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. 2019 Mar 1;54(1):73–77. doi: 10.1016/j.rbo.2017.09.015

Fracture of the Humeral Shaft Associated to Elbow Dislocation and Fracture of the Distal-third of the Forearm: Case Report *

Jonatas Brito Alencar Neto 1, Maria Luzete Costa Cavalcante 2,✉, Renackson Jordelino Garrido 3, Pedro Henrique Messias da Rocha 3
PMCID: PMC6415518  PMID: 31363247

Abstract

Humeral shaft fractures combined with elbow dislocation and fracture of the distal third of the bones of the forearm are uncommon. No description of this simultaneous association has been found in the same patient. Some studies report the association of these two lesions; however, no reports on the three ipsilateral lesions have been found at the PubMed, Lilacs and Bireme databases. The present report describes a case that occurred in a 13-year-old boy who suffered a fall from a height of approximately three meters and was admitted to a trauma hospital. Radiographs showed an ipsilateral humeral shaft fracture combined with elbow dislocation and a fracture of the distal-third of the bones of the forearm. Under general anesthesia, the injuries were readily reduced by closed manipulation, obtaining a satisfactory reduction of the injuries. Following this, an antebrachiopalmar splint and a commercial Velpeau shoulder immobilizer for the treatment of the humerus diaphyseal fracture were used. After 1 week, the patient presented non-alignment of the diaphyseal fracture of the humerus and was submitted to surgical treatment with flexible retrograde intramedullary nailing, antebrachiopalmar cast, and a commercial Velpeau shoulder immobilizer.

Keywords: humeral fractures, elbow, orthopedic pins, orthopedic wires, internal fixation of fractures

Introduction

Humeral shaft fractures correspond to between 3 and 5% of the fractures in children < 16 years old. These lesions are more common in individuals < 3 years old or > 10 years old. 1 The shaft region is involved in < 20% of the humeral fractures in children. 2

On the other hand, radial distal third fractures are common in children. 3 They are significant when there is involvement of the growth plate and require caution during management to prevent a reduction in the range of motion, as well as permanent deformities.

Elbow dislocations account for 3% of all the dislocations in children. The incidence is higher in the second decade of life, mainly between 13 and 14 years old; these lesions are more common in boys than in girls, with a 2:1 ratio. The trauma mechanism often results from falls with the hand in hyperextension and the elbow in a 30° flexion.

The simultaneous occurrence of fractures in one or two forearm bones and an ipsilateral humeral shaft fracture is called floating elbow. 4 It represents 2% of the trauma lesions in children and normally results from high-energy traumas. 5

However, there were no reports in the searched literature, namely the PubMed, Lilacs and Bireme databases, of the three concurrent, ipsilateral lesions (humeral shaft fracture associated with elbow dislocation and fracture of the distal third of the forearm bones) in the same patient.

Case Report

A 13-year-old boy with a history of a fall from a height of three meters was admitted at a reference trauma hospital with pain, edema, deformity, and movement limitation in the left arm. At the clinical examination, the patient was in good general conditions, eupneic, responsive, and oriented to time and space. The affected limb presented no distal radial pulse alterations. The neurological exam was unremarkable. The radiographic exam revealed the diagnosis of an oblique humeral shaft fracture with a 2 cm shortening and varus angulation associated with an ipsilateral posterior elbow dislocation, a Salter Harris I epiphyseal dislocation of the distal third of the radius, and a greenstick fracture of the distal third of the ulna ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Fracture of the left humeral shaft (A); Left elbow dislocation (B); Left radial epiphyseal lesion and greenstick fracture of the distal third of the left ulna (C).

The patient was submitted to closed manipulation of the elbow dislocation, of the epiphysis dislocation, and of the ulnar greenstick fracture under anesthetic sedation, with satisfactory reduction ( Fig. 2 ). An antebrachiopalmar splint associated with a commercial Velpeau shoulder immobilizer was used to treat the humeral shaft fracture with satisfactory reduction and alignment. After 1 week, due to a deviation in the humeral fracture, the patient was submitted to surgical treatment with retrograde flexible rods (Titanium Elastic Nail System; Synthes, Solothurn, Switzerland), followed by the application of an antebrachiopalmar cast and the use of a commercial Velpeau shoulder immobilizer ( Fig. 3 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Closed manipulation of the left distal radial epiphysis dislocation and the left ulnar greenstick fracture (A); Closed manipulation of the left elbow dislocation (B); Closed manipulation of the left humeral shaft fracture (C).

