Turkish Thoracic Society Consensus Report: Interpretation of Spirometry

Özet

Günümüzde spirometre ölçümlerinin uygulama ve yorumlama nitelik güvencesi “American Thoracic Society / European Respiratory Society” standartları ile belirlenmiştir. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de birçok laboratuvar bu standartları kullanmaktadır. Buna karşın, farklı laboratuvarlardan farklı değerlendirme sonuçları görebilmek mümkündür. Bu rapor, ülkemizdeki solunum fonksiyon testi laboratuvarlarında yapılan değerlendirmelerin standardizasyonunu sağlamak amacı ile hazırlanmıştır.

SPİROMETRİ PARAMETRELERİ

Spirometri, en yaygın kullanılan solunum fonksiyon testi (SFT)’dir. Soluk alıp verme sırasında oluşan akım ya da volüm değişikliklerinin zamanın türevi olarak ölçülmesi esasına dayanan fizyolojik bir testtir [1–3]. Spirometri uygulaması sırasında kullanılan standart manevra, zorlu ekspirasyon manevrası olarak da adlandırılır; hızlı ve derin inspirasyonun ardından, total akciğer volümü düzeyinde maksimal ekspirasyon yapılması şeklindedir [4]. ATS/ERS (American Thoracic Society / European Respiratory Society) kılavuzları başta olmak üzere kılavuzlarda bu manevra önerilmektedir [5–7]. Değerlendirilmeye alınacak spirometri testinin, daha önce tanımlanan spirometri testinin yapılış standartlarına, kabul edilebilirlik ve tekrar edilebilirlik kriterlerine uygun olması gerekmektedir [4]. Zorlu ekspirasyon manevrası ile en sık ölçülen spirometrik parametreler; vital kapasite (VC), zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspirasyon volümü (FEV), zorlu ekspirasyon akım hızı (FEF), tepe akım hızı (PEF)’dır.

Vital Kapasite

Rezidüel volüm (RV) seviyesinden itibaren inspire edilen maksimum hava miktarını ya da total akciğer kapasitesinden (TLC) seviyesinden itibaren ekspire edilen maksimal hava miktarını tanımlar [5]. Vital kapasite spirometrik ölçüm sırasında kullanılan standart ekspirasyon manevrası ile ölçülürken manevranın yavaş veya zorlu olmasına göre; yavaş vital kapasite (SVC) veya FVC olarak adlandırılırken, inspirasyon manevrası ile ölçüldüğünde inspiratuvar vital kapasite (IVC) olarak adlandırılır [6,7].

1. SVC: Derin ve maksimal inspirasyon sonrası, yavaş ekshalasyon ile çıkarılan hava miktarıdır.

2. FVC: Hızlı ve derin bir inspirasyon sonrası, zorlu ve makismal ekspirasyon ile çıkarılan hava miktarıdır.

3. IVC: Maksimal ekspiryum sonrası, zorlu efor sarfetmeden inhale edilen maksimal hava miktarıdır. Zorlu ekspiryum sırasında özellikle yaşlı ve ağır obstrüksiyonu olan hastalarda sersemlik, baş dönmesi gibi yakınmalar ortaya çıkabilir, böyle durumlarda senkop riski nedeniyle test sonlandırılmalı, testin yapılması gerekli ise FVC manevrası yerine SVC manevrası tercih edilmelidir.

Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspiratuvar Volüm (Forced Expiratory Volume In One Second/FEV₁)

Hızlı ve derin inspirasyonun ardından, zorlu ve hızlı ekspirasyonun birinci saniyesinde ekspire edilen hava miktarıdır, efora bağımlıdır, ölçümü kooperasyon gerektirir. Büyük havayollarını yansıtır ve birimi mililitredir [1,4]. Sağlıklı kişilerde birinci saniyede vital kapasitenin %70–80’i dışarı atılır. Normal olarak her yıl FEV₁’de 30 mL azalma beklenir, sigara içenlerde bu azalma 45–90 mL’dir. Havayolu obstrüksiyonunda azalır, restriktif solunum fonksiyon kusuru varlığında FVC’nin azalmasına bağlı olarak azalır. Ölçümünün kolay olması, değişkenliğinin az olması nedeniyle havayolu obstrüksiyonunun değerlendirilmesi ve derecelendirilmesinde en yaygın kullanılan parametredir. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) rehberlerinde Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında (KOAH) hava akımı kısıtlılığını derecelendirmede bronkodilatör sonrası ölçülen FEV₁ değerinin kullanılması önerilmektedir. Hava yolu obstruksiyonunun şiddeti Tablo 1'de yer alan önerilere göre değerlendirilebilir. [8,9].

Tablo 1.

Havayolu obstrüksiyonunun GOLD, ATS/ERS ve GLI’a göre sınıflandırılması (6,58,61)

	GOLD 2018 (Postbronkodilatör) FEV1/FVC<%70	ATS/ERS 2005 FEV1	GLI 2012 FEV1
Hafif	FEV1 %80	>%70	z-skor ≥ −2
Orta	%50≤FEV1<%80	%60–69	−2,5 ≤ z-skor < −2
Orta-ileri	%30≤FEV1<%50	%50–59	−3 ≤ z-skor < −2,5
İleri		%35–49	−4 ≤ z-skor < −3
Çok ileri	FEV1<%30	<%35	z-skor < −4

FEV₁/FVC

Obstrüksiyon varlığını saptamada kullanılan bir parametredir. Sağlıklı bir bireyde normal değeri %70–80’dir ancak yaşla birlikte FEV₁’in, FVC’ye göre daha hızlı düşmesine bağlı olarak oran azalır. Obstrüksiyon varlığı için KOAH’ta FEV₁/FVC<%70 değeri, astımda <%75 değeri kullanılmaktadır [8–11]. Ancak FEV₁/FVC için sabit oran kullanmak, 45 yaşın altında olanlarda havayolu obstruksiyonunun atlanmasına, 70 yaşın üstünde olanlarda da olduğundan daha fazla havayolu obstruksiyonu tanısı konmasına neden olabilir [12,13]. Bu nedenle sabit oran yerine, 2012 Global Solunum Fonksiyon İnisiyatifi (GLI) normları ile tanımlanmış, normalin alt sınırını (LLN) ve z-skorlarını kullanmak daha doğru bir yaklaşım olarak görülmektedir [14].

Ağır havayolu olanlarda, zorlu ekspiryum sırasında oluşan barotravma nedeni ile havayolları erken kapanır. Bu nedenle bu hastalarda FVC, SVC ve IVC’den daha düşüktür, FEV₁/FVC oranı da olduğundan daha düşük saptanır. ATS/ERS 2005 ortak rehberleri bu grup hastalarda FEV₁/VC veya FEV₁/IVC oranının kullanılmasını önermektedir.

Obstrüksiyonun şiddeti arttıkça, ekspiryum süresi uzayabilir, FVC manevrası da 15–20 saniye sürebilir, ekspiryumun 6 saniyede kesilmesi VC’nin normalden daha düşük çıkmasına neden olabilir. Böyle durumlarda önerilen, FVC yerine FEV₆’nın, yani ekspirasyonun 6. saniyesindeki zorlu eksipiratuvar hacmin kullanılması ve FEV₁/FEV₆ için sabit bir değer yerine normalin alt sınırının dikkate alınması yönündedir [15,16].

Zorlu Ekspiratuvar Akım (Forced Expiratory Flow/FEF)

Zorlu vital kapasite manevrasının belirli noktalarında ölçülen maksimal ekspiratuvar akımlardır. Sıklıkla FVC’nin %25’inin (FEF%25), %50’sinin (FEF%50), %75’inin (FEF%75) ekshale edildiği noktalardaki değerler kullanılır [1,2]. FEF%25–%75, FVC manevrasının %25 ile %75’i arasındaki bölgeyi (FVC’nin orta bölümü) temsil eder ve efordan bağımsız olup, küçük hava yollarını FEV₁’den daha iyi yansıtan bir parametre olduğu kabul edilmiştir. Obstrüktif hastalıkların erken döneminde, FEV₁ ve FVC normal iken FEF%25–%75’de düşme saptanabilir. Ancak, yaş ve sigara kullanımından etkilenmesi, normal aralığının geniş olması, tekrar edilebilirliğinin düşük olması gibi dezavantajları vardır. Bu nedenle günümüzde küçük havayollarını daha iyi yansıttığı gösterilmiş parametreler ve yöntemler tercih edilmektedir [17].

Tepe Akım Hızı

Zorlu vital kapasite manevrasının en erken döneminde ölçülen maksimal ekspiratuvar akım hızıdır. Efora, kooperasyona ve akciğer volümlerine bağlıdır. Spirometrik ölçümle elde edildiğnde, birimi L/saniye’dir. PEFmetre ile ölçüldüğünde birimi L/dakika olarak belirtilmelidir. Maksimal inspirasyon sonrası, ekspirasyona başlamadan önce bekleme süresi uzar ise PEF değeri düşük ölçülür. Sağlıklı bireylerde, trakea, santral hava yolları ve ekspiratuvar kas gücünü gösteren bir parametredir, değişkenliği %30 gibi yüksek değerlerde olduğu için havayolu obstrüksiyonunu göstermede çok duyarlı değildir [1,2]. Astım ve özellikle mesleksel astım tanı ve tedavisinin değerlendirilmesinde, PEF takip değerleri kullanılabilir.

REFERANS DEĞERLERE GÖRE NORMAL KAVRAMI

Solunum fonksiyon testi, genellikle aynı bireyde zaman içerisinde tekrarlanması gerekli ölçümler olduğu için, testin değerlendirilmesinde kullanılacak referans değerlerin seçimi sağlıklı bir değerlendirme için oldukça önemlidir. Seçilen referans değerler beklenen değer olarak kabul edilerek, ölçülen solunum fonksiyon parametresi, beklenenin yüzdesi olarak ifade edilmektedir [18]. Bu yaklaşım, o birey için beklenen normal referans aralık hakkında bilgi vermemektedir.

