How do Orthopedic Surgeons Manage Displaced Femoral Neck Fracture in the Middle-Aged Patient? Brazilian Survey of 78 Orthopaedic Surgeons

Vincenzo Giordano; Marcos Giordano; Rodrigo Aquino; João Otávio Grossi; Hudson Senna; Hilton Augusto Koch

doi:10.1055/s-0039-1691761

. 2019 Jun 27;54(3):288–294. doi: 10.1055/s-0039-1691761

How do Orthopedic Surgeons Manage Displaced Femoral Neck Fracture in the Middle-Aged Patient? Brazilian Survey of 78 Orthopaedic Surgeons ^{^*}

Vincenzo Giordano ^1,^2,^✉, Marcos Giordano ³, Rodrigo Aquino ¹, João Otávio Grossi ¹, Hudson Senna ¹, Hilton Augusto Koch ⁴

PMCID: PMC6597433 PMID: 31363283

Abstract

Objective The aim of the present study was to evaluate the practices and preferences of Brazilian orthopedic surgeons for the treatment of femoral neck fractures in middle-aged patients.

Methods A survey containing 10 images of femoral neck fractures was sent to a group of 100 orthopedic surgeons, all of them members of the Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology. The questionnaire asked the treatment option for cases of nondisplaced and displaced fractures of the femoral neck in middle-aged patients, that is, those between 50 and 69 years old. Descriptive and inferential statistical analyzes were performed using the chi-squared (χ2) and the Fisher exact tests. The level of significance was 5%.

Results The survey was answered by 78% of the orthopedic surgeons invited to participate in the study. There was no significant difference in the treatment method distribution between generalists and specialists ( p = 0.16) in the sample of nondisplaced femoral neck fractures. There was a highly significant difference in the treatment method distribution between generalists and specialists ( p < 0.0001) in the sample of displaced fractures of the femoral neck.

Conclusion Preservation of the femoral head through multiple cannulated screws fixation is the treatment of choice for nondisplaced femoral neck fractures for both generalists and specialists. Low chronological and/or physiological age are the main factors for this decision-making. In displaced femoral neck fractures, femoral head replacement is preferred for both groups of orthopedists (generalists and specialists). In this situation, specialists prefer total hip arthroplasty (THA), whereas generalists favor partial hip arthroplasty (PHA).

Keywords: femur, femoral neck fractures, bone screws, arthroplasty

Introduction

Approximately half of the fractures occurring at the proximal end of the femur are located in the neck region. ¹ ² These fractures are historically associated almost exclusively with elderly patients, often resulting from banal falls; however, due to the current populational aging and urban growth rate, femoral fractures are observed after several types of trauma in patients from all age groups. ¹ ³ ⁴ ⁵

All of the current therapeutic approaches are aimed at restoring the mobility of the patient as early as possible, preferably at the preoperative level, either through preservation (osteosynthesis) or replacement (arthroplasty) of the femoral head. In young adult patients (< 50 years old), there is no doubt that osteosynthesis should always be the 1 ^st option, while in the elderly (> 65 years old), arthroplasty should be preferred. ³ ⁴ The problem arises for middle-aged patients (between 50 and 65 years old), for whom the therapeutic indication is intensely discussed and controversial, and should be individually defined for each patient.

In this age group, numerous factors contribute to warrant the decision between internal fixation of the displaced fracture or primary prosthetic replacement of the femoral neck in the acute phase. ³ It now seems well understood that more important than objective criteria, such as chronological age, the therapeutic choice is defined by functional parameters that further value the general health status, bone quality, cognitive status, and life expectancy of the patient. ⁶ Subjective aspects, such as variations in patient demographics, treatment methods, and other local cultural aspects from different countries, have been increasingly valued and should be considered in the decision-making process.

The present study aimed to evaluate the practices and preferences of Brazilian orthopedic surgeons for the treatment of femoral neck fractures in middle-aged patients. The results of the research will help to understand how these surgeons make their therapeutic decisions and which factors are perceived as important in their choice.

Methods

A questionnaire containing radiographic images of 10 displaced femoral neck fractures was developed and the participants were asked to select their treatment option (osteosynthesis or arthroplasty) and to indicate the main reason for their decision. Osteosynthesis options included (1) cannulated screws (in situ fixation), (2) cannulated screws (closed reduction), (3) cannulated screws (open reduction), and (4) fixed-angle side plate. Arthroplasty options included (1) partial hip arthroplasty (PHA) and (2) total hip arthroplasty (THA).

