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. 2019 Jun 27;54(3):322–328. doi: 10.1055/s-0039-1692447

Prospective Study on the Impact of the Use of Human Fibrin Sealant free of Clot-Stabilizing Agents in Total Knee Arthroplasty *

Douglas Mello Pavão 1,✉, Guilherme Mathias Palhares 1, Rodrigo Satamini Pires e Albuquerque 1, Eduardo Branco de Sousa 1, João Maurício Barretto 1
PMCID: PMC6597421  PMID: 31363288

Abstract

Objective  The present study aimed to evaluate the results of the intraoperative topical use of a human fibrin sealant free of clot-stabilizing agents in total knee arthroplasties (TKAs), looking for differences between groups regarding blood loss, transfusion requirement, length of hospital stay, pain perception, range of motion (ROM), and incidence of complications.

Methods  We have analyzed prospectively an intervention group with 32 patients (Sealant) and a control group with 31 patients (Control) with symptomatic knee osteoarthritis who underwent TKA.

Results  The results were similar between the groups regarding visible blood loss in the drain in 24 hours (Control, 276.5 mL ± 46.24 versus Sealant, 365.9 mL ± 45.73), total blood loss in 24 hours (Control, 930 mL ± 78 versus Sealant, 890 mL ± 67) and in 60 hours after surgery (Control, 1,250 mL ± 120 versus Sealant, 1,190 mL ± 96), blood transfusion requirement (which occurred only in 1 control patient), length of hospital days stay (Control, 5.61 ± 0.50 versus Sealant, 4.81 ± 0.36), postoperative pain, and ROM. Sealant use was not related to wound healing complications, to infection, or to deep venous thrombosis.

Conclusion  We have concluded that the hemostatic agent composed of human fibrin was not effective in reducing bleeding volume and blood transfusion requirement, nor it interfered with hospital length of stay, pain perception, and ROM. Its use was not related to any complications.

Keywords: arthroplasty, replacement, knee; osteoarthritis; blood loss; fibrin sealant

Introduction

Knee osteoarthritis (OA) involves cartilage degeneration, synovial inflammation, and subchondral bone thickening, resulting in pain and functional limitation. Total knee arthroplasty (TKA) is one of the treatment options for the final stages of the disease, reducing symptoms and restoring joint function. Implant design and fixation have progressively improved, leading to an increased survival and functionality. However, blood loss related to this procedure is still a concern that needs to be investigated and addressed. 1 2 3 4

Blood loss control and prevention strategies include the use of pneumatic tourniquets, hypotensive anesthesia, blood transfusions, and pharmacological agents; the latter, however, may be related to complications inherent to their use. 5 6

Several studies using topical fibrin sealants, such as Quixil (Omrix Biopharmaceuticals, New York City, NY, USA) and Floseal (Baxter International, Deerfield, IL, USA), have shown their efficacy in reducing visible blood loss, total bleeding, and blood transfusion rates in TKAs. 7 8 9 10 11 However, these drugs may be related to thromboembolic and allergic complications due to the presence of clot-stabilizing agents in their formulas, such as tranexamic acid (TA) and aprotinin. 12 A new generation of fibrin sealants (Evicel, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA), containing no such agents, was then developed. 13

The present study aimed to evaluate the intraoperative use of a topical human fibrin sealant free of clot stabilizers in TKA and its influence on blood loss, on blood transfusion requirements, on the length of hospital stay, on pain perception, on the range of motion (ROM), and on the incidence of complications.

Methods

The study population consisted of 64 patients submitted to TKA for primary knee OA treatment between September 2015 and April 2017.

Patients > 55 years old with at least 90° range of motion (ROM), with no significant angular deformities, and presenting OA radiographic changes graded 4 or 5 according to the Ahlback system were included in the study after signing the informed consent form. Complying with ethical standards, the present study was approved by the Institutional Ethics Board (protocol number 48370515.4.0000.5273).

Patients presenting with any risk factor predisposing to increased bleeding during or after surgery, such as coagulopathies, chronic kidney disease, continuous treatment with oral anticoagulants, and secondary OA, as well as those whose surgical procedure lasted > 2 hours, were excluded.

The sample size was determined by similar studies in the literature, 9 and allocation in 2 experimental groups, with 32 patients each, was performed by randomization using sealed envelopes. The envelopes were opened just prior to the closure of the wound, to avoid any kind of bias. Patients in the intervention group (Sealant) received a topical, 6 mL application of Evicel fibrin hemostatic agent, consisting of human fibrinogen (250 to 450 mg) and thrombin (4,000–6,000 IU); these chemicals come in 2 separate vials and they are combined through an application device. Patients in the control group (Control) received no product application.

All of the selected patients underwent the same standard surgical technique (cemented unilateral primary TKA with posterior stabilization) under pneumatic ischemia; the procedure was performed by surgeons with > 5 years of experience. Three implant models were used: Press Fit Condylar Sigma DePuy-Synthes (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA ), NexGen Knee Replacement System (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA), and ACS Knee System (Implantcast, Hamburg, Germany).

