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. 2018 Dec 14;78(12):1232–1244. doi: 10.1055/a-0764-4875

Joint Guideline of the OEGGG, AGO, AGK and ÖGZ on the Diagnosis and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia and Appropriate Procedures When Cytological Specimens Are Unsatisfactory

Gemeinsame Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und ÖGZ zur Diagnose und Therapie von zervikalen intraepithelialen Neoplasien sowie Vorgangsweise bei zytologischen Befunden mit eingeschränkter Qualität

Olaf Reich 1,7, Georg Braune 6, Wolfgang Eppel 2, Thomas Fiedler 6, Anton Graf 7, Lukas Hefler 3,8, Elmar Joura 2,7, Heinz Kölbl 2,6, Christian Marth 4,8, Wolfgang Pokieser 9, Peter Regitnig 5,9, Alexander Reinthaller 2,8, Karl Tamussino 1,6, Andreas Widschwendter 4,7, Alain Zeimet 4,8, Petra Kohlberger 2,6,✉
PMCID: PMC6301212  PMID: 30651661

Abstract

Purpose On January 1st, 2018, the ÖGZ (Austrian Society of Cytology) revised its cytological nomenclature to make it more similar to the 2015 Bethesda system. Following these changes, the Austrian Society of Gynecology and Obstetrics felt it necessary to revise the approach currently used in Austria to diagnose and treat CIN and to review the procedures to be followed when the quality of cytological specimens is unsatisfactory. It was not possible to adopt the German S3 guideline “Prevention of Cervical Cancer” in its entirety, because the Munich III gynecological cytology nomenclature used in Germany is not used in Austria. This made it necessary to compile a separate scientific opinion for Austria.

Methodology The OEGGG worked together with the ÖGZ (Austrian Society for Cytology), AGO Austria (Austrian Working Group for Gynecological Oncology), the AGK (Colposcopy Working Group), and physicians representing gynecologists in private practice. The different scientific associations nominated representatives, who attended the various meetings. After an in-depth analysis of the recent literature, three meetings and numerous votes by telephone, we were able to achieve a consensus about the contents of this guideline.

Recommendations The guideline provides recommendations for the diagnosis and treatment of CIN which take account of the gynecological cytology nomenclature used in Austria.

Key words: cervical intraepithelial neoplasia, cytology, colposcopy

1  Introduction

This guideline describes the approach currently recommended in Austria for the work-up of abnormal cytological findings and positive HPV test results, the recommended treatment for squamous (SIL, CIN) and glandular (AIS) cervical intraepithelial neoplasia and the procedures to be followed when cytological specimens are unsatisfactory.

Abnormal findings can occur during primary cytological screening and in the context of primary HPV-based screening for cervical cancer with cytological triage. Within the currently existing opportunistic screening program for cervical cancer we recommend that women aged 30 years and above undergo validated testing for HPV at least every 3 years. This recommendation applies both to HPV-vaccinated and non-HPV-vaccinated women. Routine co-testing should be avoided; the procedures can be carried out alternately ( 19 ,  24 ; cf. also 3.4).

This guideline aims to harmonize and standardize management and avoid under- and over-treatment. A work-up based on the recommendations of this guideline will reduce the number of conizations and prevent delays in diagnosis. Women with cytological abnormalities and with persistent oncogenic HPV infections require a careful diagnostic work-up and a colposcopy examination. While there are several options for borderline and low-grade lesions, high-grade cytological lesions should be investigated immediately. Simply repeating the cytological smear without a colposcopy and without ascertaining the patientʼs HPV status (for patients aged > 30 years) is not recommended. According to the Austrian Vaccination Schedule, HPV vaccination is recommended for all women up to the age of 45 years. Primary testing for HPV is preferred in HPV-vaccinated women aged 30 years and above 10 . Any deviations from the recommendations given in this guideline must be justified and recorded for forensic purposes.

The histological terminology used in this guideline corresponds to the current histological WHO 2014 classification 13 and its German-language version 23 . When examining women who wish to have children, it is important that the pathologist reporting the findings differentiates HSIL (CIN II) from HSIL (CIN III) as careful differentiation will allow the treating physician to wait and see whether any regression of the CIN II occurs which could help to avoid obstetric complications subsequent to conization 26 .

The colposcopic terminology corresponds to the Rio de Janeiro 2011 nomenclature of the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 4 and its approved German-language version 6 ,  20 .

Cytological findings are recorded in accordance with the guidelines of the Austrian Society for Cytology (ÖGZ) on the nomenclature and reporting of cervical cytology findings 21 .

2  Methodology

Statements and recommendations were voted on at three consensus conferences 3 ,  17 . The statements and recommendations were discussed at the consensus conferences, which were held in Vienna on 30 January 2018, 14 March 2018 and 20 June 2018, and participants agreed to proposals during the final moderated session. The compilation of this scientific opinion also took the previous recommendations (compiled in 2015) and the recommendations of the German S3 Guideline on the Prevention of Cervical Cancer 24 into special consideration.

During the consensus process, participants who were present voted on the wording of the scientific opinion during the sessions, while participants who had been excused from attending voted by telephone. As no systematic search, selection, evaluation and synthesis of evidence was carried out, no level of evidence is provided for the recommendations and statements.

3  Diagnosis

The following examination procedure is recommended to determine whether any dysplastic changes of the cervix uteri are present.

3.1  Inspection and colposcopy

Unaided visual inspection after cleaning of the cervix uteri; targeted cytological smear (great care must be taken to ensure that a smear is obtained from the transformation zone!); a smear specimen may be taken to test for HPV; acetic acid test (3 – 5% acetic acid); Schillerʼs iodine test may be used. Findings must be recorded (in writing, using a drawing, possibly even photographed or videoed).

3.2  Conventional cytology

Smear samples should be obtained from the ectocervix and endocervix (transformation zone) using suitable sampling tools (spatula and/or brush). The sample must be spread thinly and evenly, usually on a slide, and immediately fixed using a suitable spray, or the sample can be placed in 96% alcohol for at least 10 minutes. Alternatively, thin-layer cytology can be used to obtain a sample.

3.3  Histological specimens

Tissue sampling can be done either by:

  • punch biopsy with samples taken from the area of maximum changes using biopsy forceps during colposcopy performed to visualize the area (take several biopsies if necessary) 28 .

  • endocervical curettage (if there is a suspicion of endocervical involvement); pregnant patients should not undergo endocervical curettage.

