RESUMEN
Objetivo
El Sistema Informático Perinatal (SIP) ha marcado un hito en el uso de información sistematizada en la Región de las Américas. Lo que se ha aprendido ha contribuido al desarrollo de un modelo basado en un conjunto mínimo de indicadores (CMI). El objetivo del estudio fue describir el proceso histórico y metodológico de desarrollo, implementación y escalamiento territorial de un CMI para monitorizar y evaluar políticas, programas y servicios de salud de la mujer y perinatal orientado a la gestión (SIP-GESTIÓN).
Métodos
El estudio se llevó a cabo en dos etapas: 1) validación en cuatro fases de un CMI en una red de hospitales: a) construcción del modelo teórico de indicadores, b) implementación de la investigación operativa, c) selección final de indicadores, y d) definición de patrones de referencia, y 2) escalamiento territorial.
Resultados
Se identificaron 17 modelos de indicadores. El modelo inicial incluyó 177 indicadores agrupados en siete dimensiones (contexto, hábitos, accesibilidad, uso de servicios, calidad de cuidados, impacto materno-fetal, e impacto materno-neonatal) que se redujeron a 21 tras tres rondas Delphi. El modelo final (SIP-GESTIÓN) incluyó 40 indicadores. Se analizaron 240 021 partos (79,1%) de un total de 303 559 atendidos en las 122 maternidades seleccionadas en 24 Jurisdicciones (100%) de Argentina. La información se presenta a nivel nacional y desagregada por región sanitaria, provincia y hospital.
Conclusiones
Este modelo permitió alcanzar altos niveles de cobertura y calidad de la información y escalamiento territorial y es útil para la gestión, la investigación y la reorientación de programas y políticas.
Palabras clave: Gestión de la información en salud, información científica, toma de decisiones en salud, sistemas de información, salud de la mujer, perinatología, Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva, Argentina
ABSTRACT
Objective
The Perinatal Information System (SIP) represents a milestone in the use of systematized information in the Region of the Americas. What has been learned from the system has contributed to the development of a model based on a set of core indicators (SCI). The objective of the study was to describe the historical and methodological process involved in the development, implementation, and territorial scaling-up of an SCI to monitor and evaluate women's and perinatal health policies, programs, and services geared to management (SIP-GESTIÓN).
Methods
The study was conducted in two stages: 1) a four-phase validation of an SCI in a hospital network: a) construction of the theoretical indicator model, b) operations research, c) final selection of the indicators, and d) the definition of reference standards; and 2) territorial scaling-up.
Results
A total of 17 indicator models were identified. The initial model included 177 indicators divided into seven dimensions (context, habits, accessibility, use of services, quality of care, maternal and fetal impact, and maternal and neonatal impact), with 21 indicators remaining after three Delphi rounds. The final model (SIP-GESTIÓN), which included 40 indicators, was then used to study 240,021 (79.1%) of the 303,559 deliveries attended in 122 selected maternity facilities in 24 jurisdictions (100%) in Argentina. The information is presented in national terms and by health region, province, and hospital.
Conclusions
This model has made it possible to achieve high levels of information coverage and quality and territorial scaling-up and is useful for management, research, and the reorientation of programs and policies.
Keywords: Health information management, scientific information, health decision making, information systems, women's health, perinatology, Latin American Center for Perinatology, women and reproductive health, Argentina
RESUMO
Objetivo
O Sistema de Informação Perinatal (SIP) é um marco no uso de informação sistematizada na Região das Américas. A experiência obtida contribuiu para o desenvolvimento de um modelo baseado em um conjunto mínimo de indicadores (CMI). O objetivo do estudo foi descrever o processo histórico e metodológico do desenvolvimento, implementação e dimensionamento territorial do CMI para monitorar e avaliar políticas, programas e serviços de saúde materna e perinatal orientado à gestão (SIP-gestão).
Métodos
O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa consistiu da validação em quatro fases de um CMI em uma rede de hospitais: a) construção do modelo teórico de indicadores, b) implementação da pesquisa operacional, c) seleção final dos indicadores e d) definição dos padrões de referência. A segunda etapa consistiu da determinação da escala territorial.
Resultados
Foram identificados 17 modelos de indicadores. O modelo inicial incluiu 177 indicadores agrupados em sete dimensões (contexto, hábitos, acessibilidade, utilização de serviços, qualidade do atendimento, impacto materno-fetal e impacto materno-neonatal) que foram reduzidas a 21 após três rodadas de aplicação da técnica Delphi. O modelo final (SIP-gestão) inclui 40 indicadores. Foram analisados 240.021 partos (79,1%) de um número total de 303.559 casos atendidos nas 122 maternidades selecionadas em 24 jurisdições (100%) da Argentina. Os dados são apresentados ao nível nacional e desagregados por região de saúde, província e hospital.
Conclusões
O modelo desenvolvido atingiu altos níveis de cobertura e qualidade da informação e determinação da escala territorial, e pode ser usado na gestão, pesquisa e reorientação de programas e políticas.