The pneumatic cuff was kept inflated until the wound was completely closed, preventing blood loss throughout the surgical time. A single 4.8-mm intra-articular Hemovac (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, USA) drain with negative suction was used in all of the patients and was maintained for 24 hours. Thromboembolic events were prevented in all of the patients through a single daily subcutaneous dose of 40 mg of low molecular weight heparin; this treatment was initiated 12 to 24 hours after the end of the procedure and was maintained for 15 days.

The hematimetric indexes were measured preoperatively, on the 1 st postoperative day (24 hours, n  = 63), and on the 3 rd postoperative day (60 to 72 hours, n  = 41) on those patients who had not yet been discharged.

The following parameters were considered for blood loss analysis: blood volume, blood loss at the drain, hemoglobin loss, and total blood loss.

The blood volume of each patient was determined according to the Nadler formula. 14 The drained blood loss volume was determined by the blood volume (mL) collected by negative suction through the Hemovac drain within 24 hours after the procedure.

Hemoglobin (Hb) loss after 24 hours was calculated using the formula:

Lost Hb = [Hb at admission − Hb at discharge (24h)] + transfused Hb

Where:

  1. Lost Hb = total hemoglobin (g/dL) loss after the procedure

  2. Hb at admission = Hb (g/dL) × volemia/100

  3. Hb at discharge = Hb (g/dL) × volemia/100

Transfused Hb = total hemoglobin (g/dL) amount transfused through packed red blood cell transfusion. Each blood bag from the institution and state blood bank contains a mean hemoglobin concentration of 60 g/bag (0.6 g/dL).

The loss of hemoglobin after 60 hours was calculated with the following formula:

Lost Hb = [Hb at admission − Hb at discharge (60h)] + transfused Hb

The blood loss (mL) on the 1 st postoperative day (24 hours) was calculated by the following formula:

Blood loss = volemia × lost Hb (24h)/Hb at admission

The blood loss (mL) on the 3 rd postoperative day (60 hours) was calculated by the following formula:

Blood Loss = volemia × lost Hb (60h)/Hb at admission

Data from all of the patients who received blood transfusions and the number of blood components bags used in each one of them was recorded.

The total length of hospital stay was analyzed and compared between the groups. The discharge criteria were pain control with oral analgesic agents and the ability to walk with assistance, in addition to the absence of clinical complications.

Pain intensity was assessed in all of the patients through a visual analogue scale (VAS), whose score ranges from 1 to 10. The information was collected at the hospital, prior to surgery, and again on the 2 nd day and on the 6 th week after the procedure.

The ROM was evaluated with the patient in the supine position using a standard goniometer.

Complications, such as wound healing problems, deep venous thrombosis, and superficial or deep infection, were recorded if identified.

All data were analyzed by GraphPad Prism 5 for Windows (GraphPad Software, Los Angeles, CA, USA). The results were presented with the corresponding standard deviation (SD) of the mean. The Fisher exact test was used to compare the gender ratio between the groups. Age, weight, height, body mass index (BMI), blood volume, blood loss drained after 24 hours, loss of hemoglobin after 24 and 60 hours, blood loss after 24 and 60 hours, and length of hospital stay were analyzed by unpaired Student t tests. Pain (VAS) and ROM were analyzed by two-way analysis of variance (ANOVA) followed by a post-hoc Bonferroni test after a paired Student t test. A value of p  < 0.05 was considered statistically significant in all of the analyses.

Results

Of the 64 patients included in study, 1 patient in the control group was excluded from the results evaluation because the surgical procedure lasted > 2 hours until total closure of the wound. Thus, 32 patients received the hemostatic agent and 31 patients did not receive it. The treatment and control groups were similar in terms of basic features, such as gender, age, weight, height, BMI, and blood volume ( Table 1 ).

Table 1. Gender, age, weight, height, body mass index, and volemia in the control and sealant groups.

Control Group
n  = 31 		Sealant Group
n  = 32 		p-value
Gender 5 male and 26 female patients 4 male and 28 female patients 0.76
Age (years old) 69.48 ± 1.27 69.19 ± 1.21 0.86
Weight (kg) 81.71 ± 2.0 78.43 ± 1.69 0.21
Height (m) 1.60 ± 0.01 1.58 ± 0.01 0.47
BMI 31.81 ± 0.73 31.23 ± 0.72 0.57
Volemia (mL) 4450 ± 110 4270 ± 80 0.10
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Abbreviation: BMI, body mass index.

Values indicate mean ± standard deviation of the mean.

Regarding the bleeding volume at the drain in 24 hours, there was no significant difference between the groups (Control, 276.5 mL ± 46.24 versus Sealant, 365.9 mL ± 45.73; n  = 63; p  = 0.17) ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Blood loss quantified at the drain after 24 hours. Unpaired Student t test.

There was no significant difference between the groups regarding the mean Hb loss in 24 hours (Control, 2.78 g/dL ± 0.24 versus Sealant, 2.85 g/dL ± 0.24; n  = 63; p  = 0.41) ( Fig. 2 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Mean hemoglobin (Hb) loss 24 hours after surgery, where Lost Hb = [Hb at admission - Hb at discharge (24 h)] + Hb transfused. Unpaired Student t test.