3.4  Testing for HPV

Persistent infection with high-risk human papillomavirus (high-risk HPV) is a prerequisite for developing cervical cancer or its precursors 5 ,  27 . The only exceptions are a few rare cervical adenocarcinoma subtypes 8 . A latency period of several years is assumed to exist between initial HPV infection and the development of invasive carcinoma. This means that a negative high-risk HPV test has a high negative predictive value; the existence of cervical dysplasia requiring treatment over the longer term can be largely excluded. Subtype-specific HPV tests (for HPV type 16 and type 18) provide additional predictive and prognostic information. Testing for low-risk HPV subtypes (low-risk HPV) provides no additional relevant Information and should therefore not be carried out.

3.4.1  Methods for diagnosing high-risk HPV

Many different tests to detect high-risk HPV are used all over the world. As the HPV tests used in Europe are currently not subjected to standard quality controls, it is important to only use tests in routine clinical practice which comply with the internationally accepted criteria of Meijer and Stoler 1 ,  15 ,  25 . The following tests currently fulfil these quality criteria: Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test ® (QIAGEN); Cobas HPV Test ® (Roche); Cervista ® HPV HR (Hologic); APTIMA HPV Assay ® (Hologic) Papillocheck ® (Greiner Bio One); Abbott RT High-risk HPV Test ® (Abbott); BD Onclarity HPV Test ® (BD) 24 .

4  Management of Abnormal Cytological Findings and Positive HPV Test

4.1  Management following positive HPV test ( Fig. 1 )

Fig. 1.

Fig. 1

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 Management following positive HPV test. [rerif]

Colposcopy and cytological follow-up examinations should be carried out within 6 months at the latest 24 .

4.2  Management of patients with PAP III (ASCUS, ASC-H) ( Fig. 2 )

Fig. 2.

Fig. 2

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 Management of patients with PAP III (ASCUS, ASC-H). [rerif]

HPV testing is recommended in Austria as the primary work-up for PAP III. Patients proven to have high-risk HPV infection should have a colposcopy and histological evaluation without delay.

Patients with PAP III but no evidence of high-risk HPV infection should undergo further evaluation for other possible causes.

Women with Pap III and existing inflammation and/or atrophy can be given a short course of estrogen and/or treated for vaginitis before repeating the cytology test and the histological evaluation.

4.3  Management of patients with PAP IIID (LSIL) ( Fig. 3 )

Fig. 3.

Fig. 3

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 Management of patients with PAP IIID (LSIL). [rerif]

The detection of high-risk HPV has a higher sensitivity for HSIL+ (CIN III+) than repeat cytology 24 .

4.4  Management of patients with PAP IIIG (AGC-NOS, AGC) ( Fig. 4 )

Fig. 4.

Fig. 4

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 Management of patients with PAP IIIG (AGC-NOS, AGC). [rerif]

If histological findings of women with PAP IIIG and positive for high-risk HPV are negative, they should be referred for diagnostic conization as soon as possible.

4.5  Management of patients with PAP IV (HSIL, AIS) ( Fig. 5 )

Fig. 5.

Fig. 5

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 Management of patients with PAP IV (HSIL, AIS). [rerif]

4.6  Management of patients with PAP V ( Fig. 6 )

Fig. 6.

Fig. 6

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 Management of patients with PAP V. [rerif]

5  Procedure after Histological Verification of LSIL (CIN I), HSIL (CIN II, CIN III), AIS ( Fig. 7 )

Fig. 7.

Fig. 7

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 Procedure after histological verification of LSIL (CIN I), HSIL (CIN II, CIN III), AIS. [rerif]

In accordance with internationally accepted quality standards, a colposcopy should be done prior to carrying out conization or destruction of superficial tissue 16 .

5.1  Resection

Indications:

  • Persistent CIN I (LSIL) for more than 2 years

  • Persistent high-risk HPV infection for more than 2 years with additional indications (divergent findings) 12

  • HSIL (CIN II, III)

  • Recurrent pathological cytology without a histological correlate

  • Suspicion of early invasion

  • Suspicion of AIS

Note: Contrary to the approach used in the USA, in Austria as in other European countries, CIN II are not classified as HSILs which require immediate treatment 24 .

Technique:

  • Conization using high-frequency loop (loop conization, LEEP, loop excision, loop cone biopsy; LLETZ) is recommended. Because of potential obstetric complications 14 the aim must be to achieve resection with narrow tumor-free margins. Once the patient no longer wishes to have children, the radical excision can be expanded and a larger cone can be resected.

5.2  Superficial destruction

Possible indications:

  • LSIL (condylomas, CIN I)

Requirements:

  • Ectocervical location of lesion

  • Transformation zone can be visualized in its entirety

  • Previous biopsy

  • Colposcopy and cytology must be carried out after 6 months to monitor the site.

Currently, opinions differ internationally with regard to evaluating the evidence for superficial destruction.

5.3  Additional procedures after conization

There is some evidence in the literature that HPV vaccination after conization reduces the risk of recurrence 9 ,  11 . Indicators of therapy failure include persistent HPV, positive resection margins, older patient age, large lesions, small excision specimen and limited experience of the surgeon 2 .

Prospective observational studies have shown that detection of high-risk HPV is the most sensitive method indicating residual or recurrent lesions 2 . Testing for high-risk HPV should be carried out 6 months after treatment at the earliest.

Resection of HSIL (CIN II, III) with tumor-free margins

Gynecological examinations (colposcopy, cytology) should be carried out at regular intervals to monitor changes.

Testing for high-risk HPV should be carried out 6 months after treatment. If the test results are positive but the results of cytology, histology and colposcopy are unremarkable, a repeat test for high-risk HPV should be carried out after a further 6 months. Women with a negative high-risk HPV test results can be followed up with routine screening performed at regular intervals 7 ,  24 .

Resection of HSIL (CIN II, CIN III) without tumor-free margins

Resection of an HSIL without tumor-free margins does not require immediate reconizaton/hysterectomy 22 ,  24 . Follow-up colposcopy, cytology and histology examinations should be carried out after 3 – 6 months, although testing for HPV should only be carried out after 6 months. Reconizaton/hysterectomy should only be carried out for persistent HSIL.

Resection of AIS without tumor-free margins

It should be noted that if an AIS is resected without achieving tumor-free margins, a second resection (or a hysterectomy, if indicated) must be carried out in all cases 24 .

6  CIN (SIL) in Pregnancy ( Fig. 8 )

Fig. 8.

Fig. 8

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 CIN (SIL) in Pregnancy. [rerif]

6.1  Diagnosis

  • Colposcopy

  • Cytology

  • Histological evaluation if there is a suspicion of invasion

A biopsy can be carried out safely during pregnancy and should be performed if colposcopy results are unclear and there is a suspicion of invasion. Endocervical curettage is contra-indicated in pregnancy.

