Sr. Editor: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más frecuentes en España en la actualidad, seguidas por las del aparato respiratorio. Se estima que el 50% de todas las mujeres presentarán al menos un episodio de ITU durante su vida [1]. En líneas generales, la etiología probable de las ITUs está bien establecida, así como su prevalencia, pero no ocurre lo mismo con los microorganismos menos habituales. Es el caso del Streptococcus gallolyticus subespecie pasteurianus (SGP), del que existen escasos estudios que profundicen en la repercusión clínica que tiene la presencia de esta bacteria en los urocultivos significativos [2, 3], ya que previamente fueron considerados dentro de los Streptococccus del grupo bovis (SGB) [4-7]. En este trabajo se analiza el significado clínico de los SGB en urocultivos, su sensibilidad a los antibióticos y la evolución de los pacientes después de recibir tratamiento antibiótico.
Se revisaron retrospectivamente los urocultivos con recuento significativo de SGB durante un periodo de dos años (2015-2016) procedentes del Servicio de Microbiología del Complejo Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves de Granada (España). Las muestras estudiadas incluyeron orina de micción media, orina de pacientes con sonda permanente u orina de sondaje vesical. El procedimiento de recogida, transporte y procesamiento en el laboratorio se realizó según protocolo previamente descrito [8]. Además, se identificaron los SGB mediante MALDI-TOF (Bruker Daltonics, Billerica, EE. UU.). Los aislados se clasificaron como sensible, intermedio o resistentes para cada antibiótico siguiendo las recomendaciones del EUCAST del año 2016 y se utilizaron los puntos de corte epidemiológicos (ECOFF) para daptomicina, levofloxacino y linezolid. Los datos clínicos de los pacientes, incluyendo el índice de Charlson [9], se obtuvieron de la revisión de la Historia de Salud Digital en Diraya® (sistema utilizado en el Sistema Sanitario Público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica).
Durante el periodo de estudio se analizaron un total de 20.916 urocultivos: 17.242 (82,43%) procedentes de atención primaria y 3.674 (17,57%) de atención especializada; 4.652 (22,25%) de varones (edad media: 57 años; rango: 2 meses a 93 años); 16.264 (77,75%) de mujeres (edad media: 44 años; rango: 15 días a 98 años); 326 (1,56%) de niños; 11.610 (55,51%) de adultos; 6.511 (31,13%) de gestantes para estudios de cribado; 1.251 (5,98%) de adultos inmunocomprometidos; 14.138 (67,59%) con un resultado negativo; 4.287 (20,49%) con aislamiento clínicamente significativo de microorganismos; 870 (4,16%) con crecimiento mixto de microorganismos en cultivo, interpretada como orina contaminada; 860 (4,11%) con crecimiento de microbiota del epitelio genitourinario; 761 (3,64%) con aislamiento en recuento clínicamente presuntivo de microorganismos.
De las anteriores 39 (0,9%) resultaron positivos para SGB, de adquisición comunitaria en 38 pacientes, y un caso que fue nosocomial durante un ingreso en cardiología. De estos 38 fueron SGP y hubo un caso de Streptococcus infantarius ssp. coli (Streptococcus lutetiensis); SGB se aisló de forma monomicrobiana en 35 urocultivos, en 3 junto con Escherichia coli y en 1 junto con Staphylococcus aureus. Los datos de sensibilidad antibiótica se muestran en la table 1, con indicación de la categoría clínica o epidemiológica. El 100% de los aislados fueron sensibles a penicilina (CMI≤0,25mg/l), ampicilina (CMI≤0,5mg/l) y teicoplanina (CMI≤2mg/l); el 98% fueron sensibles a vancomicina (CMI≤0,5mg/l) y el 55% sensibles a clindamicina (CMI≤ 0,5mg/l). El 97% de las cepas fueron epidemiológicamente sensibles a levofloxacino, y el 100% a linezolid y a daptomicina. La edad de los pacientes osciló entre 15 días y 93 años (68 ± 25,65 años), incluyendo 5 con menos de 14 años; 27 (70%) casos eran mujeres y 12 (30%) hombres. Los antecedentes clínicos fueron urológicos (12, 31%), diabetes mellitus (7, 18%), neoplasias (4, 10%), trasplante renal (4, 10%), trasplante hepático (2, 5%) y hemodiálisis (2, 5%). La media del Índice de Charlson fue de 2,5. Se realizó́ colonoscopia en 2 pacientes, siendo uno diagnosticado de enfermedad de Crohn. En 12 (31%) pacientes no se reflejó en la historia la clínica relacionada con la presencia del SGB; pero en 14 (52%) presentaron síntomas