There was no significant difference between the groups regarding the mean Hb loss in 60 hours (Control, 3.69 g/dL ± 0.39 versus Sealant, 3.85 g/dL ± 0.33; n  = 41; p  = 0.37) ( Fig. 3 ).

Fig. 3.

Fig. 3

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Mean hemoglobin (Hb) loss 60 hours after surgery, where Lost Hb = [Hb at admission - Hb at discharge (60 h)] + Hb transfused. Unpaired Student t test.

There was no significant difference between the groups regarding the mean total blood loss in 24 hours (Control, 930 mL ± 78 versus Sealant, 890 mL ± 67; n  = 63; p  = 0.35) ( Fig. 4 )

Fig. 4.

Fig. 4

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Mean blood loss 24 hours after surgery, where blood loss = Volemia x lost Hb (24h)/Hb at admission. Unpaired Student t test.

There was no significant difference between the groups regarding the mean total blood loss in 60 hours (Control, 1,250 mL ± 120 versus Sealant, 1,190 mL ± 96; n  = 41; p  = 0.34) ( Fig. 5 ).

Fig. 5.

Fig. 5

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Mean blood loss 60 hours after surgery, where Blood Loss = Volemia x lost Hb (60 h)/Hb at admission. Unpaired Student t test.

Only one patient from the control group was transfused with a bag of packed red blood cells. No patient in the Sealant group required transfusions.

There was no significant difference between the groups regarding the length of hospital days stay (Control, 5.61 ± 0.50; n  = 31 versus Sealant, 4.81 ± 0.36; n  = 32; p  = 0.10) ( Fig. 6 ).

Fig. 6.

Fig. 6

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Length of hospital stay, from surgery to hospital discharge. Unpaired Student t test.

Regarding the VAS, although the pain decreased in both groups over time, there was no significant difference between the Control and Sealant groups ( p  > 0.05) ( Table 2 and Fig. 7 )

Table 2. Visual analog scale score over time in both groups.

Control Group Sealant Group p-value
VAS, admission 6.16 ± 0.33 6.15 ± 0.43 0.99
VAS, 2 nd day 2.58 ± 0.18 2.75 ± 0.30 0.63
VAS, 6 weeks 0.59 ± 0.14 0.71 ± 0.13 0.52
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Abbreviation: VAS, visual analogue scale.

Values indicate mean ± standard deviation of the mean.

Fig. 7.

Fig. 7

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Mean visual analog scale (VAS) score reported by patients from both groups over time (from to 2 days and 6 weeks postoperatively; analysis by two-way ANOVA followed by a post hoc paired Student t test).

The mean ROM over time is detailed in Table 3 . The ROM was higher in the Sealant group compared with the Control group on the 2 nd postoperative day ( p  = 0.01), but there was no significant difference in the 6 th week ( p  = 0.13) ( Fig. 8 )

Table 3. Range of motion over time.

Control Group Sealant Group p-value
ROM, admission 82.4° ± 19.3° 87.8° ± 20.1° 0.28
ROM, 2 nd day 76.7° ± 13° 84.3° ± 9.7° 0.01
ROM, 6 weeks 89.8° ± 8.8° 92.8° ± 6.3° 0.13
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Abbreviation: ROM, range of motion.

Values indicate mean ± standard deviation of the mean.

Fig. 8.

Fig. 8

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Mean range of motion (ROM) over time, measured with a goniometer. Analysis by two-way ANOVA followed by a post hoc paired Student t test.

There were no complications, that is, wound healing problems, deep vein thrombosis, or infections, in any of the groups.

Discussion

Regarding the volume of drained blood in 24 hours, we have observed a greater bleeding in the study group compared with the control group, but with no statistical significance. Skovgaard et al, 15 in a prospective, double-blind, placebo-controlled study evaluating 24 patients (48 knees) undergoing simultaneous bilateral TKA, in which 1 knee received a topical, 10-mL application of Evicel fibrin sealant, and the other knee received saline solution, did not observe significant differences regarding the lost blood volume at the drain in 24 hours. Heyse et al 16 evaluated 200 patients in a prospective, double-blind, randomized TKA study in which 100 patients received a topical, 10-mL application of Evicel, and 100 patients received no further intervention. The blood loss in the drain after 24 hours was significantly higher in the study group (780 versus 673 mL; p  = 0.029). This higher blood loss in the study group could be explained by a “rebound effect” resulting in an increased bleeding after the degradation of this artificial clot by endogenous plasmin.

We did not observe a significant difference between the groups regarding the mean Hb loss 24 and 60 hours after the surgery. Maheshawari et al 17 assessed retrospectively the efficacy of Evicel fibrin sealant (113 patients) compared with a control group (70 patients), and did not observe significant differences in Hb levels on each of the 1 st 3 postoperative days.

