Skip to main content
NCBI home page
Revista Brasileira de Ortopedia logoLink to Revista Brasileira de Ortopedia
. 2019 Mar 1;54(1):78–82. doi: 10.1016/j.rboe.2017.07.012

Extensive Synovial Chondromatosis Involving All Flexor Tendons in the Tarsal Tunnel: A Case Report *

Zachariah Pinter 1, Ashish Shah 1, Cesar de Cesar Netto 1, Walter Smith 1, Andres O'Daly 1, Alexandre Leme Godoy-Santos 2,✉
PMCID: PMC6415519  PMID: 31363248

Abstract

Synovial chondromatosis is a rare condition characterized by benign chondrogenic meta- plasia of extra-articular synovial tissue. It usually affects a single tendon sheath of the hand or foot. This report describes a rare case with extensive synovial chondromatosis affecting all flexor tendons in the tarsal tunnel, its radiological features, surgical treatment, and clinical outcome. The authors present a unique case of extensive synovial chondromatosis in a 48-year-old male involving the tendon sheaths of the flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, and posterior tibialis tendons, at the level of the tarsal tunnel, with extension into the plantar aspect of the foot. The patient initially presented with symptoms of tarsal tunnel compression and was found to have a 4-cm mass in the posteromedial aspect of the ankle. The presumptive diagnosis of synovial chondromatosis was made based on radiographic and magnetic resonance imaging evidence. The patient underwent surgical resection of the tumor, as well as tarsal tunnel release and gastrocnemius recession. The diagnosis was confirmed postoperatively by surgical histopathology. The postoperative course of the patient was uncomplicated and his tarsal tunnel symptoms resolved. This represents a case of extensive synovial chondromatosis involving all flexor tendons in the tarsal tunnel that was correctly diagnosed by clinical and imaging findings, which required early surgical resection to avoid long-term neurovascular complications.

Keywords: synovial chondromatosis/diagnostic imaging, synovial chondromatosis/surgery, synovial chondromatosis/diagnosis, synovial chondromatosis/pathology, synovitis

Introduction

Synovial chondromatosis is a rare condition characterized by benign chondrogenic metaplasia of extra-articular synovial tissue. 1 Transformation of the synovium leads to the formation of cartilage bodies that may reside within the synovium itself or become free-floating within the tendon sheath. The disease is most frequently reported in individuals in their third to fifth decades of life, with a slight predilection for males. 2

Synovial chondromatosis is typically a localized disease, affecting a single tendon sheath of the hand or foot. Invasion of multiple adjacent structures has been previously reported, but it is exceedingly rare. 3 The presence of a palpable mass is often the presenting initial complaint since this condition generally presents without pain or restricted range of motion. The cartilage bodies normally ossify, resulting in an obvious radiographic appearance. In cases where they do not ossify, magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT) scans can help in the diagnosis. 2

We present a case of extensive synovial chondromatosis of the flexor hallucis longus (FHL), flexor digitorum longus (FDL), posterior tibialis (PT), and plantar tarsal region in a 48-year-old male.

Objectives

To report a rare case of a patient with extensive synovial chondromatosis affecting all flexor tendons in the tarsal tunnel, its radiological features, surgical treatment and clinical outcome.

Case Report

A 48-year-old male presented with six to eight weeks of plantar heel pain involving the right foot. On initial inspection, the skin overlying the right foot and ankle was intact with minimal swelling, and a 4 cm posteromedial mass with irregular borders was noted in the ankle ( Fig. 1 ). The patient indicated that this mass had been slowly enlarging for the past six years. Further examination revealed decreased sensation over the medial heel and plantar aspect of the foot, tenderness plantarly in the insertion of the plantar fascia, and a positive Tinel Sign over the tarsal tunnel. Ankle and subtalar range of motion were within normal limits. Radiographs of the right foot and ankle showed plantar osteophytes and a Haglund's lesion, but no calcification was evident within the mass ( Fig. 2 ). T2 MRI demonstrated a 4 cm irregular mass compressing the neurovascular bundle. There was extensive involvement of the FDL, FHL, and PT tendon sheaths in the posteromedial ankle with extension through the plantar tarsal region ( Fig. 3 ). At the time of diagnosis, the patient opted for conservative treatment with a boot, NSAIDs, and physical therapy. However, the patient returned for follow-up 10 weeks later complaining of the same symptoms.

Fig. 1.

