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La cirrosis da lugar a una serie de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, como encefalopatía hepática (EH), varices y ascitis. En el pasado, en caso de necesidad de descompresión portal se utilizaba la cirugía, pero este enfoque presenta riesgos importantes. Actualmente se prefiere un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en colocar un stent para crear una derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS).
El procedimiento de la TIPS
El stent se coloca mediante radiología intervencionista, utilizando una técnica aséptica y con sedación consciente. Se introduce una aguja con catéter a través de la vena yugular interna derecha hasta llegar a la vena hepática y se crea una comunicación hacia la porción intrahepática de la vena porta. A continuación se dilata el tracto hepático y se mantiene permeable insertando un stent de metal. En la Figura 1 puede verse cómo se crea la TIPS1. El objetivo técnico de este procedimiento consiste en reducir el gradiente de presión venosa hepática por debajo de los 12 mm Hg, a no ser que exista encefalopatía clínicamente significativa, en cuyo caso deberá aplicarse el juicio clínico2.
Figure 1.
Colocación del stent de la TIPS. (A) Hipertensión portal. (B) Descompresión portal. Reimpreso con permiso de Clinical Gastroenterology and Hepatology 1. Copyright 2011, Elsevier, Inc.
Selección de los pacientes
Cuando se considera la realización de una TIPS deben tenerse en cuenta los factores individuales de cada paciente y su situación clínica. La Tabla 1 resume las contraindicaciones absolutas y relativas de la TIPS2. Es preciso hacer un análisis de sangre basal para evaluar la función hepática y renal de los pacientes2. Un nivel elevado de bilirrubina puede dar lugar a malos resultados posterior a la TIPS3. El puntaje MELD se estableció para evaluar la mortalidad a 3 meses tras la realización de la TIPS. No existe un puntaje MELD absoluto por encima del cual no sea posible la TIPS, pero a medida que aumenta la puntuación, aumenta la mortalidad4. Debe hacerse una evaluación cardiovascular a los pacientes cuyo historial clínico indique la posibilidad de una cardiopatía, ya que la TIPS aumenta el volumen de llenado del corazón2. El stent de la TIPS desvía directamente la sangre de la circulación portal a la vena hepática, con lo que aumenta la posibilidad de EH. En general, debe hacerse una cuidadosa evaluación de la indicación de la TIPS en caso de que un paciente presente antecedentes de EH.
Table 1.
Contraindicaciones absolutas y relativas de la TIPS
| Contraindicaciones absolutas | Contraindicaciones relativas |
|---|---|
| Insuficiencia cardiaca congestiva | INR >5 |
| Hipertensión pulmonar grave | Recuento plaquetario < 20 000/cm3 |
| Múltiples quistes hepáticos | Hipertensión pulmonar moderada |
| Infección sistémica no controlada; sepsis | Trombosis de la vena porta |
| Obstrucción biliar no tratada |
Indicaciones para la TIPS
Las indicaciones actualmente aceptadas para la TIPS son: pacientes en los que ha fracasado la terapia médica para prevenir el resangrado de las várices o en los casos de sangrado de várices agudo y resistente al tratamiento médico, y el tratamiento de la ascitis refractaria al tratamiento.
Várices
Hay dos situaciones en las que se puede considerar la TIPS en pacientes con várices sangrantes. En primer lugar, cuando presentan hemorragia activa grave y siguen sangrando o presentan resangrado de forma precoz a pesar del control inicial con tratamiento farmacológico y endoscópico, ya que se ha demostrado que la TIPS induce hemostasia en más del 90% de los casos y mejora la sobrevida de forma importante5. La TIPS también es eficaz para lograr la hemostasia en pacientes con várices gástricas aisladas, que no pueden ser tratados mediante endoscopia. El tratamiento de primera línea para la profilaxis secundaria de la hemorragia de las várices es una combinación de ligadura con banda endoscópica y bloqueo beta no selectivo. También los pacientes que presentan sangrado recurrente a pesar de un intento adecuado de profilaxis secundaria deben considerarse candidatos a la TIPS6. Dos estudios han demostrado que el momento de la TIPS puede ser un importante factor determinante del resultado. En pacientes con sangrado varicoso, la realización precoz de la TIPS (72 horas posterior al sangrado) se asocia a mejores resultados que la terapia médica7. Los datos de este estudio se resumen en la Figura 2, 7. Esto puede ser especialmente apropiado en aquellos pacientes que presentan un gradiente de presión venosa hepática >20 mm Hg, un umbral crítico que se asocia a un mayor riesgo de fracaso del tratamiento farmacológico para el sangrado activo8, 9.
Figure 2.
TIPS precoz en comparación con la ligadura con endoscópica con bandas. (A) Probabilidad de mantenerse sin resangrado o sin sangrado no controlado. (B) Sobrevida. Reimpreso con permiso del New England Journal of Medicine 7. Copyright 2010, Massachusetts Medical Society.