6.2  Treatment

Surgical treatment in pregnancy should be reserved for exceptional cases; it should only be done if there is a very high suspicion of invasion and it should only be carried out in specialized centers.

7  Nomenclature and Reporting of Cytological Findings

The contents of this chapter represent a summary of the quality standards/recommendations for gynecological cervical cytology of the ÖGZ (ÖGPath, 2nd revised version of July 2017).

7.1  Additional information provided on the cytological request form

The additional information provided must include:

  • patient data (name, maiden name, first name, date of birth, insurance number, name of the patientʼs medical insurance company),

  • date of cytology examination,

  • name of sender (and of the treating physician, if not identical with sender),

  • data about the specimen (type of specimen, site where sampled, device used for sampling),

  • clinical questions and important clinical data such as information about any history of bleeding, information about the patientʼs hormonal status (for example, hormone substitution, ovulation inhibitors, pregnancy, lactation, menopause), colposcopy findings (e.g., inflammation, polyps), abnormal gynecological bleeding, any intrauterine pessaries, previous gynecological or other relevant operations (e.g., conization, hysterectomy), relevant treatment (irradiation, chemotherapy, cytostatic drugs), HPV status, previous pathological cervical cytology findings.

7.2  Assessment of smear adequacy

Assessed smears should be classified into one of the following three groups. The criteria for unsatisfactory smear quality are defined as follows, based on the corresponding criteria of the Bethesda system:

A)  Quality of smear: “Can be assessed without difficulty and is representative”

B)  Quality of smear: “Unsatisfactory because …”

C)  Quality of smear: “Cannot be assessed” (= Pap 0)

  1. Not processed due to technical and/or administrative deficiencies

  2. Processed but could not be evaluated because …

A)  Quality of smear: “Can be assessed without difficulty and is representative” (all of the listed criteria must be met):

  • Pap smear labeled appropriately for identification purposes

  • Sufficient clinical information is provided

  • Criteria for representativity, method and technical processing:

    • Adequate number of cells: conventional smear should include between 8000 and 12 000 cells, thin-layer specimen should include a minimum of 5000 well preserved and clearly visible squamous epithelial cells (for instructions and test images to estimate the number of cells present, cf. The Bethesda System, 3rd edition, page 3 et seq. for thin-layer smears and page 11 et seq. for conventional smears, or https://bethesda.soc.wisc.edu/ ) 18 . Determining cell contents using the coated surface of the slide is no longer considered adequate.

    • Columnar epithelial cells and/or metaplastic cells in patients with ectocervix. Minimum number: at least 10 well preserved endocervical cells and/or metaplastic squamous epithelial cells, present either as individual cells or in groups.

Note: The Bethesda System no longer assumes that insufficient numbers of endocervical cells and/or metaplastic squamous epithelial cells from the transformation zone (EC/TZ) make the specimen unrepresentative; however, the Bethesda classification recommends that the report on the findings must include the information that EC/TZ are lacking.

B)  Quality of smear: “Unsatisfactory because …” (one of the following criteria must be met):

  • … not representative

    • smear specimen lacks sufficient number of cells (estimated number for conventional smear: 5000 to 8000 well preserved and clearly visible squamous epithelial cells ; estimated number for thin-layer specimens: 2000 to 5000). The number of cells can vary depending on the initial clinical situation (pregnancy, hormone therapy, age, etc.).

    • no or too few columnar epithelial cells and/or metaplastic cells present in specimen (irrespective of the womanʼs age!) from patientʼs ectocervix (see above for reasons).

  • … only limited assessment possible (method and technical processing, etc.):

    • important clinical information is lacking, cf. II/1

    • poor fixation

    • there is slight to moderate cell damage in the form of smear artifacts (crush artifacts)

  • more than 50 – 75% of epithelial cell components are obscured by blood, inflammatory cells, thick layer of cells, contamination ( Fig. 9 ).

Fig. 9.

Fig. 9

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 PAP II (NILM) but quality of smear is unsatisfactory. [rerif]

C)  Quality of smear: “Cannot be assessed” (Pap 0) (one of the following criteria is present)

  1. Smear slide cannot be identified or slide cannot be assigned to specific procedure.

    • Specimen slide is broken or not present (was not received)

  2. Criteria for representativity, method and technical processing:

    • Insufficient number of squamous epithelial cells (less than estimated 5000 squamous epithelial cells in conventional smear or less than 2000 squamous epithelial cells in thin-layer specimens)

    • Very poor or no fixation; air-drying artifacts

    • More than 75% of epithelial cells obscured by blood, inflammation, thick layer of cells, contamination

    • Extensive cell damage due to smear artifacts (crush artifacts)

Note: Data on representativity must be reported for all cases, particularly for PAP I and II. PAP I requires a smear which is representative and can be clearly evaluated. Although it is of secondary importance, reports on cases with PAP III or higher should also include information on the quality of the smear, including whether the smear is representative/can be clearly assessed. The data must be recorded even if the suspicious findings (PAP III or higher) are not representative or insufficiently representative as any such findings must be investigated further without delay.

7.3  Nomenclature of findings

Cytological findings must be reported using a mandatory nomenclature und national ( Table 1 ) and international classification. The results, classified according to the Bethesda System, should be included in the report on findings.

Table 1  2018 Austrian gynecological cytology nomenclature and Bethesda equivalent.