Fig. 3.

Fig. 3

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Profile and anteroposterior radiographs showing the adequate fixation with flexible rods (A) and (B); fracture consolidation after 5 months (C).

Flexible rods were introduced with 2 cm access, one at a posterior transtriceps location and the other posterolateral, between the triceps and biceps brachii, with the proper protection of the soft parts. Two 2.5 mm-thick rods were introduced, configuring 80% of the humeral medullary canal of the patient (6.25 mm); the angulation of each rod was calculated at 30° with the apex at the fracture site. 2

After the fixation with the rods, the elbow stability was evaluated by 30° and 60° joint varus and valgus stress, with unremarkable results.

The patient was followed-up at an outpatient facility at 15 days, and at 1, 2, 3, and 5 months. Anteroposterior and profile X-rays of the arm, of the elbow, and of the wrist were taken at each visit; moreover, bone consolidation and joint functionality were evaluated, as well as possible complications. The early movement for the gain of the range of motion of the elbow started at the first week postoperative, but the patient reported pain and difficulty to recover his range of motion due to the discomfort at the entrance points of the rods. The antebrachiopalmar cast was removed at 5 weeks, followed by exercises for the gain of range of motion and strengthening of the wrist.

At the 3 rd month postprocedure, there was a cutaneous rash at the entrance point of the flexible rods, resulting in exposure. After treatment with serial dressings, the healing was complete. The introduction of the antegrade rod by the proximal lateral aspect of the humerus might prevent this complication.

The rods were removed 5 months after the procedure. The boy is under outpatient follow-up and motor rehabilitation. He presents loss of the last 5° of extension and flexion of the elbow, fully preserved pronosupination, and complete range of motion of the wrist with no pain or instability in the elbow, the wrist or the hand ( Fig. 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Range of motion of the patient after losing 5° of flexion (A) and 5° of extension (B).

Discussion

The incidence of elbow dislocation in children is of between 3 and 6%; humeral shaft fractures account for 5% of the total number of fractures in this group. 1 2 6 Approximately 15% of all fractures in children involve the physes. Radial distal fractures, however, represent up to a third of all the pediatric fractures. 7 Twenty percent of these fractures involve the physeal zone of the distal third of the radius. 2 Among distal radial physeal lesions, 58% are Salter Harris type II. 8

Some studies associated two from these three lesions, often with the simultaneous occurrence of fractures in one or both forearm bones and in the humeral shaft; this lesion is called floating elbow, with an incidence of between 2 and 17%. 5 9 No reports were found in the searched literature describing the association of these three lesions in the same patient.

The treatment of associated lesions must consider each injury to reestablish the anatomy, the joint congruity, and the range of motion of the limb. In the reported case, the closed manipulation of the elbow dislocation and the radial epiphysis dislocation was performed and followed by the immobilization of the distal joint with an antebrachiopalmar splint. 8 Most distal radial fractures in children can be treated without surgery due to the higher bone remodeling ability. Radiographical and clinical criteria warranted the nonsurgical treatment of this patient, including the frontal angulation of the fracture of < 10° and the lack of a neurovascular lesion. 2

The initial approach method for a humeral shaft fracture is supported by the literature. 10 The patient fulfilled the radiographical criteria that allowed the nonsurgical treatment, including a varus deviation of < 30°, and an internal rotation of < 15°, 2 which characterize a stable fracture. However, after 1 week, the reduction was lost and, then, we opted for the surgical treatment.

The use of flexible rods is indicated for the treatment of humeral shaft fractures. 2 Compared with the conservative treatment, the rods improve anatomical alignment, reduce hospitalization time, enable a faster return to daily activities, and allow an improved pain control. 10

Conflitos de Interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

*

Trabalho desenvolvido no Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda. ã 2018 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

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Work developed at Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brazil.