There was no significant difference regarding the total blood loss between the groups. Similar results were obtained by Randeli et al. 4 These authors conducted a study to verify if, compared with a control group, topical application of a new fibrin sealant (Evicel) in patients undergoing primary TKA would reduce the perioperative blood loss. A total of 62 patients were randomized to receive the topical Evicel application ( n  = 31) or not ( n  = 31). The perioperative blood loss was similar between the groups (1,900 mL in the control group, and 1,800 mL in the treatment group; p  = 0.4). Likewise, Heyse et al 16 also found no differences in total blood loss between their groups (1,409 mL in the control group versus 1,441 in the intervention group; p  = 0.44).

Reinhardt et al 13 observed that the total blood loss was similar in a retrospective cohort of 114 patients submitted to TKA, in which 1 group received the topical fibrin sealant (Evicel), and another group was submitted to a local infiltration containing epinephrine. Considering that local periarticular epinephrine injection reduces bleeding rates after TKA, the use of fibrin sealant may be considered effective. The author points out a possible selection bias resulting from the retrospective nature of the study and the lack of randomization.

In our study, one patient from the control group and none from the study group received blood transfusions. Randeli et al 4 and Maheshwari et al 17 found similar blood transfusion rates in study and control groups, suggesting that the use of fibrin sealant has no effect on these rates.

Bou Monsef et al 3 retrospectively evaluated 176 patients undergoing TKA and compared the effect of a cell saver, a fibrin sealant (Evicel 5 mL), autologous preoperative donation, and no intervention on perioperative bleeding and blood transfusion requirement. All of the strategies resulted in a significant reduction in the need for allogeneic blood transfusion over the control group, suggesting that the use of Evicel was an effective measure compared with the other therapeutic strategies.

Regarding the length of hospital stay, there was no significant difference between the groups. In the study by Randelli et al, 4 there was also no significant difference between the groups.

Analyzing postoperative ROM and pain according to VAS scores over time, we did not identify any significant difference between our groups, except for ROM on the 2 nd postoperative day, which was higher in the study group; this outcome, however, was not sustained until the 6 th -week evaluation. We are not able to explain this difference. Reinhardt et al 13 did not observe a significant difference between ROM after 6 weeks postoperatively. Skovgaard et al 15 also did not observe a significant difference between their groups regarding functional recovery, swelling, pain, knee extension strength and ROM 21 days after the surgery. Heyse et al 16 also did not observe any difference regarding ROM gain and VAS between the intervention and control groups.

No studies in the literature have reported wound healing problems, infections, or thromboembolic complications related to the use of Evicel; similarly, none of these complications were observed in our study.

A highlight of our study is its prospective, randomized, controlled, and unicentric design, as well as the establishment of well-defined inclusion criteria; as such, the treatment and control groups were very similar in terms of basic features, such as gender, age, weight, height, BMI, and blood volume.

A limitation of our study was the loss of patients at the 3 rd day evaluation, between 60 and 72 hours postoperatively. We believed that it would not be wise to keep hospitalized patients in discharge conditions just to have these data.

Conclusions

We have concluded that human fibrin hemostatic agent free of clot-stabilizing agents was not effective in reducing the bleeding volume or blood transfusion requirements in TKA patients, and that its use was not able to interfere positively or negatively with the length of hospital stay, pain and ROM. Its use was not related to any complications.

Conflitos de Interesses Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

*

Trabalho feito no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

*

Work performed at the Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Jun 27;54(3):322–328. [Article in Portuguese]

Estudo prospectivo sobre o impacto do uso do selante de fibrina humano livre de agentes estabilizadores de coágulo na artroplastia total de joelho *

Resumo

Objetivo  O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados do uso tópico intraoperatório do selante de fibrina humano livre de agentes estabilizadores de coágulo em pacientes com osteoartrite (OA) submetidos a artroplastia total de joelho (ATJ), buscando diferenças entre os grupos em relação à perda sanguínea, à necessidade transfusional, ao tempo de internação hospitalar, à percepção de dor, à amplitude de movimento e à incidência de complicações.

Métodos  Foram analisados prospectivamente um grupo de intervenção (Selante) com 32 pacientes e um grupo controle (Controle) com 31 pacientes, com OA sintomática dos joelhos, submetidos a ATJ.

Resultados  Os resultados foram semelhantes entre os grupos, em relação à perda sanguínea visível no dreno em 24 horas (Controle 276,5 mL ± 46,24 versus Selante 365,9 mL ± 45,73), à perda sanguínea total em 24 horas (Controle 930 mL ± 78 versus Selante 890 mL ± 67) e em 60 horas de pós-operatório (Controle 1.250 mL ± 120 versus Selante 1.190 mL ± 96), à necessidade de hemotransfusão (ocorreu em apenas 1 controle), ao tempo de dias na permanência hospitalar (Controle 5,61 ± 0,50 [n = 31] versus Selante 4,81 ± 0,36), dor pós-operatória e amplitude de movimento. O uso do agente selante de fibrina não se relacionou à ocorrência de complicações da cicatrização de ferida, de infecção ou de trombose venosa profunda.