Palavras-chave: Gestaô da informaçaô em saúde, informaçaô científica, tomada de decisôes, sistemas de informaçâo, saúde da mulher, perinatologia, Centro Latinoamericano de Perinatologia, saúde da mulher e reprodutiva, Argentina
Durante las últimas décadas se han promovido a nivel global múltiples iniciativas para mejorar la salud de las mujeres y los niños desde el sistema de las agencias de Naciones Unidas y sus Estados. Un común denominador de estas propuestas es que se plantea disponer de sistemas de información adecuados que sirvan para contribuir, a través del análisis de datos, a obtener mejores resultados en salud. Actualmente, se reconoce la necesidad de integrar la información sobre salud de la mujer desde un enfoque de curso de vida, derechos, equidad, género, interculturalidad, intersectorialidad e interseccionalidad, con datos fiables sobre el contexto en que las mujeres llegan al embarazo, sus hábitos, la calidad de servicios de salud ofrecidos, el acceso a cuidados efectivos de salud sexual y salud reproductiva, y la evaluación del impacto maternofetal y neonatal (1–6).
La evaluación en salud de la mujer y perinatal debe disponer de modelos de información útiles para monitorizar los progresos en la capacidad de respuesta del sistema de atención de salud (7). Un sistema de indicadores sobre salud de la mujer y perinatal debe intentar mejorar tres aspectos: el ambiente, el empoderamiento de las usuarias y los resultados obtenidos (8–10).
El Sistema Informático Perinatal (SIP) desarrollado en 1983 por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), un centro especializado de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), marcó un hito en América Latina y el Caribe (ALC) para la gestión clínica del proceso reproductivo y se implementó en numerosos países de la Región de las Américas (11). En estos años se acumularon suficiente experiencia y evidencia sobre logros y limitaciones en el uso del SIP. Se hicieron importantes avances tanto en el desarrollo de nuevas funcionalidades tecnológicas para capturar información en línea como en nuevos módulos: “near miss”, aborto, neonatal, defectos congénitos, comunitario, sífilis/VIH, y zika, entre otros (12–15). Pese a su reconocimiento regional, la información que proporciona el SIP no ha logrado aprovecharse debidamente para la gestión de políticas, programas y servicios de salud ni para la toma de decisiones fundamentada.
Este artículo tiene como objetivo describir el proceso histórico y metodológico para el desarrollo de un conjunto mínimo de indicadores (CMI) orientado a la gestión (SIP-GESTIÓN) y destinado a mejorar el uso de la información que este sistema proporciona, facilitar la monitorización y evaluación de políticas, programas, y servicios de salud de la mujer y perinatal, y promover estrategias de implementación y escalamiento regional de modelos desarrollados con este enfoque que respondan a las necesidades de los países.
MATERIALES Y MÉTODOS
La contribución del SIP-Gestión al SIP, basado en un CMI, fue el resultado de un proyecto dirigido al relevamiento (recolección y análisis de datos) epidemiológico, la capacitación y la investigación operativa mediante el uso sistemático del SIP en una red de 30 hospitales públicos del Área Metropolitana de Buenos Aires donde se atienden aproximadamente 90 000 partos anuales (“Red Perinatal AMBA”). Esta red está coordinada por el Centro de Investigación en Salud Poblacional (CISAP) del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (16, 17). La construcción del modelo final de indicadores propuesto se llevó a cabo en dos etapas: 1) validación de un CMI en una red de hospitales (18), y 2) escalamiento territorial.
La primera etapa estuvo integrada por las cuatro fases que se describen a continuación.
Fase 1. Construcción del modelo teórico de indicadores: se analizaron modelos de indicadores existentes a escala mundial mediante búsqueda de información secundaria de múltiples fuentes (18) (cuadro 1). Se identificaron y tipificaron indicadores según el marco teórico adoptado y se clasificaron según diferentes criterios (ético, utilidad, robustez, representatividad, comprensibilidad, accesibilidad, significación clínica y epidemiológica) (19).
CUADRO 1. Modelo final del SIP-GESTIÓN: dimensiones, indicadores, definición y fuentes de información.