PAP group Reporting of cervical cytology findings Bethesda 2015 equivalent
0 Cannot be assessed Unsatisfactory for evaluation
a) Cannot be processed because of technical and/or administrative deficiencies … (state cause) a.) Rejected specimen (not processed) because… (specimen not labelled, slide broken, etc.)
b) Can be processed – but cannot be assessed because … (state cause – cf. criteria for adequacy of smear) b.) Fully evaluated, unsatisfactory specimen: Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of epithelial abnormality because of… (obscuring blood, etc.)
I Normal, age-appropriate cells (including squamous metaplasia), representative smear which can be clearly assessed; increase in inflammatory cells without epithelial changes; atrophy without cytolysis in representative smear specimen. Negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM)
II Inflammatory (state organism if possible: fungal, trichomonas vaginalis, HSV, bacterial flora, etc.); reactive/reparative or degenerative changes; hyperkeratosis and parakeratosis; tubal metaplasia; pregnancy-related cells; normal endometrial cells (only if clinical information states that woman is postmenopausal or aged ≥ 45 years); irradiation-related cell changes; atrophic cells with cytolysis.
Normal, age-appropriate cells, but quality of smear is unsatisfactory. 		Negative for intraepithelial lesion or malignancy/other (NILM)
III More pronounced inflammatory-regenerative and/or degenerative and/or atrophic changes which cannot be definitively classified (SIL or invasive carcinoma cannot be excluded). Atypical squamous cells – undetermined significance (ASC-US)
More pronounced inflammatory-regenerative and/or degenerative and/or atrophic changes which cannot be definitively classified; atypical immature metaplasia, HSIL or invasive carcinoma cannot be excluded. Atypical squamous cells – cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC – H)
IIID HPV-associated cell changes (koilocytes, dyskeratotic cells)
Low-grade squamous intraepithelial lesion/neoplasia cells (LSIL). Optional: corresponds to previous CIN I or low-grade dysplasia classification. 		Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
IIIG Atypical glandular cells (where possible, please specify whether endocervical or endometrial or cannot be otherwise specified), tendency to proliferate, reactive. Atypical endocervical or endometrial or glandular cells (NOS or specify in comment) (AGC)
Atypical glandular cells (where possible, please specify whether endocervical or endometrial) suspicious for neoplastic changes. Atypical endocervical or glandular cells, favor neoplastic (AGC)
IV High-grade squamous intraepithelial lesion/neoplasia cells (HSIL). Optional: corresponds to previous CIN II/III or moderate to high-grade dysplasia classification. High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
Cells of endocervical adenocarcinoma in situ (AIS). Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
V Cells of (presumably) invasive squamous cell carcinoma. Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma cells (please specify where possible: endocervical or endometrial or extrauterine). Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extrauterine, NOS)
Cells from other malignant tumors (please state tumor cell type, using the current WHO classification where possible). Other malignant neoplasms (specify)
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Table 2  Potential conflicts of interest of authors.

Reich O. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – Hologic, Roche, Sanofi Pasteur; financial benefits (external grants): yes – MSD; ownership interests: no; shareholder interests: no
Braune G. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Eppel W. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Fiedler T. Consultancy services or expert opinions: yes – MSD, Roche; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Graf A. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Hefler L. Consultancy services or expert opinions: yes – PharmaMar, Roche, Tesaro, AstraZeneca; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – PharmaMar, Roche, Tesaro; financial benefits (external grants): yes – PharmaMar, Roche, Tesaro, AstraZeneca, ownership interests: no; shareholder interests: no
Joura E. Consultancy services or expert opinions: yes – MSD, Roche; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – MSD, Roche; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Kölbl H. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Marth C. Consultancy services or expert opinions: yes – Roche, Novartis, Amgen, MSD, AstraZeneca, Pfizer, PharmaMar, Cerulean, Vertex, Tesaro; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – Roche, Novartis, Amgen, MSD, AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; financial benefits (external grants): yes – EU, FWF, AstraZeneca, Roche; ownership interests: no; shareholder interests: no
Pokieser W. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): yes – from the external funding account of the Institute for Pathology; ownership interests: no; shareholder interests: no
Regitnig P. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – Roche, AstraZeneca; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Reinthaller A. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – Amgen, AstraZeneca, Novartis, Roche, Roche Diagnostics, Tesaro; financial benefits (external grants): yes – AstraZeneca, Roche; ownership interests: no; shareholder interests: no
Tamussino K. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Widschwendter A. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: yes; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Zeimet A. Consultancy services or expert opinions: yes – Roche, Amgen AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; honoraria, speakerʼs and training fees: yes – Roche, Amgen AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
Kohlberger P. Consultancy services or expert opinions: no; honoraria, speakerʼs and training fees: no; financial benefits (external grants): no; ownership interests: no; shareholder interests: no
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Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt See Table 2 ./ Siehe Tab. 2 .

Guideline Program. Editors.

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Gemeinsame Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und ÖGZ zur Diagnose und Therapie von zervikalen intraepithelialen Neoplasien sowie Vorgangsweise bei zytologischen Befunden mit eingeschränkter Qualität

Zusammenfassung

Ziel Die ÖGZ (Österreichische Gesellschaft für Zytologie) hat zum 1.1.2018 die zytologische Nomenklatur überarbeitet und an die Bethesda-2015-Nomenklatur angelehnt. Daher war es notwendig, seitens der österreichischen Fachgesellschaft eine Überarbeitung der bis jetzt in Österreich gültigen Vorgehensweise zur Diagnose und Therapie von CIN sowie Vorgehensweise bei zytologischen Befunden mit eingeschränkter Qualität zu veranlassen. Eine komplette Übernahme der S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ ist aufgrund der in Deutschland geltenden München-III-Nomenklatur der gynäkologischen Zytologie für Österreich nicht möglich und daher ergab sich die Notwendigkeit des Verfassens einer eigenen wissenschaftlichen Stellungnahme für Österreich.

Methodik Die OEGGG hat die Zusammenarbeit sowohl mit der ÖGZ (Österreichische Gesellschaft für Zytologie), der AGO Austria (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Österreich), der AGK (Arbeitsgemeinschaft Kolposkopie) als auch mit repräsentativen Vertretern der niedergelassenen Frauenärzten gesucht. Von den jeweiligen Fachgesellschaften wurden repräsentative Vertreter für die Sitzungsteilnahme benannt. Nach eingehender Analyse der aktuellen Literatur und insgesamt 3 Sitzungen mit zahlreichen fernmündlichen Abstimmungen ist es uns gelungen, einen Konsens der Inhalte zu erarbeiten.

Empfehlungen Es werden Empfehlungen zur Diagnose und Therapie der CIN gegeben unter Berücksichtigung der in Österreich geltenden Gynäkologische-Zytologie-Nomenklatur.

Schlüsselwörter: zervikale intraepitheliale Neoplasie, Zytologie, Kolposkopie

1  Einleitung

Die vorliegende Leitlinie beschreibt die derzeit in Österreich empfohlene Abklärung von auffälligen zytologischen Befunden und positivem HPV-Test, die Therapie von squamösen (SIL, CIN) und glandulären (AIS) zervikalen intraepithelialen Neoplasien sowie die Vorgangsweise bei zytologischen Befunden mit eingeschränkter Qualität.

Zu auffälligen zytologischen Befunden kommt es sowohl bei einem primären zytologischen- als auch bei einem primären HPV-basierten Zervixkarzinomsrceening mit zytologischer Triage. Im Rahmen des derzeit bestehenden opportunistischen Zervixkarzinom-Vorsorgeprogramms soll Frauen ab dem 30. Lebensjahr zumindest alle 3 Jahre ein validierter HPV-Test empfohlen werden. Dies gilt für HPV-geimpfte und nicht HPV-geimpfte Frauen. Dabei soll eine routinemäßige Ko-Testung vermieden werden, alternierend können beide Verfahren eingesetzt werden ( 19 ,  24 ; siehe auch 3.4).