The radiographs were randomly selected from the hospital files, with no identification of the patient, of his/her hospital records or of any medical record data. The complete images were separated, including a panoramic hip radiograph in anteroposterior (AP) view and in AP and lateral incidences of the fractured hips. The fractures were previously classified by two active members of the Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology (SBOT, in the Portuguese acronym) as nondisplaced or displaced, according to the Garden classification. In case of disagreement, the opinion of a third expert would be asked, but this was not required. Four nondisplaced fractures (Garden I and II) and six displaced fractures (Garden III and IV) were included. The choice of fracture types was aimed at evaluating whether, in this age group, the initial fracture displacement aspect would have relevance in the decision-making process.

The radiographs were photographed and their grayscale was adjusted in a computer program (Grayscale Image Converter - https://www.dcode.fr/grayscale-image). Next, the images were assembled in sequence, including AP panoramic, AP and lateral views of the fractured hip ( Fig. 1 ). The cases were numbered from 1 to 10, and the clinical history, with the age and comorbidities of the patient, was elaborated by the senior author. Ages chosen to characterize middle-aged patients ranged from 50 to 69 years old. This methodology was followed so that there was no risk of patient identification from their images used in the present study.

Fig. 1 — Images from Case 6. Note the sequential arrangement of the radiographs of a nondisplaced fracture at the right femoral neck. In the clinical history set up by the senior author, this patient was identified as M. G. A., female, 64 years old, who walked only at home and suffered a fall from the 3 ^rd step of a masonry stairway 2 days before. She was also a smoker and presented (controlled) bipolar disorder.

The link with the questionnaire containing the 10 clinical cases was e-mailed to 50 orthopedists who are members of the Brazilian Hip Society (SBQ, in the Portuguese acronym) – so-called specialists – and to 50 orthopedists who are members of the SBOT, who regularly perform surgeries for this type of fracture – so-called generalists. SurveyMonkey (SurveyMonkey, San Mateo, CA, USA) was used as an online platform.

Descriptive statistical analysis of the data expressed as frequency ( n ) and percentage (%), and graphical distribution were performed to illustrate the differences between the types of evaluators (surgeons). An inferential statistical analysis was performed using the chi-squared (χ ² ) and the Fisher exact tests to verify the association between the treatment method (six types) and the type of evaluator (generalist or specialist). The significance criterion adopted was the level of 5%. The statistical analysis was performed using the statistical software SAS System, version 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).

Results

Out of the 100 questionnaires sent, 78 were answered. Of these, 33 (66%) were from the generalists group, and 45 (90%) were from the specialists group.

There was no significant difference in the treatment method distribution between the evaluations by generalists and specialists ( p = 0.16) in the subsample of nondisplaced fractures of the femoral neck. Among the generalists, 62.1% preferred to fix the femoral neck fracture with cannulated screws in situ or following a closed reduction maneuver. Among the specialists, 69.0% preferred to fix the femoral neck fracture with cannulated screws in situ or following a closed reduction maneuver. In the generalists group, 27.3% indicated the replacement of the femoral head, 9.1% preferred PHA, and 18.2% favored THA, whereas, in the specialists group, 19.4% indicated femoral head replacement, with 2.2% preferring PHA, and 17.2% favoring THA. The complete data set is shown in Fig. 2 and in Table 1 .

Fig. 2 — Fixation method according to the type of evaluator (surgeon) in the subsample of nondisplaced femoral neck fractures ( p = 0.16).

Table 1. Fixation method according to the evaluator in the subsample of nondisplaced femoral neck fractures.

Fixation method	Evaluations by generalists		Evaluations by specialists		p-value
Cannulated screws (in situ fixation)	56	42.4%	83	46.2%	0.16
Cannulated screws (closed reduction)	26	19.7%	41	22.8%
Cannulated screws (open reduction)	7	5.3%	9	5.0%
Fixed angle side plate	7	5.3%	12	6.6%
Hemiarthroplasty of the hip	12	9.1%	4	2.2%
Total hip arthroplasty	24	18.2%	31	17.2%

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Source: SOT, 2017. Chi-squared test.

There was a highly significant difference in the treatment method distribution between generalists and specialists ( p < 0.0001) in the subsample of displaced fractures of the femoral neck. Specialists favored THAs (56.7%) compared with generalists (38.9%). On the other hand, more generalists preferred PHA (23.7%) compared with specialists (8.5%). Femoral head preservation (osteosynthesis) was preferred by 37.4% of the generalists and by 34.9% of the specialists, and fixation with cannulated screws following a closed reduction was the most chosen option (20.7% for generalists and 16.7% for specialists). The complete data set is shown in Fig. 3 and in Table 2 .