| Dimensión | Indicadores | Definición | Fuente | |
|---|---|---|---|---|
| Contexto | 1 | Tasa de madres adolescentes (10-19 años) | Número de mujeres entre 10-19 años / Total de nacimientos | SIP |
| 2 | Tasa de madres > 35 años | Número de mujeres > 35 años / Total de nacimientos | ||
| Hábitos | 3 | Tabaquismo materno | Número de mujeres que fumaron durante embarazo / Total nacimientos | |
| Accesibilidad | 4 | Tasa de embarazos sin control prenatal | Número de mujeres sin control prenatal / Total de nacimientos | |
| 5 | Tasa de embarazos con control prenatal insuficiente | Número de mujeres con menos de 5 controles prenatales / Total de nacimientos | ||
| Uso de servicios | 6 | Tasa de cesáreas | Número de mujeres en las que se realizó cesárea / Total nacimientos | |
| Calidad de los cuidados | 7 | Tasa de uso de corticoides en embarazo | Número de mujeres que recibieron corticoides / Total nacimientos < de 35 semanas | |
| 8 | Suplementación con hierro/folatos | Número de mujeres que recibieron hierro y/o folatos / Total nacimientos | ||
| 9 | Acompañamiento en el parto | Número de mujeres que estuvieron acompañadas en el parto / Total nacimientos | ||
| 10 | Manejo activo del alumbramiento | Número de mujeres que recibieron oxitocina u otro oxitócico en alumbramiento/ Total de mujeres con parto vaginal | ||
| 11 | Episiotomía en primíparas | Número de mujeres primíparas a las que se les realizó episiotomía /Total de mujeres primíparas que tuvieron un parto vaginal no instrumental | ||
| 12 | Sulfato de magnesio en eclampsia | Número de mujeres que recibieron sulfato de magnesio / Total mujeres con eclampsia | ||
| 13 | Sulfato de magnesio en preeclampsia | Número de mujeres que recibieron sulfato de magnesio / Total mujeres con preeclampsia | ||
| Impacto materno fetal | 14 | Prevalencia de VDRL positiva | Número de mujeres con VDRL positiva antes y/o después de las 20 semanas / Total nacimientos | |
| 15 | Prevalencia de VIH positivo | Número de mujeres con VIH positivo / Total nacimientos | ||
| 16 | Tasa de mortalidad fetal | Número de fetos muertos en embarazo, parto o momento desconocido / Total nacimientos | ||
| Impacto neonatal | 17 | Tasa de bajo peso al nacer | Número de recién nacidos (RN) con peso < 2500 g / Total recién nacidos vivos (RNV) | |
| 18 | Tasa de muy bajo peso al nacer | Número de RN con peso < 1500 g / Total RNV | ||
| 19 | Tasa de extremo bajo peso al nacer | Número de RN con peso < 1000 g / Total RNV | ||
| 20 | Tasa de mortalidad neonatal (MNN) precoz | Número de RNV fallecidos antes del 7° día de vida posnatal / Total RNV | ||
| 21 | Tasa de MNN precoz según peso al nacer < 1500 g | Número de RNV fallecidos antes del 7° día de vida posnatal / Total RNV < 1500 g | ||
| 22 | Tasa de prematuridad | Número de RN con Edad Gestacional menor a 37 semanas / Total RNV | ||
| 23 | Tasa de malformación neonatal | Número de RN con malformaciones (que comprometen la vida o la calidad de vida) / Total RNV | ||
| 24 | Tasa de Recién Nacidos (RN) trasladados | Número de RN trasladados / Total RNV | ||
| 25 | Tasa de infección neonatal precoz | Número de niños con Infección < 72 horas de vida (comprobada) / Total RNV | Módulo neonatal SIP-GESTIÓN | |
| 26 | Tasa de infección neonatal en RN internados | Número de neonatos con infección (comprobada) / Total de neonatos internados | ||
| 27 | Prevalencia de displasia broncopulmonar (DBP) en RN < 1500 g | Número de RN < 1500 con DBP / Total RN < 1500 g | ||
| 28 | Prevalencia de retinopatía del prematuro (ROP) en < 1500 g | Número de RN < 1500 con ROP / Total RN < 1500 g | ||
| 29 | Promedio días de estada en RN internados | Media días de estada en RN internados en UCIN | ||
| 30 | Tasa de pesquisa de ROP | Número de niños evaluados para ROP / Total de RN < 1500 gramos | ||
| 31 | Tasa de infección neonatal precoz en RN internados | Número de niños con Infección < 72 horas de vida (comprobada) / Total de niños internados | ||
| 32 | Tasa de infección neonatal tardía en RN internados | Número de Niños con infección > 72 horas de vida (comprobada) / total de niños internados | ||
| Salud sexual y salud reproductiva | 33 | Tasa de embarazo no planificado | Número de mujeres con embarazo no planificado / Total de embarazos | SIP |
| 34 | Tasa de no uso de método anticonceptivo | Número de mujeres con no uso de método anticonceptivo / Total embarazos no planificados | ||
| 35 | Tasa de PAP realizados | Número de mujeres con PAP realizados / Total embarazos | ||
| 36 | Tasa de consejerías realizadas | Número de mujeres con consejerías realizadas / Total de embarazos | ||
| 37 | Tasa de entrega de método anticonceptivo | Número de mujeres con método anticonceptivo entregado / Total de embarazos | ||
| Trazadoras plan nacer/sumar | 38 | Apgar > de 6 a los 5 minutos | RN con Apgar a los 5 minutos > 6 / Total RNV | |
| 39 | Peso al nacer > 2500 g | Número de RN con peso > 2500 g / Total RNV | ||
| 40 | Vacuna antitetánica previa al parto | Número de mujeres que recibieron vacunación ATT previa al parto/ Total de nacimientos |
Nota: para los indicadores de calidad de cuidado consultar la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS en https://extranet.who.int/rhl
Fase 2. Implementación de la investigación operativa: se verificó la cobertura y la variación en el uso de prácticas perinatales beneficiosas correspondientes a indicadores de la dimensión “calidad de cuidados” (20) y se definió una línea basal para establecer tendencias (21).