Diese Leitlinie soll zu einer Vereinheitlichung und Standardisierung des Managements führen, eine Unter- oder Übertherapie sollen verhindert werden. Eine leitliniengerechte Abklärung senkt die Anzahl an Konisationen und verhindert eine Verzögerung in der Diagnostik. Frauen mit zytologischen Auffälligkeiten und mit persistierenden onkogenen HPV-Infektionen benötigen eine differenzialdiagnostische Abklärung und eine kolposkopische Untersuchung. Hochgradige zytologische Läsionen sollten sofort abgeklärt werden, während für grenzwertige und niedriggradige Läsionen mehrere Optionen in Betracht kommen. Die einfache Wiederholung des zytologischen Abstrichs ohne Kolposkopie und ohne HPV-Status (> 30 Jahre) wird nicht empfohlen und stellt in keinem Fall eine geeignete Maßnahme zur Abklärung dar. Laut Österreichischem Impfplan ist die HPV-Impfung bei allen Frauen bis 45 Jahren empfohlen, bei HPV-geimpften Frauen ab 30 Jahren ist die primäre HPV-Testung zu bevorzugen 10 . Aus forensischen Gründen wird geraten, ein Abweichen von der vorliegenden Leitlinie zu begründen und zu dokumentieren.

Die verwendete histologische Terminologie entspricht der aktuellen histologischen Klassifikation der WHO 2014 13 , deutschsprachige Darstellung 23 . Bei Frauen mit Kinderwunsch sollte im Gespräch mit dem befundenden Pathologen möglichst HSIL (CIN II) von HSIL (CIN III) unterschieden werden, um die Möglichkeit der Regression einer CIN II abzuwarten zu können und spätere geburtshilfliche Komplikationen nach Konisationen zu vermeiden 26 .

Die kolposkopische Terminologie entspricht der Nomenklatur der International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) Rio de Janeiro 2011 4 , approbierte deutschsprachige Version 6 ,  20 .

Die Ergebnisse der Zytologie werden entsprechend der Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ) zur Nomenklatur und zervixzytologischen Befundwiedergabe 21 wiedergegeben.

2  Methodik

Die Statements und Empfehlungen wurden während dreier Konsensuskonferenzen abgestimmt 3 ,  17 . Bei diesen Konsensuskonferenzen, die am 30.01.2018, am 14.03.2018 und am 20.06.2018 in Wien stattfanden, wurden die Statements und Empfehlungen der Leitlinie diskutiert und in der abschließenden moderierten Sitzung konsentiert. Die Erstellung dieser wissenschaftlichen Stellungnahme erfolgte unter besonderer Berücksichtigung der bisherigen Empfehlungen (letzte Erstellung 2015) und den Empfehlungen in der S3-LL Prävention des Zervixkarzinoms 24 .

Im Rahmen der Konsensusfindung stimmen sowohl die Teilnehmer der Sitzung als auch fernmündlich die entschuldigten Teilnehmer die Formulierungen der wissenschaftlichen Stellungnahme ab. Da keine systematische Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage erfolgte, wurden keine Evidenzniveaus beschrieben.

3  Diagnose

Zur Erkennung von dysplastischen Veränderungen an der Portio wird folgender Untersuchungsgang empfohlen.

3.1  Inspektion und Kolposkopie

Nativ nach Reinigung der Portio gezielter zytologischer Abstrich (es ist streng darauf zu achten, den Abstrich im Bereich der Transformationszone zu entnehmen!), evtl. Abnahme eines Abstrichs zur HPV-Testung, Essigprobe (3 – 5% Essigsäure), evtl. Schillerʼsche Jodprobe, Dokumentation (schriftlich, Zeichnung, evtl. Foto oder Video).

3.2  Konventionelle Zytologie

Abstrich von der Ekto- und Endozervix (Transformationszone) mit geeignetem Abnahmegerät (Spatel und/oder Bürste), dünnes, gleichmäßiges Ausstreichen, in der Regel auf einem Objektträger, sofortige Fixierung mit geeignetem Spray oder Einstellen in 96% Alkohol für mindestens 10 Minuten. Alternativ kann die Dünnschichtzytologie angewendet werden.

3.3  Gewinnung der Histologie

Gewebsentnahme durch:

  • Knipsbiopsie mit Biopsiezange unter kolposkopischer Sicht am Punctum maximum der Veränderung (ggf. können mehrere Biopsien entnommen werden 28 .

  • Endozervikale Kürettage (bei Verdacht auf endozervikalen Prozess), davon ausgenommen sind schwangere Patientinnen.

3.4  HPV-Testung

Eine persistierende Infektion mit humanen Papillomaviren der Hochrisikogruppe (HPV High Risk) ist eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen 5 ,  27 . Ausgenommen sind nur wenige seltene Subtypen des Adenokarzinoms der Zervix 8 . Zwischen initialer HPV-Infektion und invasivem Karzinom wird eine Latenz von mehreren Jahren angenommen. Daraus ergibt sich, dass ein negativer Test auf HPV-high-Risk einen hohen negativen Vorhersagewert hat; das Vorliegen behandlungsbedürftiger zervikaler Dysplasien kann über einen längeren Zeitraum weitgehend ausgeschlossen werden. Eine subtypenspezifische HPV-Testung (HPV Typ 16 und Typ 18) liefert zusätzliche prädiktive und prognostische Informationen. Die Untersuchung nach HPV-Niedrigrisikostämmen (HPV Low Risk) liefert keine relevante Information und soll nicht durchgeführt werden.

3.4.1  Methodik der HPV-high-Risk-Diagnostik

Weltweit ist eine Vielzahl von Tests für den Nachweis von HPV High-Risk verfügbar. Da HPV-Tests in Europa bisher keiner standardisierten Qualitätskontrolle unterliegen, sollten in der klinischen Routine ausschließlich Tests Anwendung finden, die den international akzeptierten Konsortialkriterien nach Meijer und Stoler entsprechen 1 ,  15 ,  25 . Folgende Teste erfüllen derzeit diese Qualitätskriterien: Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test ® (QIAGEN); Cobas HPV Test ® (Roche); Cervista ® HPV HR (Hologic); APTIMA HPV Assay ® (Hologic) Papillocheck ® (Greiner Bio One); Abbott RT High-risk HPV Test ® (Abbott); BD Onclarity HPV Test ® (BD) 24 .

4  Management auffälliger zytologischer Befunde und positiver HPV-Test

4.1  Management bei positivem HPV-Test ( Abb. 1 )

Abb. 1.