Solunum fonksiyon testlerinin değerlendirilmesinde, sağlıklı sigara içmeyen ve değerlendirme yapılan populasyonu temsil eden bir referans populasyondan elde edilen değerlerden 5. persentil değerinin, beklenen alt değer (LLN) olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. SFT’de referans değerler, akciğer hastalığı öyküsü bulunmayan, sigara veya çevresel hava kirleticiler gibi risk faktörlerine maruziyeti bulunmayan veya çok düşük düzeyde maruziyeti olan sağlıklı bireylerden oluşan büyük araştırma gruplarından elde edilen ölçümlerin istatistiksel analizine dayanmaktadır [19]. Tüm solunum fonksiyon ölçümleri, sağlıklı bireyler arasında değişkenlik göstermektedir. Yaş, cinsiyet, boy, ırk veya etnik köken, vücut ağırlığı, vücut yüzey alanı gibi fiziksel özellikler, SFT’de ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi olan değişkenlerdir. Genellikle yaş ve boy, solunum fonksiyon testlerinde ölçülen pek çok parametre ile doğrusal bir ilişki göstermektedir [20]. Bu bilgilerden hareketle, bir bireyin yaş, boy gibi fiziksel ölçümlerinden solunum fonksiyonları için beklenen değerlerin tahmin edilebileceği doğrusal regresyon denklemleri geliştirilmiştir [20]. Ancak adolesanlarda özellikle hızlı büyüme döneminde ve ileri yaşlılarda, solunum fonksiyonları ile fiziksel karakteristikler arasındaki ilişki artık doğrusal değildir. Bu nedenle, bu yaş gruplarında söz konusu doğrusal regresyon modelleri, beklenen SFT parametrelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadır [19]. Örneklem yapılan populasyondaki normal bireylerin, beslenme, eğitim düzeyleri ve yaşadıkları ortamdaki çevresel faktörler de solunum fonksiyonlarını etkilemektedir. Tüm bu faktörler bir arada “kohort etkisi” olarak değerlendirilmekte olup, beklenen değerlerin hesaplanması için seçilecek referans değerlerin köken aldığı örneklem grubunun, ölçüm yapılacak gruba benzerliği bu bakımdan da oldukça önemlidir [6].

Irk ve etnik köken, vücut ölçümlerini etkileyen bir diğer önemli değişkendir. Solunum fonksiyonları, özellikle de akciğer hacimleri ırklar arasında önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı SFT yazılımları, farklı ırklar için beyaz ırkın referans alındığı düzeltme faktörlerini ekleyerek, beklenen değerleri raporlamaktadır. Ancak tanımlanan düzeltme faktörlerinin ırk-spesifik beklenen değer denklemleri kadar başarılı sonuç vermediği saptanmıştır. Bu nedenle, beklenen değerlerin tayini için ırk-spesifik referans değerlerin kullanılması önerilmektedir. Örneğin, Hankinson tarafından 1999’da ABD’de Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirme Araştırması (NHANES III) populasyonunda referans denklemler, beyaz, Afrikan-Amerikan ve Hispanik Amerikan gibi ırklar için ayrı ayrı tanımlanmıştır [20]. ATS/ERS 2005 yılında yayımladıkları ortak uzlaşı raporunda, Amerika için 8–80 yaş arası bireyleri temsil eden Hankinson normlarının [20]; 8 yaş altındaki çocuklar için, özellikle çocukların değerlendirildiği Wang tarafından tanımlanan referans denklemlerin kullanılmasını önermiştir [21]. Bu uzlaşı, Avrupa’da ise erişkinlerde Avrupa Kömür ve Çelik Birliği (ECSC)/ERS tarafından 1993 yılında yayımlanan referans denklemlerini [22], çocuklarda ise Quanjer’in tanımladığı pediatrik normların kullanılmasını önermiştir. Ülkemiz için de ECSC/ERS tarafından 1993 yılında yayımlanan referans denklemlerinin kullanılması önerilmekte olup yaygın olarak bu normlar kullanılmaktadır (Şekil 1). Ancak, ATS/ERS 2005 yılı ortak uzlaşı raporunda tüm Avrupa’yı temsil eden daha güncel referans normların tanımlanmasına gereksinim olduğu da belirtilmiştir [6].

Şekil 1.

1993 yılı ECSC/ERS tarafından 18 – 70 yaş arası erişkinlerde kullanılmak üzere tanımlanan akciğer volümleri ve solunum fonksiyonları için beklenen alt değer denklemleri (20)

Beklenen değerlerin tanımlanmasında genel yaklaşım, çok sayıda sağlıklı bireyde solunum fonksiyonlarının ölçülmesi, daha sonra her parametre için o grup içindeki değişkenliğin saptanmasıdır. Bu populasyonda aynı parametre için ölçülen tüm değerlerden 5. persentil normalin alt sınırı (lower limits of normal) iken; 5. persentil altında yer alan tüm ölçümler ise anormal kabul edilmektedir [6].

1971 yılından günümüze pek çok farklı sayıda referans denklem tanımlanmıştır. Quanjer ve ark. [14], 30 farklı yazar tarafından tanımlanan denklemleri aynı cins, boy ve yaştaki bir hasta için uyarlandığında, hesaplanan beklenen FEV₁, FVC değerinin, seçilen formüle göre bir diğerinden yaklaşık 1 L farklılık gösterebileceğini saptamıştır. Bu endişe verici analiz neticesinde, 2010 yılında ERS 6 büyük uluslarası solunum derneğinin de desteği ile GLI’ni kurmuştur [6,23].

Global solunum fonksiyon inisiyatifi kapsamında, toplam 33 ülke (Cezayir, Avusturya, Avustralya, Brezilya, Kanada, Şili, Çin, Meksika, Fransa, Almanya, İzlanda, Hindistan, İran, İsrail, İtalya, Portekiz, Güney Afrika, Güney Kore, İsveç, İsviçre, Tayvan, Tayland, Tunus, ABD, İngiltere, Uruguay ve Venezuela) ve 72 merkezden, 2,5–95 yaş arasında 97.759 sigara içmeyen sağlıklı bireylerin SFT’leri değerlendirilerek FEV₁, FVC, FEV₁/FVC için yeni LLN normları ve beklenen değerler tanımlanmıştır [23].

Bu yeni yaklaşım, SFT sonuçlarının raporlanması aşamasına da yenilikler getirmektedir. Hastanın mutlak ölçümleri korunurken, bir diğer yandan da FEV₁, FVC, FEV₁/FVC değerlerinin z-skorları, beklenen normal referans değer aralığının da belirli olduğu bir piktogram üzerinde işaretlenmektedir. Burada FEV₁, FVC, FEV₁/FVC değerleri için z-skorunun −1.64’den düşük olmasının (<5. persentil) normalin alt sınırı olarak tanımlanmasını önermektedir. Böylece test sonuçlarının kolayca görsel olarak da değerlendirilmesi mümkün olmaktadır (Şekil 2). Söz konusu değerlendirme bronkodilatörlü test uygulandığında, bronkodilatör öncesi ve sonrası z-skorlarını da piktogram üzerinde işaretlemektedir.

Şekil 2.

Piktogram üzerinde yer alan beyaz barlar FEV₁, FVC, FEV₁/FVC değerleri için z-skorunun −1,64’ün üzerinde olduğu (beklenen alt değerlerin üzerinde, >5. persentil) referans aralığı göstermektedir. Açık gri barlar, z-skorunun −1,64 ile −1,96 (2,5 persentilin altında) arasında olduğu aralığı; koyu gri barlar ise z-skorunun −1,96’dan düşük olduğunu göstermektedir

Solunum fonksiyon testi tarama amacıyla uygulandığında beklenen alt değerin 2,5 persentil olarak alınması yani z-skorunun −1,96’nın altında olmasının anormal olarak değerlendirilmesi önerilirken; daha önceden bilinen akciğer hastalığı bulunan, solunumsal yakınmaları olan bireylerde normalin alt sınırının 5. persentil, yani z-skorunun −1,64’ün altında olmasının patolojik olarak değerlendirilmesi önerilmektedir [23].

Sonuç olarak 2012 GLI normları ile, 40’dan fazla ülkenin katılımıyla 3 ile 95 yaş arasında global olarak kullanılabilecek spirometrik beklenen değerler tanımlanmıştır [23]. Bu yeni yaklaşım, SFT sonuçlarının raporlanmasında FEV₁, FVC, FEV₁/FVC değerlerinin z-skorları, beklenen normal referans değer aralığının da belirli olduğu bir piktogram üzerinde işaretlenmekte, görsel değerlendirme kolaylığı sağlanmaktadır [23]. Standardize z-skorları aracılığıyla farklı farklı merkezlerde yapılan ölçümler arasında bir standardizasyon sağlanabileceği öngörülmektedir. Pek çok ülkede 2012 GLI normlarının geçerliliği test edilmiştir. Standardize z-skorları aracılığıyla farklı farklı merkezlerde yapılan ölçümler arasında bir standardizasyon sağlanabileceği öngörülmektedir. Ancak, GLI normlarının rutin hasta değerlendirmesinde kullanılabilmesi için cihaz sağlayıcıların GLI normlarını cihaz yazılımlarına adapte etmesi ve bu yeni tanımlanan normların ülkemiz populasyonunda geçerliliğinin test edilmesi gerekmektedir.

AKIM-VOLÜM HALKASINDAKİ BULGULAR

Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar akım-volüm halkası, zorlu ekspirasyon ve bunu izleyen zorlu inspirasyon manevrası sırasında ortaya çıkan akım hızına karşılık gelen volüm değişikliğinin kaydedildiği grafiksel analiz biçimidir. Maksimal ekspiratuvar akım-volüm halkası TLC’den, RV’ye doğru ekspiratuvar bölümden, maksimal inspiratuvar akım-volüm halkası ise RV’den TLC’ye doğru inspiratuvar bölümden oluşur. Grafikte akım vertikal eksende, volüm horizontal eksende gösterilir (Şekil 3). Maksimal ekspirasyon ve inspirasyon eğrileri bir arada tanımlandığında akım-volüm halkası adını alır [24].

Şekil 3.

Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar akım-volüm halkası. TLC düzeyine kadar yapılan inhalasyondan sonra maksimal ekspirasyon başlatılır ve RV düzeyine kadar sürdürülür. Bu seviyeden itibaren maksimal inspirasyon yaptırılarak TLC düzeyine ulaşılır ve akım-volüm halkası tamamlanır

Zorlu Ekspiratuvar Akım Hızları

Zorlu ekspirasyonun başlangıcında kişinin ulaşabileceği en yüksek akım hızı ortaya çıkar, bu akım hızı PEF olarak isimlendirilmiştir. Bu parametre efora bağımlı olup ekspirasyonun erken ve mümkün olduğunca güçlü yapılması sonucu büyük oranda etkiler. Tepe akım hızı sağlıklı kişide santral havayollarının çapı ve ekspiratuvar kasların gücünü yansıtır. Zorlu ekspirasyon sırasında volümlerin %25’inin atıldığı düzeydeki akım hızı zorlu ekspiratuar akım %25 (FEF%25) adını alır, efora bağımlı olup PEF ve FEV₁ ile birlikte büyük havayollarından gelen akımı yansıtır. Zorlu ekspirasyon manevrası sırasında, zorlu vital kapasitenin %50’sinin atıldığı, zorlu ekspiratuar akım %50 (FEF%50) düzeyinden itibaren, alveollerden ağza doğru ilerleyen intratorasik havayolu basıncının, plevral basınçtan düşük olması nedeniyle havayolları dinamik kompresyona uğrar. Bu nedenle, zorlu ekspirasyon manevrasının bu segmeninde akım hızları efordan bağımsızdır. Bu segmentte hava akım hızları, akciğerlerin elastik recoil gücü ve küçük havayollarının direnci ile belirlenir. Normal kişilerde bu segmentteki akım hızı volümle doğru orantılı olarak azalır, yani zorlu ekspirasyon halkası lineer bir azalma gösterir. Buna karşılık periferik havayolları obstrüksiyonunda eğri kürvilineer şekil alır. FEF%50 ve zorlu vital kapasitenin %75’inin atıldığı noktadaki zorlu ekspiratuvar akım hızı (FEF%75), maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (FEF%25–%75) ile orantılı olarak azalır (22,24–26).