Fase 3. Selección final de indicadores: mediante tres rondas de consulta (utilizando el método Delphi) varios jefes de servicio de obstetricia, especialistas en salud pública, tocoginecólogos, parteras profesionales y neonatólogos seleccionados de ocho hospitales públicos de la “Red Perinatal AMBA” que utilizan sistemáticamente el SIP (18, 22–23) asignaron puntuaciones a cada indicador y se calcularon las distribuciones de frecuencia, las medias y las desviaciones estándar. Los indicadores agrupados y desagregados se analizaron por las siguientes categorías: profesión, experiencia y tipo de hospital. Con el ANOVA de una vía se compararon las medias de las puntuaciones obtenidas en cada indicador y las de las categorías. Se aplicaron pruebas estadísticas para muestras independientes y se fijó un nivel alfa de 5%. En cada ronda de consultas se consideró como línea basal la media obtenida en cada indicador para ser incluido o excluido en la ronda siguiente. Para el análisis de datos de las fases 2 y 3 se usaron los programas Epi-Info 3.2.2 y Stata 9.0.
Fase 4. Definición de patrones de referencia: se utilizaron criterios de conveniencia (mejor evidencia disponible o mejor estándar logrado por los hospitales incluidos en la investigación) o el consenso de investigadores. La comparación de los resultados con el patrón de referencia contribuye al mejoramiento continuo del desempeño institucional (benchmarking) (24).
La segunda etapa se basó en la experiencia de la Red Perinatal AMBA/CISAP y contó con la cooperación técnica de la OPS de Argentina y del Centro Latinoamericano de Perinatología-Salud de la Mujer y Reproductiva del Departamento de Salud Familiar, Promoción de la Salud y Curso de Vida (FPL) de la OPS (CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS). El Ministerio de Salud de Argentina inició un proceso de escalamiento territorial a nivel nacional mediante la implementación del SIP, que incluyó el componente orientado a la gestión (SIP-GESTIÓN) (25). Para implementar esta propuesta se requirieron asociaciones estratégicas con diversas instituciones y la formación de grupos de discusión y consenso. (El lector interesado puede solicitar a los autores el material suplementario de este estudio.)
El modelo final de indicadores del SIP-GESTIÓN aplicado a nivel nacional fue el resultado de la revisión de los indicadores originalmente incluidos en el CMI de la Red Perinatal AMBA, complementados con indicadores de salud sexual y reproductiva, un componente neonatal diseñado “ad hoc” (Módulo Neonatal del SIP-GESTIÓN), e indicadores trazadores del impacto del plan nacional de pago por prestaciones (PLAN Nacer/SUMAR) (26). El modelo final se validó en una prueba piloto realizada en 15 maternidades representativas de diferentes regiones de Argentina. Para incluir los indicadores en el modelo final, cada indicador se evaluó según los siguientes criterios:
Cobertura (porcentaje de datos que faltan en el indicador) (27): excelente: < 5%; muy buena: de 5% a < 10%; buena: de 10% a < 15%; regular: de 15% a < 20%; mala: de 20% a < 30%, e inaceptable: ≥ 30%.
Dificultad de captura del dato (basado en el porcentaje de hospitales con cobertura mala o inaceptable del indicador): alta: entre 51 y 100%; media: entre 21 y 50%, y baja: entre 0 y 20%.
Factibilidad resolutiva de la dificultad de captura del dato: se incluye o se excluye según la facilidad o dificultad en la resolución.
Indicador único o “proxy”: hay un solo indicador para evaluar la dimensión o es un “proxy” (más de un indicador evalúa la misma dimensión).
Decisión final de inclusión: se incluye o se elimina de la lista.
Cuando la cobertura general de información de un hospital fue menor de 70%, éste se excluyó del análisis.
Los resultados se analizaron desde dos perspectivas. Primera, de base poblacional, donde la unidad de análisis fue individual (mujer, feto o neonato). Para ello se trabajó con una base de datos consolidada correspondiente a todos los hospitales incluidos. Segunda, de base hospitalaria, donde la unidad de análisis fue el hospital. Para ello se trabajó comparando las bases individuales de cada establecimiento.
En los análisis se calcularon valores absolutos, porcentajes, con sus correspondientes intervalos de confianza de 95% (IC95%), medianas y rangos intercuartílicos. Para caracterizar los indicadores seleccionados se establecieron dos criterios de variabilidad: rango y brecha (diferencia y cociente entre valores extremos, respectivamente).
Para realizar el análisis de base poblacional se construyeron series temporales de cada indicador con su respectivo patrón de referencia y el criterio utilizado para su formulación (28). Para el análisis de base hospitalaria se presentan gráficos de barras para cada hospital y para las medidas resumen de nivel nacional, regional o provincial, según corresponda. En los denominadores de los indicadores se incluyeron todos los nacimientos o embarazadas o mujeres según el atributo vinculado con la forma de finalización del embarazo o la presencia de algún factor de riesgo asociado. Para analizar los datos se utilizaron los paquetes estadísticos SIP 2007, EPI-INFO 3.2.2, Epidat 3.1, R Project 2.14.2, R Commander 1.8-3 y SPSS 20.
La identidad de cada hospital fue preservada y codificada a fin de garantizar la confidencialidad de la información. El código de identidad hospitalaria era conocido por cada institución a efectos del análisis comparativo. Asimismo, se preservó el secreto estadístico de información personal al usar las bases de datos.