Abb. 1

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 Management bei positivem HPV-Test. [rerif]

Die kolposkopische und zytologische Kontrolle soll in einem Zeitraum von bis zu 6 Monaten durchgeführt werden 24 .

4.2  Management von Patientinnen mit PAP III (ASCUS, ASC-H) ( Abb. 2 )

Abb. 2.

Abb. 2

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 Management von Patientinnen mit PAP III (ASCUS, ASC-H). [rerif]

Für die Abklärung eines PAP III wird in Österreich primär der HPV-Test empfohlen. Patientinnen mit nachgewiesener HPV-high-Risk-Infektion sollen umgehend mittels Kolposkopie und Histologie abgeklärt werden.

Patientinnen mit PAP III, bei denen keine HPV-high-Risk-Infektion nachgewiesen wird, sollten hinsichtlich anderer Ursachen weiter abgeklärt werden.

Bei Frauen mit Pap III und bestehender Entzündung und/oder Atrophie kann vor der Wiederholung der Zytologie und vor einer histologischen Abklärung eine Östrogenaufhellung und/oder Kolpitistherapie erfolgen.

4.3  Management von Patientinnen mit PAP IIID (LSIL) ( Abb. 3 )

Abb. 3.

Abb. 3

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 Management von Patientinnen mit PAP IIID (LSIL). [rerif]

Der HPV-high-Risk-Nachweis hat eine höhere Sensitivität für HSIL+ (CIN III+) als die wiederholte Zytologie 24 .

4.4  Management von Patientinnen mit PAP IIIG (AGC-NOS, AGC) ( Abb. 4 )

Abb. 4.

Abb. 4

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 Management von Patientinnen mit PAP IIIG (AGC-NOS, AGC). [rerif]

Bei PAP IIIG und HPV-high-Risk-Positivität soll bei negativer Histologie frühzeitig eine Indikation zur diagnostischen Konisation gestellt werden.

4.5  Management von Patientinnen mit PAP IV (HSIL, AIS) ( Abb. 5 )

Abb. 5.

Abb. 5

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 Management von Patientinnen mit PAP IV (HSIL, AIS). [rerif]

4.6  Management von Patientinnen mit PAP V ( Abb. 6 )

Abb. 6.

Abb. 6

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 Management von Patientinnen mit PAP V. [rerif]

5  Vorgangsweise bei histologisch verifizierter LSIL (CIN I), HSIL (CIN II, CIN III), AIS ( Abb. 7 )

Abb. 7.

Abb. 7

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 Vorgangsweise bei histologisch verifizierter LSIL (CIN I), HSIL (CIN II, CIN III), AIS. [rerif]

Entsprechend international akzeptierter Qualitätsstandards soll vor jeder Konisation oder Oberflächendestruktion eine Kolposkopie durchgeführt werden 16 .

5.1  Resektion

Indikationen:

  • persistierende CIN I (LSIL) über 2 Jahre

  • persistierende HPV-high-Risk-Infektionen über 2 Jahre mit Zusatzindikation (divergierende Befunde) 12

  • HSIL (CIN II, III)

  • rezidivierende pathologische Zytologie ohne histologisches Korrelat

  • Verdacht auf Frühinvasion

  • Verdacht auf AIS

Anmerkung: Anders als im US-amerikanischen Kontext wird in Österreich wie auch in anderen Ländern Europas die CIN II nicht zu den sofort therapiebedürftigen HSILs gezählt 24 .

Technik:

  • Konisation mittels Hochfrequenzschlinge (Schlingenkonisation, LEEP, Loop-excision, Loop Cone-biopsy; LLETZ) wird empfohlen. Im reproduktiven Alter ist aufgrund geburtshilflicher Komplikationen 14 eine knappe Resektion im Gesunden anzustreben. Nach abgeschlossener Familienplanung kann die Radikalität der Exzision durch einen größeren Konus erweitert werden.

5.2  Oberflächendestruktion

Mögliche Indikationen:

  • LSIL (Kondylome, CIN I)

Voraussetzungen:

  • Läsion ektozervikal gelegen

  • Transformationszone vollständig einsehbar

  • nach vorangegangener Biopsie

  • kolposkopische und zytologische Kontrolle in 6 Monaten gesichert

Die Evidenz zur Oberflächendestruktion wird derzeit international unterschiedlich beurteilt.

5.3  Weiteres Vorgehen nach Konisation

Es gibt Hinweise in der Literatur, dass die Durchführung einer HPV-Impfung nach einer Konisation die Rezidivrate reduziert 9 ,  11 . Indikatoren für Therapieversager sind HPV-Persistenz, positive Resektionsränder, höheres Patientenalter, große Läsionen, kleine Exzidate und mangelnde Erfahrung des Operateurs 2 .

Prospektive Observationsstudien haben gezeigt, dass der HPV-high-Risk-Nachweis am sensitivsten residuelle oder rezidivierende Läsionen anzeigt 2 . Der HPV-high-Risk-Test soll frühestens 6 Monate nach der Therapie durchgeführt werden.

HSIL (CIN II, III) im Gesunden entfernt

Gynäkologische Kontrollen (Kolposkopie, Zytologie) in Routineintervallen.

Der HPV-high-Risk-Test soll 6 Monate nach der Therapie durchgeführt werden. Bei positivem Testergebnis und unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich ein neuerlicher HPV-high-Risk-Test in weiteren 6 Monaten. Frauen mit negativem HPV-high-Risk-Test können in Routineintervallen weiter kontrolliert werden 7 ,  24 .

HSIL (CIN II, CIN III) nicht im Gesunden (non in sano) entfernt

Eine Resektion non in sano einer HSIL erfordert keine sofortige Rekonisation/Hysterektomie 22 ,  24 . Es soll eine kolposkopische, zytologische und histologische Kontrolle in 3 – 6 Monaten durchgeführt werden, wobei der HPV-Test erst nach 6 Monaten indiziert ist. Nur bei Persistenz einer HSIL ist die Rekonisation/Hysterektomie anzustreben.

AIS nicht im Gesunden (non in sano) entfernt

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei Non-in-sano-Resektionen eines AIS in jedem Fall eine Nachresektion (oder wenn indiziert eine Hysterektomie) durchgeführt werden muss 24 .

6  CIN (SIL) in der Schwangerschaft ( Abb. 8 )

Abb. 8.