Conclusão  Concluímos que o agente hemostático de fibrina humana não foi eficaz em reduzir o volume de sangramento e a necessidade de hemotransfusão ou em interferir no tempo de internação hospitalar, na percepção de dor e na amplitude de movimento. Seu uso não se relacionou a nenhuma complicação.

Palavras-chave: artroplastia de joelho, osteoartrite, perda sanguínea, selante de fibrina

Introdução

A osteoartrite (OA) do joelho envolve a degeneração da cartilagem, inflamação sinovial e espessamento do osso subcondral, levando a dor e a limitação funcional. A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma das opções de tratamento nos estágios finais da doença, reduzindo os sintomas e restaurando a função articular. O design e a fixação dos implantes têm melhorado progressivamente, levando a um aumento na sua sobrevida e função. No entanto, a perda sanguínea relacionada a este procedimento ainda é uma preocupação que precisa ser investigada e tratada. 1 2 3 4

As estratégias de controle e de prevenção da perda sanguínea incluem o uso de torniquetes pneumáticos, anestesia hipotensiva, hemotransfusões e agentes farmacológicos, sendo que estes últimos podem se relacionar a complicações inerentes ao seu uso. 5 6

Vários estudos usando selantes de fibrina tópicos como Quixil® (Omrix Biopharmaceuticals, New York City, NY, EUA) e Floseal® (Baxter International, Deerfield, IL, EUA) mostraram ser efetivos na redução da perda sanguínea visível, da hemorragia total e das taxas de hemotransfusão em ATJs. 7 8 9 10 11 No entanto, o uso destes medicamentos pode estar relacionado a complicações tromboembólicas e alérgicas devido à presença de agentes estabilizadores de coágulos presentes em suas fórmulas, como ácido tranexâmico (AT) e a aprotinina. 12 Uma nova geração de selantes de fibrina (Evicel®, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, EUA), não contendo tais agentes, foi então desenvolvida. 13

O objetivo do presente estudo foi avaliar o uso intraoperatório de um selante de fibrina humano tópico livre de estabilizadores de coágulo na ATJ quanto à perda sanguínea, à necessidade transfusional, ao tempo de internação hospitalar, à percepção da dor, à amplitude de movimento (ADM) e à incidência de complicações.

Métodos

A população do estudo foi composta por 64 pacientes submetidos a ATJ para o tratamento da OA primária do joelho, entre setembro de 2015 e abril de 2017.

Pacientes com > 55 anos de idade, apresentando ADM de pelo menos 90°, sem deformidades angulares significativas e com alterações radiográficas de OA compatíveis com o grau 4 ou 5 Ahlback foram incluídos no estudo, após a assinatura do termo de consentimento informado. Em conformidade com os padrões éticos, o estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética Institucional (protocolo número 48370515.4.0000.5273).

Os pacientes que apresentaram algum fator de risco predisponente a um aumento do sangramento durante ou após a cirurgia, como coagulopatias, doença renal crônica, tratamento contínuo com anticoagulantes orais e OA secundária, assim como aqueles cujo procedimento cirúrgico durou > 2 horas foram excluídos.

O tamanho da amostra foi determinado por estudos similares na literatura 9 e a alocação em dois grupos experimentais, com 32 pacientes cada, foi realizada por randomização usando envelopes selados. Os envelopes foram abertos apenas imediatamente antes do fechamento da ferida, para evitar algum tipo de viés. Os pacientes do grupo de intervenção (Selante) receberam aplicação tópica de 6 mL do agente hemostático de fibrina Evicel®, composto de fibrinogênio humano (de 250 a 450 mg) e trombina (4000–6000 UI) que vêm em dois frascos separados e são combinados através de um dispositivo aplicador. Os pacientes do grupo de controle (Controle) não receberam nenhuma aplicação do produto.

Todos os pacientes selecionados foram submetidos à mesma técnica cirúrgica padrão (ATJ primária unilateral cimentada com estabilização posterior), sob isquemia pneumática, por cirurgiões com > 5 anos de experiência. Foram utilizados três modelos de implantes: Press Fit Condylar Sigma DePuy-Synthes® (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, EUA), NexGen Knee Replacement System® (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, EUA) e ACS Knee System® (Implantcast, Hamburg, Alemanha).

O manguito pneumático foi mantido inflado até o completo fechamento da ferida, evitando a perda sanguínea durante todo o tempo cirúrgico. Todos os pacientes receberam um único dreno Hemovac® (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, EUA) de 4,8 mm intra-articular com sucção negativa, mantido durante 24 horas. A prevenção de eventos tromboembólicos foi realizada em todos os pacientes, que receberam uma única dose diária de 40 mg de heparina subcutânea de baixo peso molecular, iniciada de 12 a 24 horas após o término do procedimento e mantida por 15 dias.

Os índices hematimétricos foram medidos pré-operatoriamente, no 1° dia pós-operatório (24 horas, n = 63) e no 3° dia pós-operatório (60 a 72 horas, n = 41) para aqueles que ainda não haviam recebido alta até este momento.