RESULTADOS
Validación de un CMI en una red de hospitales (Red Perinatal AMBA)
Se identificaron 17 modelos de indicadores propuestos por diferentes agencias y organismos (material suplementario). El modelo inicial incluyó 177 indicadores y se redujo progresivamente a 79, 48 y, finalmente, a 21 tras completar tres rondas Delphi. Los indicadores se agruparon en siete dimensiones: contexto (dos), hábitos (uno), accesibilidad (uno), uso de servicios (uno), calidad de cuidados (siete), impacto materno-fetal (cuatro) e impacto materno-neonatal (cinco).
Escalamiento territorial: modelo final de indicadores del SIP-GESTIÓN a nivel nacional
El modelo final incluyó 40 indicadores según el consenso de los expertos. De los 21 indicadores originales se excluyeron cuatro. A los 17 agrupados en las siete dimensiones ya referidas se añadieron uno de contexto, uno de accesibilidad, 13 de impacto neonatal, cinco de salud sexual y reproductiva, y tres indicadores trazadores del impacto del PLAN Nacer/SUMAR. El SIP fue la fuente de información para 32 indicadores y el módulo neonatal del SIP-GESTION aportó los ocho indicadores restantes (cuadro 1). La definición, la construcción, el procesamiento y el análisis de cada uno de los indicadores seleccionados se describe en el Manual Operativo del SIP-GESTIÓN (28).
Se analizaron 240 021 partos (79,1%) de un total de 303 559 partos atendidos en 122 maternidades seleccionadas en las 24 jurisdicciones político-administrativas de Argentina (23 provincias y Ciudad Autónoma de Buenos Aires). La información se presenta a escala nacional y desagregada por región sanitaria, provincia y hospital.
El cuadro 2 muestra los resultados principales de los indicadores seleccionados del SIP-GESTIÓN a nivel nacional. A modo de ejemplo, se presentan resultados de variación a nivel regional, provincial y hospitalario del indicador de uso de servicios proporción de cesáreas. Se incluyen gráficos de barras con la proporción del indicador para el total del país y para cada región, provincia y hospital considerados y en ellos se detallan las medidas de variación estimadas (brecha y rango) (figura 1). Finalmente, se presentan las tendencias en el uso de indicadores seleccionados con sus patrones de referencia para el período 2010-2013 (figura 2).
CUADRO 2. Resultados principales de los indicadores seleccionados del SIP-GESTION por dimensión, Argentina, 2011.
| Indicador | Porcentaje | IC95% | Datos perdidos (%) | Calidad de cobertura | Dificultad en captura | Hospitales excluidos (No.) | Hospitales incluidos (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Contexto | |||||||
| Madre adolescente | 23,7 | 23,5 – 23,9 | 0,5 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Madre < 15 años | 0,8 | 0,76 – 0,84 | |||||
| Madre > 35 años | 8,1 | 8,0 – 8,2 | |||||
| Hábitos | |||||||
| Tabaquismo | 10,1 | 10,0 – 10,3 | 7,1 | Muy buena | Baja | 13 | 88,5 |
| Accesibilidad | |||||||
| Sin control prenatal | 6,9 | 6,8 – 7,1 | 7,5 | Muy buena | Baja | 7 | 93,8 |
| Control prenatal insuficiente | 33,5 | 33,3 – 33,8 | |||||
| Uso de servicio | |||||||
| Tasa de cesáreas | 29,1 | 28,9 – 29,3 | 1,8 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Calidad de cuidado | |||||||
| Corticoides prenatales | 45,4 | 44,3 – 46,5 | 8,1 | Muy buena | Media | 33 | 70,8 |
| Suplementación con Fe y folatos | 72,9 | 72,6 – 73,1 | 9,6 | Muy buena | Alta | 58 | 48,7 |
| Acompañamiento en el parto | 34,2 | 33,9 – 34,5 | 7,7 | Muy buena | Alta | 53 | 53,1 |
| Manejo activo del alumbramiento | 71,8 | 71,6 – 72,1 | 11,2 | Buena | Media | 25 | 77,9 |
| Episiotomía en primíparas | 62,5 | 62,0 – 63,0 | 8,0 | Muy buena | Media | 21 | 81,4 |
| Sulfato de Mg en preeclampsia | 14,4 | 11,6 – 17,7 | 5,6 | Muy buena | Alta | 108 | 4,4 |
| Sulfato de Mg en eclampsia | 53,5 | 37,8 – 68,5 | 14,0 | Buena | Alta | 107 | 5,3 |
| Impacto maternofetal | |||||||
| Prevalencia de VDRL + | 1,4 | 1,31 – 1,41 | 7,1 | Muy buena | Media | 24 | 78,8 |
| Tasa de mortalidad fetal | 7,7‰ | 7,4‰ – 8,1‰ | 0,4 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Prevalencia de HIV+ en madres | 0,4 | 0,35 – 0,51 | 12,1 | Buena | Alta | 103 | 8,8 |
| Impacto neonatal | |||||||
| Tasa de prematuridad | 10,6 | 10,4 – 10,7 | 0 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Tasa de BPN | 8,2 | 8,1 – 8,4 | 0 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Tasa muy BPN < 1500 g | 1,7 | 1,6 – 1,8 | 0 | ||||
| Tasa extremo BPN < 1000 g | 0,7 | 0,67 – 0,74 | 0 | ||||
| RN trasladados | 0,7 | 0,6 – 0,7 | 12,4 | Buena | Media | 40 | 64,6 |
| Malformación neonatal | 0,8 | 0,8 – 0,9 | 15,0 | Regular | Alta | 62 | 45,1 |
| Salud sexual y salud reproductiva | |||||||
| Embarazo no planificado | 61,5 | 61,3 – 61,7 | 10,5 | Buena | Media | 29 | 74,3 |
| Tasa no uso de MAC | 80,1 | 79,8 – 80,3 | 11,2 | Buena | Alta | 51 | 54,9 |