de infección urinaria, de ellos 13 con piuria, 9 con cistitis y 5 con pielonefritis. El antibiótico administrado no fue recogido en la historia de 20 (51,3%) pacientes. La mayoría fueron tratados durante 7 días (9 pacientes), en los demás el tiempo de tratamiento osciló de 5 a 14 días, siendo desconocido en 22 (56%) pacientes. La mayoría, 30 (76%), alcanzaron la curación completa y en 2 (5%) no, ya que en los urocultivos de control continuó apareciendo el SGB; y en los 7 (17%) restantes no se reflejó en la historia. Respecto a la erradicación del SGB, en 19 pacientes se consiguió tras el tratamiento antibiótico, activo según el antibiograma; en otros 5 se erradicó la infección pero desconocemos que antibiótico se empleó; y en 14 pacientes no hubo urocultivo de control. El caso de peor evolución fue el de una paciente de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y cirrosis hepática, con varios episodios de hemorragia digestiva alta, dependiente para ABVD, que acude al servicio de urgencias, consciente y orientada, por malestar general, constatándose hiperglucemia, ITU y encefalopatía hepática. Fue tratada con ceftriaxona y clindamicina, presentando un urocultivo positivo para SGB y S. aureus meticilin sensible no estando sondada previamente. La paciente falleció con infección urinaria, descompensación de la encefalopatía hepática y fallo multiorgánico posterior, desenlace en principio relacionado presuntivamente con la sepsis urológica (no documentada o confirmada), ya que durante el ingreso no se encontraron otros desencadenantes. El único caso de infección por S. lutetiensis ocurrió en una mujer de 85 años, que presentó clínica en domicilio de hematuria. Se pautó en urgencias cefuroxima, 500 mg. cada 12 horas, durante 5 días. Tras este episodio es derivada al Servicio Urología que valoró la ITU por S. lutetiensis, pautó medicación antibiótica, y se realizó urocultivo de control al mes que fue negativo. Finalmente, se realizó el diagnóstico de carcinoma urotelial de alto grado. Posiblemente se trata de una ITU por S. lutetiensis, aunque por el hallazgo que implica el carcinoma urotelial no es posible garantizar que se trate de una ITU verdadera.
Tabla 1.
Sensibilidad acumulada para los antibióticos de las cepas de Streptococcus grupo bovis, con indicación de la categoría clínica y epidemiológica, para aquellos sin punto de corte clínico, siguiendo las recomendaciones establecidas por EUCAST.
| Antibiótico | Nº Cepas | CMI acumulada (mg/L) | Categoría Clínica | Punto de Corte Epidemiológico (ECOFF) | Sensible (%) según ECOFF |
|---|---|---|---|---|---|
| Ampicilina | 39 | ≤0,5 | Sensible | - | - |
| Penicilina | 39 | ≤0,03 | Sensible | - | - |
| Ciprofloxacino | 19 | 1 | Ininterpretable | ND | ND |
| 16 | 2 | ||||
| 4 | >2 | ||||
| Levofloxacino | 38 | ≤1 | Ininterpretable | 2,0 | 97 |
| 1 | >4 | ||||
| Teicoplanina | 39 | ≤1 | Sensible | - | - |
| Vancomicina | 39 | ≤1 | Sensible | - | - |
| Eritromicina | 24 | ≤0,25 | Ininterpretable | ND | ND |
| 15 | >4 | ||||
| Clindamicina | 25 | ≤0,25 | Sensible | - | - |
| 14 | 4 | Resistente | |||
| Tetraciclina | 12 | ≤1 | Ininterpretable | ND | ND |
| 1 | 8 | ||||
| 26 | >8 | ||||
| Linezolid | 39 | ≤1 | Ininterpretable | 2,0 | 100 |
| Daptomicina | 39 | ≤0,5 | Ininterpretable | 0,25 | 100 |
Este trabajo confirma que la mayoría de los pacientes donde se aisló SGP eran mujeres [6, 7], a diferencia de otro tipos etiológicos de infecciones por Pseudomonas y Acinetobacter, más frecuentes en varones [10]. El tratamiento de las infecciones por SGB se fundamenta en el estudio de sensibilidad a los distintos antibióticos, existiendo puntos de corte clínicos sólo para ampicilina, penicilina, vancomicina, teicoplanina y clindamicina, aunque esta no es activa en la orina. En nuestro caso la sensibilidad para todos ellos fue del 100%, excepto para clindamicina que presentó un 36% de aislados resistentes, con resultados similares a otros estudios [3,4]. La falta de puntos de corte clínicos para el resto de antibióticos hace que el arsenal terapéutico sea limitado y se utilicen puntos de corte epidemiológicos, de ahí la importancia de seguir realizando estudios en este campo. En nuestro caso el 97% fue epidemiológicamente sensible a levofloxacino, y el 100% sensible a linezolid y daptomicina, aunque estos antibióticos no son activos en la orina.
