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Introducción
En América Latina algunos estimados muestran más de 6 millones de individuos infectados con HCV y prevalencias de 1,2%‐2,0%, predominando el genotipo 1b.1, 2 Hasta 1995 el principal mecanismo de transmisión fueron las transfusiones de sangre, sin embargo gracias a los excelentes programas de tamizaje implementados, otros mecanismos percutáneous relacionados o no con la atención en salud han venido emergiendo.3, 4 En 2013–2014 fueron aprobados en Estados Unidos y la Unión Europea los primeros antivirales de acción directa (AAD) sin interferón, más efectivos, simples, mínimos efectos adversos y SVR de más del 90% en esquemas de 12–24 semanas.5 Actualmente, nuestros países están implementando sus propias estratergias para aprobarlos. Rodríguez‐Torres y cols, publicaron en el 2009 los resultados de un estudio clínico en un grupo de pacientes blancos latinos y no latinos, tratados con peginterferón y ribavirina, observando que la SVR en el grupo latino era menor que en el segundo, por razones relacionadas con factores étnicos, masa corporal y presencia de cirrosis.6 Sin embargo, la baja frecuencia de los alelos favorables (CC) de la IL28B reportada en la región,7 parece ser una mejor explicación, no contemplada en dichos estudio. (TABLA 1.)
Table 1.
Prevalencia del genotipo CC de la IL28B rs12979860 en pacientes HCV Latinoamericanos. Respuesta virológica sostenida (SVR) a peginterferon alfa‐ribavirina en pacientes con genotipo CC versus no‐CC (6)
| País | Investigador | n | Prevalencia CC en pts HCV (%) | Prevalencia CC reportada en la población (%) | SVR en pacientes CC (%) | SVR en pacientes no CC (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Argentina | Ridruejo 2011 | 102 | 18 | N/A | 67 | 33 |
| Brazil | Cavalcante 2012 | 221 | 24 | 4‐67 | 67 | 31 |
| Brazil | Ramos 2012 | 66 | 32 | 4‐67 | 62 | 28 |
| Brazil | Ferreira 2012 | 26 | 35 | N/A | 78 | N/A |
| Chile México | Pavez 2011 | 78 | 22 | 41 | 59 | 22 |
| Mexico | Sixtos 2011 | 80 | 21 | 14‐31 | 76 | 41 |
| Martínez‐Gómez | 83 | 24 | 14‐31 | 45 | 28 | |
| 2011 |
Acceso a las nuevas terapias
La mayoría de nuestros países carecen de estudios de prevalencia en población general, dificultando el cálculo del número real de pacientes a tratar.
El HCV, no es considerado una prioridad, retrasando su aprobación por las autoridades regulatorias . (TABLA 2.) El alto costo de los nuevos medicamentos, equiparable a otras modalidades utilizadas por la medicina moderna, no es el principal factor limitante, pero si lo es, la carencia de liderazgo para entender la factibilidad y viabilidad de los nuevos programas de control y tratamiento del HCV, comparados con los que existen actualmente, enfocados en las enfermedades terminales y trasplantes, prevenibles con las nuevas terapias. Son necesarios estudios de costo‐efectividad para demostrarlo y proceder sin temores a erradicar el HCV y sus consecuencias de nuestros países Latinoamericanos, emulando al mundo desarrollado.
Table 2.
Barreras De Acceso a Los Nuevos Antivirales
| Directos |
| Disponibilidad de nuevos fármacos en el país |
| Altos Costos |
| Temor a los efectos adversos |
| Enfermedad hepática avanzada |
| Temor a las interacciones |
| Indirectos |
| Carencia de guías oficiales o por los pagadores |
| Otras prioridades en salud |
| Desconocimiento del número real de pacientes infectados |
| Disponibilidad de otras terapias recientemente aprobadas (tela, boce) |
| Ignorancia del personal de salud y la población general |
| Pocos centros de especialistas experimentados |
| Falta de programas de prevención y control |
Escenario por países
Para evaluar la situación real de cada país, formulamos 5 preguntas basados en la la literatura indexada y no indexada, la información públicamente disponible y el concepto de algunos líderes de opinión identificados+ : 1. Existe un programa estatal de detección y/o tratamiento? 2. Se conoce la prevalencia en población general? 3. Cuales son los esquemas de tratamiento aprobados en la actualidad? 4. Existe alguna estrategia estatal para incluir los nuevos AAD a menor costo? 5.Cual es el principal mecanismo de transmisión del HCV? (TABLA 3).