Fig. 3 — Fixation method according to the type of evaluator (surgeon) in the subsample of displaced femoral neck fractures ( p < 0.0001).

Table 2. Fixation method according to the evaluator in the subsample of displaced femoral neck fractures.

Fixation method	Evaluations by generalists		Evaluations by specialists		p-value
Cannulated screws (in situ fixation)	14	7.1%	3	1.1%	< 0.0001
Cannulated screws (closed reduction)	41	20.7%	45	16.7%
Cannulated screws (open reduction)	7	3.5%	17	6.3%
Fixed angle side plate	12	6.1%	29	10.8%
Hemiarthroplasty of the hip	47	23.7%	23	8.5%
Total hip arthroplasty	77	38.9%	153	56.7%

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Source: SOT, 2017. Chi-squared test.

Similarly, there was a highly significant difference in the treatment method distribution between generalists and specialists ( p < 0.0001) in the femoral neck fracture subsample, regardless of the displacement. The preservation of the femoral head was chosen by the specialists in 51.4% of the cases, with a predominance of cannulated screws in situ (21.2%), or following a closed reduction (20.3%). The specialists preferred to preserve the femoral head in 53.1% of the cases, with 19.1% favoring cannulated screws in situ, and 19.1% indicating the use of cannulated screws following a closed reduction. The replacement of the femoral head was chosen by 48.6% of the generalists and by 46.9% of the specialists. In the choice of arthroplasty, more specialists tended to perform THA (40.9%) than generalists (30.6%). On the other hand, more generalists tended to perform PHA (18%) than specialists (6.0%). These data are fully illustrated in Fig. 4 and are shown in Table 3 .

Fig. 4 — Fixation method according to the type of evaluator (surgeon) in the subsample of femoral neck fractures regardless of the initial displacement ( p < 0.0001).

Table 3. Fixation method according to the evaluator in the subsample of femoral neck fracture regardless of displacement (total).

Fixation method	Evaluations by generalists		Evaluations by specialists		p-value
Cannulated screws (in situ fixation)	70	21.2%	86	19.1%	< 0.0001
Cannulated screws (closed reduction)	67	20.3%	86	19.1%
Cannulated screws (open reduction)	14	4.2%	26	5.8%
Fixed angle side plate	19	5.7%	41	9.1%
Hemiarthroplasty of the hip	59	18.0%	27	6.0%
Total hip arthroplasty	101	30.6%	184	40.9%

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Source: SOT, 2017. Chi-squared test.

Discussion

The treatment of femoral neck fracture in middle-aged patients continues to be controversial among orthopedists, with several algorithms described in the literature, including the one proposed by the SBQ. ⁷ ⁸ The complex biomechanics of hip-acting forces, the vascular vulnerability of the femoral head, and the existence of some degree of bone loss make this age group a therapeutic challenge, fueling the controversy and leaving a big question mark for the surgeon treating these lesions. If the preservation of the femoral head is an option, anatomical reduction and stable internal fixation are very important. On the other hand, if the option is for replacement, the optimization of medical comorbidities and the surgical execution with minimum delay are fundamental. ⁹

In the present study, femoral head preservation is the treatment of choice for nondisplaced fractures of the femoral neck for both generalists and specialists, especially in patients with low chronological and/or physiological age. Although no difference in treatment outcome was demonstrated using multiple cannulated screws, fixed-angle plate or sliding hip screw (with or without antirotational screw), there was a clear preference for cannulated screws in both groups (67.4% of generalists and 74.0% of specialists). ¹⁰ We believe that this finding is justified by the lower degree of surgical invasiveness of the procedure, with lower blood loss and morbidity. ¹¹ ¹² There was no statistical difference between the treatment method chosen by the 2 groups of orthopedists ( p = 0.16).

Primary femoral head replacement was preferred by 27.3% of the generalists and by 19.4% of the specialists in nondisplaced femoral neck fractures, perhaps because they considered that some patients included in the questionnaire presented low functional demand and poor health conditions, which are factors that contribute to the indication of arthroplasty. ³ ¹³ Swart et al, ⁵ using the Markov economic decision-making analytical model, concluded that middle-aged patients with several medical comorbidities present a higher risk of fixation failure, and, therefore, a primary arthroplasty would be advisable.