Fig. 1

Open in a new tab

Large irregular mass visible over posterior medial maleolus.

Fig. 2.

Fig. 2

Open in a new tab

(A) Standing anteroposterior; (B) lateral radiographs of right ankle demonstrating no evidence of calcification within the mass.

Fig. 3.

Fig. 3

Open in a new tab

(A) Coronal T2 MRI image of the right ankle showing high intensity signal representing posteromedial mass; (B) axial T1 MRI image of the right ankle showing low intensity signal of mass with involvement of the flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, and posterior tibialis tendon; (C) sagittal T1 MRI image of the right ankle showing posteromedial involvement with extention into the plantar tarsal region.

After exhausting conservative management options, the patient underwent surgical excision of the tumor. Intraoperatively, the mass was found to involve the tendon sheath covering the FHL, FDL and PT tendons ( Fig. 4 ). Tarsal tunnel release and gastrocnemius recession were also performed. Histopathological evaluation of the mass demonstrated clusters of clonal chondrocytes arranged in lobules, with variable atypia and occasional binucleation, confirming the diagnosis of synovial chondromatosis ( Fig. 5 ). The patient's post-operative course was uncomplicated. By his 8-week postoperative clinic visit, the patient's pain and tarsal tunnel symptoms had completely resolved.

Fig. 4.

Fig. 4

Open in a new tab

(A) Intra-operative image demonstrating extensive tendon involvement of mass; (B) gross pathologic specimen.

Fig. 5.

Fig. 5

Open in a new tab

Transverse histological sections of the synovial chondromatosis specimen showing clusters of chondrocytes and varying degrees of atypia.

We have informed the patient that the data concerning this case would be submitted for publication, and they have consented it (IRB approval 6/29/2016 under number X160503004).

Discussion

Synovial chondromatosis is a rare condition, 1 typically found as an isolated lesion affecting a single tendon sheath in the hand or foot. It is exceedingly rare for the disease to have multifocal involvement and be located in the ankle region. Radiographs show a soft tissue mass and calcifications 90% of time, while CT demonstrates calcification in 100% of tenosynovial chondromatosis. 2 MRI is especially useful in diagnosis as well, as it is able to reveal intrinsic characteristics of chondroid tissue and provide further insight into the precise locations of lesions.

The differential diagnosis for synovial chondromatosis is dependent upon the aforementioned imaging modalities used to assess the condition. A radiograph revealing ossified loose bodies and bizarre parosteal osteochondramotus proliferation should raise concern for giant cell tumor of the ankle, chondrosarcoma, or synovial sarcoma. Conversely, if radiographs do not show ossified loose bodies but reveal soft-tissue distension of a tendon sheath, then differential considerations should include tenosynovitis, tenosynovial chondromatosis, and tenosynovial giant cell tumor. MRI allows for enhanced soft-tissue detail and aids in precise localization of lesions in relation to the tendon sheath. A fluid-distended tendon sheath filled with innumerable small loose bodies on MRI should lead to the consideration of synovial chondromatosis, juvenile idiopathic arthritis (JIA), or rheumatoid arthritis (RA), which commonly presents with rice bodies. Intravenous gadolinium can be useful in discerning inflammatory changes, as seen in JIA or infection. In our case, MRI showed an irregular mass involving the tendon sheath of the FHL, FDL, and PT which extended through the plantar tarsal region. Taking into account radiographic and MRI results, the diagnosis in this case was determined to be tenosynovial chondromatosis.

To our knowledge, there have only been four previously reported cases of synovial chondromatosis involving the FHL tendon sheath, 4 5 6 7 and only 1 of these cases involved the triad of the FHL, FDL, and tarsal tunnel. 4 In the case in which the FHL, FDL, and tarsal tunnel were all affected, a 23-year-old man experienced occasional pain at the site for 13 years. 4 His initial diagnosis was made based upon multiple ossified bodies seen on radiographs.

In our case, the extensive involvement of the FHL, FDL, PT, and tarsal tunnel combined with the large size of the tumor demonstrate the extensive growth that can occur before the patient becomes symptomatic. Even when the tumor does reach a critically large size, associated symptoms are typically minor. Tenderness is not uncommon but restriction of ankle motion is generally not observed. As a result, it is critical that physicians become familiar with the relatively indolent presentation of this condition and the wide variety of imaging findings that may be present. Surgical resection is the mainstay therapy; however, tenosynovial chondromatosis has a high recurrence rate. Therefore, close follow-up is critical after surgical treatment.

