem Betasympathomimetikum durchführen (Anstieg der mütterlichen Blutglukose, verstärkt durch die gleichzeitige Bettruhe).

Geburtsplanung

Schwangere nach bariatrischen Operationen

Schwangere nach bariatrischen Operationen gelten als Risikoschwangere und müssen engmaschig geburtshilflich überwacht werden. Es muss auf eine ausreichende Substitution entsprechend dem erhöhten Bedarf geachtet werden.

Postpartale Betreuung

Glukosekontrolle der Mutter unter der Geburt und im Wochenbett

Wird die Geburt eingeleitet, sind kurzwirksame Insuline zur besseren Steuerbarkeit einzusetzen.

Blutglukoseziel unter der Geburt im kapillären Plasma: zwischen 90 und 140 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l).

Ernährungstherapie (gut eingestellt): routinemäßige mütterliche Blutglukosekontrolle unter der Geburt nicht erforderlich.

Insulintherapie: 2-stündliche Messung der Blutglukosewerte bei GDM-Insulin, die Zeitintervalle bei Bedarf individuell anpassen, bei GDM wird selten unter der Geburt Insulin benötigt. Die Insulintherapie wird postpartal beendet. Weitere Kontrolle durch ein 4-Punkte-Tagesprofil am 2. Tag post partum, bei wiederholt hohen Werten betreuenden Diabetologen informieren. Es gelten die Grenzwerte wie bei nicht schwangeren Frauen. Insulin ist postpartal indiziert bei Blutglukosewerten ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder hyperglykämischen Symptomen.

Nachsorge der Mutter

Nach der Schwangerschaft bildet sich die Glukosetoleranzstörung in ca. 13 – 40% der Fälle nicht zurück. Es besteht für Frauen nach GDM ein 7 – 8-fach erhöhtes Diabetesrisiko. Das Risiko ist besonders erhöht bei präkonzeptioneller Adipositas, positiver Familienanamnese für Diabetes mellitus, Insulinbedarf bei GDM, höherem Alter, Asiatinnen und Schwarzafrikanerinnen.

Stillen

Mütter nach GDM stillen ihre Kinder seltener und kürzer als Frauen ohne Diabetes, insbesondere bei Übergewicht und Adipositas, insulinbehandeltem GDM und geringerem Bildungsniveau. Mütter mit GDM stillen erfolgreicher, wenn sie bereits vor Geburt eine Stillberatung erhalten und postnatal zusätzlich zur ärztlichen eine nichtärztliche medizinische Betreuung wahrgenommen haben.

Stillen und Auswirkungen auf die mütterliche Gesundheit

Stillen hat kurzfristige positive Effekte auf den mütterlichen Metabolismus (Verbesserung der Glukosehomöostase, Insulinsensitivität und der Fettstoffwechselparameter), darüber hinaus scheint Stillen das Risiko für Typ-2-Diabetes und metabolisches Syndrom bei Müttern mit GDM bis zu 15 Jahre nach der Entbindung deutlich zu verringern.

Stillen und Auswirkungen auf die kindliche Gesundheit

Kein oder kürzeres Stillen (< 3 Monate) ist mit späterem Übergewicht der Kinder assoziiert, vor allem bei Kindern von adipösen Gestationsdiabetikerinnen.

Frauen mit GDM sollen deshalb nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden. Vor allem adipöse Schwangere mit GDM sollen für das Stillen besonders motiviert und unterstützt werden. Empfehlung: Alle Schwangeren mit GDM sollen bereits vor der Entbindung durch eine Stillberatung auf die Vorteile des Stillens für Mutter und Kind hingewiesen werden und Strategien für einen erfolgreichen Stillstart aufgezeigt bekommen. Ausschließliches Stillen für mindestens 4 – 6 Monate. Auch nach Einführung von Beikost – frühestens mit Beginn des 5. Monats, spätestens mit Beginn des 7. Monats – sollten Säuglinge möglichst lange weiter gestillt werden.

Die Literatur lässt sich einsehen bei der Vollversion der Leitlinie unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-008.html

Leitlinienprogramm. Herausgeber.

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Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

Präsident der DGGG Prof. Dr. med. Anton Scharl Direktor der Frauenkliniken Klinikum St. Marien Amberg Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg Kliniken Nordoberpfalz AG Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden

DGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg

Leitlinienkoordination Dr. med. Paul Gaß, Dr. med. Gregor Olmes, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Frankgasse 8, AT-1090 Wien stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at

Präsidentin der OEGGG Prof. Dr. med. Petra Kohlberger Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

OEGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz

Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/

Präsident der SGGG Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13, CH-3011 Bern

SGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern

Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95 CH-9007 St. Gallen

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Gestational Diabetes Mellitus (GDM) – Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Guideline of the DDG and DGGG (S3 Level, AWMF Registry Number 057/008, February 2018)

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) – Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Leitlinie der DDG und DGGG (S3-Niveau, AWMF-Registernummer 057/008, Februar 2018)

Ute Margaretha Schäfer-Graf

Ulrich Gembruch

Franz Kainer

Tanja Groten

Sandra Hummel

Irene Hösli

Mellita Grieshop

Matthias Kaltheuner

Christoph Bührer

Alexandra Kautzky-Willer

Katharina Laubner

Dagmar Bancher-Todesca

Abstract

Zusammenfassung

I Guideline Information

Guideline program of the DGGG, OEGGG and SGGG

Citation format

Guideline documents

Guideline group ( Table 1 )

Abbreviations

II Guideline Application

Questions and aims

Care area

Target patient group

Target user group/audience

Adoption and period of validity

III Guideline

Definition

Pathophysiology

Epidemiology

Prevention

Consequences for mother and child

Acute consequences for the mother

Long-term consequences for the mother

Diabetes risk in later life

Cardiovascular risk profile

Risk of recurrence of GDM

Acute consequences for the child

Long-term consequences for the child

Screening and diagnosis

Screening on first attendance in pregnancy when there is a risk for diabetes

Fig. 1.

Screening for GDM at 24 + 0 to 27 + 6 weeks

Fig. 3.

Fig. 2.

Diagnosis of GDM by 75-g oGTT

Threshold 75-g oGTT results

Blood samples and measurement quality requirements

Blood glucose measurement: errors, confounding factors

Diagnosis of GDM after bariatric surgery

Treatment

First medical consultation after GDM diagnosis

Physical activity

Dietary counselling

Recommended weight gain

Blood glucose monitoring

Blood glucose single measurements

Continuous glucose monitoring system (CGMS)

HbA 1c

Blood glucose targets

Insulin therapy

General indication for insulin therapy

Insulin therapy having regard to foetal growth on ultrasound

Special therapeutic questions

Isolated elevations of fasting glucose levels

Late diagnosis of GDM – insulin therapy close to term

Unmasking a glucokinase gene mutation (GCK-MODY)

Insulin therapy procedure

Oral antidiabetic drugs and GLP-1 analogues

Obstetric care

Foetal monitoring

Ultrasonography

1st trimester

2nd trimester

3rd trimester

Doppler ultrasound

Cardiotocography (CTG)

HbA _1c