Ascitis refractaria
La ascitis refractaria al tratamiento es aquella que no responde a los diuréticos o en la que los pacientes no toleran los diuréticos debido a sus efectos adversos10. Los estudios que han evaluado la TIPS en comparación con la paracentesis repetida han demostrado su superioridad en el tratamiento de la ascitis. El impacto de la TIPS en la sobrevida en ensayos clínicos controlados y aleatorizados ha sido variado, puesto que dos estudios demostraron una ventaja en relación con la sobrevida11, 12 y tres demostraron que no existe dicha ventaja12, 13, 14, 15. No obstante, de los dos estudios que demostraron ventaja en la supervivencia, uno incluía a pacientes con ascitis refractaria al tratamiento y ascitis recidivante (definida como la aparición de ascitis tensa al menos en tres ocasiones en un periìodo de 12 meses a pesar de seguir una dieta baja en sodio y tratamiento con diuréticos), y el otro solo incluía a pacientes en los que la función hepática y la función renal estaban relativamente conservadas11, 12. Aunque los metanálisis convencionales no han logrado mostrar un beneficio de la TIPS en relación con la sobrevida (como se ve en la Figura 3), un metanálisis que estratificó a los pacientes según el puntaje MELD sí mostró ventaja en la supervivencia de los pacientes con TIPS16, 17, 18.
Figure 3.
Riesgos relativos e intervalos de confianza del 95 % para la recurrencia de la ascitis, la encefalopatía y la mortalidad por TIPS, en comparación con las paracentesis repetidas, como tratamiento de la ascitis resistente al tratamiento, según un metanálisis. Reimpreso con permiso del Journal of Hepatology 18. Copyright 2005, Elsevier, Inc.
Otros usos de la TIPS en el tratamiento de la hipertensión portal
La TIPS se ha utilizado en el tratamiento de otras complicaciones de la hipertensión portal, incluyendo el hidrotórax hepático19, el síndrome hepatorrenal20 y la trombosis de la vena porta21; sin embargo, estas indicaciones no están aceptadas de forma generalizada y no se han evaluado en ensayos clínicos controlados y aleatorizados realizados de forma minuciosa.
Complicaciones
Las complicaciones de la TIPS pueden estar relacionadas con la técnica o con las derivaciones portosistémicas, o bien pueden ser complicaciones aisladas.
Complicaciones relacionadas con la técnica o el stent
Las complicaciones que pueden aparecer durante la colocación del stent son: punción accidental de la arteria carótida, arritmia cardiaca, fístula hepatobiliar, punción de la cápsula o migración del stent22. La infección perioperatoria puede aparecer en forma de bacteriemia o infección del stent, lo que se conoce como endotipsitis23. Se recomienda administrar antibióticos con carácter profiláctico antes del procedimiento24. Una complicación descrita es la hemólisis inducida por la TIPS22. Otra complicación importante es la oclusión del stent; aunque la aparición de los stents cubiertos ha logrado reducir las tasas de oclusión, esta complicación aún sigue apareciendo.
Complicaciones relacionadas con las derivaciones portosistémicas
La EH es una importante complicación de la TIPS25. Los factores de riesgo son la EH recurrente antes de la TIPS, la edad y la disfunción hepática25, 26. No se ha demostrado que la administración profiláctica de lactitol o rifaximina reduzca la incidencia de EH después de la TIPS27. En la EH post‐TIPS debe utilizarse el tratamiento estándar de la EH. En caso de EH recurrente que no responda al tratamiento estándar, puede necesitarse una revisión de la derivación para reducir su diámetro o incluso ocluirla25.
Seguimiento
No existen directrices sobre cuál debería ser la frecuencia del seguimiento mediante imágenes para asegurarse de que el stent de la TIPS esté permeable. Sin embargo, normalmente se acepta la realización de una prueba de imagen mediante ecografía Doppler primero a los 3 meses y después cada 6 meses, a fin de evaluar la permeabilidad de la derivación. Puede ser necesario revisar la derivación si reaparecen las complicaciones que en su momento aconsejaron crear la TIPS, como por ejemplo várices o ascitis. También puede ser necesario provocar una trombosis de la derivación en pacientes con EH post‐TIPS refractaria a la terapia médica.
Resumen
La TIPS se ha utilizado para tratar las complicaciones de la hipertensión portal resistente al tratamiento médico, incluyendo los casos de várices y ascitis refractaria al tratamiento. Con la introducción de los stents cubiertos ha mejorado la permeabilidad de la derivación, en comparación con los stents anteriores, que no llevaban recubrimiento28. Antes de considerar la realización de una TIPS es necesario que el médico evalúe la idoneidad de cada paciente y conozca las posibles complicaciones perioperatorias y relacionadas con el stent de la TIPS. Una vez colocado el stent, se recomienda hacer un seguimiento regular de la permeabilidad de la derivación.
Abreviaturas
- TIPS
derivación portosistémica transyugular intrahepática
- EH
encefalopatía hepática
- MELD
Model for End‐Stage Liver Disease (Modelo de enfermedad hepática terminal).
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