Zorlu İnspiratuar Akım Hızları

Rezidüel volümden başlayan zorlu inspirasyon akımları dinamik intratorasik basınca bağımlıdır ve iyi bir eğri edilebilmesi birkaç kez tekrarı gerektirir. Maksimal inspiratuvar eğri ölçümleri çok iyi standardize edilememiştir. Tepe inspiratuvar akım hızı (PIF) vital kapasitenin orta üçte birlik bölümünde oluşur. FIF%50 inspirasyonla volümlerin %50’si alındığında oluşan akım hızıdır ve FEF%50 ile karşılaştırılabilir. Zorlu inspirasyon halkasında belirli saniyelerde atılan volümler (FIV₁ gibi), çok değişken olmaları nedeniyle fazla bilgi veremezler. Bu parametreler için referans değerleri de bulunmamaktadır [6,24].

Akım-Volüm Halkasının Yorumlanması

Akım-volüm halkasının şeklinin analizi ile patoloji hakkında ayrıntılı bilgi elde edilebilir [24–26]. Astım ve kronik bronşit gibi intratorasik havayolları obstrüksiyonu bulunan hastalıklarda ekspiratuvar eğri önce lineer özelliğini kaybedip kürvilineer görünüm alır, obstrüksiyonun şiddeti arttıkça PEF azalır ve eğrinin son bölümü giderek uzar (Şekil 4a). Amfizem gibi akciğerin elastik yapısında hasarlanma olan durumlarda, periferik havayollarının çevresini saran parankim desteğinin ortadan kalkmasıyla kollaps meydana gelir. Bu durumda PEF’ten sonra hava akım hızlarında ani bir düşme ve sonrasında giderek azalan ve uzayan bir ekspiratuvar akım hızı gözlenir (Şekil 4b). Bu hastalarda havayollarında zorlu ekspirasyon sırasında ortaya çıkan erken kapanma ve kollaps tidal ekspiratuvar akım hızının zorlu ekspiratuvar akım hızından daha yüksek olmasına yol açar, buna hava akım kısıtlanması adı verilmektedir (Şekil 5). Amfizemli hastalarda eğride TLC ve RV seviyelerinin hiperinflasyon veya hava hapsi ile bağlantılı olarak daha yüksek volümlere kaydığı gözlenir. İntratorasik havayolları obstrüksiyonunda ekspiratuvar akım hızları azalırken inspiratuvar akım hızları normaldir (24,27,28).

Şekil 4. a–f.

Çeşitli patolojilerde akım-volüm halkasında gözlenen değişiklikler. (a) Astım, (b) Amfizem, (c) restriktif patern, (d) fiks obstrüksiyon, (e) değişken ekstratorasik obstrüksiyon, (f) değişken intratorasik obstrüksiyon

Şekil 5.

56 yaşında KOAH’lı erkek hastada ileri derecede havayolları obstrüksiyonu ve akım-volüm halkasında belirgin hava akım kısıtlanması izlenmektedir

Restriktif patolojilerde ise eğrinin şekli korunmuş olmakla birlikte FVC azalmış, TLC ve RV düşük volümlere kaymıştır, yani normalin küçük bir kopyası şeklindedir (Şekil 4c). Bunun sonucunda dar bir eğri gözlenir. Tepe akım hızı ise normal veya yüksektir. Orta ve ileri restriksiyonda tüm akciğer volümlerinde, akım hızları da orantılı olarak azalmıştır. Akım hızlarındaki azalma volümlerin azalmasına bağlı olarak periferik havayolları kesit alanının da azalması sonucudur (24,25,29).

Santral veya üst havayollarında obstrüksiyon varlığında akım-volüm halkasınin inspiratuvar kolu etkilenir. Obstrüksiyonun özelliğine göre eğrinin şekli değişir.

VOLÜM-ZAMAN EĞRİSİNDEKİ BULGULAR

Zorlu vital kapasite, TLC’ye kadar yapılan derin inspirasyondan sonra çok hızlı ve zorlu maksimal ekspirasyon ile ölçülür ve volüm-zaman ya da akım-volüm eğrileri ile grafiksel olarak gösterilir [24–26]. Volüm-zaman halkası normal kişide yavaş ve progresif olarak azalan düzgün bir eğim şeklindedir (Şekil 6a). Volüm-zaman eğrisi üzerinde belirli snlerde atılan volümler havayolu çapının değerlendirilmesinde önem taşır. Bu parametrelerden en iyi standardize edilmiş olanı FEV₁’dir. Buna ek olarak zorlu ekspirasyonun 3. saniyesinde atılan volüm (FEV₃), FEV₆, FEF%25–%75 gibi parametreler de bu eğriden elde edilir. Spirometrik ölçüm sırasında her manevranın volüm-zaman grafiğinin incelenmesi gereklidir. Bu grafik izlemi ile testin başlangıç bölümünde hasta eforunun yeterli olup olmadığı saptanabilir. Spirometri tekniğinde ekspirasyonun hızlı ve güçlü başlangıcı FEV₁ ve ekspiratuvar eğri üzerinden elde edilen diğer parametrelerin doğruluğu açısından önem taşır.

Şekil 6. a–c.

Normalde, obstrüktif ve restriktif hastalıklarda volüm-zaman halkası. (a) Normal kişide ekspirasyon yaklaşık 3 saniyesinde tamamlanmakta, ilk 1.saniyesinde volümlerin yaklaşık %80’i atılmaktadır. (b) Havayolları obstrüksiyonu varlığında ekspirasyon süresi uzamakta, 1 saniyesinde atılan volüm anlamlı şekilde azalmaktadır. (c) Restriktif hastalıkta ekshale edilen hava hacmi belirgin olarak azalmakta ve bu volümün yaklaşık %90’ı ilk 1 saniyesinde atılmaktadır

Normalde ekspirasyon 5 saniyede tamamlanırken obstrüktif havayolları hastalıklarında bu süre 10–12 saniyeye kadar uzar ve ilk saniyede atılan volüm azalır (Şekil 6b). Restriktif hastalıklarda da obstrüktif patolojilerde olduğu gibi ekshale edilen volüm normale göre azalmıştır, ancak volümlerin büyük bölümü ilk saniyede atıldığından eğri küçülür (Şekil 6c) [24,29].

ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU BULGULARI

Üst havayolunun (ÜHY) toraksa giriş yerinin öncesi ve sonrasında kalan bölümleri intratorasik (trakeanın toraks içi kısmı ve ana bronşlar) ve ekstratorasik (farinks, larinks ve trakeanın toraks dışı kısmı) üst havayolu olarak adlandırılır. Bu ayrımın olduğu nokta anatomik olarak birinci torasik vertebra seviyesinde ve göğüs ön yüzünde suprasternal çentiğin 1–3 cm üzerindedir. Üst havayolu obstrüksiyonu ekstratorasik ve intratorasik havayollarında görülebilir. Toraksik giriş düzeyindeki (torasik inlet) solunum fazına göre yer değişikliğine uğrayabilir. Bu lezyonlar inspirasyon sırasında intratorasik alandan ekstratorasik alana geçip, ekspirasyon sırasında intratorasik alana geri dönebilir ve hem ekstratorasik hem intratorasik lezyon gibi davranabilirler.

Akım-volüm halkası, ÜHY obstrüksiyonlarını değerlendirmek için kullanılabilecek kolay, pratik bir testtir [30]. Akım-volüm halkasınde ÜHY obstrüksiyon bulguları ilk kez Miller ile Hyatt tarafından değişken intratorasik, değişken ekstratorasik ve fikse obstrüksiyon olarak 3 ana başlıkta tanımlanmıştır [31]. Akım-volüm halkasının üst hava yolu obstrüksiyonlarında özellikle hafif darlıklarda tanısal duyarlılığının düşük olduğu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi havayolu hastalıkları ile bir arada olduğunda tipik görüntünün maskelenebildiği vokal kord disfonksiyonu, trakeobronkomalazi ve diğer nedenlere bağlı ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda gerek görsel gerek kantitatif değerlendirmede doğru tahmin değerinin %69 civarında saptandığı bildirilmiştir [32–34]. Örneğin trakeal darlıklarda trakea lümeni normal iç çapının yaklaşık %80’ine ya da 8 mm’den daha az çapa kadar daralmadığı sürece akım-volüm halkasında bulgu saptanmayabilir [31]. Şekil 7’de akım-volüm halkasında trakeal darlık ölçüsü ile ilişkili görülebilen değişikliklerin şematizasyonu gösterilmiştir (Şekil 7).

Şekil 7.

Akım-volüm halkasınde trakeal darlık ölçüsü ile ilişkili görülebilen değişikliklerin şematizasyonu

Parametrelere bakıldığında, ÜHY obstrüksiyonunda genellikle FEV₁ ve/veya VC’de değişiklik görülmezken PEF çoğunlukla etkilenir. Bununla birlikte, hasta performansının ya da testi yaptıran teknisyenin performansının- koçluğunun yetersiz olmasının akım-volüm halkasında görülen patolojilerin önemli bir kısmında sorumlu olduğu bilinmektedir [35]. Bu nedenle, ÜHY obstrüksiyonu bulgusu saptanan olgularda, kötü test eforunu dışlamak için en az 3 maksimum eforla ve doğru teknikle yapılmış test sonucunun görülmesi önerilir.

ÜHY açısından akım-volüm halkası dışında, izole PEF düşüklüğü ve FEV₁/PEF artışı da uyarıcı olabilir [6,36]. Bazı darlıklar ancak egzersiz, zararlı inhalan ajanlar gibi provokavatiflere maruziyet sonrasında ortaya çıkabilir [31,35,38]. Bu nedenle egzersiz dispnesi olan hastalarda spirometrik ölçümlerde bir patoloji saptanmadığında radyolojik yöntemler, laringoskopi, fiberoptik bronkoskopi gibi yöntemlerle direkt görüntüleme değerlendirmesi ve/veya kardiyopulmoner egzersiz testleri ile değerlendirme yapılması yararlıdır.

Akım-volüm halkasında; y ekseni akımı, x ekseni ise volümü gösterir. Eğrinin x ekseni altında kalan kısmı intratorasik alanı, x ekseni üzerinde kalan kısmı ise ekstratorasik alanı yansıtır (Şekil 8). Doğru yapılmış bir testte iki eğri birbirini tamamlayacak şekilde devamlılık gösterir ve konveks görünümdedir. ÜHY olan hastalarda bu konveks görünümde farklılıklar izlenebilir. Retrospektif bir çalışmada 2662 olgunun akım-volüm halkası değerlendirilmiş ve 123 (%4,6) eğride düzleşme, konveks yapının kaybolması gibi bulgular gözlenmiştir [39]. Bu olguların 21’inde inspiratuvar patoloji saptanmış ve 11’inde bu patolojinin vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi ya da diğer durumlar olduğu saptanmıştır.