En resumen, los datos obtenidos en nuestra serie, a pesar de que en un número importante de los casos no se pudieron analizar debido a la falta de información en la historia clínica, nos hace pensar que SGP es un potencial agente responsable de bacteriuria, sobre todo en mujeres, con patología urológica y/o diabetes, pudiendo ocasionar tanto bacteriurias asintomáticas como sintomáticas, y que, por tanto, son necesarios más estudio al respecto para establecer el riesgo potencial de desarrollo posterior de bacteriemia.
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
- 1.Poulsen LL, Bisgaard M, Son NT, Trung NV, An HM, Dalsgaard A. Enterococcus and Streptococcus spp. associated with chronic and self-medicated urinary tract infections in Vietnam. BMC Infect Dis 2012; 12:320 DOI: 10.1186/1471-2334-12-320. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.De Teresa-Alguacil J, Gutiérrez-Soto M, Rodríguez-Granger J, Osuna-Ortega A, Navarro-Marí JM, Gutiérrez-Fernández J. Clinical interest of Streptococcus bovis isolates in urine. Rev Esp Quimioter 2016; 29:155-8. PMID: . [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Gherardi G, Palmieri C, Marini E, Pompilio A, Crocetta V, Di Bonaventura G, et al. . Identification, antimicrobial resistance and molecular characterization of the human emerging pathogen Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus. Diagn Microbiol Infect Dis 2016; 86:329-35. DOI: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.09.019. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Romero-Hernández B, Del Campo R, Cantón R. S. bovis, situación taxonómica, relevancia clínica y sensibilidad antimicrobiana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31:14-9. DOI: 10.1016/S0213-005X(13)70109-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Chetrit E, Wiener-Weell Y, Kashat L, Yinnon AM, Assous MV. Streptococcus bovis new taxonomy: does subspecies distinction matter? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36:387-93. DOI: 10.1007/s10096-016-2814-6. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Gómez-Camarasa C, Gutiérrez B, Jiménez-Guerra G, Sorlózano A, Navarro JM, Gutiérrez Fernández J. Presencia de Streptococcus bovis en muestras de orina de sujetos con síntomas de infección del aparato urinario. Rev Argent Microbiol 2016; 48:308-12. DOI: 10.1016/j.ram.2016.06.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Matesanz M, Rubal D, Iñiguez I, Rabuñal R, García-Garrote F, Coira A, et al. . Is Streptococcus bovis a urinary pathogen? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34:719-25. DOI: 10.1007/s10096-014-2273-x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Rojo MD, Bautista MF, Gutiérrez-Fernández J. Procedimiento normalizado de trabajo. Cultivo cuantitativo de orina para estudio de microorganismos aerobios/facultativos de crecimiento rápido. PNT-OR-01; 8.a ed 2015. Acreditado por ENAC; DOI: 10.6084/m9.figshare.1317411. [DOI] [Google Scholar]
- 9.Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40:373–83. PMID: . [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Jiménez-Guerra G, Heras-Cañas V, Gutiérrez-Soto M, Aznarte-Padial MP, Expósito-Ruiz M, Navarro-Marí JM, Gutiérrez-Fernández J. Urinary tract infection by Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa: evolution of antimicrobial resistance and therapeutic alternatives. J Med Microbiol. 2018. April 25 DOI: 10.1099/jmm.0.000742. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]