Abb. 8

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 CIN (SIL) in der Schwangerschaft. [rerif]

6.1  Diagnose

  • Kolposkopie

  • Zytologie

  • histologische Abklärung bei Verdacht auf Invasion

In der Schwangerschaft kann eine Biopsie ohne Gefahr durchgeführt werden und sollte bei unklarem kolposkopischem Befund bei Verdacht auf Invasion eingesetzt werden. Die Durchführung einer endozervikalen Kürettage ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

6.2  Therapie

Eine chirurgische Therapie in der Schwangerschaft bleibt Einzelfällen vorbehalten und sollte nur bei hochgradigem Verdacht auf Invasion in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

7  Nomenklatur und zytologische Befundwiedergabe

Dieses Kapitel entspricht inhaltlich auszugsweise dem Qualitätsstandard/Empfehlungen zur gynäkologischen Zervixzytologie der ÖGZ, ÖGPath, 2. überarbeitete Version Juli 2017.

7.1  Begleitinformation auf dem zytologischen Antragformular

Eine vollständige Begleitinformation enthält:

  • Patientinnendaten (Name, Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum, Versicherungsnummer, Krankenkasse).

  • Tag der Abnahme.

  • Name des Einsenders (und des behandelnden Arztes, wenn nicht identisch).

  • Präparatdaten (Präparatart, Entnahmeort, Entnahmegerät).

  • Klinische Fragestellung und wesentliche klinische Daten wie Informationen über Blutungsanamnese, Informationen über die hormonelle Situation (wie Hormonsubstitution, Ovulationshemmer, Schwangerschaft, Stillperiode, Menopause), kolposkopischer Befund (z. B.: Entzündung, Polyp), abnorme gynäkologische Blutungen, Intrauterinpessar, vorangegangene gynäkologische oder andere relevante Operationen (z. B.: Konisation, Hysterektomie), relevante Therapie (Bestrahlungen, Chemotherapie, Zytostatika), HPV-Status, pathologische zervixzytologische Vorbefunde.

7.2  Beurteilung der Abstrichqualität

Die beurteilten Abstriche sind einer der folgenden 3 Gruppen zuzuordnen. Die Kriterien für eine eingeschränkte Abstrichqualität werden in Anlehnung an die entsprechenden Kriterien des Bethesda-Systems wie folgend definiert:

A)  Qualität: „Gut beurteilbar und repräsentativ“

B)  Qualität „Eingeschränkt, aufgrund von …“

C)  Qualität: „Nicht beurteilbar“ (= Pap 0)

  1. nicht bearbeitet wegen technischer und/oder administrativer Mängel

  2. bearbeitet, aber nicht auswertbar wegen …

A)  Qualität: „Gut beurteilbar und repräsentativ“ (alle aufgezählten Kriterien müssen erfüllt sein):

  • Entsprechende Abstrich-Kennzeichnung zur Identifikation

  • Ausreichende klinische Information

  • Repräsentativitätskriterien, Kriterien der Methodik und der technischen Verarbeitung:

    • Entsprechende Zellzahl: konventionelle Abstriche sollten geschätzt 8000 bis 12 000, Dünnschichtpräparate zumindest 5000 gut erhaltene und gut sichtbare Plattenepithelzellen enthalten (Anleitung und Testbilder zum Abschätzen der Zellzahl siehe The Bethesda System 3. Auflage, Seiten 3 ff für Dünnschicht und Seiten 11 ff für konventionelle Abstriche oder https://bethesda.soc.wisc.edu/ ) 18 . Den Zellgehalt anhand der bestrichenen Fläche des Objektträgers zu bestimmen, ist nicht mehr adäquat.

    • Zylinderepithelzellen und/oder Metaplasiezellen bei Patientinnen mit Portio. Minimum: zumindest 10 gut erhaltene endozervikale Zellen und/oder metaplastische Plattenepithelzellen (PEZ) einzeln oder in Verbänden.

Anmerkung: Fehlende endozervikale Zellen und/oder metaplastische Plattenepithelzellen der Transformationszone (EZ/TZ) werden laut Bethesda nicht mehr als Repräsentativitätsmangel angesehen, die Bethesda-Klassifikation empfiehlt allerdings auch weiterhin die Angabe des Fehlens der EZ/TZ.

B)  Qualität: „Eingeschränkt, aufgrund von …“ (eines der folgenden Kriterien liegt vor):

  • … Repräsentativitätsmangel

    • zellarmer Abstrich (konventionelle Abstriche geschätzt 5000 bis 8000 gut erhaltene und gut sichtbare Plattenepithelzellen , Dünnschichtpräparate geschätzt 2000 bis 5000). Die Zellzahl kann entsprechend der klinischen Ausgangssituation (Schwangerschaft, Hormontherapie, Alter etc.) variieren.

    • Keine oder zu wenige Zylinderepithelzellen und/oder Metaplasiezellen (unabhängig vom Lebensalter der Frau!) bei Patientinnen mit Portio (Begründung siehe oben).

  • … reduzierter Beurteilbarkeit (Methodik und technische Verarbeitung etc.):

    • Fehlen wesentlicher klinischer Informationen, siehe II/1

    • schlechte Fixierung

    • leichte bis mäßige Zellschädigung durch Ausstreichartefakte (Quetschartefakte)

  • Überdeckung von 50 – 75% der epithelialen Zellkomponente durch Blut, Entzündungszellen, dicke Zelllagen, Kontamination ( Abb. 9 ).

Abb. 9.

Abb. 9

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 PAP II (NILM) mit Qualitätseinschränkungen. [rerif]

C)  Qualität: „Nicht beurteilbar“ (Pap 0) (eines der folgenden Kriterien liegt vor)

  1. Identifikation des Abstrichpräparates oder Zuordnung zu einer Anweisung nicht möglich.

    • Zerbrochenes oder nicht vorhandenes (nicht eingelangtes) Abstrichpräparat

  2. Repräsentativitätskriterien, Kriterien der Methodik und technischen Verarbeitung:

    • Nicht ausreichende plattenepitheliale Zellkomponente (weniger als geschätzte 5000 PEZ in konventionellen Abstrichen oder weniger als 2000 PEZ in Dünnschichtpräparaten)

    • zu schlechte oder keine Fixierung; Lufttrocknungsartefakte

    • Überdeckung von mehr als 75% der epithelialen Zellkomponente durch: Blut, Entzündung, dicke Zelllagen, Kontamination

    • Ausgeprägte Zellschädigung durch Ausstreichartefakte (Quetschartefakte)

Anmerkung: Angaben zur Repräsentativität sind bei allen Fällen, insbesondere bei PAP I und II durchzuführen. PAP I verlangt einen gut beurteilbaren und repräsentativen Abstrich. Obwohl von untergeordneter Bedeutung sollte in Fällen mit PAP III oder höher ebenfalls eine Angabe zur Abstrichqualität, gegebenenfalls eingeschränkten Repräsentativität/Beurteilbarkeit erfolgen. Ein suspekter Befund (PAP III oder höher) wird auch bei eingeschränkter oder fehlender Repräsentativität erstellt, da diese Fälle unverzüglich weiter abgeklärt werden müssen.