Şekil 8.

Akım-volüm halkasınin normal görünümü

FVC: zorlu vital kapasite; TLC: total akciğer kapasitesi; FEV₁: FVC’nin 1. saniyesinde ekspire edilen hava hacmi; PEF: zorlu ekspiratuvar tepe akım hızı; RV: rezidüel volüm

Anatomik veya fonksiyonel lezyonların maksimum akımlar üzerindeki etkileri, obstrüksiyonun yerine, lezyon türüne (değişken veya sabit) ve anatomik obstrüksiyonun derecesine bağlıdır (Şekil 9a, b) [6].

Şekil 9. a, b.

Üst havayolu obstrüksiyonlarında (a) ekspiryum ve (b) inspiryum fazında oluşan basınç değişiklikleri

Ekspiratuar akım genellikle intratorasik ve ekstratorasik obstrüksiyonlarda özellikle tepe akımlarda düşer [24,40,41]. Buna karşılık, vokal kord paralizi gibi değişken obstrüksiyonlarda akım-volüm halkası normal olabilir. Akım-volüm halkasında osilasyon varlığı (testere dişi paterni/saw-tooth patern) bazen inspiratuvar veya ekspiratuvar fazda gözlenebilir ve uyku apnesi, nöromüsküler hastalıklar gibi olası hava yolu duvarındaki mekanik dengesizliği (instabilitesini) yansıtır [6,36,37].

Değişken (dinamik/fikse olmayan) ekstratorasik obstrüksiyon durumunda spirometri bulguları

Ekstratorasik ÜHY obstrüksiyonunda, havayollarını çevreleyen basınç (neredeyse atmosferik basınca eşittir) inspiratuvar çaba ile oluşan negatif intraluminal basınca üstündür ve obstrüksiyonun etkisi ile lümendeki negatif basınç azalır havayolu açıklığı yeterince korunamaz ve akım-volüm halkasının inspiratuar kolu basıklaşır-plato gösterir. Buna karşılık, akım-volüm halkasının inspiratuar kolu intratorasik hava yolu obstrüksiyonundan çok az etkilenir, çünkü intratorasik hava yollarını çevreleyen basınç (plevral basınca yakındır), diyafram ve kostaların dışa hareketi nedeni ile belirgin negatifleşerek hava yollarını dışarı aşağı yönde hareketle güçlü bir şekilde açık tutar. Böylece intratorasik alandaki obstrüksiyonun inspiratuvar akım üzerindeki etkisi sınırlı olur ve akım-volüm halkasının inspiratuvar fazında değişiklik görülmez. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oranı 1’in üzerindedir (Şekil 10b) [6,36].

Şekil 10. a–c.

Üst havayolu obstrüksiyonunun lokalizasyonuna göre akım-volüm halkasınde görülebilecek değişiklikler, (a) fiks obstrüksiyon, (b) değişken ekstratorasik hava yolu obstrüksiyon, (c) değişken intratorasik hava yolu obstrüksiyonu

Değişken (dinamik/ fikse olmayan) intratorasik obstrüksiyon durumunda spirometri bulguları

Trakeanın intratorasik kısmında etrafındaki plevra basıncı trakea lümenindeki basınca göre daha negatiftir. Bu nedenle inspiryum sırasında trakeanın membranöz kısmı kolayca dışa çekilebilir, havayolu açıklığı korunur ve akım-volüm halkasında bulgu görülmez [42]. Buna karşılık zorlu ekspiryum sırasında plevral basıncın trakea içi basınca göre pozitifleşmesi nedeni ile obstrüktif lezyonun etkisi belirginleşir ve akım-volüm halkasının ekspiryum fazında akım hızlarının düşmesi nedeni ile basıklaşma gözlenir. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oranı 0,32’nin altına düşer. Bu patern intratorasik havayollarının trakeomalazisi, bronkojenik kist varlığı ya da malign/benign trakeal lezyonlarda da görülebilir (Şekil 9a, b, 10c) [43,44].

İntratorasik trakeobronkomalazide osilasyonlu, çentikli, keskin bir tepe nokta ile bifazik görünüm izlenebilecek değişikliklerdir.

Fikse üst havayolu obstrüksiyon bulguları

Trakeayı sabit daraltan lezyonlar (örn., trakeal stenoz), hava yolunun luminal çapındaki transmural basınçların modüle edici etkisini sınırlayabilir, böylece hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında hava akımı sınırlanır ve akım-volüm halkasının her iki kolu da basıklaşır (Şekil 10a). Şekil 11’de ileri derecede laryngeal ödem nedeni ile akım-volüm halkasında fikse obstrüksiyon bulgusu olarak inspiratuvar ve ekspiratuvar fazda plato izlenen bir hastanın spirometri sonucu görülmektedir (Şekil 11a). Aynı hastada tedavi sonrasında eğride belirgin düzelme saptanmıştır (Şekil 11b). Fikse ÜHY obstrüksiyonlarında karakteristik olarak FEF%50/FIF%50 oranı 1’e yakındır (ortalama 0,9) [39]. Üst havayolu obstrüksiyonuna komşu havayollarındaki dinamik darlıklar lokasyonuna göre bu oranı değiştirebilir. Fikse ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda yapılan bir çalışmada ekstratorasik obstrüksiyonu olan 3 olguda oran 1,3’ten büyük, intratorasik obstrüksiyonu olan 1 olguda 0,5 olarak hesaplanmış. Olguların sinefloroskopileri yapıldığında normal trakeal alanda dinamik kompresyon ve buna bağlı akım kısıtlanması olduğu belirtilmiştir. İleri derecede KOAH olan olgularda da ÜHY obstrüksiyonun ait tipik görünümlerin görülemeyebileceği unutulmamalıdır [45].

Şekil 11. a, b.

Larinks ödemi nedeniyle sabit üst havayolu obstrüksiyonu olan bir olgunun (a) tedavi öncesi ve (b) tedavi sonrası akım-volüm eğrileri

Testere dişi paterni

Akım-volüm halkasının inspiryum ve ekspiryum fazında küçük hızlı osilasyonlar görülmesidir (Şekil 12a, b) [46,47]. Testere dişi görünümü nöromüsküler hastalıklar, Parkinson hastalığı, laringeal diskinezi, ÜHY saplı tümörleri, trakeobronkomalazi, ÜHY yanıkları ve obstrüktif uyku apnesinde görülebilir [36]. Testere dişi görünümü havayolu instabilitesinin yansımasıdır ve birçok olguda sadece inspiratuvar akımlarda görülen ancak her iki spirometri fazında da izlenebilen testere dişi görüntüsü uyku apne sendromu için patognomonik bir bulgudur (Şekil 13). Öte yandan testere dişi paterni subjektif bir değerlendirme ile saptanır ve benzer görünümü cihazın kayıt ekipmanındaki rezonans artefaktları da yapabilir, bu yönden dikkat edilmelidir.

Şekil 12. a, b.

Akım-volüm halkasınde (Testere Dişi Paterni), (a) İnspiratuar akımlarda, (b) Hem inspiratuar hem ekspiratuar akım trasesinde izlenmektedir

Şekil 13.

Uyku apne sendromlu bir hastanın akım-volüm halkası

FEF%50/FIF%50 oranı obstrüktif uyku apnesi olan olgularda sıklıkla 1’in üzerindedir. Bir çalışmada bu kriterin özgüllüğü %86, duyarlılığı %12 olarak saptanmıştır [48].

Torasik inlet değişken üst havayolu obstrüksiyonu

Bu patolojilerde darlığın ekspiryum sonuna doğru intratorasik anatomik lokasyondan nispeten ektratorasik lokasyona yer değiştirmesi nedeni ile akım-volüm halkasının ekspiratuvar kolunda çift kavis (double curve) görünümüne neden olabilir (Şekil 14). Bu olgularda akım-volüm halkası tekrarlayarak yapılırsa boynun ekstansiyon ve fleksiyonunda yapılan testlerde lezyonun hareketine bağlı olarak farklı halkalar gözlenebilir [36].

Şekil 14.

Akım-volüm halkasınde çift kavis görünümü

Egzersiz akım-volüm halkası

Vokal kordda paradoksal hareket olan ÜHY obstrüksiyonlu olgularda istirahatte semptom yokken zararlı uyarıcılara maruziyet sonrasında egzersiz sırasında semptomlar ortaya çıkabilir. Egzersiz öncesi ya da egzersiz sonrası yapılan spirometri manevralarında da bulgu saptanmayabilir. Bu olgularda teknik olarak mümkün ise egzersiz sırasında yapılacak spirometri manevrası tanıda yararlıdır [36].

FVC’DEKİ DEĞİŞİKLİKLER

Zorlu vital kapasite, obstrüktif ve restriktif hava yolu hastalığını değerlendirmek için gereklidir [6,49]. Bu süreçte zamana göre FEV zaman değerleri de elde edilir. ATS/ERS ve ülkemizdeki tüm rehberler bu manevrayı önermektedir [6]. Ancak ileri düzeyde obstrüksiyonu olan hastalarda ekspiryum süresi normal kişilere göre daha uzundur ve FVC manevrasını yaptırmak ve tamamlamak hem hasta hem teknisyen açısından kolay olmayabilir [50]. Bu grup hastalarda, FEV₃ ve FEV₆’nın solunum fonksiyonlarını değerlendirme de FVC kadar etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır [51–53].

Zorlu vital kapasitenin efora bağlı olan ilk bölümü büyük hava yolları, solunum ekspiratuvar kasları ve akciğer elastik gücünü yansıtır.

Zorlu vital kapasite, efora ve akımlara bağlı bir parametredir. Havayolu obstrüksiyonun şiddetli olduğu hastalarda, zorlu ekspiryumdan manevrası sırasında, havayolları dinamik kompresyon nedeniyle ekspiryum henüz sonlanmadan, erken kapanabilir. Bu durum FVC’nin SVC'den daha düşük olması ile sonuçlanarak FEV₁/FVC’nin olması gerekenden daha yüksek çıkmasına neden olabilir. Bu nedenler ile FVC’nin yerine yavaş vital kapasite ölçümünün (SVC=VC) kullanılması 2005 ATS/ERS uzlaşı raporunda önerilmektedir [6]. Normal VC sağlıklı bireylerde beklenen değerin %20 altı ile %20 üzeri arasında varyasyon gösterebilir. Bu nedenle, LLN değerine göre değerlendirmek daha doğru değerlendirmeye imkan verir [54].

Restriktif hastalıklarda FEV₁ ve FVC değerlerinde azalma en önemli göstergedir. Bu hastalarda FVC değerindeki kayıp, FEV₁ değerine göre daha fazla olabilir ve bu nedenle FEV₁/FVC değeri normal, hatta normalin üzerinde olabilir.

Göğüs duvarı mekaniklerinin bozulduğu özellikle solunum kas tutulumu olan durumlarda oturur ve yatar pozisyonda ölçülen FVC ölçümlerinde >%25–30 azalma diyafram kasının tutulduğunu gösteren önemli bir bulgudur [55–57].