Referências

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Mar 1;54(1):73–77. [Article in Portuguese]

Fratura da diáfise de úmero associada a luxação de cotovelo e fratura do terço distal do antebraço: relato de caso *

Resumo

A fratura da diáfise do úmero associada a luxação posterolateral do cotovelo e fratura de terço distal dos ossos do antebraço é uma lesão rara, não relatada na literatura pesquisada. Alguns estudos reportam a associação de duas dessas lesões, porém não foram encontrados relatos com as três ipsilateralmente nas bases PubMed, Lilacs e Bireme. Os autores apresentam o caso de um paciente de 13 anos, do sexo masculino, com história de queda de aproximadamente três metros de altura. Foi atendido em um hospital terciário de referência em traumatologia com diagnóstico de fratura diafisária do úmero associada a luxação do cotovelo, lesão da placa fisária do rádio e fratura de terço distal da ulna ipisilateral esquerda. O paciente foi submetido a redução incruenta de todas as lesões sob sedação anestésica; posteriormente à redução, optou-se pelo uso de tala antebraquiopalmar e tipoia comercial tipo Velpeau como tratamento da fratura diafisária de úmero. Após uma semana, o paciente apresentou desvio da fratura diafisária do úmero, foi submetido a tratamento cirúrgico com hastes flexíveis de forma retrógrada, gesso antebraquiopalmar e tipoia comercial do tipo Velpeau.

Palavras-chave: fraturas do úmero, cotovelo, pinos ortopédicos, fios ortopédicos, fixação interna de fraturas

Introdução

As fraturas da diáfise do úmero correspondem a 3–5% das fraturas em menores de 16 anos, são mais comun abaixo dos três e acima dos 10 anos. 1 O acometimento da região diafisária representa menos de 20% das fraturas umerais em crianças. 2

Já as fraturas do terço distal do rádio são comuns em crianças, 3 são importantes quando acometem a placa de crescimento e requerem um cuidado no manejo, a fim de evitar redução do arco de movimento (ADM) e deformidades permanentes.

A luxação de cotovelo tem uma incidência de 3% de todas as luxações em crianças. A maior incidência ocorre na segunda década de vida, principalmente entre os 13 e 14 anos, é mais comum em meninos na proporção 2:1. O mecanismo de trauma em geral decorre de quedas com a mão em hiperextensão e o cotovelo com 30∘ de flexão.

A ocorrência simultânea de fratura de um ou os dois ossos do antebraço e fratura diafisária do úmero ipsilateral denomina-se “cotovelo flutuante.” 4 Representa 2% das lesões traumatológicas em crianças e decorre geralmente de traumas de alta energia. 5

Entretanto, não foram encontrados relatos na literatura pesquisada, nas bases Pubmed, Lilacs e Bireme da associação das três lesões (fratura da diáfise do úmero associada a luxação do cotovelo e fratura do terço distal dos ossos do antebraço) ipsilaterais no mesmo paciente.

Relato de Caso

Criança de 13 anos com história de queda de três metros de altura admitida em hospital terciário de referência traumatológica com dor, edema, deformidade e limitação de movimento em membro superior esquerdo. Ao exame clínico, apresentava-se em bom estado geral, eupneico, responsivo,

orientado no tempo e espaço. O membro acometido não apresentava alterações de pulso radial distal. O exame neurológico era normal. O exame radiográfico revelou o diagnóstico de fratura diafisária do úmero de traço oblíquo com encurtamento de 2 cm e angulação em varo associada a luxação posterior do cotovelo, epifisiólise do terço distal do rádio Salter Harris I e fratura em galho verde de terço distal da ulna ipisilaterais ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Fratura diafisária de úmero esquerdo ( A ); Luxação de cotovelo esquerdo ( B ); Lesão epifisária de rádio esquerdo e fratura em galho verde de terço distal da ulna esquerda ( C ).

A criança foi submetida à redução incruenta da luxação de cotovelo, da epifisiólise e da fratura em galho verde da ulna, sob sedação anestésica, foi obtida redução satisfatória ( Fig. 2 ). Optou-se pelo uso de tala antebraquiopalmar associada a tipoia comercial tipo Velpeau como tratamento para fratura diafisária do úmero com obtenção de redução e alinhamento satisfatórios. Após uma semana, o paciente apresentou desvio da fratura do úmero, foi submetido a tratamento cirúrgico com hastes flexíveis ( Titanium Elastic Nail System – Synthes® ) de forma retrógrada e posterior gesso antebraquiopalmar e tipoia comercial tipo Velpeau ( Fig. 3 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Redução incruenta da epifisiólise de rádio distal esquerdo e da fratura em galho verde de ulna esquerda ( A ); Redução incruenta da luxação de cotovelo esquerdo ( B ); Redução incruenta de fratura diafisária de úmero esquerdo ( C ).

Fig. 3.