In displaced femoral neck fractures, femoral head replacement was preferred by both groups of orthopedists (62.6% of generalists and 65.2% of specialists). There was a statistically significant difference between these 2 groups regarding the type of joint replacement, whether partial or total ( p < 0.0001). While 56.7% of the specialists opted for THA, only 38.9% of the generalists chose this type of procedure. On the other hand, 23.7% of the generalists preferred PHA, against 8.5% of the specialists. This finding was very relevant in characterizing the training and continuing medical education of hip surgery specialists, as recent studies have shown that THA is superior to PHA in the treatment of displaced femoral neck fractures. ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ Macaulay et al, ¹⁴ in a comparative prospective randomized study including 40 patients with displaced femoral neck fractures, found that those submitted to THA had significantly less pain and better functional scores. Yu et al ¹⁵ performed a meta-analysis of 12 randomized controlled trials (1,320 patients) comparing the results of THA and PHA in the treatment of displaced femoral neck fractures, and observed that the former had a lower risk of reoperation (relative risk [RR] = 53) and a higher Harris Hip Score after 1 year.

As in nondisplaced fractures, when osteosynthesis was indicated for the treatment of displaced femoral neck fractures, multiple cannulated screws were preferred by the participants (31.3% of the generalists and 24.1% of the specialists). Swart et al ⁵ demonstrated the cost-effectiveness of femoral head preservation in this middle-aged group with displaced fractures, provided that some prerequisites are fulfilled. The success rate of osteosynthesis depends on factors related to the patient (mechanism of injury and comorbidities), to the surgeon (surgical training), and to the hospital environment (surgical facilities). ⁵

The present study had some limitations. The 1 ^st was the small number of participants, which may be questioned when extrapolating our results as a preference for orthopedists across the country. However, 78% of the participants who were invited to participate answered the questionnaire, which seems to be representative of the others who did not answer it. ¹⁷ With the number of responses received, a sampling error of ∼ 3% was observed, with a 95% confidence level. Another limitation was the lack of information on the characteristics desired in an arthroplasty, such as type of fixation to the host bone and tribological pair (in THA), although these data did not interfere in the identification of the preference of generalist or specialist orthopedists as to the preservation or not of the femoral head. In the context of a larger epidemiological study, involving more detailed clinical situations, this information could be better explored.

Conclusion

The preservation of the femoral head by multiple cannulated screws fixation is the treatment of choice for nondisplaced femoral neck fractures for both generalists and specialists. Low chronological and/or physiological age are the main factors in this decision-making process. In cases in which the femoral neck fracture is displaced, femoral head replacement is preferred by both groups of orthopedists (generalists and specialists). In this situation, specialists prefer THA, and generalists favor PHA ( p < 0.0001).

Conflitos de Interesses Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Nova Monteiro, Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Work developed at the Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Nova Monteiro, Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Jun 27;54(3):288–294. [Article in Portuguese]

Como os cirurgiões ortopédicos tratam a fratura desviada do colo do fêmur no paciente de meia idade? Pesquisa brasileira com 78 cirurgiões ortopédicos ^{^*}

Resumo

Objetivo O objetivo do presente estudo foi avaliar as práticas e preferências dos cirurgiões ortopédicos brasileiros para o tratamento da fratura do colo do fêmur no paciente de meia idade.

Métodos Foi elaborado um questionário contendo 10 imagens de fraturas do colo do fêmur enviado a um grupo de 100 ortopedistas, todos membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. No questionário, foi perguntada a opção de tratamento para casos de fratura não desviada e desviada do colo do fêmur em pacientes de meia idade, caracterizados como aqueles com idades entre 50 e 69 anos. Foram realizadas análises estatísticas descritiva e inferencial, pelos testes de qui-quadrado (χ ² ) e exato de Fisher. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.

Resultados O questionário foi respondido por 78% dos ortopedistas convidados a participar do presente estudo. Observou-se que não existe diferença significativa na distribuição do método de tratamento entre as avaliações de generalistas e especialistas ( p = 0,16) na amostra de fraturas não desviadas do colo do fêmur. Observou-se que existe diferença altamente significativa na distribuição do método de tratamento entre as avaliações de generalistas e especialistas ( p < 0,0001) na amostra de fraturas desviadas do colo do fêmur.

Conclusão A preservação da cabeça femoral por meio da fixação com múltiplos parafusos canulados é o tratamento de escolha para as fraturas não desviadas do colo do fêmur, tanto para os generalistas quanto para os especialistas. Idade cronológica e/ou fisiológica baixas são os principais fatores para esta tomada de decisão. Nos casos em que a fratura do colo do fêmur encontra-se desviada, a substituição da cabeça femoral é a preferência para os dois grupos de ortopedistas (generalistas e especialistas). Nesta situação, os especialistas preferem a artroplastia total do quadril (ATQ) e os generalistas a artroplastia parcial do quadril (APQ).