Table 3.
Perspectivas De Los Nuevos Antivirales En Países Latino Americanos
| Aspectos Evaluados | Programa Estatal de detección o tratamiento | Prevalencia en población general | Esquemas de tratamiento Aprobados actualmente | Estrategia estatal para incluir los nuevos AAD A menor costo | Principal mecanismo de transmision* |
|---|---|---|---|---|---|
| Países | |||||
| México | Si | 1.4 | Tela | Si | TS/DUIV |
| Costa Rica | Si | 0.3 | Tela | TS/RCS | |
| Panamá | ? | 1.0‐2.0 | TS/RCS | ||
| Colombia | Si | 1.0‐2.0 | Tela/Boce | No | TS/RCS |
| Venezuela | No | 1.0‐2.0 | Tela/Boce | No | TS/RCS |
| Ecuador | ? | 1.0‐2.0 | No | TS/RCS | |
| Perú | No | 1.0‐2.0 | Tela | No | TS/RCS |
| Bolivia | ? | 1.0‐2.0 | TS/RCS | ||
| Chile | Si | 1.2 | Peg/RBV | Si | TS/RCS |
| Brazil | Si | 0.9‐1.9 (6) | Tela/Boce | Si | TS/DUIV |
| Argentina | No | 1.3‐1.7 | Tela/Boce | Si | TS/RCS |
| Cuba | Si | 0.8 | Peg/RBV | Yes | TS/RCS |
| Paraguay | No | 0.3 | Ninguno | No | TS/RCS |
| Uruguay | No | 1.0 | TS/RCS | ||
| Santo Domingo | No | 2.4 | Tela | No | TS/RCS |
• Hasta que se universalizó el tamisaje del HCV entre 1990‐1995 en la mayoría de los países.
TS: trasfusiones de sangre
RCS: relacionado o no con la atención en salud
DUIV: drogas de uso intravenoso
†Líderes de opinión contactados:
Bram, Javier: Chile
Chenquer, Hugo: Brazil
Dhager, Lucy: Venezuela
Girala, Marcos: Paraguay
Leon, Roberto: Venezuela
Mattos, Angelo
Silva, Marcelo: Argentina
Comentarios Sobre Algunos Países
México
Está esperando los nuevos antivirales para el 2015. Está aprobado el telaprevir. El abuso de drogas intravenosas está emergiendo en el Norte del País.
Colombia
Hay un programa compasivo de daclatasvir/asunaprevir. El ciudadano Colombiano puede ejercer una acción legal contra el pagador (tutela), si se le niegan las terapias. aprobadas. En el 2014 se inició el primer programa estatal de control. La Sociedad Colombiana de Hepatología tiene guías nacionales, pero no son oficiales. El costo del telaprevir o el boceprevir es de $ US 35.000.
Venezuela
Sofosbuvir y el simeprevir pueden obtenerse a través de terceras personas en los Estados Unidos.
Perú
Desde el 2014 se aprobaron el telaprevir y el boceprevir, los cubren el seguro social y las compañías privadas de seguros. No existen guías nacionales.
Chile. En
espera de los antivirales de más reciente introducción; no están disponible el telparevir o el boceprevir.
Brasil
Sosfosbuvir, daclatasvir y simeprevir se introducirán en el primer semestre del 2015. El precio del sofosbuvir será de US$ 15.000; cada año tratarán 150.000 pacientes. Disponen de telaprevir y boceprevir.
Argentina
Disponen de telaprevir y boceprevir. Esperan que las nuevas terapias se aprueben en el primer semester del 2015.
Cuba
Produce su propio interferón pegilado.
Conclusiones y Recomendaciones
1) Son necesarios más estudios de prevalencia en población general.
2) La baja prevalencia del genotipo CC de la IL28B en la región justificaría la introducción de los regímenes libres de interferón.
3) En la mayoría de los países Latinoamericanos, el HCV no es considerado prioritario.
4) El alto costo no es el principal limitante, ya que está al nivel de otras terapias aprobadas en la región.
5) Es necesario unificar esfuerzos entre el estado, la industria farmacéutica, los profesionales de salud y los pacientes, para agilizar la introducción de los nuevos AAD sin interferón.
Referencias
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