7.3  Ergebnisnomenklatur

Grundlage für die Erstellung eines zytologischen Befundes ist die Anwendung einer verbindlichen Nomenklatur und Klassifikation auf nationaler ( Tab. 1 ) und internationaler Ebene. Das Ergebnis nach Bethesda soll im Befund inkludiert sein.

Tab. 1  Österreichische Gynäkologische-Zytologie-Nomenklatur 2018 mit Bethesda-Äquivalent.

PAP-Gruppe textliche Befundwiedergabe Zervixzytologie Äquivalent: Bethesda-System 2015
0 Nicht beurteilbar Unsatisfactory for evaluation
a) nicht bearbeitet wegen technischer und/oder administrativer Mängel … (Ursache angeben) a) Rejected specimen (not processed) because … (specimen not labelled, slide broken, etc.)
b) bearbeitet – aber nicht auswertbar wegen … (Ursache angeben – siehe Abstrichqualitätskriterien) b) Fully evaluated, unsatisfactory specimen: Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of epithelial abnormality because of … (obscuring blood, etc.)
I Normales, altersentsprechendes Zellbild (inkl. Plattenepithelmetaplasie) in gut beurteilbaren und repräsentativen Abstrichen; vermehrte Entzündungszellen ohne Epithelalteration; Atrophie ohne Zytolyse in repräsentativen Abstrichen. Negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM)
II Entzündliche (wenn möglich Organismus angeben: Pilze, Trichomonaden, HSV, bakterielle Mischflora, etc.); reaktiv/reparative oder degenerative Veränderungen; Hyper- und Parakeratose; tubare Metaplasie; schwangerschaftsassoziierte Zellen; normale Endometriumzellen (nur bei klinischer Angabe postmenopausal oder Frau ≥ 45 Jahre); Bestrahlungs-assoziierte Zellveränderungen; atrophes Zellbild mit Zytolyse.
Normales, altersentsprechendes Zellbild, allerdings mit eingeschränkter Abstrichqualität. 		Negative for intraepithelial lesion or malignancy/other (NILM)
III Stärker ausgeprägte entzündlich-regenerative und/oder degenerative und/oder atrophe Veränderungen mit nicht sicher beurteilbarer Dignität (SIL oder invasives Karzinom nicht auszuschließen). Atypical squamous cells – undetermined significance (ASC-US)
Stärker ausgeprägte entzündlich-regenerative und/oder degenerative und/oder atrophe Veränderungen mit nicht sicher beurteilbarer Dignität; atypische unreife Metaplasie, HSIL oder invasives Karzinom nicht auszuschließen. Atypical squamous cells – cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC – H)
IIID HPV-assoziierte Zellveränderungen (Koilozyten, Dyskeratozyten)
Zellen einer niedriggradigen squamösen intraepithelialen Läsion/Neoplasie (LSIL). Optional: Entspricht vormals einer CIN I oder geringgradigen Dysplasie. 		Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
IIIG Atypische glanduläre Zellen (wenn möglich angeben: endozervikal oder endometrial oder nicht näher zuordenbar) eher proliferativ, reaktiv. Atypical endocervical or endometrial or glandular cells (NOS or specify in comment) (AGC)
Atypische glanduläre Zellen (wenn möglich angeben: endozervikal oder endometrial) mit Verdacht auf neoplastische Veränderungen. Atypical endocervical or glandular cells, favor neoplastic (AGC)
IV Zellen einer hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsion/Neoplasie (HSIL). Optional: Entspricht vormals einer CIN II/III oder mäßiggradigen – hochgradigen Dysplasie High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
Zellen eines endozervikalen Adenocarcinoma in situ (AIS). Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
V Zellen eines (vermutlich) invasiven Plattenepithelkarzinoms. Squamous cell carcinoma
Zellen eines Adenokarzinoms (wenn möglich spezifizieren: endozervikal oder endometrial oder extrauterin). Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extrauterine, NOS)
Zellen anderer maligner Tumoren (wenn möglich Tumorzelltyp gemäß aktueller WHO-Klassifikation angeben). Other malignant neoplasms (specify)
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Tab. 2  Potenzielle Interessenkonflikte der Autoren.

Reich O. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – Hologic, Roche, Sanofi Pasteur; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): ja – MSD; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Braune G. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Eppel W. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Fiedler T. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: ja – MSD, Roche; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Graf A. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Hefler L. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: ja – PharmaMar, Roche, Tesaro, AstraZeneca; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – PharmaMar, Roche, Tesaro; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): ja – PharmaMar, Roche, Tesaro, AstraZeneca, Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Joura E. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: ja – MSD, Roche; Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – MSD, Roche; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Kölbl H. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Marth C. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: ja – Roche, Novartis, Amgen, MSD, AstraZeneca, Pfizer, PharmaMar, Cerulean, Vertex, Tesaro; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – Roche, Novartis, Amgen, MSD, AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): ja – EU, FWF, AstraZeneca, Roche; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Pokieser W. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): ja – aus Drittmittelkonto Institut für Pathologie; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Regitnig P. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – Roche, AstraZeneca; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Reinthaller A. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – Amgen, AstraZeneca, Novartis, Roche, Roche Diagnostics, Tesaro; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): ja – AstraZeneca, Roche; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Tamussino K. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Widschwendter A. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Zeimet A. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: ja – Roche, Amgen AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: ja – Roche, Amgen AstraZeneca, PharmaMar, Tesaro; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
Kohlberger P. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit: nein; Honorare Vorträge- und Schulungstätigkeiten: nein; finanzielle Zuwendungen (Drittmittel): nein; Eigentümerinteressen: nein; Besitz von Geschäftsanteilen: nein
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Leitlinienprogramm. Herausgeber.

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Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

Präsident der DGGG Prof. Dr. med. Anton Scharl Direktor der Frauenkliniken Klinikum St. Marien Amberg Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg Kliniken Nordoberpfalz AG Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden

DGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen

Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg

Leitlinienkoordination Dr. med. Paul Gaß, Dr. med. Gregor Olmes, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21 – 23, DE-91054 Erlangen fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Frankgasse 8, AT-1090 Wien stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at

Präsidentin der OEGGG Prof. Dr. med. Petra Kohlberger Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

OEGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz

Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/

Präsident der SGGG Dr. med. David Ehm FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie Nägeligasse 13, CH-3011 Bern

SGGG-Leitlinienbeauftragte Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern

Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95 CH-9007 St. Gallen

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