Palavras-chave: fêmur, fraturas do colo femoral, parafusos ósseos, artroplastia

Introdução

Aproximadamente metade das fraturas que ocorrem no extremo proximal do fêmur está localizada na região do colo. ¹ ² Apesar de historicamente ser associada quase exclusivamente ao paciente idoso, geralmente após quedas banais, nos dias de hoje, com o envelhecimento populacional e a velocidade de crescimento urbano, são observadas após os mais diversos traumas, ocorrendo em pacientes de todas as idades. ¹ ³ ⁴ ⁵

Todas as abordagens terapêuticas atuais visam restaurar o mais precocemente possível a mobilidade do paciente, preferencialmente ao seu nível pré-operatório, seja por meio da preservação (osteossíntese) ou da substituição (artroplastia) da cabeça do fêmur. No paciente adulto jovem (< 50 anos de idade), não há dúvida de que a osteossíntese deve ser sempre a primeira opção, enquanto nos idosos (> 65 anos de idade), a artroplastia deve ser preferida. ³ ⁴ O problema surge para o paciente de meia idade (entre 50 e 65 anos de idade), onde a indicação terapêutica segue objeto de intensa discussão e de muita controvérsia, e deve ser definida individualmente para cada paciente.

Neste grupo etário, inúmeros fatores contribuem para justificar a decisão entre a fixação interna da fratura desviada ou a substituição protética primária do colo do fêmur na fase aguda. ³ Atualmente, parece bem compreendido que mais importante do que critérios objetivos, como a idade cronológica, o que define a escolha terapêutica são parâmetros funcionais que valorizam mais o estado geral de saúde, a qualidade óssea, o status cognitivo e a expectativa de vida do paciente. ⁶ Aspectos subjetivos, como a variação na demografia dos pacientes, os métodos de tratamento e outros aspectos culturais locais em diferentes países, têm sido também cada vez mais valorizados e devem ser considerados na tomada de decisão.

O objetivo do presente estudo foi realizar uma pesquisa para avaliar as práticas e preferências dos cirurgiões ortopédicos brasileiros para o tratamento da fratura do colo do fêmur no paciente de meia idade. Os resultados da pesquisa ajudarão a compreender como estes cirurgiões tomam suas decisões terapêuticas e quais fatores são percebidos como importantes nesta escolha.

Métodos

Foi desenvolvido um questionário contendo as imagens radiográficas de 10 fraturas desviadas do colo do fêmur, pedindo-se ao participante para selecionar sua opção de tratamento (osteossíntese ou artroplastia) e o principal motivo para sua tomada de decisão. Como opções de osteossíntese havia (1) parafusos canulados (fixação in situ ), (2) parafusos canulados (redução fechada), (3) parafusos canulados (redução aberta), e (4) placa lateral de ângulo fixo. Como opções de artroplastia havia (1) hemiartroplastia do quadril (HAQ) e (2) artroplastia total do quadril (ATQ).

As radiografias foram selecionadas aleatoriamente do arquivo do hospital, sem que fosse realizada identificação do paciente, do seu registro hospitalar ou de qualquer um de seus dados de prontuário. Foram separadas imagens que estivessem completas, o que incluiu uma radiografia panorâmica dos quadris na incidência anteroposterior (AP) e radiografias nas incidências AP e de perfil do quadril fraturado. As fraturas foram previamente classificadas por dois membros ativos da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO) em não desviadas e desviadas, de acordo com a classificação de Garden. Em caso de haver discordância, um terceiro especialista seria solicitado a desempatar, no entanto isso não foi necessário. Foram incluídas quatro fraturas não desviadas (Garden I e II) e seis desviadas (Garden III e IV). A escolha dos tipos de fratura objetivou avaliar se, neste grupo etário, o aspecto “desvio inicial da fratura” teria relevância na tomada de decisão.

As radiografias foram fotografadas e trabalhadas em programa de computador (Grayscale Image Converter - https://www.dcode.fr/grayscale-image) para adquirirem uma tonalidade em escala de cinza. Após esta etapa, as imagens foram montadas em sequência, contendo as incidências panorâmica da bacia em AP, AP e perfil do quadril fraturado ( Fig. 1 ). Os casos foram numerados de 1 a 10 e a história clínica, com idade e comorbidades, foi elaborada pelo autor sênior. As idades escolhidas para caracterizar o paciente de meia idade variaram entre 50 e 69 anos. Esta metodologia foi seguida para que não houvesse nenhum risco de identificação dos pacientes que tiveram suas imagens utilizadas no presente estudo.