| Tasa de PAP realizados | 65,7 | 65,4 – 66,0 | 10,8 | Buena | Alta | 59 | 47,8 |
| Tasa de consejerías realizadas | 98,8 | 98,7 – 98,8 | 8,8 | Muy buena | Media | 22 | 80,5 |
| Tasa entrega de MAC | 91,5 | 91,4 – 91,7 | 9,5 | Muy buena | Media | 40 | 64,6 |
| Trazadoras del Plan Nacer/SUMAR | |||||||
| Apgar > 6 a los 5 minutos | 98,5 | 98,4 – 98,6 | 1,3 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Peso al Nacer > 2500 g | 91,8 | 91,6 – 91,9 | 0 | Excelente | Baja | 0 | 100 |
| Vacuna ATT previa al parto | 86,8 | 86,7 – 87,0 | 7,8 | Buena | Media | 10 | 91,2 |
FIGURA 1. Dimensión uso de sevicios. Porcentaje de cesáreas. SIP-GESTIÓN, Argentina, 2011.
FIGURA 2. Tendencias de las tasas de uso de indicadores seleccionados con sus patrones de referencia, SIP-GESTIÓN, Argentina, 2010-2013.
Resultados de la cooperación técnica con la OPS/CLAP-SMR
El proceso de desarrollo e implementación del SIP-GESTIÓN requirió un espacio de intercambio técnico entre los equipos profesionales nacionales del SIP-GESTIÓN, de la OPS de Argentina y del CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS. El equipo de SIP-GESTION y de la OPS de Argentina presentó los contextos y los indicadores por dimensiones surgidos del proceso narrado. El equipo técnico de CLAP-SMR desarrolló la sintaxis de los indicadores solicitados y generó una nueva salida automática del grupo de indicadores “BÁSICOS” (“one click”) existentes en el SIP, que se denominó SIP-GESTION. Esta opción de análisis fue preparada para que esta funcionalidad se visualizara y ejecutara sólo cuando el programa fuera configurado para Argentina.
Este desarrollo obligó a realizar ajustes en el programa, incorporar nuevas variables originalmente no contempladas en la versión de consenso regional en uso y crear programas especiales para definir variables de interés en el modelo de llenado obligatorio. También se corrigieron errores circunstanciales del programa durante la etapa de producción de la nueva funcionalidad SIP-GESTION. La comunicación y el intercambio entre todos los participantes fueron permanentes durante todo el proceso.
Cuando la nueva funcionalidad se incorporó y estaba operativa, el SIP 2007 ofreció las opciones de análisis de indicadores seleccionados del SIP-GESTIÓN. Para mejorar la cobertura de las variables del CMI del SIP-GESTIÓN, el equipo técnico de CLAP-SMR desarrolló un programa que permite configurar dichas variables como obligatorias (no permite guardar la historia clínica si no se tiene el dato de cada una de ellas) o recomendadas (permite guardar la historia clínica, pero previamente el sistema emite una alerta para su correcto llenado). Además, este proceso de selección de variables necesarias permitió recalcular la cobertura de control de llenado (material suplementario).
DISCUSIÓN
Este artículo describe el proceso metodológico de desarrollo de un conjunto de 40 indicadores para el monitoreo y la evaluación de políticas, programas, y servicios de salud de la mujer y perinatal, utilizando como fuente primaria de datos el SIP/OPS-OMS. Presenta una modalidad de análisis de resultados considerando la variabilidad poblacional e institucional de los indicadores y su estandarización, aporta lecciones aprendidas para el escalamiento territorial a nivel nacional destacando la importancia de los modelos asociativos entre el Estado, agencias de cooperación e instituciones de investigación, y, finalmente, plantea la posibilidad de extender la propuesta del SIP-GESTIÓN a nivel Regional como actualmente lo realiza CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS.
La primera etapa de construcción del modelo por el CISAP/Red Perinatal AMBA permitió identificar un CMI de 21 indicadores a partir del análisis y las rondas Delphi basados en dos estudios multicéntricos (18, 20) y los indicadores básicos del SIP. Se analizaron modelos teóricos basados en determinantes de la salud, procesos de atención y resultados y factores contextuales propuestos por el modelo de determinantes múltiples (29–42). Los indicadores seleccionados caracterizan contextos del proceso reproductivo, hábitos de las mujeres y factores asociados con el proceso de atención, y describen acontecimientos durante el período perinatal y el peso relativo de los momentos (prenatal, periparto y postnatal). Los indicadores de resultado fueron los que mayor puntuación recibieron y mayor frecuencia relativa alcanzaron. Algunos indicadores basados en la opinión de las usuarias se descartaron, lo que indica que la opinión de las mujeres no es un factor relevante para los prestadores encuestados. Se deberán fortalecer acciones para que los equipos de salud valoren la percepción de las usuarias aplicando encuestas periódicas. El papel y la experiencia profesionales mostraron heterogeneidad. La influencia de ambos factores sobre la selección final de indicadores debe considerarse en la definición del CMI.