We report a case of extensive synovial chondromatosis involving all flexor tendons in the tarsal tunnel that was correctly diagnosed by clinical and imaging findings and required early surgical resection to avoid long-term neurovascular complications.

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

*

Estudo conduzido no Divisão de Cirurgia Ortopédica, Departamento de Cirurgia, University of Alabama at Birmingham (UAB), Birmingham, Estado Unidos.

*

Study conducted at Division of Orthopaedic Surgery, Department of Surgery, University of Alabama at Birmingham (UAB), Birmingham, United States. Published by Elsevier Editora Ltda. © 2018 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Referências

  • 1.Lasmar N P, Vieira R B, Rosa JdeO, Lasmar R CP, Scarpa A C. SYNOVIAL CHONDROMATOSIS. Rev Bras Ortop. 2015;45(05):490–2. doi: 10.1016/S2255-4971(15)30441-9. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Walker E A, Murphey M D, Fetsch J F. Imaging characteristics of tenosynovial and bursal chondromatosis. Skeletal Radiol. 2011;40(03):317–25. doi: 10.1007/s00256-010-1012-3. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Fetsch J F, Vinh T N, Remotti F, Walker E A, Murphey M D, Sweet D E. Tenosynovial (extraarticular) chondromatosis: an analysis of 37 cases of an underrecognized clinicopathologic entity with a strong predilection for the hands and feet and a high local recurrence rate. Am J Surg Pathol. 2003;27(09):1260–8. doi: 10.1097/00000478-200309000-00010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Sugimoto K, Iwai M, Kawate K, Yajima H, Takakura Y. Tenosynovial osteochondromatosis of the tarsal tunnel. Skeletal Radiol. 2003;32(02):99–102. doi: 10.1007/s00256-002-0594-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Lui T H. Tenosynovial osteochondromatosis of the flexor hallucis longus tendon treated by tendoscopy. J Foot Ankle Surg. 2015;54(04):758–64. doi: 10.1053/j.jfas.2015.04.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Thomsen T W, Hogrefe C P, Hall M M, Amendola A. Tenosynovial osteochondromatosis of the flexor hallucis longus in a division I tennis player. Clin J Sport Med. 2015;25(06):e74–6. doi: 10.1097/JSM.0000000000000167. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Winters N I, Thomson A B, Flores R R, Jordanov M I. Tenosynovial chondromatosis of the flexor hallucis longus in a 17-year-old girl. Pediatr Radiol. 2015;45(12):1874–7. doi: 10.1007/s00247-015-3383-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Mar 1;54(1):78–82. [Article in Portuguese]

Condromatose sinovial extensa envolvendo todos os tendões do túnel do tarso: relato de caso *

Resumo

A condromatose sinovial é uma condição rara caracterizada por metaplasia condrogênica benigna do tecido sinovial extra-articular, que geralmente afeta uma única bainha tendínea da mão ou do pé. O objetivo é relatar o caso raro de um paciente com diagnóstico de condromatose sinovial extensa afetando todos os tendões flexores na topografia do túnel do tarso, suas características radiológicas, tratamento cirúrgico e desfecho clínico. Os autores apresentam um caso único de condromatose sinovial extensa em um homem de 48 anos envolvendo as bainhas dos tendões flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial posterior, na topografia do túnel do tarso, com extensão para a região plantar do retropé. O sintoma inicial foi de compressão neurovascular (síndrome do túnel do tarso). A suspeita diagnóstica foi condromatose sinovial com base em evidências radiográficas e de ressonância magnética. O paciente foi submetido a ressecção cirúrgica do tumor, bem como a liberação do túnel tarsal e alongamento do tendão dos gastrocnêmios. O diagnóstico foi confirmado por exame histopatológico do espécime colhido no período intraoperatório. A evolução pós-operatória do paciente ocorreu sem complicações e os sintomas da síndrome do túnel do tarso cessaram. Os autores relatam um caso de condromatose sinovial extensa envolvendo todos os tendões flexores do túnel do tarso, corretamente diagnosticado por achados clínicos e radiológicos e que necessitou de ressecção cirúrgica precoce para evitar complicações neurovasculares em longo prazo.