O link com o questionário contendo os 10 casos clínicos foi enviado por e-mail a 50 ortopedistas membros da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ) – denominados especialistas – e a 50 ortopedistas membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), que operam regularmente este tipo de fratura – denominados generalistas. A plataforma online utilizada foi o SurveyMonkey (SurveyMonkey, San Mateo, CA, EUA).

Foi realizada análise estatística descritiva dos dados observados, expressos pela frequência ( n ) e percentual (%) e pela distribuição gráfica, visando ilustrar as diferenças entre os tipos de avaliadores (cirurgiões). Foi feita análise estatística inferencial pelos testes de qui-quadrado (χ ² ) e exato de Fisher para verificar a associação do método de tratamento (seis tipos) com o tipo de avaliador (generalista e especialista de quadril). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System, versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA).

Resultados

Dos 100 questionários enviados, foram obtidas as respostas de 78 participantes. Destas, 33 (66%) foram do grupo generalistas, e 45 (90%) do grupo especialistas.

Observou-se que não existe diferença significativa na distribuição do método de tratamento entre as avaliações de generalistas e especialistas ( p = 0,16) na subamostra de fraturas não desviadas do colo do fêmur. Entre os generalistas, 62,1% preferiram fixar a fratura do colo do fêmur com parafusos canulados in situ ou após manobra de redução fechada. Entre os especialistas, 69,0% preferiram fixar a fratura do colo do fêmur com parafusos canulados in situ ou após manobra de redução fechada. No grupo generalistas, 27,3% indicaram substituição da cabeça do fêmur, sendo que 9,1% preferiram HAQ, e 18,2% preferiram ATQ, enquanto no grupo especialistas foram 19,4%, com 2,2% preferindo HAQ e 17,2% preferindo ATQ. Os dados completos encontram-se ilustrados na Fig. 2 e estão representados na Tabela 1 .

Tabela 1. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas não desviadas do colo do fêmur.

Método de fixação	Avaliações de generalistas		Avaliações de especialistas		valor-p
Parafusos canulados (fixação in situ )	56	42,4%	83	46,2%	0,16
Parafusos canulados (redução fechada)	26	19,7%	41	22,8%
Parafusos canulados (redução aberta)	7	5,3%	9	5,0%
Placa lateral de ângulo fixo	7	5,3%	12	6,6%
Hemiartroplastia do quadril	12	9,1%	4	2,2%
Artroplastia total do quadril	24	18,2%	31	17,2%

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Fonte: SOT, 2017. Teste de qui-quadrado.

Observou-se que existe diferença altamente significativa na distribuição do método de tratamento entre as avaliações de generalistas e especialistas ( p < 0,0001) na subamostra de fraturas desviadas do colo do fêmur. Segundo os dados observados, os especialistas tendem a realizar mais ATQ (56,7%) do que os generalistas (38,9%). Por outro lado, os generalistas tendem a realizar HAQ (23,7%) mais do que os especialistas (8,5%). Preservação da cabeça (osteossíntese) foi preferida por 37,4% dos generalistas e por 34,9% dos especialistas, sendo a fixação com parafusos canulados após redução fechada a opção mais indicada (20,7% para os generalistas e 16,7% para os especialistas). Os dados completos encontram-se ilustrados na Fig. 3 e representados na Tabela 2 .

Tabela 2. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas desviadas do colo do fêmur.

Método de fixação	Avaliações de generalistas		Avaliações de especialistas		valor-p
Parafusos canulados (fixação in situ )	14	7,1%	3	1,1%	< 0,0001
Parafusos canulados (redução fechada)	41	20,7%	45	16,7%
Parafusos canulados (redução aberta)	7	3,5%	17	6,3%
Placa lateral de ângulo fixo	12	6,1%	29	10,8%
Hemiartroplastia do quadril	47	23,7%	23	8,5%
Artroplastia total do quadril	77	38,9%	153	56,7%

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Fonte: SOT, 2017. Teste de qui-quadrado.