Os seguintes parâmetros foram considerados para a análise da perda sanguínea: volume sanguíneo, perda sanguínea no dreno, perda de hemoglobina, e perda sanguínea total.

O volume sanguíneo de cada paciente foi determinado de acordo com a fórmula de Nadler. 14 O volume de perda sanguínea drenada foi determinado pelo volume de sangue (mL) coletado por sucção negativa através do dreno de Hemovac®, dentro de 24 horas após o procedimento cirúrgico.

A perda de hemoglobina (Hb) após 24 horas foi calculada utilizando a fórmula:

Hb perdida = [Hb admissão − Hb alta (24 horas)] + Hb transfundida

Onde:

  1. Hb perdida = perda total de Hb (g/dL) após o procedimento

  2. Hb admissão = Hb (g/dL) × Volemia/100

  3. Hb alta = Hb (g/dL) × Volemia/100

Hb transfundida = quantidade total de Hb (g/dL) transfundida através de concentrados de glóbulos vermelhos. Cada bolsa de sangue do banco de sangue da instituição e do estado contém uma concentração média de Hb de 60 g/embalagem (0,6 g/dL).

A perda de Hb após 60 horas foi calculada com base na fórmula:

Hb perdida = [Hb admissão − Hb alta (60 horas)] + Hb transfundida

A perda sanguínea (mL) no primeiro dia pós-operatório (24 horas) foi calculada pela seguinte fórmula:

Perda sanguínea = Volemia × Hb perdida (24 horas)/Hb admissão

A perda sanguínea (mL) no 3° dia pós-operatório (60 horas) foi calculada pela seguinte fórmula:

Perda sanguínea = Volemia × Hb perdida (60 horas)/Hb admissão

Coletamos dados sobre todos os pacientes que foram hemotransfundidos e o número de bolsas de hemocomponentes que cada um recebeu.

O tempo total de internação hospitalar foi analisado e comparado entre os grupos. Os critérios de alta foram o controle da dor com analgésicos orais e a capacidade de deambular com auxilio, além da ausência de complicações clínicas.

A intensidade da dor foi avaliada em todos os pacientes através da escala visual analógica (EVA), variando de 1 a 10. A informação foi coletada no hospital, antes da cirurgia, repetida no 2° dia e na 6ª semana após o procedimento cirúrgico.

A ADM foi avaliada com o paciente em posição supina usando um goniômetro milimetrado padrão.

Buscamos identificar a ocorrência de complicações como problemas de cicatrização de feridas, trombose venosa profunda (TVP) e infecção superficial ou profunda.

Todos os dados foram analisados pelo GraphPad Prism 5 para Windows (GraphPad Software, Los Angeles, CA, EUA). Os resultados foram apresentados com o desvio padrão (DP) médio correspondente. O teste exato de Fisher foi usado para comparar a proporção de gênero entre os grupos. Idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), volume sanguíneo, perda sanguínea drenada após 24 horas, perda de Hb após 24 horas e 60 horas, perda sanguínea após 24 horas e 60 horas e tempo de internação foram analisados pelo teste t de Student não pareado. A dor (EVA) e a ADM foram analisadas pela análise de variância (ANOVA) de duas vias seguida por um teste t de Student pareado post hoc de Benferroni. Para todas as análises, um valor de p  < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 64 pacientes eleitos para o estudo, 1 paciente do grupo controle foi excluído da avaliação de resultados, pois o procedimento cirúrgico ultrapassou as 2 horas antes da conclusão do fechamento total da ferida. Desta forma, 32 pacientes receberam o agente hemostático e 31 pacientes não o receberam. Os grupos de tratamento e controle foram semelhantes em termos de características básicas como gênero, idade, peso, altura, IMC e volemia ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Comparativo de gênero, idade, peso, altura, índice de massa corporal e volemia entre os grupos.

Grupo Controle
n  = 31 		Grupo Selante
n  = 32 		valor-p
Gênero 5 masculino e 26 feminino 4 masculino e 28 feminino 0,76
Idade (anos) 69,48 ± 1,27 69,19 ± 1,21 0,86
Peso (Kg) 81,71 ± 2,0 78,43 ± 1,69 0,21
Altura (m) 1,60 ± 0,01 1,58 ± 0,01 0,47
IMC 31,81 ± 0,73 31,23 ± 0,72 0,57
Volemia (mL) 4.450 ± 110 4.270 ± 80 0,10
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Abreviação: IMC, índice de massa corporal. Valores indicam média ± desvio padrão.

Em relação ao volume de sangramento aferido no dreno em 24 horas, não houve diferença significativa entre os grupos (Controle 276,5 mL ± 46,24 versus Selante 365,9 mL ± 45,73; n  = 63; p  = 0,17) ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Perda sanguínea, quantificada no dreno após 24 horas. Realizado teste t de Student não pareado.