Fig. 3

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Radiografias em perfil e AP mostram a fixação adequada com as hastes flexíveis ( A ) e ( B ); consolidação da fratura após cinco meses ( C ).

As hastes flexíveis foram introduzidas com acessos de 2 cm, um posterior transtendão do tríceps e outro posterolateral entre o tríceps e bíceps braquial, com devida proteção de partes moles. Foram introduzidas duas hastes de espessura 2,5 mm, configurou 80% do canal medular umeral do paciente (6,25 mm) com cálculo da angulação de cada haste de 30∘ com ápice no foco de fratura. 2

Após a fixação com hastes, foi avaliada a estabilidade do cotovelo com estresse em varo e valgo a 30∘ e 60∘ na articulação, sem alterações da estabilidade.

O paciente foi acompanhado ambulatorialmente com 15 dias, um, dois, três e cinco meses, fez radiografias AP e perfil do braço, cotovelo e punho nas respectivas consultas, avaliaram-se consolidação óssea, funcionalidade articular e observação de possíveis complicações. Foi iniciada a movimentação precoce de ganho de ADM do cotovelo na primeira semana pós-operatória, com relato de dor e dificuldade para ganhar ADM por incômodo no ponto de entrada das hastes. O gesso antebraquiopalmar foi retirado com cinco semanas, seguido de exercícios para ganho de ADM e fortalecimento do punho.

No terceiro mês pós-operatório houve irritação cutânea na entrada das hastes flexíveis e consequente exposição. Foi submetido a curativos seriados, evoluiu para cicatrização completa. Caso as hastes fossem introduzidas anterogradamente pela face lateral proximal do úmero, tal complicação poderia ter sido evitada.

Após cinco meses de acompanhamento, as hastes foram retiradas. O paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial em processo de reabilitação motora, apresenta perda dos últimos 5∘ de extensão e últimos 5∘ de flexão do cotovelo com pronossupinação totalmente preservada e ADM completo do punho sem dor ou instabilidade em cotovelo, punho e mão ( Fig. 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Arco de movimento do paciente com perda de 5∘de flexão ( A ) e 5∘ de extensão ( B ).

Discussão

A luxação do cotovelo tem incidência de 3–6% em crianças e as fraturas diafisárias do úmero em 5% do montante total de fraturas nesse grupo. 1 2 6 Aproximadamente 15% de todas as fraturas em crianças envolvem a fise. Já as fraturas de rádio distal representam até um terço de todas as fraturas pediátricas. 7 Dessas, 20% acometem a zona da fise do terço distal do rádio. 2 Dentre as lesões fisárias do rádio distal, 58% são do tipo Salter Harris II. 8

Alguns estudos trazem a associação de duas dessas três lesões, geralmente com ocorrência simultânea de fratura de um ou dos dois ossos do antebraço e fratura diafisária do úmero, lesão conhecida como “cotovelo flutuante,” que tem incidência entre 2–17%. 5 9 Não foram encontrados registros na literatura pesquisada da associação dessas três lesões no mesmo paciente.

Quando há associação de lesões, o tratamento deve considerar cada injúria para restabelecimento da anatomia, congruência articular e ADM do membro. No caso relatado, optou-se por redução incruenta da luxação do cotovelo e da epifisiólise do rádio, seguida de imobilização com tala antebraquiopalmar da articulação distal. 8 Fraturas de rádio distal em crianças, na maioria das vezes, podem ser tratadas de forma incruenta, devido a maior capacidade de remodelamento ósseo. Há critérios radiográficos e clínicos para que esse paciente fosse tratado de maneira não cirúrgica, como a angulação frontal da fratura menor do que 10∘ e ausência de lesão neurovascular. 2

O método de abordagem inicial da fratura diafisária do úmero apresenta respaldo na literatura. 10 O paciente apresentava critérios radiográficos que permitiam o tratamento não cirúrgico, como desvio em varo menor do que 30∘ e rotação interna menor do que 15∘, 2 caracterizando uma fratura estável. Entretanto, após uma semana, a redução foi perdida e então foi feita a opção pelo tratamento cirúrgico.

O uso de hastes flexíveis é indicado para o tratamento de fraturas diafisárias de úmero. 2 Em comparação com o tratamento conservador, o uso das hastes propicia melhor alinhamento anatômico, redução do tempo de internação hospitalar, retorno mais rápido às atividades diárias e melhor controle da dor. 10

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