OBSTRÜKTİF DEĞİŞİKLİKLERDEKİ BULGULAR

Obstrüktif ventilatuvar defekt, maksimal hava akım hızlarının maksimal volümlere oranla azalması olarak tanımlanır. Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, astım, bronşektazi (bazı durumlarda), kistik fibrosiz ve yukarı hava yolu obstrüksiyonunda görülür.

Spirometrik olarak obstrüksiyonun tanımlanmasında sıklıkla kullanılan 2 ayrı yaklaşım vardır. İlki KOAH‘a global yaklaşım sunan GOLD raporları; diğeri ATS/ERS tarafından hazırlanan solunum fonksiyon testleri uzlaşı raporlarıdır [6,58]. GOLD‘a göre hava yolu obstrüksiyonu spirometrik olarak; postbronkodilatör FEV₁/FVC < %70 olması şeklinde tanımlanır [8]. ATS ve ERS’nin 2005 yılı raporlarında obstrüktif patern, FEV₁/VC oranının beklenen değerin 5. persentilinin altında olmasıyla tanımlanır [6].

Klasik olarak spirometri parametrelerini yorumlarken, havayolu obstrüksiyonu tanısı için temelde 3 değişkene bakılarak karar verilmesi önerilmektedir. Bu parametreler VC, FEV₁, FEV₁/VC’dir [54]. ATS/ERS 2005 raporunda FVC yerine VC’nin kullanılması önerilmiştir, çünkü FVC efora, akım ve volüme daha bağımlıdır. FEV₁/VC oranının obstrüktif hastaları belirlemede daha duyarlı olduğu gösterilmiştir [6]. Bu patolojilerde FEV₁’deki azalma esastır, VC’de azalabilir veya normal kalabilir. FEV₁ ve VC değerlerinin normalden daha fazla değişkenlik göstermesi nedeni ile obstrüksiyon tanısında FEV₁/VC oranı önemli bir belirteçtir [54]. FVC’de azalabilir, obstrüktif patern tanısında diğer akım hızları ile korele etmek gerekir. Eğer FVC, VC’den anlamlı olarak düşükse havayolu kollapsı düşünülmelidir. FEF%25–%75 orta ve küçük havayollarından gelen hava akımı hakkında bilgi veren bir parametre olduğu bu nedenle erken dönem obstrüksiyonları göstermede anlamlı olduğu bildirilmektedir. Fakat yine de çok spesifik bir parametre değildir. FEV₁/VC değerinin sınırda olduğu durumlarda FEF%25–%75’deki azalma obstrüktif patern için anlamlı kabul edilir [54,57].

Obstrüktif hastalıklarda akım-volüm halkasının ekspiratuar kolunda konkavlaşma ortaya çıkar (Şekil 15a, b). Erken dönemde küçük havayollarında obstrüksiyona bağlı olarak spirogramın son bölümünde ekspiratuar akımda bir yavaşlama olur. Akım - volüm halkasında konkavlaşma gözlenir. Özellikle FEF%75 veya FEF%25–%75’te FEV₁’e oranla daha belirgin azalma ortaya çıkar. İleri dönemde ise santral havayollarının da etkilenmesiyle FEV₁, VC’ye göre belirgin şekilde azalır, FEV₁/VC oranı azalır [6,57,58].

Şekil 15. a, b.

Akım-volüm halkası, (a) normal, (b) havayolu ostrüksiyonu

2012 yılında GLI tarafından ileri sürülen yeni yaklaşım çerçevesinde parametrelerin mutlak değerleri korunurken, bu parametrelerin z-skorunu belirleyerek, FEV₁, FVC ve FEV₁/FVC için z-skorunun −1,64’e eşit veya düşük olması durumunda normalin alt sınırı olarak (<5 persentil) tanımlanması önerilmiştir [23].

Obstrüktif paternin değerlendirilmesinde, GLI 2012 normları, ECSC/ERS ve NHANES III normları ile karşılaştırıldığında, aynı popülasyonda bu üç farklı norma göre saptanan obstrüksiyon oranında belirgin bir farklılık gözlenmediği bildirilmiştir. ECSC/ERS’e göre daha düşük tanı oranları, GLI’ye göre hafif daha yüksek tanı oranları, NHANES III’e göre ise ikisinin arasında tanı oranlarının olduğu tespit edilmiş. Global solunum fonksiyon insiyatifi’ne göre, obstrüksiyon tanısında GOLD’un önerdiği sabit bir FEV₁/FVC oranının kullanılmasının bir takım sakıncalarının olduğu, onun yerine normalin alt sınırının kullanılmasının daha geçerli bir yöntem olduğu tekrar bildirilmiştir. GOLD kriterlerine göre yapılan değerlendirmelerde, genel olarak, %20’den daha fazla hastada yanlış tanıya neden olunmaktadır. Elli beş yaşından küçük kişilerde düşük tanı oranları ile %24 oranında havayolu obtrüksiyonu tanısı hatası yapılmaktadır; öte yandan daha ileri yaşlarda kadınlarda %16, erkeklerde ise %23 oranında fazla tanıya neden olmaktadır (Şekil 16a, b) [14].

Şekil 16. a, b.

GOLD ve GLI‘a göre havayolu obstrüksiyon tanısı oranları, (a) erkekler için, (b) kadınlar için (62)

Havayolu obstrüksiyonun evrelendirilmesi FEV₁ değerine göre yapılmaktadır. GOLD, ATS/ERS 2005 ve GLI 2012’ye göre evrelendirme Tablo 1’de gösterildiği gibidir [6,8,60]. ATS/ERS 2005 uzlaşı raporlarına göre ileri evre hastalıklarda FEV₁’e dayalı evre belirleme yetersiz olabilmektedir. FEV₁ % beklenen değeri semptomlarla iyi korele olmayıp, klinik olarak hastalığın şiddetini ve prognozunu tayin etmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle daha ileri solunum fonksiyon testlerinin değerlendirmesi önerilmektedir (akciğer hiperinflasyon tanısı ve tidal solunumda ekspiratuvar akım hızının belirlenmesi gibi) [6].

Global solunum fonksiyon inisiyatifi yaklaşımında obstrüksiyonun yüzde değerler üzerinde evrelendirilmesi yine yaşa bağlı değişiklikler nedeni ile uygun görülmemiştir. FEV₁ için normalin alt sınırı sağlıklı yaşlılarda ve okul öncesi çocuklarda düşük olabilmektedir. Bu nedenle farklı yaş gruplarında, obstrüksiyonun derecelendirilmesi de doğal olarak farklı kategorize edilmelidir. Z-skorunun bu anlamda ölçüt parametre olması gerektiği bildirilmiştir. Bu klasifikasyonun basit ve klinik olarak geçerli bir yöntem olduğu çalışmayla gösterilmiştir [60].

Havayolu obstrüksiyonu tespit edilen iki olguya ait spirometrik parametleri ve akım-volüm eğrileri Şekil 17 ve 18’de gösterilmiştir.

Şekil 17.

Havayolu obstrüksiyonu tespit edilen olguya ait spirometrik parametleri ve akım-volüm eğrileri

RESTRİKTİF DEĞİŞİKLİKLERDEKİ BULGULAR

Restriktif akciğer fonksiyonu akciğer ekspansiyonunda azalma olarak tanımlanır ve TLC’deki düşüş ile karakterizedir. Restriktif ventilatuvar bozukluk pulmoner ve ekstra-pulmoner nedenlerden kaynaklanabilir (Tablo 2).

Tablo 2.

Restriktif ventilatuvar bozukluğun klinik nedenleri

Pulmoner nedenler	Ekstra-pulmoner nedenler
İnterstisyel akciğer hastalıkları	Morbid obezite
Radyoterapiye bağlı fibrosis	Göğüs duvarı hastalıkları (kifoskolyoz, yelken göğüs gibi)
İlaçlara bağlı fibrosis	Diyafram patolojileri (paralizi gibi)
Kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödemi	Nöromusküler hastalıklar
Pnömotoraks	Malnütrisyona bağlı kas güçsüzlüğü
Plevra patolojileri (plörezi, plevral kalınlaşma gibi)	Gebelik
Atelektazi	İntraabdominal hadiseler (asit, kitle gibi)
Pnömonektomi	Torakoplasti
Yaygın konsolidasyon	Ağrı
Tümörün lenfanjitik yayılımı

ATS/ERS uzlaşı raporuna göre restriktif ventilatuvar patern TLC’nin LLN altında olması olarak tanımlanır [6]. Total akciğer kapasitesi için 75 yaşına kadar LLN hesaplamak amacıyla (http://hankconsulting.com/RefCal.html) kullanılabilir.

Total akciğer kapasitesi ölçümü için gereken vücut pletismografisinin birçok solunum laboratuarında bulunmaması, ölçümün zor ve pahalı olması gibi nedenlerden dolayı restriktif ventilatuvar bozukluk değerlendirmesinde sıklıkla spirometrik ölçüm kullanılmaktadır.

Restriktif patern değerlendirmesi için spirometrik ölçümlerden FVC ve FEV₁/FVC oranı kullanılmaktadır. ATS/ERS 2005 uzlaşı raporunda solunum fonksiyon testlerini yorumlamaya yönelik algoritmalarda FEV₁/FVC oranı yerine FEV₁/VC oranının kullanılması önerilmektedir. FVC, VC’ye göre akım ve volume daha fazla bağımlıdır. Bu nedenle FEV₁/VC oranı obstrüksiyonu daha net tanımlama avantajına sahiptir. Uzlaşı raporunun diğer önerisi ise ventilatuvar bozukluğun değerlendirilmesinde FEV₁/VC oranı için sabit %70 yerine LLN değerini kullanmaktır [6]. Sabit oran kullanılması gençlerde ve yaşlılarda yanlış değerlendirmelere neden olur [61]. Günümüzde de spirometrik parametreler ve TLC için beklenen değerin yüzdesi yerine LLN kullanılması önerilmektedir [5,20,62,63]. Ancak LLN kullanılamıyor ise FEV₁/VC oranı için %70, VC, TLC, DLCO (karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi) değerleri için %80 alt sınır olarak kabul edilebilir.

ATS/ERS uzlaşı raporuna göre spirometrik ölçümde FEV₁/VC≥LLN, VC<LLN ve akım-volüm halkasınin ekspiryum fazı konveks ise restriktif ventilatuvar bozukluk düşünülmelidir [6]. Ancak sıklıkla karşılaşılan submaksimal inspiratuvar veya ekspiratuvar efor ve/veya yamalı periferik havayolu obstrüksiyonunda da FVC azalır, FEV₁/FVC oranı normal kalır veya hafif artar. Bu nedenle spirometrik ölçümler restriktif akciğer hastalığı tanısını koymaktan çok dışlamada daha değerlidir [64,65]. Vital kapasitenin normal olması restriktif paterni büyük oranda dışlatır. Restriktif paternin kesin tanısı için mümkünse vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. ATS/ERS 2005 uzlaşı raporunda tek soluk testi (single breath test) ile ölçülen düşük TLC’nin restriksiyon olarak kabul edilmemesi gerektiği de önemle vurgulanmıştır. Bu test genel olarak TLC’yi olduğundan daha düşük gösterir. Havayolu obstrüksiyonu da varsa, obstrüksiyonun şiddeti arttıkça TLC olduğundan daha da düşük ölçülür [66]. Bu nedenle tek soluk yöntemine dayanarak restriksiyon tanısı konulmamalıdır.