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à perda de Hb média em 24 horas (Controle 2,78 g/dL ± 0,24 versus Selante 2,85 g/dL ± 0,24; n  = 63; p  = 0,41) ( Fig. 2 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Perda média de hemoglobina 24 horas após a cirurgia, onde Hb perdida = [Hb admissão - Hb alta (24h)] + Hb transfundida. Realizado teste t de Student não pareado.

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à perda de Hb média em 60 horas, (Controle 3,69 g/dL ± 0,39 versus Selante 3,85 g/dL ± 0,33; n = 41; p = 0,37) ( Fig. 3 ).

Fig. 3.

Fig. 3

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Perda média de hemoglobina 60 horas após a cirurgia, onde Hb perdida = [Hb admissão - Hb alta (60h)] + Hb transfundida. Realizado teste t de Student não pareado.

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à perda sanguínea total média em 24 horas (Controle 930 mL ± 78 versus Selante 890 mL ± 67; n  = 63; p  = 0,35) ( Fig. 4 )

Fig. 4.

Fig. 4

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Perda sanguínea média 24 horas após a cirurgia, onde Perda sanguínea = Volemia x Hb perdida (24h)/Hb admissão. Realizado teste t de Student não pareado.

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à perda sanguínea total média em 60 horas (Controle 1.250 mL ± 120 versus Selante 1.190 mL ± 96; n  = 41; p  = 0,34) ( Fig. 5 ).

Fig. 5.

Fig. 5

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Perda sanguínea média 60 horas após a cirurgia, onde Perda sanguínea = Volemia x Hb perdida (60h)/Hb admissão. Realizado teste t de Student não pareado.

Apenas um paciente do grupo controle foi transfundido com uma bolsa de concentrado de hemácias. Nenhum paciente do grupo Selante foi transfundido.

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao tempo de dias de internação hospitalar (Controle 5,61 ± 0,50; n  = 31 versus Selante 4,81 ± 0,36; n  = 32; p  = 0,10) ( Fig. 6 ).

Fig. 6.

Fig. 6

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Tempo de internação, do dia da cirurgia até a alta hospitalar. Realizado teste t de Student não pareado.

Em relação à EVA, apesar da dor ter reduzido em ambos os grupos ao longo do tempo, não houve diferença significativa entre os grupos ( p  > 0,05) ( Tabela 2 e Fig. 7 )

Tabela 2. Escala visual análoga ao longo do tempo em ambos os grupos.

Grupo Controle Grupo Selante valor-p
EVA internação 6,16 ± 0,33 6,15 ± 0,43 0,99
EVA 2° dia 2,58 ± 0,18 2,75 ± 0,30 0,63
EVA 6 semanas 0,59 ± 0,14 0,71 ± 0,13 0,52
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Abreviação: EVA, escala análoga visual. Valores indicam média ± desvio padrão.

Fig. 7.

Fig. 7

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Escala Visual Análoga médiá dos pacientes em ambos os grupos ao longo do tempo (entre a internação, 2 dias e 6 semanas de pós-operatório). Analisados pela análise de variância (ANOVA) de duas vias seguida por um teste t de Student pareado post hoc.

Em relação à ADM média ao longo do tempo, detalhada na Tabela 3 , esta foi maior no grupo Selante do que no grupo controle no 2° dia pós-operatório ( p  = 0,01), porém sem diferença significativa na 6ª semana ( p  = 0,13) ( Fig. 8 )

Tabela 3. Amplitude de movimento ao longo do tempo.

Grupo Controle Grupo Selante valor-p
ADM internação 82,4° ± 19,3° 87,8° ± 20,1° 0,28
ADM 2° dia 76,7° ± 13° 84,3° ± 9,7° 0,01
ADM 6 semanas 89,8° ± 8,8° 92,8° ± 6,3° 0,13
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Abreviação: ADM, amplitude de movimento. Valores indicam média ± desvio padrão.

Fig. 8.

Fig. 8

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Amplitude de movimento média dos pacientes avaliados ao longo do tempo, aferido através de goniômetro milimetrado. Analise pela análise de variância (ANOVA) de duas vias seguida por um teste t de Student pareado post hoc.

Não houve complicações de cicatrização de ferida, de TVP ou de infecções em nenhum dos grupos.

Discussão

Em relação ao volume de sangramento aferido no dreno em 24 horas, observamos um sangramento maior no grupo de estudo em relação ao grupo controle, porém sem significância estatística. Skovgaard et al, 15 em estudo prospectivo, duplo-cego, placebo-controlado, avaliando 24 pacientes (48 joelhos) submetidos a ATJ bilateral simultânea, onde um joelho recebeu a aplicação tópica de 10 mL do selante de fibrina Evicel® e o outro solução salina, não observaram diferenças significativas em relação ao volume de sangue perdido no dreno de 24 horas. Heyse et al 16 avaliaram 200 pacientes, em um estudo prospectivo e randomizado duplo-cego em ATJ, no qual 100 pacientes receberam a aplicação de 10 mL de Evicel® tópico e 100 pacientes nenhuma intervenção adicional. A perda sanguínea no dreno após 24 horas foi significativamente maior no grupo de estudo (780 versus 673 mL, p  = 0,029). Esta perda sanguínea maior no grupo de estudo poderia ser explicada por causa de um “efeito rebote”, gerando um maior sangramento após a degradação deste coágulo artificial pela plasmina endógena.