Observou-se que existe diferença altamente significativa na distribuição do método de tratamento entre as avaliações de generalistas e especialistas ( p < 0,0001) na subamostra de fraturas do colo do fêmur independentemente do desvio. Segundo os dados observados, a preservação da cabeça do fêmur foi a opção dos especialistas em 51,4% dos casos, predominando a escolha por parafusos canulados in situ (21,2%) ou após redução fechada (20,3%). Para os especialistas, a preferência por preservar a cabeça do fêmur deu-se em 53,1% dos casos, com 19,1% de parafusos canulados in situ e 19,1% de parafusos canulados após redução fechada. A substituição da cabeça femoral foi escolhida por 48,6% dos generalistas e por 46,9% dos especialistas. Na escolha da artroplastia, os especialistas tendem a utilizar ATQ (40,9%) mais do que os generalistas (30,6%). Por outro lado, os generalistas tendem a utilizar HAQ (18%) mais do que os especialistas (6,0%). Estes dados encontram-se completamente ilustrados na Fig. 4 e estão representados na Tabela 3 .

Tabela 3. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas do colo do fêmur independente do desvio (total).

Método de fixação	Avaliações de generalistas		Avaliações de especialistas		valor-p
Parafusos canulados (fixação in situ )	70	21,2%	86	19,1%	< 0,0001
Parafusos canulados (redução fechada)	67	20,3%	86	19,1%
Parafusos canulados (redução aberta)	14	4,2%	26	5,8%
Placa lateral de ângulo fixo	19	5,7%	41	9,1%
Hemiartroplastia do quadril	59	18,0%	27	6,0%
Artroplastia total do quadril	101	30,6%	184	40,9%

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Fonte: SOT, 2017. Teste de qui-quadrado.

Discussão

O tratamento da fratura do colo do fêmur no paciente de meia idade continua sendo motivo de controvérsia entre os ortopedistas, com diversos algoritmos descritos na literatura, incluindo o proposto pela SBQ. ⁷ ⁸ A complexa biomecânica das forças atuantes no quadril, a vulnerabilidade vascular à cabeça femoral e a existência de algum grau de perda óssea fazem deste grupo etário um desafio terapêutico, alimentando a controvérsia e deixando um grande ponto de interrogação para o cirurgião que trata esta lesão. Se a preservação da cabeça for a opção, redução anatômica e fixação interna estável são de suma importância. Ao contrário, caso a opção seja pela substituição, a otimização de comorbidades médicas e a execução cirúrgica com atraso mínimo são fundamentais. ⁹

No presente estudo, observou-se que, tanto para os generalistas quanto para os especialistas, a preservação da cabeça é o tratamento de escolha para as fraturas não desviadas do colo do fêmur, principalmente naqueles com idade cronológica e/ou fisiológica baixas. Embora não tenha sido demonstrada diferença no resultado do tratamento utilizando-se múltiplos parafusos canulados, placa de ângulo fixo ou parafuso deslizante do quadril (com ou sem parafuso antirrotatório, houve clara preferência pelo uso dos parafusos canulados nos dois grupos [67,4% dos generalistas e 74,0% dos especialistas]). ¹⁰ Acreditamos que este achado esteja justificado pelo menor grau de invasão cirúrgica do procedimento, com menores perda sanguínea e morbidade. ¹¹ ¹² Não houve diferença estatística entre o método de tratamento escolhido pelos 2 grupos de ortopedistas avaliados ( p = 0,16).

Substituição primária da cabeça femoral foi a preferência de 27,3% dos generalistas e de 19,4% dos especialistas nas fraturas não desviadas do colo, talvez por considerarem que alguns pacientes incluídos no questionário apresentavam baixa demanda funcional e saúde médica precária, fatores que contribuem para a indicação de artroplastia. ³ ¹³ Swart et al, ⁵ utilizando o modelo analítico de decisão econômica de Markov, concluíram que no paciente de meia idade que apresenta várias comorbidades médicas, o risco de falha da fixação é maior, sendo aconselhável a realização de artroplastia primária.

Nos casos em que a fratura do colo do fêmur estava desviada, a substituição da cabeça femoral foi a preferência nos 2 grupos de ortopedistas (62,6% dos generalistas e 65,2% dos especialistas). Observou-se diferença estatisticamente significante entre estes 2 grupos com relação ao tipo de substituição articular, se parcial ou total ( p < 0,0001). Enquanto 56,7% dos especialistas optaram pela ATQ, apenas 38,9% dos generalistas optaram por este tipo de procedimento. Por outro lado, 23,7% dos generalistas preferiram HPQ, contra 8,5% dos especialistas. Este achado foi muito relevante na caracterização do treinamento e da educação médica continuada do especialista na área de cirurgia do quadril, pois estudos recentes têm mostrado que a ATQ é superior à HAQ no tratamento da fratura do colo do fêmur desviada. ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ Macaulay et al, ¹⁴ em estudo prospectivo randômico comparativo em 40 pacientes com fratura desviada do colo do fêmur, encontraram que aqueles submetidos à ATQ apresentavam significativamente menos dor e melhor escore funcional. Yu et al ¹⁵ realizaram uma meta-análise de 12 ensaios controlados randômicos (1.320 pacientes) comparando os resultados do tratamento com ATQ e HAQ na fratura desviada do colo do fêmur, observando menor risco de reoperação (RR = 53) e maior Harris Hip Score após 1 ano.