Restriktif spirometrik paternde havayolları normal olduğu için akım-volüm halkasınin şekli sağlıklı kişideki ile benzer ama volümler azaldığı için normale göre daha küçüktür. Ekspiryum fazı konvekstir. FVC azalır, FEV₁’de FVC ile benzer şekilde azalır. PEF normal veya azalmıştır. FEV₁/FVC oranı normal veya artmıştır. Total akciğer kapasitesi ve FRC azalır. Parankimal restriksiyon nedenlerinde RV azalırken özellikle nöromusküler hastalıklarda solunum kas güçsüzlüğü nedeni ile ekspiryumun erken sonlanması ile RV korunur veya artar.

Restriktif ventilatuvar patern değerlendirmesi yaparken önce solunum fonksiyon testlerinin kalitesi değerlendirilmelidir. Optimal olmayan testlerden yola çıkılarak yorum yapılmamalıdır.

ATS/ERS uzlaşı raporu restriktif ventilatuvar bozukluk değerlendirilmesinde basit bir algoritma önermektedir (Şekil 19). Spirometrik ölçümde once FEV₁/VC oranına bakılır. Oran normal veya artmış ise VC oranına bakılır. %VC düşük ve ekspiryum konveks ise restriktif patern düşünülür. Spirometrik ölçüm restriktif patern ile veya miks patern ile uyumlu ise restriksiyonu kanıtlamak için vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. Total akciğer kapasitesi <LLN ise restriktif patern vardır. Restriksiyona neden olan pulmoner ve ekstra-pulmoner nedenleri ayrımak için DLCO ölçülmelidir (Şekil 19). Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi normalin altında ise parankimal, değilse ekstraparankimal nedenler düşünülmelidir.

Şekil 19.

Restriktif ventilatuvar bozukluk değerlendirmesi

Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi düşüklüğünün şiddeti de önemlidir. %DLCO beklenen >%60 ve <LLN ise hafif, %40–60 ise orta, <%40 ise ağır difüzyon kusuru söz konusudur.

ATS/ERS uzlaşı raporu restriksiyon şiddetinin FEV₁’e göre belirlenmesini önermektedir (Tablo 3) [6]. Ancak mikst patern (hem restriksiyon hem de obstrüksiyonu) varsa FEV₁ bazlı şiddet belirlerken obstrüksiyon nedeni ile FEV₁ daha düşük olacağı için restriksiyonun şiddeti olduğundan daha ağır saptanacaktır.

Tablo 3.

FEV₁’e göre restriksiyon şiddetinin belirlenmesi

Restriksiyonun şiddeti	FEV1 % beklenen
Hafif	>70
Orta	60–69
Orta ağır	50–59
Ağır	35–49
Çok ağır	<35

Restriksiyonun şiddeti TLC’ye göre de yapılabilir (Tablo 4).

Tablo 4.

TLC’ye göre restriksiyonun şiddetinin belirlenmesi

Restriksiyonun şiddeti	TLC (%)
Normal	>LLN
Hafif	>65 ve <LLN
Orta	51–65
Ağır	≤50

MİKST BOZUKLUKLARDAKİ BULGULAR

Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüktif ve restriktif özelliklerin birlikte bulunmasıyla karakterizedir. ATS/ERS tarafından hazırlanan SFT uzlaşı raporlarına göre, mikst ventilatuvar bozukluk FEV₁/VC oranı ve TLC’nin öngörülenin 5. persentilinin altında olmasıyla tanımlanır [6]. Bu ventilatuvar bozukluğun tanısının sadece spirometrik parametrelere bağlı olarak konulması zordur [67]. Vital kapasite obstrüksiyon ve restriksiyon varlığında aynı derecede azalabileceği için obstrüktif bir hastada restriktif patolojinin varlığı sadece FEV₁ ve VC ölçümleriyle anlaşılamaz. FEV₁/VC ve VC’nin düşüklüğü, restriksiyon ve hiperinflasyon varlığında söz konusu olabileceğinden, iki patoloji arasında ayırt edici olamaz. Fakat, FEV₁/VC düşük, VC normal ise restriksiyon ekarte edilebilir [6].

Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüksiyona ve restriksiyona yol açan çeşitli akciğer ve/veya göğüs duvar hastalıklarının birlikte bulunduğu durumlarda (örneğin; obezite, kifoskolyoz ve KOAH, astım birlikteliği gibi) gözlenebileceği gibi havayolu obstrüksiyonu ve akciğer fibrozisinin birlikte gözlendiği bazı hastalıklarda (örneğin;bronşektazi, sarkoidoz, kronik hipersensivite pnömonisi gibi) gözlenmektedir.

Bu ventilatuvar bozukluğun evrelendirilmesi konusunda ATS/ERS uzlaşı raporlarında tüm spirometrik bozuklukların şiddetinin derecelendirilmesinde önerilen FEV₁’e dayalı tablo geçerlidir. Fakat bu konuda, FEV_1’in TLC’ne göre ayarlanması ile elde edilecek oranın kullanılmasının mikst bozukluklarda obstrüksiyon şiddetini daha iyi gösterebildiğine dair veriler de ileri sürülmüştür (68).

Kifoskolyozu ve astım tanısı olan olguya ait PA akciğer grafisi, spirometrik parametleri ve akım-volüm eğrileri Şekil 20’de verilmiştir (Not: hastanın TLC: 2,21 L (%51) dir).

Şekil 20.

Kifoskolyozu ve astım tanısı olan olguya ait PA akciğer grafisi, spirometrik parametler ve akım-volüm eğrileri

KÜÇÜK HAVA YOLLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Küçük Hava Yolları Tanımı ve Önemi

Solunum yolları, trakea ve bronşların dallanması ile oluşan iletici hava yollarıdır. Bu bölüm insanlarda akciğer volümünün %1’ini oluşturur. Kalan akciğer volümünü büyük damarlar, bronşioller, interalveolar septa ve alveoller oluşturmaktadır. Proksimal bronşların epitelinde bazal hücreler ve mukus hücreleri varken, daha distalde olan bronşiollerin duvarı daha ince, epiteli daha basit yapıdadır, duvardaki kıkırdak da çok azalarak yerini düz kaslara bırakmıştır [69].

Anatomik olarak; periferik hava yolları veya distal hava yolları olarak tanımlanan küçük hava yolları; bronş ağacının 7. veya 8. dallanmasından sonraki 23. jenerasyona kadar olan bölümü kapsar. İç çapı 2 mm’den küçük, kartilajı olmayan, bazal membran çevresi 6 mm’den küçük, membranöz, terminal ve respiratuvar bronşiollerden oluşur. Havayollarının giderek dallanması toplam kesit alanının artmasına ve hava akım hızının yavaşlamasına neden olmaktadır. Bu yavaşlama, terminal bronşiyoller düzeyinde durma noktasına gelmektedir. Bu, alveol düzeyinde gaz difüzyonunun gerçekleşmesine olanak sağlamaktadır [69,71].

Küçük hava yollarında direnç artıran durumlar pek çok akciğer hastalığında bulunabilir ve bu durum küçük hava yollarının primer veya sekonder olarak katıldığı hastalıklar olarak sınıflandırılabilir (Tablo 5) [72].

Tablo 5.

Küçük hava yollarının katıldığı akciğer hastalıkları

A-Primer olarak katıldığı hastalıklar	B-Sekonder olarak katıldığı hastalıklar
Folliküler bronşiolit	Astım
Granülomatöz bronşiolit	KOAH
Pnömokonyoz	Bronşektazi
Diffüz panbronşiolit	Ekstrensek allerjik alveolit
Diffüz idiopatik nöroendokrin hücre hiperplazisi	Organize pnömoni
Diğer	Sarkoidoz
	Wegener granülomatozu
	Diğer

Küçük hava yollarının değerlendirilmesi histo-sitopatolojik, görüntüleme ve solunum fonksiyon testi yöntemleri ile yapılabilir. Burada sadece solunum fonksiyon testleri ile değerlendirilmesine değinilecektir.

Küçük Hava Yollarının Spirometri ile Değerlendirilmesi

Küçük hava yollarındaki fonksiyonel değerlendirme spirometri yöntemleri aşağıdaki başlıklarda toplanabilir;

1. Obstüksiyon parametreleri: FEF%25–%75, FEV₃/FVC, 1-FEV₃/FVC, FEV₃/FEV₆

2. Volum isoflow değerlendirmesi

3. Akciğer volümlerinden saptama (FVC, RV, FRC, TLC)

4. FEV₁’de %20 düşmeye neden olan konsantrasyonda (PC20) FEV₁ sırasında FVC düşmesi

Obstrüksiyon Parametreleri

FEV₁ büyük hava yollarını yansıtırken, bunun FVC’ye oranında (FEV₁/FVC) düşme obstrüktif ventilasyon bozukluğunun belirlenmesinde kullanılır. FEV₁ değerinde düşme, genel olarak hava yolu obstrüksiyonunu yansıtır. Ancak FEV₁, akciğer volümleri, elastik rekoil, solunum kas gücü ve hasta eforundan da etkilenir. Genel olarak FEV₁, büyük hava yollarından kaynaklanan obstrüksiyonu gösterir. Bu nedenle, küçük havayolu hastalıklarına bağlı etkilenim derecesi ancak ilerledikten sonra FEV₁ değerinin düşmeye başladığı düşünülmektedir [73].

Spirometre ile maksimum ekspiryum ortası akım süratinin ölçülmesi (MMFR: maximum mid flow rate) veya akım-volüm halkası çizdirilerek, FEF%25–%75 ölçümü ise küçük hava yollarının değerlendirilmesinde kullanılan en basit testtir. FEF%25–%75, maksimal ekspirasyon ortası akım hızıdır. Zorlu ekspirasyon sırasında FVC’nin %25 ila %75’inin atıldığı periyoda ölçülen akım hızıdır (Şekil 21).

Şekil 21.

FEF%25–75, zorlu ekspirasyon sırasında FVC’nin %25 ila %75’inin atıldığı periyoda ölçülen akım hızıdır. Hesaplanması için volüm – zaman halkasına ihtiyaç vardır

Efordan en az etkilenen bölüm olup, küçük hava yollarından gelen akımı yansıtır. Ancak tekrarlanabilirliği düşük olup, değeri FVC’ye ve FVC’yi etkilen tüm faktörlere (ekspirasyon süresi gibi) bağlıdır [70,71]. Küçük hava yollarında histopatolojik olarak gözlenen havayolu hastalığı ile FEF%25–%75 arasında zayıf bir korelasyon olduğu bildirilmiştir [74]. Bu özellikleri nedeniyle kullanımı kısıtlı olan bir parametredir. Ayrıca FEF%25–%75’de yanlışlıklara neden olan durumlar sıralanmıştır [70,71,75].