El SIP-GESTIÓN debe contextualizarse a la realidad de cada país y resultar del acuerdo con las autoridades sanitarias sobre la viabilidad del modelo. Para potenciar el papel de rectoría del Estado, la herramienta debe incluir información completa de todos los entes prestadores de servicios (público, seguridad social y privado). El sistema de indicadores del SIP-Gestión contribuye a fortalecer la regionalización sanitaria, potenciar la conformación de redes de servicios, facilitar la evaluación y acreditación de servicios de salud perinatales, y ofrece un mecanismo de rendición de cuentas.
El SIP-GESTIÓN facilitó la articulación de los diferentes programas y planes que abordan la salud de la mujer y perinatal. Además, responde a una lógica del uso eficiente de la información bajo el criterio “una fuente de información para múltiples destinatarios” (material suplementario). Con él se busca optimizar recursos, evitar duplicaciones y promover una fuente de información que pueda ser modificada y actualizada en función de las necesidades o de los cambios de los perfiles epidemiológicos. En este sentido, el CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS ya ha incorporado esta funcionalidad atendiendo a lo solicitado por los países, como en Uruguay, a través de la experiencia del SIP-METAS, teniendo en cuenta los desarrollos realizados en Nicaragua, Bahamas, Trinidad y Tobago, y la está iniciando en la República Dominicana y en Panamá.
El modelo propuesto debe someterse a revisión y evaluación periódicas. Por ejemplo, varios indicadores de otras dimensiones incluidas podrían ser utilizados como indicadores de uso de servicios. La tasa de cesáreas permite evaluar múltiples aspectos del proceso de atención de servicios de salud materno-perinatales. Conociendo la heterogeneidad regional referente a la sobreutilización y subutilización de esta intervención, estimar su tasa permite evaluar el perfil y el grado de adecuación de las prácticas de cada institución. Ello no es óbice para que en el futuro, y tras la aplicación sistemática del modelo, surja la necesidad de incorporar o cambiar alguno de los indicadores. El análisis de tendencias de los indicadores, la adecuación e incorporación de nuevas variables y el desarrollo de aplicativos orientados a fortalecer el uso de intervenciones beneficiosas para la salud de la mujer y perinatal conforman algunas de las líneas en desarrollo. Así, el CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS promueve el uso de sistemas de carga en línea (SIP WEB, SIP para Tablet y telefonía móvil), la implementación de los módulos “near miss” para vigilancia de la morbilidad materna grave y SIP aborto (12,13) y la aplicación de la clasificación de Robson como estrategia para controlar el aumento de las cesáreas en la Región.
El SIP-GESTIÓN es una herramienta potente para llevar a cabo investigaciones operativas y para la gestión del conocimiento, con él se pueden analizar variaciones en el uso de intervenciones para la mejora continua de calidad de atención de servicios de salud perinatal (20; 43–45), aporta información clave para la estrategia de control y erradicación de sífilis materna y congénita (13), y puede utilizarse sistemáticamente en redes colaborativas de investigación (Red CLAP y Red MUSA) (12).
Frecuentemente, la información se recolecta de manera sistemática, pero rara vez se utiliza para promover cambios asistenciales. Esta propuesta no se limita exclusivamente a recolectar información, sino que promueve cambios en la realidad asistencial hospitalaria, así como en programas y políticas sanitarias de cada país.
La existencia de marcos normativos o legales para utilizar el SIP no es garantía suficiente para su cumplimiento ni para el uso de la información generada. Un desafío estriba en buscar alternativas resolutivas tanto desde la implementación de políticas públicas como desde la adecuación de modalidades de prestación de servicios. A diferencia del SIP, ampliamente difundido y culturalmente aceptado en la mayoría de las maternidades públicas de Argentina y disponiendo de normas nacionales y provinciales que regulan su uso en forma obligatoria (46), el SIP NEONATAL tiene un desarrollo temporal mucho más reciente en Argentina y se utiliza en pocos servicios de neonatología. Ante la necesidad urgente de disponer de una herramienta útil y de fácil implementación, se desarrolló un programa operativo “ad hoc”, que incluyó variables e indicadores definidos por consenso de expertos neonatólogos. Se diseñó una planilla de carga en papel que se completa al egreso de la unidad neonatal con posibilidad de exportar las planillas a Excel o a un programa estadístico. Este desarrollo compuesto por planilla y programa se denominó Módulo Neonatal SIP-GESTIÓN y permite calcular indicadores neonatales de resultado, de calidad de la atención y de uso de servicios.