Assim como verificado para as fraturas não desviadas, quando a osteossíntese foi indicada para o tratamento da fratura desviada do colo femoral, os múltiplos parafusos canulados foram a preferência dos participantes (31,3% dos generalistas e 24,1% dos especialistas). Swart et al ⁵ demonstraram custo-efetividade na preservação da cabeça do fêmur neste grupo de meia idade e com fratura desviada, desde que alguns pré-requisitos sejam preenchidos. A taxa de sucesso da osteossíntese depende de fatores relacionados ao paciente (mecanismo de lesão e comorbidades), ao cirurgião (treinamento com a cirurgia) e ao ambiente hospitalar (instalações cirúrgicas). ⁵

Algumas limitações devem ser apontadas no presente estudo. A primeira foi o pequeno número de participantes, o que pode ser questionado com relação a extrapolar nossos resultados como uma preferência dos ortopedistas de todo país. No entanto, 78% dos participantes que foram convidados a participar responderam o questionário, o que parece representativo dos outros que não o fizeram. ¹⁷ Com o número de respostas que foram recebidas, observou-se ∼ 3% de erro de amostragem, com nível de confiança de 95%. Outra limitação foi a falta da informação das características desejadas na artroplastia, tais como tipo de fixação ao osso hospedeiro e par tribológico (na ATQ), embora estes dados não tenham interferido na identificação da preferência dos ortopedistas generalistas e especialistas quanto à preservação ou não da cabeça femoral. No contexto de um estudo epidemiológico mais amplo, envolvendo maior detalhamento das situações clínicas, estas informações poderiam ser mais bem exploradas.

Conclusão

A preservação da cabeça femoral por meio da fixação com múltiplos parafusos canulados é o tratamento de escolha para as fraturas não desviadas do colo do fêmur, tanto para os generalistas quanto para os especialistas. Idade cronológica e/ou fisiológica baixas são os principais fatores para esta tomada de decisão. Nos casos em que a fratura do colo do fêmur encontra-se desviada, a substituição da cabeça femoral é a preferência para os dois grupos de ortopedistas (generalistas e especialistas). Nesta situação, os especialistas preferem a ATQ, e os generalistas a HPQ ( p < 0,0001).

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PERMALINK

How do Orthopedic Surgeons Manage Displaced Femoral Neck Fracture in the Middle-Aged Patient? Brazilian Survey of 78 Orthopaedic Surgeons *

Vincenzo Giordano

Marcos Giordano

Rodrigo Aquino

João Otávio Grossi

Hudson Senna

Hilton Augusto Koch

Abstract

Introduction

Methods

Fig. 1.

Results

Fig. 2.

Table 1. Fixation method according to the evaluator in the subsample of nondisplaced femoral neck fractures.

Fig. 3.

Table 2. Fixation method according to the evaluator in the subsample of displaced femoral neck fractures.

Fig. 4.

Table 3. Fixation method according to the evaluator in the subsample of femoral neck fracture regardless of displacement (total).

Discussion

Conclusion

Referências

Como os cirurgiões ortopédicos tratam a fratura desviada do colo do fêmur no paciente de meia idade? Pesquisa brasileira com 78 cirurgiões ortopédicos *

Resumo

Introdução

Métodos

Fig. 1.

Resultados

Fig. 2.

Tabela 1. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas não desviadas do colo do fêmur.

Fig. 3.

Tabela 2. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas desviadas do colo do fêmur.

Fig. 4.

Tabela 3. Método de fixação segundo o avaliador na subamostra de fraturas do colo do fêmur independente do desvio (total).

Discussão

Conclusão

ACTIONS

PERMALINK

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How do Orthopedic Surgeons Manage Displaced Femoral Neck Fracture in the Middle-Aged Patient? Brazilian Survey of 78 Orthopaedic Surgeons ^{^*}

Como os cirurgiões ortopédicos tratam a fratura desviada do colo do fêmur no paciente de meia idade? Pesquisa brasileira com 78 cirurgiões ortopédicos ^{^*}