1. TLC ve RV’ün düştüğü restriktif olgularda, FEV₁/FVC oranı normal olmasına ve ekspiratuar akımlarda konkavite olmamasına karşın, ekspiratuar akım hızları düşük bulunabilir.

2. Ağır obstrüksiyonu olanlarda, ekspirasyon süresi kısaldığı için FEF%25–%75 yanlışlıkla yüksek bulunabilir.

3. Yaşla azaldığından ileri yaşlarda yanlış yorumlara neden olabilir.

FEV₁, büyük hava yollarını yansıtan bir parametre iken, vital kapasitenin 1.saniyesi sonrası akım hızlarının (FEV₃ gibi) küçük hava yollarındaki etkilenimi daha iyi gösterdiği düşünülmektedir. Bir diğer parametre, spirometride FEV₃ ve FEV₃’ün FEV₆ ve FVC’ye oranıdır (FEV₃/FEV₆, FEV₃/FVC ve 1-FEV₃/FVC) (Şekil 22); yaşla değişimi olmayan, yine küçük hava yollarını yansıtan ve henüz FEV₁’e yansımayan erken dönem hava yolu obstrüksiyonunu tanıyabilen parametrelerdir. Son yıllarda önemi daha iyi anlaşılmakta ve kullanımı daha artmıştır [75,76]. Özellikle, ileri yaşta FEF%25–%75’ten daha iyi tanısal duyarlılıkla kullanılabilecek parametrelerdir [75].

Şekil 22.

Spirometri de FVC, FEV₁, FEV₃ ve MMFR (kırmızı) ölçümleri

Volüm isoflow; helyum-oksijen karışımı solutularak akım-volüm halkasının değerlendirilmesi

Havayollarında türbülan ve laminer olmak üzere 2 farklı akım vardır. Büyük havayollarında gaz dansitesinden etkilenen türbülan akım bulunurken, küçük havayollarında ise laminer akım bulunur ve küçük havayollarındaki akım, düşük dansiteli gazlardan etkilenmez [70,71,77]. Bu manevranın temel amacı, solunum fonksiyon testleri normal limitlerde saptanan hastalarda, küçük havayolu obstrüksiyonunu varlığını araştırmaktır [71].

Test için iki maksimal ekspiratuvar akım-volüm halkasınin karşılaştırılması gerekmektedir. Normal bir akım-volüm halkası manevrasından sonra intratorasik obstrüksiyonun yerini saptamak için, helyum-oksijen (He-O₂) karışımı solutularak akım-volüm halkası tekrar çizdirilir. Türbülan akımın hakim olduğu büyük havayolu ile uyumlu alanlarda akım hızlarında artış meydana gelecektir. Hava akımının laminer olduğu, düşük dansiteli gazlardan etkilenmediği periferik küçük çaplı havayollarında ise He-O₂ karışımının akım üzerinde etkisi olmayacak ve iki eğri üst üste çakışacaktır. Bu çakışma normalde (volüm-isoflow) akım-volüm halkasınin son %10’luk bölümünde olur. Bu yöntemle obstrüksiyonun intratorasik büyük solunum yollarında mı yoksa küçük havayollarında mı olduğu araştırılır. He-O₂ karışımı düşük dansiteli bir gazdır ve türbülan akımın olduğu büyük havayollarında türbülansı azaltarak direnci düşürür ve solunum yolu çapını genişletir. Akım-volüm halkasında He-O₂ karışımı sonrası akım hızları FVC’nin ilk %75 içinde artmış ise obstrüksiyon büyük solunum yollarındadır. He-O₂ karışımı ile yapılan ikinci akım-volüm halkasında sağlıklı erişkinlerde akım hızlarının artmadığı ancak, küçük havayolu hastalıklarında “volüm-isoflow” segmentinin boyunun (segmentin boyutu FVC’nin son %10–25’idir) uzadığı görülecektir [70,71,77]. Şekil 23’de bu eğriler görülmektedir.

Şekil 23.

Volüm iso-flow hesaplanması

Akciğer Volümlerinden İndirekt Gösterme

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi küçük havayollarını tutan hastalıklarda aynı zamanda alveol duvarındaki harabiyet nedeniyle alveollerin elastik geri çekim gücü de azalmıştır ve bu hasar sonucunda; havayolu açıklığı korunamamakta, böylece havayolları özellikle ekspirasyonda kolayca kollabe olmaktadır. Hastalık ilerledikçe daha büyük havayolları da hastalıktan etkilenmekte ve FEF%50 azalmaktadır [70]. Ayrıca SVC ve FVC arasındaki fark ile FVC/SVC oranınında küçük havayolu kollapsına yatkınlığı gösteren belirteçler olduğu düşünülmektedir. FRC, RV, TLC ve RV/TLC oranı hava hapsi ve hiperinflasyon ile ilişkili statik akciğer volümleridir [78]. Küçük havayollarının intrensek ve ekstrensek obstrüksiyonu ile birlikte olan patolojik durumlar, RV’de artışa yol açmaktadır [80]. FEV₁ ve FVC birlikte azaldığı ve FEV₁/FVC oranının normal olduğu durumlara özellikle dikkat edilmelidir. Bu patern sıklıkla hastanın tam inhale ya da ekshale edemediğini ve hastada aynı zamanda, son derece yavaş bir ekspiratuar akımın olduğunu göstermektedir. Öyle ki hasta, akciğerlerini RV düzeyine kadar boşaltmasını sağlayacak kuvvette ekshalasyon yapamamaktadır. Bu durumda akım-volüm halkası, manevranın sonuna doğru konkav bir görünüm alır. Total akciğer kapasitesi normal, ama FEF%75 düşük olur. Bu paternin oluşmasında küçük havayollarının ekshalasyonda erken kapanması sorumlu olabilir. Sonuçta RV belirgin artar [6,79].

PC20 FEV₁ Sırasında FVC Düşmesi

Provokasyon testi sırasında PC20’de FVC’nin de düşmesi, küçük havayolların da daralma varsa, hava hapsine neden olup rezidüel volümün artması ile FVC’nin düşmesine yol açar [80]. Bu durum küçük havayolu darlığının gösterilmesinde veya tedavi yanıtının izlenmesinde kullanılmaktadır [80].

BRONKODİLATÖRLÜ TEST YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Spirometri kısa etkili bir bronkodilatör öncesi ve sonrası tekrar edilerek, hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olup olmadığı değerlendirilmektedir. FEV₁ veya FEV₁% beklenen değerlerde olsa dahi, bu parametreler havayolu obstrüksiyonu varlığını her zaman yansıtmadığından, klinik olarak hava yolu obstrüksiyonu şüphesi duyulduğunda bronkodilatörlü test yapılabilir. Bu test, prognoz tayininde, hastanın o anki en iyi değerini saptamada, tedavi etkinliğini takip etmede, astımda atak riskini belirlemede ve klinik araştırmalarda kullanılabilir. Eskiden günümüze, astım ve KOAH ayırıcı tanısında kullanılan bir test olmakla birlikte, bazı KOAH hastalarında pozitif bronkodilatör cevap olabilir, bazı kronik astım hastalarında ise bronkodilatör test negatif sonuçlanabilir [81].

Testin Yapılışı

Bronkodilatörlü test diğer solunum testleri ile birlikte gerçekleştirilecekse, bronkodilatörün akciğer volümleri ölçüldükten sonra verilmesi gereklidir. Akım hızları bronkodilatöre daha duyarlı (akım cevabı) parametreler olmakla birlikte, akciğer volümlerinde de bronkodilatör sonrası değişim (volüm cevabı) izlenebilir. Bu sayede bronkodilatör sonrası hava akım hızlarındaki değişimin yanı sıra akciğer volümlerinin cevabı da değerlendirilebilir [82].

Bronkodilatör cevap, erken dönemde (15–30 dakika) kısa etkili bronkodilatörlerle (erken reversibilite) veya geç dönemde (2–8 haftalık tedaviyi takiben, geç reversibilite) ölçülebilir.

Erken Reversibilite

Erken reversibilite cevabının değerlendirilmesinde, hızlı ve kısa etkili bir bronkodilatör inhalasyon yoluyla kullanılır. Albuterol gibi kısa etkili β2-agonistler ve ipratropium gibi kısa etkili antikolinerjikler en sık kullanılan ilaçlardır. Kısa etkili β2-agonistlerin etkileri yaklaşık 5 dakika gibi kısa bir süre içinde başlamaktadır. Bronkodilatör cevabı değerlendirmek için albuterol kullanıldı ise ilacın uygulanmasından 10–15 dakika sonra, ipratropium kullanıldı ise 30 dakika sonra spirometrinin tekrarlanması gereklidir.

ATS/ERS 2005 rehberi, test için uygulanacak bronkodilatörlerin nispeten yüksek dozda uygulanmasını önermektedir. Test salbutamol/albuterol ile uygulanacaksa 30 saniye aralarla, 4 ayrı 100 mcg inhalasyonuyla toplam 400 mcg salbutamol/albuterol’ün, ölçülü doz inhaler (ÖDİ) ile verilmesi önerilmektedir. Test ipratropiumla uygulanacaksa, 40 mcg dozda 4 ayrı inhalasyonla toplam 160 mcg verilmesi önerilmektedir. Hastaların her ilaç dozu için inhalasyon süresini 5–10 saniye sürdürmeleri gerekmektedir [6].

Bronkodilatör ilaç bir ölçülü doz inhaler veya küçük hazneli jet-nebulizatör aracılığıyla uygulanabilir. ÖDİ, yavaş ve derin inspirasyon manevrasına uyumu güç olan hastalarda, bir spacer aracılığıyla uygulandığında, daha etkin ilaç kullanımı sağlanmaktadır. Spacer, nebulizatör gibi kullanılan araç ve cihazların hastalar arasında dezenfeksiyonu sağlanmalıdır [82].

Bronkodilatör verilmesi nadiren yan etkilere yol açmaktadır. β2-agonistlere bağlı en sık görülen yan etki taşikardidir. Ayrıca kan basında artış, flushing, sersemlik hissi nadiren de olsa görülebilir.

Bronkodilatörlü Test Ne Zaman Yapılmalıdır?

Eskiden bronkodilatörün karbonmonoksit diffüzyon testin öncesinde verilmemesi gerektiği düşünülürken, güncel karbonmonoksit diffüzyon testi uygulama önerilerine göre, reversibilite testinde kullanılacak bronkodilötör ilaç karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi ölçümünden önce verilebilir [83].