Não observamos diferença significativa entre os grupos em relação à perda de Hb média nas análises 24 e 60 horas após a cirurgia. Maheshawari et al, 17 avaliando retrospectivamente a eficácia do selante de fibrina Evicel® (113 pacientes) em relação a um grupo controle (70 pacientes), também não observaram diferenças significativas em relação aos níveis de Hb em cada um dos 3 primeiros dias de pós-operatório.

Pudemos determinar que não houve diferença significativa entre a perda sanguínea total entre os grupos. Resultados semelhantes foram observados por Randelli et al. 4 Estes conduziram um estudo para verificar se, em comparação com o controle, a aplicação tópica do novo selante de fibrina (Evicel®) em pacientes submetidos a ATJ primária reduziria a perda sanguínea peroperatória. Neste, 62 pacientes foram randomizados para receber a aplicação tópica de Evicel® ( n  = 31) ou não ( n  = 31). A perda sanguínea peroperatória foi similar entre os grupos (1.900 mL no grupo controle e 1.800 mL no grupo de tratamento; p  = 0,4). Da mesma forma, Heyse et al 16 também não encontraram diferenças em relação à perda sanguínea total entre os seus grupos (1.409 mL no grupo controle versus 1.441 mL no grupo de intervenção; p  = 0,44)

Reinhardt et al 13 observaram que a perda sanguínea total foi semelhante, em uma coorte retrospectiva de 114 pacientes submetidos a ATJ, na qual um grupo recebeu o selante de fibrina tópico (Evicel®) e outro uma infiltração local contendo epinefrina. Considerando que a injeção de adrenalina periarticular local reduz as taxas de sangramento após a ATJ, podemos sugerir que o uso do selante de fibrina foi efetivo. O autor destaca que, por ser retrospectivo e sem randomização, pode ter havido um viés de seleção.

Um paciente do grupo controle e nenhum do grupo de intervenção foi hemotransfundido em nosso estudo. Randelli et al 4 e Maheshwari et al 17 encontraram taxas semelhantes de hemotransfusão nos grupos de intervenção e controle, sugerindo que o uso do selante de fibrina não tem efeito sobre as taxas de hemotransfusões.

Bou Monsef et al 3 avaliaram retrospectivamente 176 pacientes submetidos a ATJ, comparando o efeito do “cell saver”, do selante de fibrina (Evicel® 5 mL), da doação pré-operatória autóloga, e de nenhuma intervenção sobre o sangramento perioperatório e da necessidade de hemotransfusão. Todas as estratégias resultaram em uma redução significativa na necessidade de transfusão de sangue alogênico sobre o controle, sugerindo que o uso de Evicel® foi uma medida efetiva quando comparado aos demais.

Em relação ao tempo de internação, não houve nenhuma diferença significativa entre os grupos. No estudo de Randelli et al, 4 também não houve diferença significativa entre os grupos.

Analisando a dor pós-operatória pela EVA e a ADM ao longo do tempo, não identificamos nenhuma diferença significativa entre os grupos no nosso estudo, exceto quanto à ADM no 2° dia de pós-operatório, que se mostrou maior no grupo estudo, porém não se manteve na avaliação com 6 semanas. Não conseguimos elaborar uma justificativa para esta diferença. Reinhardt et al 13 não observaram diferença significativa entre a ADM após 6 semanas de pós-operatório. Skovgaard et al, 15 em relação à recuperação funcional, ao inchaço, à dor, à força da extensão do joelho e à ADM após 21 dias de cirurgia, também não observaram diferença significativa entre os seus grupos. Heyse et al 16 também não observaram diferenças em relação ao ganho de ADM e EVA entre os grupos de intervenção e controle.

Nenhum estudo na literatura relatou complicações de cicatrização de feridas, infecciosas ou tromboembólicas relacionadas ao uso do Evicel®, assim como nós também não tivemos nenhuma destas complicações.

Destacamos como pontos fortes o desenho de nosso estudo, prospectivo, randomizado, controlado e unicêntrico, além de termos critérios de inclusão muito bem determinados, o que permitiu que os grupos de tratamento e controle fossem muito semelhantes em termos de características básicas como gênero, idade, peso, altura, IMC e volemia.

Como limitação do nosso estudo, podemos apontar a perda de pacientes na avaliação do 3° dia, entre 60 e 72 horas de pós-operatório. Julgamos que não seria prudente manter internados pacientes em condições de alta apenas para termos estes dados.

Conclusões

Concluímos que o agente hemostático de fibrina humano livre de agentes estabilizadores de coágulo não foi eficaz em reduzir o volume de sangramento ou a necessidade de hemotransfusão em ATJ, e que seu uso não foi capaz de interferir positiva ou negativamente sobre o tempo de internação hospitalar, percepção de dor e amplitude de movimento. Seu uso não se relacionou a nenhuma complicação.

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