Una preocupación importante de esta propuesta es lograr niveles de autonomía crecientes de los profesionales en el uso racional de información para la toma de decisiones en establecimientos asistenciales. Un sistema de información es más que un conglomerado de datos. Es una herramienta articuladora que motiva a los equipos locales a ser artífices de sus propios destinos institucionales a partir del conocimiento real, confiable y crítico de sus propias realidades. Además, contribuye a generar un espacio de debate para evaluar la capacidad de respuesta y la contribución real de los servicios de salud para la mejora de la salud de la mujer y perinatal, redefiniendo papeles y competencias institucionales dentro de un sistema asistencial regionalizado.
La generación de una cultura de la información requiere tiempo para ser efectiva. Se debe promover un uso democrático y responsable de la información en salud de la mujer y perinatal en todos los niveles de decisión como seguro y respaldo de acciones que impulsen los Estados para el logro de sus metas en salud.
El desarrollo e implementación del SIP-GESTIÓN debe apoyarse en acciones que aseguren su sostenibilidad, promuevan una mejora continua del modelo, permitan evaluar objetivamente el grado de uso de la información para la toma de decisiones, así como comprobar los cambios acontecidos en la gestión de programas y la provisión de servicios. La finalidad es contribuir a mejorar la salud de la mujer y perinatal.
El desarrollo del SIP-GESTIÓN como modelo general y su aplicación en campos específicos de la salud de la mujer y perinatal está adquiriendo un efecto demostrativo a partir de experiencias de implementación ya mencionadas en varios países de la Región, además de lo expuesto en este artículo para Argentina. Para traducir esta propuesta en un proceso de cambio real son necesarios varios factores catalizadores: mantener el SIP como un estándar regional que interpreta las realidades nacionales y locales para hacer posible un proceso de escalamiento territorial eficiente, y contar con la voluntad política y los recursos necesarios para su implementación. Algunas ventajas comparativas del SIP son su gratuidad, el hecho de que se acompañe del soporte técnico del CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS y la posibilidad de exportar sus datos y ser compatible con otros sistemas de información sanitaria usados en los países. Esta condición de interoperabilidad del SIP lo sitúa como una herramienta esencial en información de salud de la mujer y perinatal para evaluar iniciativas orientadas a garantizar la cobertura y el acceso universales.
Es fundamental promover la cooperación entre países a través de las representaciones de la OPS/OMS y el CLAP-SMR/FPL/OPS-OMS, lo que históricamente ha constituido una acción esencial para avanzar en esta propuesta nacida en 1983 que continúa vigente gracias al esfuerzo de los países y los usuarios. Esto se estimula en la medida en que se gana apropiación, experiencia y confianza para incorporar nuevas herramientas tecnológicas.
El SIP-GESTIÓN es una contribución más, aunque no la única, que el CLAP-SMR, el Departamento FPL y las representaciones de la OPS/OMS de los países están promoviendo conjuntamente en toda la Región. Se trata de la puesta en marcha de una funcionalidad que ayude no sólo a mejorar las capacidades de equipos de salud responsables de programas y gestores de políticas en el mejor conocimiento y manejo de sus realidades relacionadas con salud de la mujer y perinatal, sino, fundamentalmente, a contribuir genuinamente al logro de la reducción de la morbimortalidad materna e infantil en la Región.
Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento a los participantes de los Grupos de Discusión y Consenso para la formulación del SIP-GESTIÓN enumerados a continuación:
Grupo coordinador: Dr. Ariel Karolinski, Dr. Raúl Mercer, Lic. Pablo Salgado, Dra. Celina Ocampo, Lic. Andrés Bolzán (equipo asesor científico-técnico de profesionales del CISAP), Dr. Daniel Lipchak, Lic. Obst. Carolina Nigri (representantes de Obstetricia), Dra. Isabel Kurlat, Dr. Ricardo Nieto (Neonatología), Lic. Celina Sand (SIP), y Lic. Pablo Cadoche, Lic. Juan Schifres (Informática) de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación, Argentina (Dra. Ana Speranza, Directora).
Grupo de Obstetricia: Dra. Analía Messina (Htal. Álvarez), Dra. Cristina Laterra (Maternidad Sardá), Dr. Mario Palermo (Hospital Posadas), Dr. Raúl Winograd (Hospital Argerich), Dr. Miguel Huespe (Hospital Santojanni), Dr. Daniel Fernández (Maternidad de San Isidro)
Grupo de Salud Sexual y Salud Reproductiva: Dra. Edith Pantelides (CENEP), Dr. Sergio Maulen y Lic. Eleonor Faur (UNFPA), Dr. Luis Roberto Escoto (OPS/OMS -Representación Argentina-), y Dra. Suzanne Serruya y Dr. Bremen de Mucio (CLAP-SMR).
Grupo de Neonatología: Dra. Susana Rodríguez (Hospital Garrahan), Dra. Regina Valverde (Maternidad de San Isidro), Dr. Carlos Grandi (Maternidad Sardá), Dr. Alberto Schwarcz (Provincia de Bs. As. Región Sanitaria V), y Dr. Nestor Vain (sector privado).
Footnotes
Forma de citar Karolinski A, Mercer R, Bolzán A, Salgado P, Ocampo C, Nieto R, et al. Bases para el desarrollo e implementación de un modelo de información en salud de la mujer y perinatal orientado a la gestión en Latinoamérica. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e148. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.148
Financiación. Este estudio no ha recibido financiación.
Declaración. Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/ PAJPH y/o de la OPS.
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