Test Öncesi Kesilmesi Gereken İlaçlar

Bronkodilatörlü test öncesi, Tablo 6’da belirtilen ilaçların, etki süreleri boyunca kullanılmaması gereklidir. Kullanmakta olduğu bronkodilatör ilacın kesilmesini tolere edemeyecek kadar semptomatik hastalarda, ilaçlar kesilemeyebilir. Bu durumda, hastanın bronkodilatörlerini en son ne zaman kullandığı bilgisi testte belirtilmeli, klinisyen testi bu bilgiyi dikkate alarak değerlendirmelidir. Bazı hastalarda, bronkodilatör ilaçları kesilmeden reversibilite testi yapılmış olsa bile, belirgin bronkodilatör cevap görülebilir.

Tablo 6.

Bronkodilatör test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar ve süreleri

İlaç	Kesilme süresi
Kısa etkili β2-agonistler	4 saat
Uzun etkili β2-agonistler	12 saat
Ultra uzun etkili β2-agonistler	24 saat
Metilksantinler (teofilin)	12 saat
Yavaş salınımlı metilksantinler (SR formulasyonlu preperatlar)	24 saat
Kısa etkili antikolinerjikler	8 saat
Uzun etkili antikolinerjikler	24 saat
Kromolin sodyum	8 – 12 saat
Lökotrien antagonistleri	24 saat
İnhaler kortikosteroidler	Kesilmesine gerek yoktur

Yanıtın Değerlendirilmesi

Bronkodilatörler, bronş düz kasındaki tonusu düşürerek, hava yolu çapında artışa yol açarlar. Bu nedenle, genellikle bronş veya bronşiol kaslarını etkileyen hastalıklarda, bronkodilatör yanıt en belirgin düzeyde izlenmektedir [84]. Günümüzde, bronkodilatör testte kullanılan kısa etkili β2-agonist veya kısa etkili antikolinerjiğe akut yanıt alınamasa dahi, uzun etkili bronkodilatörlere veya inhaler kortikosteroidlere cevap olabileceği bilinmektedir [82].

Bronkodilatör cevabın değerlendirilmesinde farklı parametreler kullanılabilir. En sık kullanılan FEV₁ değeridir.

Bronkodilatör sonrası değişkenlik farklı şekillerde değerlendirilebilir. Değerlendirme, mutlak değer, başlangıç değeri veya prediksiyon değeri üzerinden yapılabilir. Değerlendirme şekilleri;

1. Başlangıç değeri üzerinden % değişim: (postbronkodilatör FEV₁-prebronkodilatör FEV₁)/(prebronkodilatör FEV₁) × 100

2. Başlangıç değeri üzerinden mutlak değerdeki değişim (Litre): postbronkodilatör FEV₁-prebronkodilatör FEV₁

3. Beklenen değer üzerinden değişim:(postbronkodilatör FEV₁-prebronkodilatör FEV1)/(beklenen FEV₁) × 100

ATS/ERS 2005 rehberi, bronkodilatör cevabın değerlendirilmesinde başlangıç değeri üzerinden % değişim ve mutlak değer üzerinden L değişimin birlikte değerlendirilmesini önermektedir. Bazale göre FEV₁ ve/veya FVC’de >200 mL ve >%12’lik artış pozitif bronkodilatör reversibilite olarak kabul edilmektedir [6].

Bronkodilatör öncesi ve sonrası spirometrilerin faklı efor düzeyleri ile yapılması, hem FVC ve FEV₁’deki değişimin, hem de akım-volüm halkalarındaki değişimin yanlış değerlendirilmesine yol açabilir. Bu nedenle değerlendirmeye alınan manevralarda, tekrarlanabilirlik ve kabul edilebilirlik kriterlerinin varlığının yanı sıra, değerlendirilen bronkodilatör öncesi ve sonrası manevralarda tepe akım hızına aynı süratle ulaşılmış olması da oldukça önemlidir [57].

Genel populasyonda, FVC ve FEV₁ parametrelerinde kısa etkili bronkodilatöre gözlenen akut cevap %5–11 ve %8–10 olarak saptanmıştır [85,86]. ECLIPSE kohortunda yer alan sigara içmeyen sağlıklı kontrollerde FEV₁’de bronkodilatör sonrası 0,08–0,14 L arasında cevap olduğu bildirilmiştir [87]. Bu nedenle genel olarak <%8 veya <150 mL altındaki artışların ölçümler arası değişkenlik sınırında kaldığı kabul edilmektedir [6].

Bir diğer yandan FEF%25–%75, büyük değişkenliğe sahip olması ve FVC yani efor bağımlı bir parametre olması nedeniyle bronkodilatör cevabın değerlendirilmesinde önemli kısıtlılıkları olan bir parametredir. Astım ve KOAH’lı olgularda gerçekleştirilen araştırmalarda, tanısal verimliliği beklenen düzeye erişmemiştir [88]. Ayrıca, FEV₁/FVC veya FEV₁/VC oranının, FEV₁’in vital kapasiteye bağımlı bir parametre olması nedeniyle bronkodilatör cevabın değerlendirilmesinde kullanımı önerilmez [6]. Havayolu obstrüksiyonunda ilk etkilenen parametrelerden biri hava yolu rezistansıdır. Havayolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistansı artar. Spesifik hava yolu rezistansında (sGaw) %30–40 oranınında artış bronkodilatör cevap bakımından anlamlı kabul edilmektedir [82].

Geç Reversibilite

Erken reversibilitesi negatif olup astım düşünülen olgularda geç reversibilite değerlendirilir. Akut infeksiyonun bulunmadığı bir dönemde, 4 hafta süreyle kontrol edici tedavi sonrasında, başlangıca göre FEV₁’de ≥%12 ve ≥200 mL artış veya PEF’te ≥%20 artış izlenmesi, geç reversibilitenin pozitif olduğunu gösterir [10,11].

Bronkodilatör Sonrası Paradoks Cevap

Bazı hastalarda ise bronkodilatör uygulanması sonrası paradoks cevap izlenmekte, ölçülen parametrelerde bronkodilatör sonrası düşüş görülmektedir. Bronkodilatör sonrası azalan akım hızları genellikle, çoklu FVC manevraları sonrasında gelişen yorgunluğa bağlı gelişebilmektedir. Bronkodilatöre akut paradoks cevap varlığının klinik önemi henüz tam olarak bilinmese de, bu bireylerde daha yüksek oradan amfizem varlığı, hava yolu çapında artış, daha fazla dispne ve sık alevlenme gözlendiğini bildiren geniş ölçekli araştırmalar bulunmaktadır [89].

SPİROMETRİK ÖLÇÜMLER İLE HASTA TAKİBİNDE DEĞERLENDİRME

Hasta takipleri sırasında bir zaman aralığında akciğer fonksiyonunda görülebilecek bir değişimin gerçek solunumsal değişikliğe mi yoksa test değişkenliğine mi bağlı olduğunu ayırt etmek gerekir. Bu nedenle, takip sırasında izlenen parametrelerin tekrarlanabilirliği laboratuvardan kaynaklanabilecek değişimleri dışlamak amacı ile ve biyolojik kontrollerle zaman zaman test edilmelidir. Laboratuvar kaynaklı test değişkenlikleri, ulusal ve uluslararası uzlaşı raporlarına uygun cihaz, personel ve laboratuvar koşulları ile çalışılarak büyük oranda bertaraf edilebilir [6].

Spirometri ile tedavi yanıt değerlendirmesi yapılırken mutlak değerler üzerinden takip yapılması uygundur. Yüzde değerler üzerinden takip yapılacak ise, her test için aynı prediksiyon normlarının seçildiğinden emin olmak gereklidir. Farklı prediksiyon normlarına göre değerlendirme yapıldığında, beklenen yüzde sonuçlarda varyasyon gözlenebilir. Bu nedenle, her test sonucunun aynı referans değerler kullanılarak karşılaştırılması gereklidir. Laboratuvar, cihaz, diurnal varyasyonlar da gözönüne alınarak, spirometrik karşılaştırmaların özel önem taşıdığı hastalarda aynı laboratuvarda, mümkünse aynı cihaz ve günün aynı saatlerinde ölçüm yapılması önerilir.

Spirometri parametreleri ile takip yaparken iki ayrı zamanda yapılan ölçümler yerine ardışık zamanlarda çoklu ölçümlerle yapılacak değerlendirmenin daha yararlı olduğu ATS/ERS 2005 uzlaşı raporunda bildirilmektedir. Seri testlerin klinik yorumu sadece rakamlara değil aynı zamanda klinik bulgulara da dayandırılmalıdır [6].

FEV₁, FVC ve VC, tekrarlanabilirliği yüksek ve geniş popülasyonları yansıtan referans normlarının olması nedeniyle takipte kullanımı tercih edilen spirometri parametreleridir. Bu parametreler klinik pratikte tanıya ek olarak, şiddeti değerlendirmek, seyri ve tedaviyi izlemek için kullanılır [90]. Astım ve KOAH’lı hastalarda hava yolu obstrüksiyonunun şiddeti ile sağ kalım arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalar sağ kalım ile en iyi korele parametrenin FEV₁ olduğunu göstermiştir [91]. Restriktif hastalıklarda da benzer prognostik değer FVC ve VC için saptanmıştır [92–94].

ATS/ERS 2005 uzlaşı raporunda solunum sistemi hastalıklarında takip- monitorizasyon için FEV₁, tekrarlanabilirliği en yüksek SFT parametresi olması nedeni ile hem obstrüktif hem de restriktif akciğer hastalıkları için önerilmiştir. Ancak, FEV₁ özellikle havayollarını iyi yansıtan bir parametredir ve restriktif hastalıklarda havayolları çoğunlukla hastalığa katılmaz. Bu nedenle, restriktif akciğer hastalıklarında özellikle parankimal hastalıklarda spirometri parametrelerinden FVC ve VC tedavi yanıt değerlendirmesi için kullanılmalıdır görüşündeyiz.

Astım, KOAH gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında tedavi yanıtının değerlendirmesi için tekrarlanabilirliği yüksek, efordan etkilenimi diğer parametrelere göre daha az olan FEV₁’in kullanılması önerilir. Bununla birlikte, GINA ve GOLD uzlaşı raporlarında tedavi rejimi seçiminde ya da takipte tedavi yönetimi sadece spirometri parametreleri üzerinden değil semptomlar ve semptom ölçekleri üzerinden değerlendirme ile önerilmektedir [8,10].

Spirometri, akciğer transplantasyonu olgularında bronşiolitis obliterans gelişimini erken saptamak için takip amaçlı kullanılabilir. FEV₁ ve FEF%25–%75 bu amaçla düzenli aralıklarla monitörize edilebilir ancak FEF%25–%75’in varyasyon katsayısının yüksektir ve küçük havayollarına spesifik parametreler değildir. Bu nedenle, ileri yöntemler ile küçük havayolu bulgularının teyid edilmesi önerilir.

SPİROMETRİ TANI ALGORİTMASI

Önerilen spirometri değerlendirme algoritması Şekil 24’te yer almaktadır.

Şekil 24.

Spirometri değerlendirmesi için önerilen tanı algoritması

Şekil 18.

Havayolu obstrüksiyonu tespit edilen olguya ait spirometrik parametler ve akım-volüm eğrileri