Palavras-chave: crondomatose sinovial/diagnóstico por imagem, crondomatose sinovial/cirurgia, crondomatose sinovial/diagnóstico, crondomatose sinovial/patologia, sinovite

Introdução

A condromatose sinovial é uma doença rara caracterizada por metaplasia condrogênica benigna do tecido sinovial extra-articular. 1 A transformação da sinóvia leva à formação de corpos cartilaginosos que podem residir na sinóvia em si ou flutuar livremente na bainha tendínea. A doença é relatada com maior frequência em indivíduos entre a terceira e a quinta décadas de vida, com ligeira predileção pelo sexo masculino. 2

A condromatose sinovial normalmente é uma doença localizada que afeta uma única bainha tendínea da mão ou do pé. A invasão de múltiplas estruturas adjacentes já foi relatada, mas é muito rara. 3 De modo geral, a presença de uma massa palpável é a queixa inicial, já que, a princípio, a doença normalmente não causa dor ou restrição da amplitude de movimento. Os corpos cartilaginosos tendem a se ossificar, o que gera a aparência radiográfica óbvia. Nos casos sem ossificação, a ressonância magnética (RM) ou a tomografia computadorizada (TC) podem ajudar o diagnóstico. 2

Apresentamos um caso de condromatose sinovial extensa do flexor longo do hálux (FLH), do flexor longo dos dedos (FLD), do tibial posterior (TP) e da região plantar do retropé em um homem de 48 anos de idade.

Objetivos

Relatar um caso raro de um paciente com condromatose extensa e acometimento de todos os tendões flexores no túnel do tarso, suas características radiológicas, tratamento cirúrgico e desfecho clínico.

Relato de caso

Um homem de 48 anos de idade apresentou 6 a 8 semanas de dor no calcanhar plantar do pé direito. Ao primeiro exame, a pele do pé e do tornozelo direitos estava intacta, com mínimo aumento de volume, e uma massa posteromedial de 4 cm com bordas irregulares foi observada no tornozelo ( Fig. 1 ). O paciente relatou que esta massa crescia lentamente pelos últimos 6 anos. O exame mais detalhado revelou diminuição da sensibilidade no calcanhar medial e no aspecto plantar do pé, aumento da sensibilidade plantar na inserção da fáscia plantar e sinal de Tinel positivo no túnel do tarso. A amplitude de movimento do tornozelo e da região subtalar estava dentro dos limites normais. As radiografias do pé e do tornozelo direitos mostraram osteófitos plantares e uma lesão de Haglund, mas sem calcificação evidente da massa ( Fig. 2 ). A RM ponderada em T2 mostrou uma massa irregular de 4 cm comprimido o feixe neurovascular. Havia acometimento extenso das bainhas tendíneas do FLD, do FLH e do TP no tornozelo posteromedial, com extensão pela região plantar do retropé ( Fig. 3 ). No momento do diagnóstico, o paciente optou pelo tratamento conservativo com bota, anti-inflamatórios não esteroidais e fisioterapia. No entanto, o paciente retornou para o acompanhamento 10 semanas depois se queixando dos mesmos sintomas.

Fig. 1.

Fig. 1

Open in a new tab

Grande massa irregular visível sobre o maléolo medial posterior.

Fig. 2.

Fig. 2

Open in a new tab

(A) Radiografia anteroposterior e (B) lateral do tornozelo direito do paciente em pé mostrando a ausência de evidências de calcificação na massa.

Fig. 3.

Fig. 3

Open in a new tab

(A) A imagem coronal de RM ponderada em T2 do tornozelo direito mostra o sinal de alta intensidade que representa a massa posteromedial; (B) a imagem axial da RM ponderada em T1 do tornozelo direito mostra o sinal de baixa intensidade da massa com acometimento do tendão flexor longo do hálux, do tendão flexor longo dos dedos e do tendão posterior tibial; (C) a imagem sagital da RM ponderada em T1 do tornozelo direito mostra o acometimento posteromedial com extensão pela região plantar do retropé.

Após exaurir as opções terapêuticas conservadoras, o paciente foi submetido à excisão cirúrgica do tumor. Durante o procedimento, descobriu-se que a massa envolvia a bainha tendínea e cobria os tendões do FLH, do FLD e do TP ( Fig. 4 ). A liberação do túnel tarsal e o alongamento do tendão dos gastrocnêmios também foram realizados. A avaliação histopatológica da massa mostrou aglomerados de condrócitos clonais dispostos em lóbulos, com atipia variável e binucleação ocasional, confirmando o diagnóstico de condromatose sinovial ( Fig. 5 ). O paciente não apresentou complicações no período pós-operatório. Em sua consulta 8 semanas após o procedimento, a dor e os sintomas de túnel do tarso do paciente haviam se resolvido por completo.

Fig. 4.

Fig. 4

Open in a new tab

(A) A imagem intraoperatória mostra o extenso acometimento do tendão pela massa; (B) amostra patológica fresca.

Fig. 5.

Fig. 5

Open in a new tab

Cortes histológicos transversais da amostra de condromatose sinovial mostrando os aglomerados de condrócitos e graus variáveis de atipia.

Informamos ao paciente que os dados relativos a este caso seriam enviados para publicação e obtivemos seu consentimento (aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional [CRI] em 29/6/2016 sob o número X160503004).

Discussão

A condromatose sinovial é uma doença rara, 1 geralmente observada como uma lesão isolada em uma única bainha tendínea da mão ou do pé. É extremamente raro que a doença apresente acometimento multifocal e se localize na região do tornozelo. Em 90% das vezes, as radiografias mostram uma massa de tecido mole e calcificações, enquanto a TC revela a presença de calcificação em 100% dos casos de condromatose tenossinovial. 2 A RM também auxilia muito o diagnóstico, já que pode revelar características intrínsecas do tecido condroide e trazer novas informações sobre as localizações precisas das lesões.

O diagnóstico diferencial da condromatose sinovial depende do uso das modalidades de imagem anteriormente mencionadas na avaliação da doença. A radiografia que revela corpos soltos ossificados e proliferação osteocondromatosa parosteal bizarra deve levar à suspeita de tumor de células gigantes do tornozelo, condrossarcoma ou sarcoma sinovial. Por outro lado, se as radiografias não mostrarem corpos soltos ossificados, mas sim distensão do tecido mole da bainha tendínea, as considerações diferenciais devem incluir tenossinovite, condromatose tenossinovial e tumor de células gigantes tenossinoviais. A RM permite o contraste do detalhe de tecido mole e auxilia a localização precisa das lesões em relação à bainha tendínea. A identificação de bainha tendínea distendida por fluido e preenchida por inúmeros corpos soltos pequenos à RM deve levar à consideração de condromatose sinovial, artrite idiopática juvenil (AIJ) ou artrite reumatoide (AR), que comumente se apresenta com corpos riziformes. A administração intravenosa de gadolínio pode ajudar a diferenciação das alterações inflamatórias, observadas na AIJ ou em infecções. No nosso caso, a RM mostrou uma massa irregular com acometimento da bainha tendínea do FLH, do FLD e do TP e extensão pela região plantar do retropé. Considerando os resultados radiográficos e da RM, o diagnóstico deste caso foi determinado como condromatose tenossinovial.

Até onde tempos conhecimento, houve apenas quarto casos previamente relatados de condromatose sinovial com acometimento da bainha tendínea do FLH 4 5 6 7 e apenas um destes casos envolveu a tríade de FLH, FLD e túnel do tarso. 4 No caso com acometimento de FLH, FLD e túnel do tarso, um homem de 23 anos de idade apresentava dor ocasional no local por 13 anos. 4 Seu diagnóstico inicial foi estabelecido com base nos múltiplos corpos ossificados observados às radiografias.

Em nosso caso, o extenso acometimento de FLH, FLD, TP e túnel do tarso combinado ao grande tamanho do tumor demonstra que o crescimento intenso pode ocorrer antes que o paciente apresente sintomas. Mesmo quando o tumor atinge um tamanho crítico, os sintomas associados geralmente são menores. O aumento de sensibilidade não é incomum, mas a restrição de movimento do tornozelo, normalmente, não é observada. Assim, é essencial que os médicos conheçam a apresentação relativamente indolente desta doença e a ampla variedade de achados de imagem que podem estar presentes. A ressecção cirúrgica é o pilar da terapia; no entanto, a condromatose tenossinovial tem alta taxa de recidiva. Portanto, o acompanhamento cuidadoso é essencial após o tratamento cirúrgico.

Relatamos um caso de condromatose sinovial extensa com acometimento de todos os tendões flexores no túnel tarsal que foi corretamente diagnosticado de acordo com os achados clínicos e de imagem e com necessidade de ressecção cirúrgica rápida para evitar o desenvolvimento de complicações neurovasculares em longo prazo.

Articles from Revista Brasileira de Ortopedia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

RESOURCES